Impuesto sobre la Renta de las Personas Fsicas.

Retenciones sobre rendimientos del trabajo C o m u n i c a c i n de datos al pagador (artculo 88 del Reglamento del IRPF)
recuperar la diferencia, si procede, al presentar su d e c l a r a c i n del IRPF correspondiente al ejercicio de que s e trate.

Modelo;;

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Si prefiere no comunicar a la empresa o entidad pagadora alguno de los datos a que se refiere este modelo, la r e t e n c i n que se le practique p o d r a resultar superior a la procedente. En tal c a s o , p o d r De conformidad con lo dispuesto en el artculo 5 de la Ley O r g n i c a 15/1999, de 13 de diciembre, de P r o t e c c i n de Datos de C a r c t e r Personal, el perceptor t e n d r derecho a ser informado previamente de la existencia de un fichero o tratamiento de datos de c a r c t e r personal, de la finalidad de la recogida de s t o s y de los destinatarios de la i n f o r m a c i n , de la identidad y direccin del responsable del tratamiento o, en su caso, de su representante, a s como de la posibilidad de ejercitar sus derechos de acceso, rectificacin o c a n c e l a c i n de los mismos.

1. Datos del perceptor que efecta la comunicacin

Espacio reservado para la etiqueta identificativa.
Si no dispone de etiquetas, cumplimente los datos identificativos que figuran a la derecha de este recuadro: IMIF, primer apellido, segundo apellido y nombre. Primor apellido 2." apellido Nombre .

Importante: los perceptores que accedan a su primer puesto de trabajo debern adherir obligatoriamente la etiqueta identificativa.
En tal caso, si no dispone de etiquetas, p n g a s e en contacto con su D e l e g a c i n o A d m i n i s t r a c i n de la Agencia Tributaria, donde le s e r n facilitadas.

...... - j ' ^

le nacimiento { c o n s g n e s e en todo c a s o ) . S i t u a c i n familiar: Solteio/a, viudo/a, divorciado/a o separado/a legalmente con hijos s '"*"*" .convivir fa^
::

incapacitados judicialmente que conviven exclusivamente con Vd., sin .:....,

e a s a d o / a y no separado/a legalmente cuyo c n y u g e no obtiene rentas superiores a 1:500 euros anuales, excluidas las exentas Nlt- del c n y u g e (si lia mateado ta casilla |) d e b e r consigna! en esta casilla el NIH de su c n y u g e ) * Situacin familiar distinta de las dos anteriores (solteros sin hijos, casados cuyo c n y u g e obtiene rentas superiores a 1,500 euros: (Maique tambin esta casilla 51110 desea manifestar su situacin familiar). DiMjp.iodad 1 1 lo de r i M w w A > reconocido) iitgual s u p e r i o r al 3 3 ' . o inlo-oi al fe. I.u.il o superor al 6:.)';

A',,', mas, !<:li! .j.... -edilad,, la no. e-.i : d de i.-iiJ,j 1I1: . c r e c a : persena:: o movilidad reducida

Movilidad geo^rafied:

Si anteriormente estaba Vd. en situacin de desomp' 0 , 1 , , ,.,. . del v.u du t a :ule ai lual lia etig do el I r : lado de tu rcsideic ,1 l:-.bi;u,ll -.: u i 1 js-vu . ::i:n cipio, r e que la e c l u de dicho bastado
d

Prolongacin de la actividad laboral:

Si, una vez cumplidos los 65 anos de edad, contina o proloriga Vd. la actividad laboral, marque Con una "X" esta casilla

2 Hijos y otros descendientes menores de 25 aos, o mayores de.dicha.edad $i son discapa'citads, que conviven con el perceptor
:

Datos de los hijos o descendientes menores de 25 a o s > mayores de d ;: Hijos o di

I. y que no tienen rentas anuales superiores a i ninusvala reconocido) C m p u t o por ente En caso de tlijos une :..ii..;-..i ;,n- -1 ie Y .-'ii V e , ..u . convivir tambin con el otro progenitor padre o madre), o de nietos que conviva:, nicamente con Vd., sin conviv! tambin con ningn otro de sus abuelos, nidiquelo marcando con una T esta ca: II1.
;

Si alguno de los hijos o descendientes tienereconocitotin gradode minusvala igualo superior al 33 por 100, marque con u n a T Sa/s casilla/s que corresponda/na su situacin. / ur ido igualo s t * r w r al 33% e in iGraddiipalosSnfriiiti ..I:,:;,: A C T J S . r:-m: aciud l:iju la rn-a-s d-:d c- .:>n.l:i de i c i i c i a . ;.:!'S.:.II;S .; i.i(nil..l:,d . - c : cu

A t e n c i n : Si tu ni mas de cuatro hijos MOidesc e n d i h t e l l l i l adiunle otro '(millar con los t quinto y

3. Ascendientes mayoies de 65 aos, o menores de dicha edad si son discapacitados. que conviven con el perceptor
H.JOS d ftis ,jstMdiei^ef in.-yoio.s ce 6:> -nos (o menores de dicha edad si son ciscapacitados) que conviven con Vd. durante, a! menos, la mitad del ario v que rio tienen rentas onuale:. superiores a y.OOO euros. Ascendientes con discapacidad {grado de minusvala reconocido) Si alguno do los ^condicntc-s tiene reconocido urr rada de minusvala igual o superior al 33 por 100, marque con una 'X' la/s cjsilla/s que correspunda/n su situacin. Arlo de .; Gra lo igu ilo superior al 33% e inferior al 65% tGrdotpal#i|dpi a(65% : Adems, tiene acreditada la necesidad de ayuda de. terrera'-- personas o movilidad reducida Convivencia,con otros descendientes Si al5'ir* de lr-5 ascendientes e tamtien. l n tffUtU mitdd dd ao, con otros descendientes del mbmo grado que Vd. indique en esta casilla ei numero t o t a l de descendientes coi4 Sos que convive, incluido Vd. (Si los asee h dientes S M ^ ^ S I I "
T ;1

-L-L 4. Pensiones compensatorias en favor del cnyuge y anualidades por alimentos en favor de los hijos, fijadas ambas por decisin judicial BpHJnte;^ retencin, d e b r a a c p m p l ^ ^
tu licial letciminante d l a s pensiones compensatorias y/o anualidades por alimentos de que se trate. P e n s i n compensatoria en favor del c n y u g e . Importe anual que e s t Vd, obligado a satisface! poi r e s o l u c i n judicial ; Anualidades por | |

5. Pagos por la adquisicin o rehabilitacin de la vivienda habitual utilizando financiacin ajena

Si esta Vd efectuando pagos por piestamos destinados a la adquisicin o rehabilitacin de su vivienda habitual por los que vaya a tener deiecho a deduccin por mvers on en vivienda habitual en ni IRP1 y sus ret bretones l e g r a s un concepto de rendimientos clei trabajo, incluidas las procedentes de todos sus pasadores, son mfern res a 33.007,20 euros anuales, maique < o una 'X esta t as lia

6. Fecha y firma de la comunicacin

Manifiesto ser contribuyente del IRPF y declaro que son ciertos los datos arril a 11 ik ado , pr serrando ante l a e m p i e s a o entidad pagadora la presente c o m u n i c a c i n de mi situacin personal y familiar, o de su v a r i a c i n , a los efectos previstos en e l ;

7. Acuse de recibo
La empresa o entidad:

&KQAQY
y

QA^rUi
a

En WvAjtlC^aS
Firma del perceptor:

g c o m u n i c a c i n
En

UttcW. &CSS

5C ^WSMBttBKM
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JQ*P^OLCQ

Firma autorizada y sello de la empresa o entidad pagadora:^.

Fdo.: D / D . '

Atencin: la inclusin de datos falsos, incompletos o inexactos en esta comunicacin, asi como la falta de comunicacin de variaciones en los mismos que, de haber sido conocidas por el pagador, hubieran determinado una retencin superior, constituye infraccin tributaria sancionable con multa dei 35 al 150 por 100 de las cantidades que se hubieran dejado de retener por esta causa. (Artculo 205 de la Ley 58/2003, de 17 de diciembre, Genera! Tributaria}.

Ejemplar para la empresa o entidad pagadora

Ver. 4.0/2008