Ficha de

Antecedentes

de Salud

I3
2012
Datos del Alumno

Apellido/s y Nombre/s Edad Fecha de Nacimiento Domicilio (Calle) Telfono Numero Telfono Celular Lugar de Nacimiento Piso Dpto.

DNI

Curso

Divisin

Nacionalidad Localidad - Barrio Correo Electrnico Cdigo Postal

Datos sobre la Salud

Peso Diabetes Cardiopatas

Talla Hipertensin Arterial Convulsiones Otras

Padece actualmente (indicar SI o NO): Hipotensin Arterial Asma Bronquial

Hernia inguinal o crucial

Recibe tratamiento medico?

No

Si

Cul?

Es alrgico/a?

No

Si

A que?

Recibe tratamiento?

No

Si

Cul?

Recibe alguna medicacin en forma habitual? Para que? Presenta alguna limitacin fsica? No

No

Si

Cul?

Si

Cul?

Presenta alguna situacin particular determinada por su medico?

No

Si

Cul?

Esta apto para realizar Educacin Fsica? Tiene actualizado el Calendario de Vacunas?

No No

Si Si No Si Fecha de la ultima aplicacin N de socio

Tiene la vacuna Antitetnica actualizada? (para los mayores de 15 aos) Posee cobertura medica? No Si Cul?

Los datos consignados en la presente ficha revisten el carcter de declaracin jurada y son, nicamente, responsabilidad de padres, tutores o personas a cargo de los alumnos, quienes se comprometen a informar por escrito cualquier circunstancia que modifique esta declaracin.
EN CASO CONTRARIO NO PODR CONCURRIR A LAS CLASES DE EDUCACIN FSICA Y LAS INASISTENCIAS SERN COMPUTADAS

LA PRESENTE FICHA DEBIDAMENTE CUMPLIMENTADA DEBE SER ENTREGADA ANTES DEL 30/03/2012

Firma del Padre Aclaracin DNI

Firma de la Madre Aclaracin DNI

Firma del Tutor, Encargado o Responsable Aclaracin DNI

El Instituto cuenta con la asistencia mdica de SANIDAD EDUCATIVA (Congreso 3015 CABA tel 45422323). En caso de ser necesaria la derivacin de un alumno, se har a un centro asistencial perteneciente al Gobierno de la Ciudad. Los padres, tutores o responsables debern asistir al mismo una vez notificados y tomar las decisiones que consideren adecuadas en cuanto a la atencin, diagnstico y tratamiento. El traslado a centros asistenciales dependientes de la obra social o medicina prepaga de la familia depender exclusivamente de los padres, tutores o responsable. En cualquier circunstancia el Instituto deslinda toda responsabilidad.

Ciudad Autnoma de Buenos Aires, Certifico que

de

de 2012 ha sido examinado/a

clnicamente en el da de la fecha encontrndose en condiciones de realizar actividades escolares y activi_ dades fsicas recreativas y/o deportivas no competitivas acordes a su edad, sexo y grado de maduracin y desarrollo.

Firma del mdico

Sello