Supervisión de la edición en lengua española

Xavier Fuentes Arderiu

Presidente de la Comisión/Comité de Nomenclatura,
Propiedades y Unidades de la Unión Internacional de Química Pura
y Aplicada/Federación Internacional de Química Clínica.
Presidente del Grupo de Trabajo sobre Terminología y Nomenclatura
en Química Clínica en Lengua Española de la
Federación Internacional de Química Clínica.

Traducción

María Dolores Vivancos Sanz

Licenciada en Ciencias Químicas, especialidad Bioquímica.

José Antonio Noguera Velasco

Especialista en Análisis Clínicos.

Nota
La terminología científica usada en la presente edición es la
recomendada por la Federación Internacional de Química Clínica
y por la Unión Internacional de Química Pura y Aplicada.
La traducción se ha hecho de acuerdo con el
Diccionario inglés-español de Ciencias de Laboratorio Clínico
publicado por el Grupo de Trabajo sobre Terminología y
Nomenclatura en Química Clínica en Lengua Española
de la Federación Internacional de Química Clínica
(http://www.leeds.ac.uk/medicine/ifcc/dict/spandict.html)

© 1996 by GIT VERLAG GMBH

D-64220 Darmstadtd, P.O.B. 110564
Reservados todos los derechos, específicamente de reproducción,
plagio, artísticos y científicos fijados en cualquier tipo de soporte,
sin la preceptiva autorización, de acuerdo con la Ley vigente.
Front Cover: Fractal image from Mandelbrot’s non linear mathematics.
Stephen Johnson; Tony Stone Bilderwelten 80469 München
Typesetting: GIT VERLAG, 64220 Darmstadt
Printing: Frotscher Druck, 64295 Darmstadt
Printed in Germany 1996
ISBN 3-928865-22-6
 Nota biográfica

Dr. Walter G. Guder

El Dr. Guder es Profesor de Química Clínica de la Universidad - Ludwig-Maximilians de Munich
y Director del Instituto de Química Clínica, Hospital Comunitario Bogenhaus de Munich. Des-
pués de estudiar medicina en Colonia, Tübingen y Munich, completó su tesis doctoral (MD) so-
bre «La regulación de HMG-CoA-reductasa por las hormonas tiroideas». Su educación de post-
grado y la habilitación la obtuvo en el Instituto de Química Clínica y en la Unidad de
Investigación de Diabetes de Munich-Schwabing, dirigido por O.H. Wieland.
Actividades científicas: Heterogeneidad bioquímica del hígado y del riñón; estrategias diagnósti-
cas en las enfermedades renales; variables preanalíticas y garantía de la calidad.
El Dr. Guder ha sido Presidente de la Sociedad Alemana de Química Clínica y es actualmente
Presidente del grupo de trabajo sobre la fase preanalítica. Es miembro de consejo de redacción
del European Journal of Clinical Chemistry and Clinical Biochemistry (actualmente denominado
Clinical Chemistry and Laboratory Medicine).

Dr. Bernd Zawta

El Dr. Zawta es el Jefe del Departamento de Apoyo Científico al Cliente y Relaciones Públicas de
Boehringer Mannheim GmbH. Estudió química en la Universidad Técnica, Dresden, donde su te-
sis doctoral versó sobre «La cromatografía de las hormonas esteroides». Desde 1967 a 1976
fue Jefe del Laboratorio Clínico del Hospital Weisser Hirsch de Dresden y entre 1976 y 1986 Je-
fe del Laboratorio del Blasewitz-Policlinic de Dresden.
Actividades científicas: Cromatografía de esteroides, economía en las ciencias del laboratorio clí-
nico, normalización de la medición de la actividad enzimática, libro sobre la fase preanalítica.
El Dr. Zawta sirvió como consultor de la OMS en Mongolia en 1985.

Dr. Hermann Wisser

El Dr. Wisser, MD, PhD, es Profesor de Bioquímica en la Universidad de Stuttgart. Es el Director
del Departamento de Química Clínica en el Hospital Robert-Bosch en Stuttgart y Presidente de la
Junta Médica de la misma institución.
El Dr. Wisser se graduó en la Facultad de Medicina en Marburg y Göttingen y obtuvo su docto-
rado (PhD) en la Universidad de Mainz.
Actividades científicas: El Dr. Wisser tiene un gran interés en diversos aspectos de la bioquímica
clínica. La mayoría de su trabajo científico se dedica a investigar sobre el sistema adrenérgico,
desde el análisis de catecolaminas hasta la biología molecular de la señal de transducción.
El Dr. Wisser ha sido Presidente de la Sociedad Alemana de Química Clínica y es miembro ho-
norario en diversas sociedades de química clínica.

Dr. Sheshadri Narayanan

El Dr. Narayanan es Profesor Clínico de Patología en el New York Medical College-Metropoli-
tan Hospital Center, de la ciudad de Nueva York. Se graduó en la Universidad de Bombay, In-
dia como Licenciado en Ciencias en Química y Botánica. Obtuvo sus grados de master (MSc) y
doctor (PhD) en Bioquímica en la Facultad de Medicina de Nueva York, Nueva York, N.Y.
Actividades científicas: Publicaciones sobre la fosfatasa alcalina, la creatinina, la lipoproteína x,
los errores preanalíticos para una gran diversidad de magnitudes biológicas, incluyendo fallos
en el uso de procedimientos de biología molecular en el laboratorio clínico. Sus actividades edu-
cativas incluyen conferencias en reuniones nacionales e internacionales y capítulos de libros so-
bre principios y aplicaciones de la instrumentación del laboratorio clínico.
Es diplomado de la Junta Americana de Química Clínica y está autorizado para actuar como Di-
rector Clínico de Laboratorio en todas sus áreas (química, hematología, coagulación, microbio-
logía etc.) en los Estados de Nueva York y Nueva Jersey.

I
Agradecimientos

Los autores, partiendo de un conocimiento mutuo de muchos años, decidieron en 1992 re-
sumir su experiencia de variables preanalíticas tras haber observado una contribución cre-
ciente de estos factores a los resultados del laboratorio clínico. Acordaron resumir sus co-
nocimientos de forma corta y comprensible con la aspiración de incrementar el
conocimiento de estos factores entre todas las profesiones involucradas en la fase preanalí-
tica del proceso diagnóstico del laboratorio. Esta idea fue apoyada generosamente por
Becton Dickinson, Heidelberg, Alemania y Grenoble, Francia. A los autores les gustaría
agradecer encarecida y especialmente a Eckhard H. Reitz de la Sede Central Europea y H.
Wolf, Heidelberg, su apoyo continuo al proyecto.

Después de acordar el estilo y los contenidos generales del libro en un primer encuentro de
los autores junto con el director de la edición, los manuscritos fueron completados por los
autores en un corto espacio de tiempo con la ayuda de muchos colaboradores y colegas.
A los autores les gustaría dar las gracias especialmente a Heidrun Dürr, Heidelberg, Klaus
Krischok, Munich, Ulrich Wurster, Hannover. Gracias también a Ingrid Freina y Patrick
Bernhard, Munich, Caroll Perello, Nueva Jersey, Kerstin Geiger, Mannheim, Annelies Frim,
Stuttgart por su experta ayuda de secretaría. David J. Purnell, Plymouth, Wolfgang Heil,
Wuppertal, y James Brawley, Gaiberg/Heidelberg que apoyaron en gran medida nuestro
trabajo con la lectura crítica de los manuscritos. La experiencia y el generoso apoyo del
editor, especialmente J. P. Matthes y Anke Arnold que nos permitió presentar este libro en
un tiempo relativamente corto.

Los autores esperan que este manual sea útil para todas las profesiones involucradas en la
organización y realización de las distintas etapas de la fase preanalítica. Ellos se sentirían
compensados si esto ayudase a mejorar la calidad del cuidado al paciente mediante el co-
nocimiento creciente de la influencia de las variables preanalíticas en el proceso diagnósti-
co del laboratorio.

Walter G. Guder Sheshadri Narayanan Hermann Wisser Bernd Zawta

julio 1996

II
 Contenidos

Muestras: del paciente al laboratorio

Impacto de las variables preanalíticas sobre la calidad

de los resultados de laboratorio

Nota biográfica .......................................................................................... I

Agradecimientos ........................................................................................ II

Contenidos ................................................................................................ III

Prefacio, por Donald Young, Philadelphia .................................................. VII

Sueño y realidad -Un caso introductorio ............................................ 02

Influencias biológicas

Algo inevitable –
Influencia de la edad, el género, la raza y el embarazo ...................... 06
Hábitos variables –
Influencias que pueden ocasionar variaciones (dieta, ayuno,
ejercicio, altitud) ............................................................................ 08
¿Puedo tomar un café, fumar o beber antes de la extracción de sangre? –
Estimulantes y drogas adictivas como factores de influencia biológica .. 12

Recogida de la muestra

¿Cuándo se debe hacer el examen de laboratorio clínico? –

Momento adecuado para tomar la muestra ........................................ 14
¿Toma de muestras durante la terapia de infusión venosa? –
Impacto de la secuencia de procedimientos diagnósticos
y terapéuticos ................................................................................ 16
¿La toma de muestras en posición supina o vertical? –
Efectos de la postura y torniquete .................................................... 18
¿Qué sitio se debe elegir para la extracción de sangre? –
flebotomía, punción arterial y toma de muestras desde catéteres .......... 20
Obtención de sangre por punción cutánea – La extracción capilar ........ 22
¿Confundió el laboratorio mi muestra? –
Métodos de identificación de muestras .............................................. 24
Una muestra preciosa – El Líquido cefalorraquídeo ............................ 26

III
Contenidos

Una muestra que está casi siempre disponible –

Orina y saliva como muestras diagnósticas .......................................... 28
¿Plasma o suero? – Diferencias a considerar ...................................... 32
¡Saque un tubo violeta! – Aditivos y códigos de color ........................ 34

Transporte y almacenamiento

Envíeme una muestra –

Efectos de tiempo y temperatura durante el transporte .......................... 36
Transporte de muestras –
Reglamentación legal para el envío de muestras ................................ 38
Como mantener una muestra «fresca» –
El almacenamiento de muestras en el laboratorio .............................. 40

Preparación de las muestras para su examen

¿Qué ha de hacerse a la llegada de una muestra? –

Procesado, centrifugación y distribución de la muestra ........................ 42
¿Modo continuo o en serie? –
Flujo de trabajo preanalítico y robótica ............................................ 44
Aspectos de seguridad durante la fase preanalítica –
La eliminación de muestras, agujas, tubos y productos químicos .......... 46

Aspectos especiales de cada tipo de examen

de laboratorio clínico

¿Qué se necesita antes de una transfusión de sangre? –

Aspectos especiales en inmunohematología ...................................... 50
¿Por qué un tubo especial para los exámenes de la coagulación? –
Aspectos especiales en hemostasiología ............................................ 52
¡Las células sanguíneas son sensibles! –
Aspectos especiales de las mediciones hematológicas ........................ 54
¿Todo esto a partir de una gota de sangre? –
Aspectos especiales en las mediciones bioquímicas ............................ 56
¿Tubos especiales para las magnitudes hormonales? –
Factores preanalíticos en los procedimientos inmunoquímicos .............. 58
Las células de la sangre pueden proporcionar información importante –
Aspectos especiales en los exámenes celulares .................................. 60
Como manejar genes –
Aspectos especiales en los exámenes de biología molecular ................ 62
Cuando los gases se evaporan –
Aspectos especiales para los gases en sangre y el ion calcio................ 66

IV
 Contenidos

El momento adecuado para los fármacos… –

Aspectos especiales en la monitorización farmacoterapeútica .............. 68

Interferencias exógenas y endógenas

¿Pueden utilizarse las muestras turbias? –

Efectos de la lipemia ...................................................................... 72
Un caso difícil –
Dificultades con anticuerpos endógenos ............................................ 74
La muestra de suero está rojiza – El efecto de la hemólisis .................. 76
¿Tiene el laboratorio que conocer toda mi medicación? –
Mecanismos y tratamiento de las interferencias por medicamentos ...... 78
¿Todo bajo control? –
Garantía de la calidad de la fase preanalítica .................................. 80

Referencias ...................................................................................... 84
Glosario ...................................................................................... 92
Índice .......................................................................................... 97

MICROTAINER, SAFETY LOK y SAFETY FLOW

son marcas registradas de Becton Dickinson and Company

V
 Prefacio

E
n general, los resultados de los exámenes de laboratorio clínico constituyen un indicador más
sensible del estado de salud de un paciente que lo que el propio paciente es capaz de contar
sobre como se siente. Esto ha impulsado un interés creciente sobre el uso de los exámenes de la-
boratorio clínico en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. Las principales decisiones sobre
el tratamiento de un paciente se están tomando a partir de pequeños cambios en los datos de laborato-
rio clínico. Así, la decisión de cambiar la dosis de un fármaco de un paciente se toma, frecuentemente,
a partir de su concentración en el plasma.
Los laboratorios clínicos son conscientes desde hace tiempo de que muchos factores no relacionados
con la enfermedad pueden afectar los resultados de los exámenes de laboratorio clínico. Estos incluyen,
el efecto potencial de los fármacos, bien a través de un efecto sobre la función fisiológica de diversos
órganos, o bien, a través de interferencias con un procedimiento de examen.
Mientras que el especialista de laboratorio clínico es consciente de la posibilidad de una interferencia
analítica, los médicos clínicos son, en su mayor parte, ignorantes de estos efectos y de los recursos dis-
ponibles para ayudar a interpretar correctamente los resultados del examen. Cuando esta información
no se da en el informe de laboratorio clínico, los médicos clínicos pueden mal interpretar los resultados
del examen y tomar una decisión inadecuada con sus pacientes.
Las decisiones clínicas basadas en los resultados de los exámenes de laboratorio clínico se toman co-
rrectamente solamente cuando las condiciones bajo las cuales se ha recogido la sangre u otras mues-
tras, están adecuadamente identificadas y normalizadas, o cuando se reconoce y se tiene en cuenta la
carencia de normalización, al comparar con los valores previos de ese examen. Mientras los especia-
listas del laboratorio clínico conocen los conceptos de variación intra - e interindividual y cómo afectan
a los datos de laboratorio, muchos de sus colegas no están familiarizados con la mayoría de ellos, ex-
cepto las causas más obvias de diferencias en los valores de magnitudes biológicas, tales como el gé-
nero y la edad.
Es importante un conocimiento adecuado sobre la variación intraindividual de los valores de una mag-
nitud biológica, si se han de tomar decisiones clínicas apropiadas sobre un conjunto de datos seriados.
Los nuevos conceptos de diferencias críticas o cambios de referencia son ahora importantes. Para una
interpretación apropiada de las, típicamente, pequeñas diferencias entre los valores de las magnitudes
biológicas obtenidos a partir de muestras sucesivas de pacientes, las variables que afectan los valores
de la magnitud biológica han de ser normalizadas allí donde sea posible, pero primero han de identifi-
carse las variables pertinentes.
Estos son los puntos que impulsan la necesidad de revisar todos los factores relativos a las variables
preanalíticas. La publicación de este libro es, por tanto, particularmente oportuna. Los autores esperan
llegar a un público más amplio que los especialistas de laboratorio clínico, quienes probablemente son
los que están más familiarizados con muchos de los factores que afectan los resultados de los exámenes
del laboratorio clínico. Desde 1956, cuando Roger Williams publicó sus estudios pioneros sobre las di-
ferencias entre las personas en un libro titulado «La individualidad bioquímica», los fisiólogos han esta-
do interesados por las diferencias entre las personas. Ahora que tenemos un conocimiento más amplio
de la influencia genética sobre el comportamiento y la fisiología humana y una mayor necesidad de ex-
traer más información a partir de cambios pequeños en los valores de las magnitudes biológicas, la pu-
blicación de un nuevo libro sobre las variables preanalíticas que contribuye al conocimiento de la va-
riabilidad intra - e interindividual, es a la vez oportuna y bienvenida. Este libro está destinado, no
exclusivamente a especialistas en ciencias del laboratorio clínico sino también a médicos, enfermeras y
todos aquellos involucrados en la cadena de sucesos que van desde la decisión de solicitar un examen
de laboratorio clínico hasta la interpretación de sus resultados. La aplicación apropiada de la informa-
ción contenida en este libro debería conducir a un menor número de exámenes de laboratorio clínico
innecesarios, a reducir los costos y a una mejor comprensión de los resultados.
Filadelfia, Abril 1996 Donald S.Young M.D., Ph.D.

VII
Sueño y realidad
Se encuentra un nuevo paciente con
diabetes mellitus
La Sra. Haseltine es una mujer de 56 años
que vive en un área rural. Consulta a su
médico de familia porque durante las dos
últimas semanas ha estado orinando con
más frecuencia de la habitual. También,
ha disminuido su peso corporal, aunque
esta bebiendo más refrescos que nunca. El
médico obtiene un resultado positivo para
la glucosa en orina mediante una tira re-
activa. Usando un «glucómetro», mide la
concentración de glucosa en una muestra
de sangre de la yema del dedo, obtenida
por punción con una lanceta. La primera
gota de sangre se limpia con una gasa. En
la siguiente gota, se mide la concentración
de glucosa con el aparato, un proceso que
dura unos 30 s. El resultado es de 15,6
mmol/L (280 mg/dL), muy por encima del
límite superior del intervalo de referencia.
A la Sra. Haseltine se le informa que pue-
de tener diabetes mellitus y se remite al
especialista en diabetes para el día si-
guiente.
La muestra adecuada para el examen
adecuado en el momento adecuado
El diabetólogo confirma el resultado obte-
nido por el médico de familia utilizando
una muestra de sangre capilar tomada 1 h
después del desayuno. A la mañana si-
Fig. 1-1 guiente (después de 12 h de ayuno), se ex-
02
traen al paciente dos muestras de sangre
de la vena antecubital en tubos de vacío,
uno, con un tapón de color violeta, conte-
niendo EDTA, el otro, con un tapón verde,
conteniendo heparina. Se informa a la
Sra. Haseltine que tiene diabetes mellitus
de tipo 2 y que tendrá que seguir una die-
ta con el fin de controlar su enfermedad.
Se le invita a telefonear el día siguiente pa-
ra obtener información sobre sus resulta-
dos de laboratorio y para obtener consejo
adicional.
Entretanto, la muestra de sangre con hepari-
na se ha centrifugado para separar el plas-
ma de los elementos celulares. Ambos tubos
se envían al laboratorio clínico por mensaje-
ro, en un recipiente especialmente diseñado
para guardar las muestras a temperatura
constante. El laboratorio recibe las muestras
junto con los datos del paciente y la hoja
de petición con las mediciones solicitadas:
fracción de hemoglobina A1c; concentra-
ción de las diferentes células sanguíneas de
la muestra de sangre con EDTA; concen-
traciones de ion potasio y creatininio en el
plasma, que ha sido separado de las célu-
las sanguíneas, del tubo que contiene hepa-
rina.
El técnico de laboratorio identifica todas
las muestras comparando el nombre y el
número del código de barras con los de la
hoja de petición. Entonces introduce la peti-
ción en el sistema informático del laborato-
rio. Las muestras se ponen en los analiza-
dores con lectores de códigos de barras
para su identificación y la realización de
las mediciones solicitadas. Se toma una alí-
cuota de la muestra de sangre con EDTA
después de haberse mezclado lentamente
durante 3 min sobre un agitador de rodillos
para la medición de la fracción de hemo-
globina A1c por cromatografía. El informe
de laboratorio clínico, mostrado en la Ta-
bla 1- 1 , se envía al especialista en diabe-
tes a la mañana siguiente.
La Sra. Haseltine se presenta en el hospital
de su localidad con un informe del diabetó-
logo informando al médico con todos los
exámenes de laboratorio clínico realizados

y los resultados obtenidos. Después de dos
de semanas de tratamiento, la Sra. Hasel-
tine ha aprendido a controlar su concentra-
ción de glucosa en la sangre usando un
pequeño «glucómetro». No necesitó nin-
gún tratamiento adicional en los siguientes
años.
Esto es lo que puede suceder en la
realidad.
La Sra. Haseltine va al médico de familia
con los mismos síntomas en las mismas con-
diciones anteriores. En contraste con el resul-
tado positivo de la tira reactiva para glucosa
en orina, la concentración de glucosa en el
plasma está cercana a los límites de referen-
cia ((6,7 mmol/L)). El médico de familia, pa-
ra jugar sobre seguro, envía nuevamente el
paciente al diabetólogo.
Una semana después, la Sra. Haseltine es lla-
mada para una prueba de tolerancia a la glu-
cosa. La única advertencia que se le da es que
debe ayunar la noche anterior a la prueba.
Sin embargo, la Sra. Haseltine se despierta
tarde, y pierde su cita de la mañana. Llega al
consultorio del diabetólogo al mediodía, ha-
biendo tomado un tentempié por el camino.
Se pone nerviosa cuando la enfermera le ofre-
ce la bebida con la sobrecarga de glucosa
después de tomarle una muestra de sangre en
ayunas.
Un caso introductorio
Tabla 1- 1 Informe de laboratoro clínico
Haseltine, Elsa 13 de julio 1994 Hora 10:00
Resultado del paciente Intervalo de referencia
Hb(San)–Hemoglobina A1C; fr. sust. 8,5% 3,5 – 6,0
San–Hemoglobina (Fe); c. sust. 9,0 mmol/L 7,4 – 9,3
Srm–Ion potasio; c. sust. 3,6 mmol/L 3,5 – 4,5
Srm–Creatininio; c. sust. 88 mmol/L (1,0 mg/dL) < 97
Ella siente nauseas mientras va consumien- Fig. 1-2
do lentamente la bebida. Mientras espera a
la enfermera, decide no beberla toda y va-
cía la bebida restante en el lavabo del cuar-
to de baño. Por supuesto, no informa esta in-
cidencia a la enfermera cuando vuelve para
tomar una muestra de sangre capilar una y
dos horas después de la primera muestra.
Cuando el médico estudia los resultados (Ta-
bla 1- 2 ), ve que las concentraciones de glu-
cosa después de la primera y segunda hora
no son muy diferentes. El diabetólogo, inca-
paz de llegar a un diagnóstico, requiere al
paciente para que al día siguiente se le ex-
traigan dos muestras de sangre venosa, una
en un tubo con tapón color violeta y otra en
tubo con tapón verde. Los tubos se envían a
un laboratorio clínico en automóvil. Al día
siguiente se reciben por fax los resultados
mostrados en la Tabla 1- 3 ), junto con los
valores de referencia para cada magnitud
bioquímica. El valor de la concentración de
glucosa es ahora normal, el de ion potasio
elevado y la fracción de hemoglobina A1c,
un indicador del valor medio de la concen-
tración de glucosa en la sangre, con una ele-
vación propia de diabéticos. El diabetólogo,
preocupado por el valor alto de la concen-
tración de ion potasio, envía al paciente a
una clínica. Esta institución diagnostica que
el paciente tiene diabetes mellitus de tipo 2,
basándose en sus resultados de laboratorio.
Tabla 1- 2 Resultados en la consulta del diabetólogo: prueba de tolerancia
a la glucosa Haseltine, Elsa 12 Julio de 1994 – 2 p.m.
cSan–Glucosa; c. sust. (basal) 8,9 mmol/L
cSan–Glucosa; c. sust. (1 h post-ingesta) 6,1 mmol/L
cSan–Glucosa; c. sust. (2 h post-ingesta) 6,7 mmol/L
03
Sueño y realidad

Fig. 1-3 los depósitos de glucógeno del hígado.

Además, la Sra. Haseltine tomó un tentem-
pié camino de la consulta del médico, por-
que tenía hambre. Ella no informó de esto
al médico o la enfermera, porque no era
consciente de la posible influencia de esta
comida. Por la misma razón, no informó
de que no había consumido toda la solu-
ción de glucosa, lo que condujo a una dis-
minución, más que a un aumento, de la
concentración de glucosa en la sangre
después de una hora. El «incremento» a la
segunda hora puede haberse debido o a
la variación del procedimiento o a las re-
acciones metabólicas del atardecer. Nor-
Tabla 1- 3 Informe del Laboratorio privado malmente, una prueba de tolerancia de
Haseltine,Elsa – 13 Julio1994 15:00 h glucosa se realiza por la mañana, por tan-
to, los valores de referencia son válidos
Resultado del paciente Intervalo referencia
únicamente para la mañana. Se debe
Hb(San)–Hemoglobina A1c ; fr. sust. 8,5 % 3,5 – 6,0 efectuar bajo condiciones normalizadas,
San–Hemoglobina (Fe); c. sust. 8,4 mmol/L 7,4 – 9,3 tal y como recomiendan los grupos de ex-
Srm–Ion potasio; c. sust. 5,8 mmol/L 3,5 – 4,5 pertos nacionales e internacionales.
Srm–Creatininio; c. sust. 88 mmol/L < 97
Srm–Glucosa; c. sust. 5,8 mmol/L 3,9 – 6,1 ¿Por qué estaba elevada la
concentración de ion potasio y no la de
glucosa en la muestra de sangre
¿Que les sucedió a las muestras venosa?
de la Sra. Haseltine?
Respuesta: La muestra se transportó en con-
Indudablemente, la Sra. Haseltine estaba tacto con las células durante aproximada-
en un estado diabético. ¿ Por qué entonces mente 2 h, en un automóvil sin aire acondi-
la concentración de glucosa de la sangre cionado en un día caluroso. Esto ocasionó
en ayunas era casi normal? que las células de sangre metabolizaran la
glucosa y liberaran ion potasio, cuya con-
Respuesta: El ayuno puede producir valores centración es aproximadamente 40 veces
cercanos a los fisiológicos en los diabéticos mayor en las células que en el plasma. Esta
de tipo 2. En este caso, la enfermera tomó influencia in vitro hace que la sangre sin
la primera gota de sangre de una punción ningún tipo de tratamiento no sea adecua-
dactilar después de exprimir el dedo para da para la medición de la concentración
obtener sangre suficiente. de glucosa. La concentración de ion pota-
sio únicamente puede medirse de forma fi-
dedigna si el plasma se separa oportuna-
¿ Por qué el resultado de la prueba de mente de las células. Todos estos errores
tolerancia a la glucosa no fue podrían haber sido evitados si la fase prea-
concluyente? nalítica hubiera sido estrictamente contro-
lada. La Sra. Haseltine habría sido diag-
Respuesta: El primer resultado está relacio- nosticada mucho antes, con menos estrés,
nado con un paciente con estrés, lo que y con mucho menor coste económico.
conduce a un aumento de la concentra-
ción de glucosa en el plasma debido a la El propósito de este libro es incrementar la
glucosa que está siendo liberada desde conciencia sobre la importancia de todos

04
 La importancia de la fase preanalítica

los pasos de la fase preanalítica, incluyen- los factores intrínsecos y exter-

do la preparación del paciente, la toma de nos son difíciles de dis-
muestras, el transporte y el almacenamiento tinguir.
de las mismas.

En cada capítulo se explican las posibles

variables preanalíticas con respecto a los
mecanismos, efectos y acciones preventivas
destinadas a impedir una mala interpreta-
ción de los resultados de laboratorio clínico.
En estos capítulos, las advertencias se dan
en rojo y las recomendaciones en verde. Al
igual que in vivo los mecanismos de la en-
fermedad y las influencias biológicas pue-
den cambiar la concentración de los com-
ponentes en estudio, los cambios in vivo
han de separarse, en los experimentados
por la magnitud medida y los producidos
por la interferencia del procedimiento utili-
zado para la medición de la misma. Estas
definiciones son importantes, porque sola-
mente estos últimos pueden evitarse por la
utilización de un procedimiento de medida
más específico. Se remite al lector intere-
sado a la bibliografía resumida en las
páginas 84-91 así como también al glo-
sario que define todos los términos es-
peciales usados en este libro (p. 92).

Las influencias intrínsecas tales co-

mo raza, género y edad pueden
afectar las magnitudes bioquími-
cas y hematológicas. Estas varia-
bles son características indivi-
duales y, por tanto, no sujetas a
cambios. Muy frecuentemente,

El tratamiento
óptimo del
paciente y sus
muestras se
define como el
«patrón de oro»

05
Algo inevitable

Edad influidas por el género. Estas diferencias de

género cambian a su vez en función de la
La edad puede afectar las concentraciones edad.
de ciertos componentes de la sangre y de la
orina después del nacimiento, durante la Raza
adolescencia o en la vejez (Fig. 2-1). La con-
centración de eritrocitos en la sangre y, por La Fig. 2-2 ilustra ejemplos de magnitudes
tanto, la concentración de hemoglobina son que son afectadas por la raza. Los estado-
mucho más altos en los neonatos que en los unidenses de raza negra de ambos géne-
adultos. Durante los primeros días siguientes
La influencia de la raza al nacimiento, el incremento de la presión creatina-cinasa α-amilasa granulocitos
sobre las parcial de oxígeno arterial provoca la degra- µkat/L µkat/L x109/L

S
concentraciones de dación de los eritrocitos. El aumento resultan-
5
creatina-cinasa, te en la concentración de hemoglobina en el

S
α-amilasa en el plasma plasma conduce a su vez a concentraciones 3 4
y de los granulocitos en elevadas de bilirrubina en el plasma. Dado 3
la sangre. que la función del hígado (aquí en particular

S
P = pancreática la glucuronización) no está totalmente esta- +
3
S = salival blecida en los neonatos, se observan concen- +
+ +

traciones de bilirrubina en el plasma aumen-

▼

P
P
tadas.

americanos
británicos
hispanos

asiáticos
asiáticos
blancos

blancos
negros

negros
Las concentraciones de urato en el plasma
de los neonatos están en un intervalo pare- indios
cido al de los adultos. Sin embargo, duran-
Fig. 2-1 te los días siguientes al nacimiento, se ob- ros tienen significativamente disminuida la
Dependencia de la serva una disminución significativa. Otros concentración de leucocitos en la sangre
edad de diversos ejemplos de magnitudes dependientes de comparada con los de raza blanca. Esta di-
substratos y actividades la edad incluyen la concentración catalítica ferencia se explica fácilmente por una re-
enzimáticas (5,26). de fosfatasa alcalina en el plasma (que pre- ducción de la concentración de granulocitos.
La concentración senta picos durante la fase de crecimien- En contraste, la fracción de volumen de los
catalítica de fosfatasa to, reflejando la actividad osteoblástica del eritrocitos («hematocrito») y las concentra-
alcalina se midió hueso) y las concentraciones de colesterol y ciones de hemoglobina y linfocitos son casi
a 30 °C colesterol de LDL en el plasma. Además de idénticas en ambos grupos (76). La concen-
▼ por la edad, las magnitudes citadas están tración de monocitos en los de raza blanca
excede la de los de raza negra (7). Se ha
observado una diferencia importante en
g/L µkat/L mmol/L
fosfatasa la actividad o concentración catalítica de
µmol/L

200 hemoglobina alcalina

13 8 creatina-cinasa en el plasma para ambos
géneros entre personas negras y blancas.
300 7
urato
Esta diferencia no es debida a diferencias
10 6 en la edad, la altura o la masa corporal
200 +
5
(66). Se ha establecido una diferencia sus-
100 160 colesterol tancial en la concentración catalítica de la
7 4
+
α-amilasa en el plasma entre los antillanos
140
3 y los nativos británicos. Basándonos en
100 colesterol de LDL el valor umbral generalmente aceptado, el
bilirrubina 3 2 50 por ciento de antillanos tenían la con-
60 +
1 centración catalítica de la α-amilasa en el
20 + colesterol de HDL plasma elevada (183). Se han informado
2 4 6 6 8 1012141618 15 25 35 45 55 diferencias raciales significativas para con-
nacimiento días años años
centraciones de cobalaminas (vitamina B-12)

06
 Influencia de la edad, el género, la raza y el embarazo

(1,35 veces más altas en personas de raza

triglicérido
negra) (155) y lipoproteína(a) en el suero creatina-cinasa
γ-glutamiltransferasa
(concentraciones 2 veces más altas en ne- bilirrubina
gros que en blancos). En este contexto, es alanina-aminotransferasa
creatininio
notable, que ni la ateroesclerosis ni la morta- mioglobina
urato
lidad es más alta en personas de raza ne- urea
gra con una concentración de lipoproteína amonio
aspartato-aminotransferasa
(a) en el plasma alta (60). hemoglobina
fosfatasa ácida
eritrocitos
Género aminoácidos
fosfatasa alcalina
colinesterasa
hierro
Al igual que en muchos aspectos macroscó- glucosa
colesterol de LDL
picos y patrones hormonales específicos del albúmina
género, pueden encontrarse diferencias en immunoglobulina G
colesterol
las magnitudes bioquímicas y hematológicas proteína
reticulocitos
(Fig. 2-3). En pacientes mayores de 65 años apolipoproteína AI
cobre
desaparecen las diferencias, debidas al gé- prolactina
nero, en las concentraciones de hierro en el colesterol de HDL

suero. Otros ejemplos de diferencias debidas
al género son las concentraciones de creati-
na-cinasa y creatininio en el plasma. Estas
concentraciones dependen de la masa mus-
cular que es, en general, mayor en los varo-
nes. Ciertas actividades atléticas que den co-
mo resultado un aumento de masa muscular
pueden limar esta diferencia (ver p. 9-10).
Embarazo
Cuando se interpretan resultados de labo-
ratorio en una paciente embarazada, es
necesario tener en cuenta la semana gesta-
cional en que fueron tomadas cada una de
las muestras.
En el transcurso de un embarazo normal, el
volumen medio de plasma aumenta desde
aproximadamente 2600 mL a 3900 mL, con
un cambio relativamente pequeño en las 10
primeras semanas de gestación, y un subsi-
guiente aumento progresivo hasta la semana
35, momento en que los valores se estabili-
zan. La Tabla 2- 1 describe el mecanismo
esencial de los cambios en el plasma duran-
te el embarazo.
El volumen de orina también puede aumen-
tar fisiológicamente por encima de un 25 %
en el tercer trimestre. Hay un aumento fisio-
lógico del 50 % en la velocidad de filtración
glomerular en el último trimestre. Los cam-
bios conocidos que tienen lugar durante el
0,8 0,9 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 1,9
embarazo en la producción hormonal y en Diferencias entre
las concentraciones de las hormonas de la hombres y mujeres
fertilidad en el plasma van acompañados relativas a los valores
por cambios en la concentración de diver- medios en mujeres
sos componentes, p. ej. las hormonas tiroi- como se observan
deas, metabolitos, electrólitos, proteínas (es- en (26)
pecialmente las proteínas de fase aguda) y
algunos lípidos, enzimas y activadores e in-
hibidores de la coagulación o la fibrinolisis
de reconocido valor diagnóstico. La eritro-
sedimentación se eleva hasta cinco veces.
Tabla 2-Mecanismos que cambian los valores de algunas magnitudes
1
biológicas durante el embarazo
Mecanismo Ejemplos
Inducción Srm–Fosfatasa alcalina; c. cat.
Pla-Factor VII de la coagulación; c. sust. arb.
Incremento de las proteínas Srm–Tiroxina; c. sust. - Srm–Triglicérido, c. sust.
de transporte en el plasma Srm–Cobre; c. sust. - Srm–Ferroxidasa; c. masa
Hemodilución Srm–Proteína; c. masa - Srm–Albúmina; c. masa
Incremento del volumen Pac(Uri)–Excreción de hidroxiprolina; caudal sust. (24 h)
corporal y del metabolismo Glo–Depuración de creatininio; caudal sust. (24 h)
Deficiencias relativas a Srm–Hierro; c. sust.
mayores requerimientos Srm–Ferritina; c. masa
Incremento de proteínas San–Eritrosedimentación; long.
de fase aguda

07
Hábitos variables

Fig. 3-1.Variación La Dieta mas de muestras para la medición de estas

(%) de la concentración
de diferentes
componentes del plasma
después de una comida
normalizada (172)
▼ guir entre efectos agudos y aquellos obser-
cambios en %
La dieta y la ingestión de líquidos son dos
de los principales factores que influyen en
varias magnitudes bioquímicas. Desde un
punto de vista práctico, se debería distin-
triglicérido 50%
aspartato-aminotransferasa
bilirrubina
fosfato
magnitudes no requieren un ayuno previo
estricto. El alcance de las alteraciones indu-
cidas por la alimentación en las magnitu-
des depende de la composición del alimen-
to y del tiempo transcurrido entre la toma
de la muestra y la ingestión alimentaria. Por
ejemplo, una dieta rica en grasas conduce
a un aumento de la concentración de tri-
glicérido en el suero (147). En contraste,
se observan concentraciones elevadas de
amoníaco, urea y urato durante una dieta
rica en proteínas y nucleótidos. Los cam-
bios que ocurren después de una ingestión

glucosa
normalizada de glucosa (417 mmol (75 g))
son diagnósticamente útiles en la prueba
alanina-aminotransferasa de tolerancia a la glucosa. Por otra parte la
ion potasio
desnutrición y el ayuno pueden alterar las
urato, proteína, albúmina, calcio, urea, magnitudes de manera clínicamente rele-
ion sodio, colesterol vante. Las reducciones de las concentracio-
nes de prealbúmina y proteína enlazante
antes después de una comida normalizada con de retinol en el plasma son indicadores tem-
un aporte energético de 3 kJ
pranos de una dieta pobre en proteínas. En
la Fig. 3-2 se resumen algunas alteraciones
Fig. 3-2 vados durante un período más largo. La de magnitudes bioquímicas, inducidas por
Variación de la pregunta crítica en la actividad diaria es sí un ayuno de unas 48 hs. La acidosis meta-
concentración en el una comida normalizada afecta las magni- bólica con una disminución del pH y de la
plasma de diversos tudes biológicas. La Fig. 3-1 muestra el por- concentración de hidrogenocarbonato en
componentes después de centaje de cambio en los valores de dife- el plasma resulta en un aumento en ácidos
40-48 h de ayuno (91). rentes magnitudes como una función de la orgánicos, principalmente los cuerpos cetó-
*Punto de partida ingestión de alimentos (172). Por su irrele- nicos (acetona, ácido acetoacético, ácido
después 14 h de ayuno vancia clínica los efectos del 5% y menores 2-hidroxibutírico).
▼ pueden despreciarse. Por lo tanto, las to-
El ayuno

Los cambios en los valores de las magnitu-

ß-hydroxibutirato*
30x des inducidos por periodos de ayuno pro-
longado (4 semanas) se muestran en la Fig.
3-3. Las concentraciones de proteína, coles-
terol, triglicérido, apolipoproteínas y urea
en el plasma se reducen. En contraste, las
10x concentraciones de creatininio y urato en el
plasma se elevan. Este último, debido a la
acetoacetato*
reducción de la depuración de urato como
resultado de una cetonemia (33). Es eviden-
te que los periodos de ayuno prolongado se
5x
asocian estrechamente con un gasto reduci-
do de energía; de ahí, como resultado, se
ácidos grasos libres
piruvato*, lactato*
reducen las concentraciones de tiroxina en
glicerol el plasma y, en mayor extensión, las de triio-
glucagon dotironina. Aparte de tales alteraciones, la
1x
insulina excreción urinaria de diversos componentes

8
 Factores que pueden ocasionar variaciones
(dieta, ayuno, ejercicio, altitud)

se ve afectada, de igual manera, por perio- desviación (%)

dos prolongados de ayuno. Se incrementa -60 -40 -20 0 20 40 60
la excreción urinaria de amoníaco y creati- ion sodio
ninio mientras que se reduce la de urea, cal- ion potasio
calcio
cio(II) y fosfato (196). Los cambios produ- cloruro
cidos en los valores de las magnitudes proteína

componentes
albúmina
biológicas por largos periodos de ayuno glucosa
urato
son similares a los observados tras procedi- urea
mientos quirúrgicos o en pacientes con un creatininio
colesterol
estado catabólico. triglicérido
fosfatasa alcalina
alanina-aminotransferase
A fin de eliminar las variaciones en los há- aspartato-aminotransferasa
γ-glutamiltransferasa
bitos de bebida y excreción de agua, es hemoglobina
mejor medir la excreción en 24 h de los di- “hematocrito”
pérdida de peso
versos componentes urinarios que medir la
concentración de esos componentes en una
muestra de orina tomada en cualquier mo- na) ya almacenada en el músculo y, segun- Fig. 3-3
mento, aunque sea la de primera hora de do, el ejercicio dinámico o isotónico de in- Cambio (%) de la
la mañana. ferior intensidad y más larga duración (p. concentración de
ej. correr, nadar, montar en bicicleta) que algunos componentes
utiliza ATP producido por las rutas aerobia del plasma después de
Los mecanismos o anaerobia. Además, debería mencionar- 4 semanas de ayuno
se el efecto del entrenamiento físico y la (33, 195)
Los cambios pueden ser debidos, o bien al masa muscular. Los cambios agudos de los
incremento en la reabsorción del componen- valores de algunas magnitudes durante el
te en estudio (triglicérido, glucosa, aminoáci- ejercicio son debidos a los cambios de vo- Fig. 3-4
dos), por un metabolismo intestinal o hepáti- lumen entre los compartimentos intrava- Aumento de las
co de los metabolitos reabsorbidos (VLDL, sales e intersticiales, a la pérdida de volu- concentraciones de
urea, amoníaco) o a cambios reguladores men por el sudor y a cambios en las con- diversos componentes
debido a la privación o a la ingestión ali- centraciones hormonales (p. ej. incremento del plasma después de
mentaria (urato, γ-glutamiltransferasa, coli- en las concentraciones de adrenalinio, nor- una carrera de
nesterasa, tiroxina, proteína enlazante de re- adrenalinio, glucagón, somatotropina, cor- maratón. La sangre se
tinol, cuerpos cetónicos). tisol, corticotropina en el plasma y dismi- extrajo un día antes y
nución de la concentración de insulina en 45 min después de la
el plasma) (2, 150). Estos cambios en las carrera (169)
Recomendación

A fin de evitar una mala interpretación de 1x 2x 3x 4x

los resultados de laboratorio, se recomien- ion potasio
da como un procedimiento normalizado la ion sodio
toma de muestras después de 12 h de ayu- fosfatasa alcalina
calcio
no y de baja actividad o reposo.
albúmina
glucosa
fosfato
El Ejercicio
urato
urea
Antes de considerar la influencia del ejerci- bilirrubina
cio sobre las magnitudes bioquímicas, se aspartato-aminotransferasa
tienen que distinguir dos tipos de ejercicio. piruvato-cinasa
Primero, el ejercicio estático o isométrico creatina-cinasa
de duración breve e intensidad alta que
utiliza la energía (ATP y fosfato de creati-

099
Hábitos variables
concentraciones de hormonas en el plas-
ma pueden provocar el aumento de la con-
centración de leucocitos en la sangre a
más de 25 x 109/L y de la concentración
de glucosa en el plasma. La Fig. 3-4 mues-
tra los cambios en los valores de varias
magnitudes inducidos por una carrera de
maratón (169). La extensión del cambio
depende de una variedad de factores indi-
viduales o ambientales (p. ej. grado de en-
trenamiento, temperatura del aire e ingesta
de líquidos conteniendo electrolitos y glúci-
dos durante la carrera).
Los cambios observados (p. ej. incremento
de la concentración de albúmina en el
plasma) pueden en parte atribuirse al cam-
bio de volumen anteriormente citado des-
de el compartimento intravasal al intersti-
cial o a la pérdida de volumen por
sudoración. El incremento de la concentra-
ción de urato en el plasma es una conse-
cuencia de la reducción de su excreción
urinaria debida al aumento de la concen-
tración de lactato en el plasma. El aumento
de la concentración de creatina-cinasa en
el plasma debido a la hipoxia depende de
la preparación física, con un alto grado de
variabilidad individual. El individuo menos
adaptado físicamente es el que presenta el
aumento más pronunciado de concentra-
10
ción de creatina-cinasa en el plasma. El
entrenamiento aumenta tanto el número co-
mo el tamaño de las mitocondrias, hecho
que se asocia con un incremento de la ca-
pacidad del sistema enzimático oxidativo.
Este efecto, a su vez, aumenta la capaci-
dad del músculo para metabolizar gluco-
sa, ácidos grasos y cuerpos cetónicos por
rutas aerobias. Como consecuencia, au-
menta la fracción catalítica de la creatina-
cinasa 2 mitocondrial a más del 8% del to-
tal de creatina-cinasa en el plasma sin
evidencia de alteración de la función mio-
cárdica. Los individuos bien entrenados tie-
nen una fracción catalítica de creatina-ci-
nasa 2 del músculo esquelético más alta
que los no entrenados. Las concentracio-
nes de otros componentes dependen asi-
mismo de la masa muscular y de la condi-
ción de entrenamiento. Así, el creatininio
en el plasma, el creatininio en la orina y la
excreción urinaria de creatininio aumentan
y la formación de lactato después del ejer-
cicio disminuye en los atletas entrenados
comparados con los atletas no entrenados.
El ejercicio enérgico puede ocasionar que
los eritrocitos u otras células sanguíneas
sean excretados en la orina Estos cambios
inducidos por el ejercicio, sin embargo,
desaparecen comúnmente al cabo de unos
días.
 Factores que pueden ocasionar variaciones
(dieta, ayuno, ejercicio, altitud)

La Altitud tra una disminución importante en los valo-

res, al incrementar la altitud, en los casos
Las concentraciones de algunos componen- de la excreción urinaria de estriol, creatini-
tes de la sangre exhiben cambios significa- nio, depuración de creatininio (hasta el 50 %
tivos debidos a altitud respecto a las obser- a 4200 m), la osmolalidad del suero, y las
vadas a nivel del mar. concentraciones de renina y transferrina en
el plasma (204).
Se observan aumentos importantes con la
altura, por ejemplo, para las concentracio-
nes en el plasma de proteína C reactiva
(hasta un 65 % a 3600 m) y α2-globulina
(hasta un 43 % a 5400 m), la fracción de
volumen de los eritrocitos de la sangre («he-
matocrito») y la concentración de hemoglo-
bina en la sangre (hasta un 8 % a 1400 m)
y la de urato en el plasma. La adaptación a
la altura tarda semanas y la vuelta a los va-
lores a nivel del mar tarda días. Se encuen-

11
¿Puedo tomar un café, fumar o beber antes
de la extracción de sangre?

Cafeína vertidora de angiotensina») en el plasma de

La cafeína se encuentra en muchos de los ali-
mentos ingeridos diariamente. A pesar de su
amplio uso, la influencia de la cafeína sobre
diversas magnitudes biológicas no ha sido in-
Fig. 4-1 vestigada en detalle. La cafeína inhibe la fos-
Desviación (%) de las fodiesterasa y, por consiguiente, la degrada-
los fumadores es el resultado de la destruc-
ción de las células del endotelio pulmonar
con una subsiguiente reducción en la libera-
ción de peptidil-dipeptidasa A a la circula-
-40 -30 -20 -10 0 +10 +20+30+40+50+60 (%)

concentraciones de ción de AMP cíclico. El AMP cíclico a su vez lipoproteína (a)

promueve la glucogenolisis incrementando la peptidil-dipeptidasa A
componentes de sangre prolactina
concentración de glucosa en el plasma. Ade- β-carotenoides
y otras magnitudes fosfato de piridoxal
más, la concentración de glucosa en el plas- selenio
entre fumadores colesterol de HDL
habituales y no ma también se incrementa debido a la gluco- colesterol de LDL
colesterol
fumadores, efectos neogénesis vía adrenalina. La activación de la hematocrito
VCM
crónicos (204) triacilglicerol-lipasa lleva a incrementar hasta fibrinógeno
cobre
tres veces la concentración de ácidos grasos masa de eritrocitos
▼

no esterificados en el plasma (111). La medi-
ción de la concentración de hormonas y fár-
macos unidos a la albúmina en el plasma está
obstaculizada por el efecto de desplazamien-
to inducido por los ácidos grasos. Se ha en-
contrado que 3 h. después de la ingestión de
250 mg de cafeína las concentraciones de re-
nina y de adrenalinio+noradrenalinio (cateco-
laminas) en el plasma están elevadas (148).
Consecuentemente los estudios interesados en
investigar estas magnitudes deberán tener en
cuenta el consumo de cafeína.
Efectos del tabaco
El tabaco produce algunos cambios agudos
y crónicos en las magnitudes biológicas,
siendo los cambios crónicos más modera-
dos. Incrementa las concentraciones de áci-
dos grasos, adrenalinio, glicerol, aldoste-
rona y cortisol en el plasma (204). Estos
cambios aparecen a la siguiente hora de ha-
Fig. 4-2 ber fumado de 1 a 5 cigarrillos. El tabaquis-
Efecto del tabaco sobre mo crónico afecta las concentraciones de
diferentes componentes leucocitos, lipoproteínas, algunas enzimas,
sanguíneos ocasionado hormonas, vitaminas, marcadores tumorales
por componentes del y metales pesados (Fig.4-1) (204). El meca-
humo (111, 204) nismo subyacente bajo estos cambios no ha
▼
cadmio
plomo
monocitos
limfocitos
neutrófilos
antígeno carcino-
embrionario
ción pulmonar o inhibición enzimática (61).
La extensión de los cambios también depen-
de de la cantidad, clase (cigarrillos, ciga-
rros, pipas) y la técnica de fumar (con o sin
inhalación). Además, los cambios inducidos
por el tabaco están influenciados por la
edad y el género (170).
La Fig. 4-2 muestra las concentraciones de
cotinina, tiocianato en el plasma y la frac-
ción de carboxihemoglobina de la hemo-
globina, usadas como marcadores para el
seguimiento cuali y cuantitativo de los hábi-
tos del tabaco. La cotinina tiene la ventaja
de tener una mayor semivida (20-28 h) que
la nicotina que es el componente del que de-
riva (12-15 min) (158).
fracción de CO-hemoglobina en %
4 8
concentración cotinina µg/L
200 400
nada CO-hb
bajo

sido totalmente dilucidado. En el humo del moderado

tabaco se encuentran un gran número de alto
cotinina
componentes piridínicos, ácido cianhídrico
y tiocianato. Ellos pueden ser los responsa-
bles de los cambios de las concentraciones tiocianato
citadas por efectos directos o indirectos. Se
cree que el descenso de la concentración ca- 100 200
concentración de tiocianato µmol/L
talítica peptidil-dipeptidasa A («enzima con-

12
 Estimulantes y drogas adictivas como factores
de influencia biológica

Etanol -50 cambios en % +100 +200

osteocalcina
El consumo de etanol dependiendo de su du- prolactina
vasodepresiva
ración y extensión puede afectar a gran cortisol efectos agudos
número de magnitudes biológicas. Estas al- PNA
colesterol
teraciones son utilizadas en parte, para el triglicérido
diagnóstico y la monitorización terapéutica. aldosterona
colesterol de LDL
Dentro de los cambios relacionados con el AVM
etanol se deben considerar separadamente VCM efectos crónicos
colesterol
los efectos agudos y crónicos. triglicérido
Los efectos agudos (dentro de las 2-4 h siguien- cortisol
alanina-aminotransferasa
tes) del consumo de etanol son, en el plasma estradiol-17β
disminución de la concentración de glucosa e adrenalinio
noradrenalinio
incremento de la de lactato debido a la inhibi- aspartato-aminotransferasa +260
ción de la gluconeogénesis hepática. El etanol γ-glutamiltransferasa +1000%
es metabolizado a acetaldehido y luego a ace-
tato. Esto incrementa la formación en el plasma entítico de los eritrocitos («volumen corpuscular Fig. 4-3
produciendo una acidosis metabólica. La con- medio») puede estar relacionado con un efecto Efectos agudos y tóxicos
centración elevada de lactato reduce la excre- tóxico directo sobre las células eritropoyéticas de la ingestión de
ción urinaria de urato. Consecuentemente des- o con una deficiencia de folato (146). etanol sobre la
pués de la ingestión aguda de etanol, la concentración de
concentración de urato en el plasma aumenta Los datos en la Fig. 4-3 no tienen en cuenta componentes del
(170). Los efectos a largo plazo de la ingestión ni la dosis ni el tiempo de dependencia, plasma y otras
de etanol incluyen un aumento en la concentra- que influyen tanto en los efectos crónicos magnitudes
ción catalítica de las enzimas hepáticas en el como en los agudos. La diuresis aumentada (93, 141, 204)
plasma. El incremento de la concentración ca- también es un resultado del descenso en la
talítica de γ-glutamiltransferasa está causado liberación de vasopresina seguida por un
por inducción enzimática. Las concentraciones incremento en la secreción de renina y al-
catalíticas de glutamato-dehidrogenasa, aspar- dosterona (12,93).
tato-aminotransferasa y alanina-aminotransfe-
rasa en el plasma aumentan debido a un efec- Drogas adictivas
to tóxico directo sobre el hígado (44). El
incremento de formas desializadas de proteí- Las drogas adictivas tales como anfetamina,
nas en la sangre (esto es, transferrinas deficien- morfina, heroína, cannabis y cocaína pue-
tes en glúcidos) es debido a una inhibición de den influir en los resultados de las magnitu-
la glicación enzimática durante el procesa- des biológicas. La morfina causa espasmos
miento postranslacional de estas proteínas en del esfínter de Oddi, elevando así las con-
el hígado. En el alcoholismo crónico la concen- centraciones de enzimas como la α-amilasa y
tración de triglicérido en el plasma aumenta triacilglicerol-lipasa. Los efectos biológicos de
debido a un descenso en la ruptura de los trigli- las drogas adictivas sobre algunas magnitu-
céridos del plasma. El incremento del volumen des biológicas se listan en la Tabla 4- 1
Tabla 4- 1 Efectos biológicos de las drogas adictivas sobre algunas magnitudes biológicas (206)
Droga adictiva Incremento/descenso en el plasma
1. Anfetamina Incremento: concentración ácidos grasos no esterificados. 3. Heroína Incremento: presión parcial de CO2, concentraciones
2. Morfina Incremento concentraciones de α-amilasa, de tiroxina, colesterol, ion potasio (debido a rabdomiolisis
triacilglicerol-lipasa, aspartato-aminotransferasa, grave). Descenso: presión parcial de CO2, concentración
alanina-aminotransferasa, bilirrubina, fosfatasa de albúmina.
alcalina, gastrina, tirotropina y prolactina. 4. Cannabis Incremento: concentraciones de ion sodio, ion potasio,
Descenso: concentraciones de insulina, noradrenalinio, urea, insulina, cloruro.
neurotensina y polipéptido pancreático. Descenso: concentraciones de creatinino, glucosa, urato.

13
¿Cuándo se debe hacer el examen de laboratorio clínico?
En la fase preanalítica deberían tenerse en
cuenta los cambios ocasionados en las
muestras debidos al factor tiempo. Tres son
las cuestiones esenciales en este contexto:
● ¿Cuándo se debería tomar una muestra?
– Momento (hora) del día.
– El tiempo transcurrido después de la últi-
ma extracción.
– El tiempo transcurrido desde la última co-
Fig. 5-2 mida.
Variación diaria de las – El tiempo transcurrido después de la ad-
concentraciones de ministración de medicación, etc.
cortisol en el plasma
(áreas sombreadas = ● ¿Cuándo necesito los resultados rela-
período de sueño) cionados con la muestra que se toma
ahora?
● ¿Son comparables los resultados con los
obtenidos en un momento diferente de los
ritmos diarios, mensuales y anuales, bien,
a partir del mismo paciente o bien, de
una población de referencia?
En aras de la claridad, podemos diferenciar
entre el tiempo lineal, que viene del pasado
al futuro, y el tiempo cíclico; ambos pueden
influir los resultados de los exámenes de la-
boratorio clínico (Fig. 5-1).
La influencia del ritmo circadiano (181)
Hay determinados componentes plasmáticos
cuya concentración tiende a fluctuar en el
transcurso de un día (Tabla5- 1 ). Así, la con-
centración de ion potasio es más baja por la
tarde que por la mañana, mientras que la de
cortisol aumenta durante el día y disminuye
por la noche (Fig. 5-2). El ritmo de cortisol
Fig. 5-1
Influencia
Influencia cronobiológica
cronobiológica
lineal y cíclica
Lineal
(ej. edad) Cíclica
Diaria Biológica (ej.
Estacional
(circadiana) ciclo menstrual)
14
puede ser el responsable de los resultados in-
correctos que se obtuvieron para la prueba
de tolerancia oral a la glucosa realizada por
la tarde.
Por esta razón, los intervalos de referencia
se obtienen normalmente entre las 07:00 y
las 09:00 de la mañana. El ritmo circadia-
no puede también estar influenciado por los
µmol/L
300 cortisol
250
200
150
100
50
0
0 6 12 18 24 h
ritmos individuales en lo que concierne a las
comidas, ejercicio y sueño. Estas influencias
no deben confundirse con los cambios circa-
dianos reales. En algunos casos, también
tienen que considerarse las influencias esta-
cionales. Así, la concentración de triiodoti-
ronina en el plasma es un 20 % más baja en
verano que en invierno (67) mientras que la
de calcidiol es más alta en el verano (135).
Magnitudes biológicas que pueden
cambiar durante el ciclo menstrual (204)
Las magnitudes biológicas también pueden
presentar cambios estadísticamente signifi-
cativos debido a los cambios biológicos que
ocurren durante el ciclo menstrual. Así, la
concentración de aldosterona en el plasma
es dos veces más alta antes de la ovulación
que en la fase folicular. Asimismo, la concen-
tración de renina en el plasma puede mos-
trar un incremento preovulatorio. Incluso la
concentración de colesterol en el plasma
presenta una disminución importante duran-
te la ovulación. En contraste, las concentra-
 Momento adecuado para tomar la muestra

Tabla 5- 1 Variaciones diurnas de algunas magnitudes biológicas (198)

Magnitud Máximo Mínimo Amplitud Magnitud Máximo Mínimo Amplitud
(hora del día) (hora del día) (porcentaje de (hora del día) (hora del día) (porcentage de
la media diaria) la media diaria)
Pla–Adrenalino; c. sust. 9-12 2-5 30-50 Pla–Hierro; c. sust. 14-18 2-4 50-70
Pla–Aldosterona; c. sust. 2-4 12-4 60-80 Pla–Ion potasio; c. sust. 14-16 23-1 5-10
Pla–Corticotropina; c. sust. arb. 6-10 0-4 150-200 Uri–Ion sodio; c. sust. 4-6 12-16 60-80
Pla–Cortisol; c. sust. 5-8 21-3 180-200 Pla–Noradrenalinio; c. sust. 9-12 2-5 50-120
Uri–Cortisol; c. sust. 5-8 21-3 180-200 Uri–Noradrenalinio; c. sust. 9-12 2-5 50-120
Pac–Cuerpo; temp. 18-20 5-7 0,8-1,0°C Pla–Prolactina; c. sust. arb. 5-7 10-12 80-100
San–Eosinófilos; c. núm. 4-6 18-20 30-40 Pla–Renina; c. cat. 0-6 10-12 120-140
Pac–Execreción de orina; vol. (24 h) 2-6 12-16 60-80 Pla–Somatropina; c. sust. arb. 21-23* 1-21 300-400
Pla–Fosfato; c. sust. 2-4 8-12 30-40 Pla–Testosterona; c. sust. 2-4 20-24 30-50
Uria–Fosfato; c. sust. 18-24 4-8 60-80 Pla–Tirotropina; c. sust. 20-2 7-13 5-15
San–Hemoglobina; c. masa 9-12 2-5 50-120 Pla–Tiroxina; c. sust. 8-12 23-3 10-20
* Comienzo de la fase del sueño

ciones de fosfato y de hierro en el plasma
disminuyen durante la menstruación.
¿Por qué se ha de tomar la muestra de
sangre 12 h después de la última
comida? (37, 204)
La concentración de diversos metabolitos de
los alimentos pueden aumentar en la sangre
venosa o alterarse debido a efectos hormo-
nales posabsortivos. Otras magnitudes pue-
den alterarse por la turbidez producida por
la quilomicronemia presente en las muestras
de sangre posprandial.
Para eliminar estas variables, se recomien-
da un período de 12 h de ayuno antes de la
extracción de sangre para la medición de
estas magnitudes (Tabla5- 1 ).
El momento adecuado con respecto a
procesos diagnósticos y terapéuticos
haber tomado la muestra de sangre. Por otra
parte, en la monitorización farmacoterapéu-
tica (ver p. 68) el momento exacto de la to-
ma de muestra es esencial para la interpre-
tación correcta de la misma.
Normas importantes para la elección
del momento de la toma de muestra:
● Las muestras deberán tomarse entre las
07:00 y las 09:00 de la mañana.
● La toma de muestras deberá efectuarse
12 h después de la última comida.
● Las muestras deberían extraerse antes de
que se realicen procedimientos diagnósti-
cos y terapéuticos interferentes.
● En monitorización farmacoterapéutica,
se considerará el pico después de la ad-
ministración del fármaco y la fase de es-
tado estacionario antes de la próxima
dosis.
● Debe registrarse siempre la hora exacta
de la toma de muestras en el documento
apropiado.

Diversos procedimientos diagnósticos pue- Pero:

den influir en los resultados de laboratorio. A
fin de impedir esto, el momento de la toma
de muestra tiene que organizarse para que
se realice antes de los procedimientos diag-
nósticos interferentes. Los fármacos que inter-
fieran sé deberán administrar después de
● Una muestra tomada en el momento
equivocado puede ser peor que no to-
mar ninguna muestra.
● Una muestra cuyos resultados llegan dema-
siado tarde es una muestra derrochada.

15
¿Toma de muestras durante la terapia de infusión
intravenosa?

¿Resultados de laboratorio Las Intervenciones

inverosímiles después de una quirúrgicas
intervención diagnóstica y terapéutica?
Los cambios en las concentraciones catalíti-
Las siguientes medidas diagnósticas y te- cas de enzimas en el plasma son frecuente-
rapéuticas pueden inducir efectos sobre mente tan grandes que su utilización como
los exámenes de laboratorio tanto in vivo marcadores organoespecíficos no es posi-
(frecuente) como in vitro (menos común) ble. La elevación de la concentración de las
(64,78,195): proteínas de fase aguda (p. ej. proteína C
reactiva, fibrinógeno) en el plasma al princi-
● Intervenciones quirúrgicas pio de la fase posoperatoria se acompaña
● Infusiones y transfusiones de una disminución en la concentración de
● Punciones, inyecciones, biopsias, palpa- albúmina; esto no puede explicarse sólo por
ciones, masajes de todo el cuerpo la hemodilución.
● Endoscopía
En los primeros días del posoperatorio,
● Diálisis son muy frecuentes las elevaciones transi-
● Estrés físico (p. ej. ergometría, ejercicio, torias de la concentración de urea en el
electroencefalograma) plasma (hasta 10 mmol/L y la disminución
● Pruebas funcionales (p. ej. prueba de to- de la de colesterol, mientras que la de crea-
lerancia oral a la glucosa) tininio permanece en el intervalo de refe-
● Immunoescintigrafía rencia. Esto puede ser debido a la meta-
bolización de proteínas subsiguiente a la
● Medios de contraste, fármacos
cirugía del tracto gastrointestinal, así co-
● Estrés mental mo también a la hemorragia del lumen in-
● Radiación ionizante testinal, p. ej. en el caso de una úlcera
por estrés.

Tabla 6- 1 Infusiones/transfusionescomo factores interferentes o contaminantes de los exámenes de

laboratorio clínico
Infusión/Transfusión Se afectan Tendencia Comentarios, mecanismo
Dextrano Tiempo de trombina ↓ 5 – 10 s más lento
Tiempo de reptilasa
Factor von Willebrand ↓
Proteína plasmática ↑ Biuret, dependiendo del método
(turbidez, floculación, coloración
verdosa)
Urea plasmática ↓
Anticuerpos eritrocíticos Seudoaglutinación
γ-Globulina Anticuerpos contra virus o bacterias Falso positivo
Electrolitos Ion potasio, ion sodio, ion magnesio ↑ Contaminación
Glucosa Glucosa plasmática ↑ Contaminación
Glucosa Fosfato e ion potasio plasmáticos ↓ Insulina
-Amilasa y bilirrubina plasmáticas ↓ Hasta un 15% especial. en neonatos
Fructosa Urato ↑ Efectos metabólicos
Citrato (Transfusión pH del plasma ↓
de sangre!) Pruebas de coagulación ↓↑ Inhibición

16
 Impacto de la secuencia de procedimientos diagnósticos
Las infusiones y transfusiones
La hemólisis y, por tanto, las concentraciones
de ion potasio y de hemoglobina, así como
también la cocentración catalítica de lactato-
dehidrogenasa en el plasma obtenido de la
sangre conservada, aumenta con el tiempo
de conservación del material transfundido.
La contaminación de las muestras de labo-
ratorio por soluciones de infusión intraveno-
sa es la forma de interferencia preanalítica
más común y frecuentemente más relevante
en el hospital (121, 192, 207) (Tabla 6- 1 ).
La sangre nunca deberá extraerse de una
zona próxima al lugar de infusión.
Las muestras deberán extraerse en el brazo
opuesto. Se debería permitir que transcu-
rriera un período de tiempo seguro después
de la terapia de infusión (Tabla 6- 2 ).
Tabla 6- 2 Recomendaciones para programar el
horario de extracción de sangre con
respecto al tipo de infusiones
intravenosas
Infusión Tiempo mínimo (horas),
intravenosa para la extracción
de sangre después de
finalizar la infusión
Emulsión grasa intravensa 8
Soluciones ricas en glúcidos 1 las concentraciones de albúmina, fibrinógeno,
Hidrolizados de aminoácidos y proteínas 1 glucosa, insulina, lactato y colesterol en el
Electrólitos 1 plasma (hasta 1,8 mmol/L bajo la tensión de
Se recomienda que se informe al laborato-
rio de cuando y qué tipo de infusiones se
efectuaron y cuando se tomaron las mues-
tras de sangre.
Extracciones desde catéteres
Si las muestras han de ser tomadas desde
catéteres de infusión intravenosa e intraarte-
rial, la cánula debe enjuagarse con solución
salina isotónica en cantidad proporcional al
volumen del catéter. Los 5 mL primeros de
sangre deberán desecharse antes de la re-
colección de la muestra de sangre.
y terapéuticos
La toma de muestras para las pruebas de
coagulación desde catéteres hepariniza-
dos es particularmente crítica. Para mé-
todos sensibles a la heparina («tiempo de
trombina», «tiempo de tromboplastina par-
cial»), se recomienda desechar una canti-
dad de sangre equivalente a dos veces el
volumen del catéter; la primera sangre to-
mada después de esto debería usarse para
exámenes no hemostáticos y la sangre ci-
tratada obtenida a continuación utilizarse
únicamente para la medición de magnitu-
des insensibles a la heparina: «tiempo de
protrombina», «tiempo de reptilasa», con-
centraciones de fibrinógeno (método Clauss),
antitrombina y monómeros de fibrina en el
plasma. Es importante que antes de transfe-
rir la sangre al tubo que contiene la solu-
ción de citrato de trisodio no haya una pau-
sa larga durante la cual se permita a la
sangre «reposar» en el catéter.
Estrés mental
La importancia del estrés mental sobre los re-
sultados de laboratorio se subestima frecuen-
temente (la ansiedad ante la extracción de
sangre, el estrés preoperatorio, etc.). Se ha
observado un incremento en la secreción
de aldosterona, angiotensina, catecolaminas,
cortisol, prolactina, somatotropina, tirotropi-
na, vasopresina y renina, y un incremento en
un examen estudiantil).
17
¿La toma de muestras en posición horizontal o vertical?

Postura Un cambio en el volumen plasmático con-

Es un hecho bien conocido que la posición
del cuerpo influye en las concentraciones de
los componentes de la sangre. Este fenóme-
no está ocasionado por mecanismos dife-
rentes. El primero, la presión de filtración
efectiva (esto es, la diferencia entre la pre-
sión capilar y la presión osmótica coloidal
en el plasma) aumenta en las extremida-
des más bajas cuando se cambia desde la
postura horizontal a la vertical. Como con-
secuencia, el agua se mueve desde el com-
partimento intravascular al intersticial; re-
duciendo el volumen de plasma alrededor
del 12 por ciento en individuos normales.
Fig. 7-1 Las partículas sanguíneas con un diámetro
Incremento (%) de la de más de 4 nm son retenidas por las mem-
concentración de branas y no pueden acompañar este cam-
diversos componentes bio de volumen. Un cambio desde la posi-
de la sangre cuando se ción vertical a la horizontal conduce a una
cambia desde una disminución en la presión efectiva de filtra-
posición horizontal a ción y como consecuencia el cambio de
una posición vertical volumen se produce en la dirección contra-
(42,106,195, 204) ria (149).
10 20 % de incremento
hemoglobina
leucocitos
hematocrito
eritrocitos
duce a un cambio aparente de concentra-
ción en las células, macromoléculas y pe-
queñas moléculas enlazadas a proteínas.
Otros cambios son debidos a la alteración
de la presión sanguínea que a su vez cau-
sa la secreción de componentes vasoacti-
vos. Por tanto, las consecuencias metabóli-
cas de los cambios reguladores debido a
cambios posturales pueden alterar la com-
posición del fluido corporal. La mayoría de
los componentes de baja masa molar no
muestran cambios en sus concentraciones
aparentes cuando se cambia desde la posi-
ción vertical a la horizontal. A causa del
enlace parcial a proteínas, las concentra-
ciones de ion calcio y ligado se ven afec-
tadas de manera diferente. Mientras que
la concentración de ion calcio es indepen-
diente de la postura, la de calcio(II) aumen-
ta en un 5-10 por ciento cuando se cambia
desde la posición horizontal a la vertical
(145).
En la Fig. 7-1. se muestran los efectos de la
postura sobre la concentración de diversos
componentes en sangre venosa antecubital.
Como podía esperarse a partir del meca-
nismo descrito, la concentración de la ma-
yor parte de los componentes celulares y
macromoleculares de la sangre aumenta
entre un 5 y 15 % comparado con la posi-
ción horizontal.

calcio Estos efectos pueden pronunciarse más en

aspartato-aminotransferasa
fosfatasa-alcalina
pacientes con tendencia a presentar edema
immunoglobulina M (insuficiencia cardiovascular, cirrosis hepá-
tiroxina tica). La reducción en el volumen de plasma
immunoglobulina G induce una disminución en la presión san-
immunoglobulina A
albúmina
guínea que a su vez conduce a un aumento
proteína de la secreción de renina, aldosterona, no-
apolipoproteína B radrenalinio y adrenalinio. Una caída en la
colesterol presión sanguínea ocasiona un incremen-
colesterol de LDL
triglicéridos to en la secreción de péptido natriurético
colesterol de HDL atrial que conlleva un incremento en sus
apoliproteína AI
50 % de incremento
concentraciones plasmáticas (175).

aldosterona Un ejemplo de los cambios metabólicos oca-

adrenalinio sionados por la influencia de la postura es la
renina excreción urinaria de calcio(II) que aumenta
noradrenalinio
durante periodos prolongados de reposo en
cama (ver Fig. 12-2, p. 28).

18
 Efectos de la postura y torniquete

El torniquete
alanina-aminotransferasa
10 creatina-cinasa
¿Qué sucede cuando un torniquete se man- bilirrubina
lactato-deshidrogenasa
tiene puesto durante la extracción de san- γ-glutamiltransferasa
8
gre? Un torniquete se aplica comúnmente albúmina
para facilitar la localización de la vena fosfatasa alcalina
proteína
apropiada para la venopunción (ver p. 6 colesterol

% de cambio
20). Usando una presión superior a la pre- triglicérido
sión sistólica se mantiene la presión efec- aspartato-aminotransferasa
calcio
tiva de filtración dentro de los capilares. 4 eritrocitos
Como consecuencia, el fluido y los com- hemoglobina
ponentes de baja masa molar se trasladan urato
2 ion sodio
desde el espacio intravascular al inters-
ticial. Las macromoléculas, los componen-
tes unidos a proteínas y las células sanguí-
0
neas, no penetran la pared capilar por lo antes después de 6 minutos con torniquete
que su concentración aparentemente au- -1
menta. -2 ion potasio cloruro,
creatininio, urea,
-3 fosfato,
La Fig. 7-2 muestra los cambios de las con- leucocitos, glucosa
centraciones de diferentes componentes
(75). Las alteraciones de componentes de
baja masa molar observadas después de 6 se observaron dentro de los primeros 5 Fig. 7-2
min de constricción están en un intervalo min, a partir de ahí, los cambios fueron po- Cambio (%) en la
de ±3 % y, por tanto, dentro del intervalo co importantes (45). Tiempos de constric- concentración en suero
de imprecisión interserial. Sin embargo, se ción de 1 min seguidos de liberación del de diversos componentes
ha demostrado que esa constricción de los torniquete no tienen consecuencias sobre después de un tiempo de
músculos del antebrazo ocasiona un au- las concentraciones de los componentes aplicación de torniquete
mento en la concentración de ion potasio del suero y los factores de coagulación del de 6 min (75)
en el plasma. Las diferencias en la concen- plasma (200).
tración de este componente en muestras to-
madas ordinariamente y aquellas tomadas
sin ejercicio de una vena superficial en el Al comparar resultados de
brazo opuesto eran de hasta 0,8 mmol/L. Fig. 7-3 laboratorio, los intervalos de
Las diferencias eran todavía mucho más Cambio en las concentraciones de proteína ( ) y de referencia deberán obtenerse
pronunciadas cuando la sangre se extrajo lactato-dehidrogenasa ( ) en el suero, durante un bajo condiciones idénticas
con respecto a la posición
de una vena profunda y el ejercicio fue tiempo de aplicación de torniquete de 15 min (45)
del cuerpo (149). Se
muy intenso durante la extracción. Por lo recomienda que la toma de
tanto, durante la venopunción para la me- proteína lactato-deshidrogenasa muestra se lleve a cabo bajo
(g/I) (µKat/L)
dición de la concentración de ion potasio, condiciones normalizadas de
debería evitarse el ejercicio y seleccionar- posición del cuerpo.
90
se una vena superficial (164). Una venosta- Cuando la toma de
muestras de sangre es en la
sis de 2 min no cambió la concentración de 85
2,0 fosa antecubital, inserte la
lactato en el plasma (media +2,2 %), pero aguja dentro del 1er min
disminuyó significativamente la de piruvato 80 después de la aplicación del
(media -18 %) (87). El alcance de los cam- 1,8
torniquete. Evite el ejercicio
bios en componentes de alta masa molar 75 durante la extracción. Libere
el torniquete tan pronto
depende de la duración de la constricción. como la sangre fluya dentro
La Fig. 7-3, por ejemplo, muestra los cam- 70 1,7 del primer tubo.
bios de la concentración catalítica de lactato- Use el otro brazo, cuando
deshidrogenasa y de la concentración de haya de repetirse el
0 2 5 10 15 min.
proteína en el suero. Los mayores efectos torniquete.

19
¿Qué sitio se debe elegir para la extracción de sangre?

El procedimiento de obtención de la muestra • Inspección: Revise el brazo del paciente,

depende en gran medida del sitio de reco- seleccione una vena mientras que el pa-
lección, ya sea vena, capilar o arteria (171). ciente aprieta el puño con fuerza.
Existen documentos específicos del Comité • Desinfección: Limpie el lugar de veno-
Nacional de Normas para el Laboratorio Clí- punción.
nico (NCCLS) estadounidense que detallan los • Exposición de la vena: Aplique un tor-
procedimientos para la recolección de mues- niquete.
tras de sangre por venopunción (121), pun- • Punción y recolección: Ver Fig. 8-1.
ción cutánea (122) y punción arterial (123). • Mezclado: Mezcle la sangre en los tu-
bos que contienen aditivos o activadores
de la coagulación.
Flebotomía
• Prevención de hemorragias: Apli-
Los pasos críticos de la flebotomía incluyen no que una gasa al lugar de venopunción
solamente la preparación del paciente para mientras retira la aguja. Aplique un ven-
la extracción de la sangre y la recolección daje al paciente en el lugar de la veno-
apropiada de la muestra, sino también otros punción.
entre los cuales está la identificación apropia- • Eliminación: Deposite la aguja en una
da del paciente. Esto evita confusiones entre unidad de recolección y eliminación de
pacientes y asegura la identidad de los mis- residuos de seguridad.
mos. La Fig. 8-1 muestra los pasos a seguir en El orden de recolección de los tubos es im-
la recolección de la sangre utilizando tubos portante cuando se recogen varios tubos de
de vacío para la extracción. sangre (Tabla 8- 1 ).

• Identificación: Marque la hoja de peti- La calidad de la muestra:

ción con el número de paciente, el código
de barras o el número del brazalete de Examine si se han sobrellenado o no se ha
identificación. introducido la cantidad suficiente de sangre.
• Posición: La posición del paciente (sen-
tando o tendido) para la venopunción. El sobrellenado de los tubos destinados a
• Materiales: Asegúrese de que el equipo exámenes hematológicos puede ocasionar
Fig. 8-1 necesario para la extracción de sangre resultados incorrectos debido a la ausencia
Pasos en la recolección (aguja, gradilla, tubos de vacío) está a la de una burbuja en el extremo superior que
de muestras de sangre mano. impedirá la mezcla apropiada de la muestra

Durante la punción, Cambie la posición de las La sangre es aspirada por

a sostener la unidad
completa (portatubos y
aguja) entre el dedo índice
y el pulgar de la mano
derecha.
15o
Retire el tubo con la mano
d derecha, apoyando el
pulgar sobre una de las
aletas del portatubos.
b manos tan pronto como la
c vacío y fluye dentro del
aguja esté en la vena. Los tubo (*) por sí sola. Libere
dedos medio e índice se el torniquete
sitúan en las aletas del inmediatamente con su
portatubos, mientras se mano izquierda
presiona para introducir el sosteniendo todavía el
tubo dentro del portatubos portatubos.
con el pulgar de la mano
derecha.
Si han de sacarse múltiples
e f muestras de sangre,
inserte un segundo tubo y
Homogeinice el tubo muy
repita las operaciones
suavemente, invirtiéndolo
desde el apartado b).
varias veces para asegurar
la mezcla apropiada
de la sangre con el
anticoagulante.

* Si la sangre no fluye en el tubo, se deberá girar ligeramente la aguja para excluir que esté ocluida por la pared interna de la vena. Sí la sangre sigue sin fluir puede ser que no haya encontrado la vena en la pun-
ción. Antes de retirar la aguja saque el tubo para preservar el vacío para una utilización posterior. Recomience las operaciones desde el apartado a). Nota: En todos los pasos anteriores (b a f) el flebotomista es-
tá utilizando guantes.

20

sobre dispositivos mezcladores, como los
agitadores de rodillos (139).
Para la medida de ciertas magnitudes, la re-
lación de anticoagulante a sangre es crítica
(ver p. 52)
Si se recogen múltiples tubos en la misma
extracción (121), se recomienda el si-
guiente orden de llenado:
Tabla 8- 1 Secuencia recomendada de recolección
de diferentes muestras de sangre
1. Cultivo de sangre Sangre Rojo
2. Tubo sin aditivos Suero Rojo
3. Tubo con citrato Plasma Azul
4. Tubo con herparina Sangre Verde
5. Tubo con EDTA Sangre/plasma Violeta
6. Tubo con inhibitor Glucosa/lactato Gris
Si en primer lugar hay que llenar un tubo
de citrato con tapón azul destinado a las
pruebas de coagulación, antes se debería
de llenar un tubo de descarte de unos 5 mL
para eliminar la posible contaminación por
tromboplastina tisular proveniente del sitio
de venopunción.
¿Qué cantidad de sangre se necesita?
El volumen de sangre extraído de un pacien-
te debería reducirse al mínimo posible para
evitar que se pueda producir anemia en al-
gún paciente. Se ha acuñado el término ane-
mia investigacional para referirse a las pérdi-
das de sangre debidas a venopunciones
repetidas. Frecuentemente, se saca demasia-
da sangre, como se evidencia en un estudio
de la Clínica Mayo donde se informó que
para extracciones ordinarias, se recogía un
promedio de 45 veces el volumen requerido
de muestra (¡intervalo de 2 a 102 veces!),
mientras que, para micromuestras se recogía
un promedio de 7 veces el volumen reque-
rido de muestra (intervalo de 1 a 20 veces)
(30). En un estudio anterior se informó que el
47% de los pacientes que requirieron transfu-
siones de sangre tenían unas pérdidas de eri-
trocitos relacionadas con flebotomías de más
de 180 mL, una cantidad equivalente a 1
unidad de concentrado de eritrocitos (165).
Flebotomía, punción arterial y
toma de muestras desde catéteres
Recolectar dos veces la cantidad de san-
gre necesaria para los exámenes de labo-
ratorio clínico solicitados.
Toma de muestras de arteria
Debe tenerse un cuidado especial cuando
la sangre se toma de una arteria (123). Los
sitios más comunes de punción arterial son
la arteria femoral, la arteria braquial y la ar-
teria radial. Otros lugares incluyen las arte-
rias del cuero cabelludo en lactantes y las
arterias umbilicales durante las primeras 24
a 48 h de vida.
La punción arterial es necesaria cuando la
sangre venosa no permita la medida de la
magnitud deseada (p. ej. presiones parcia-
les de los gases sanguíneos, pH del plasma
arterial). La punción arterial puede realizar-
se simplemente por inserción de una aguja
fina, biselada en una arteria. A esta aguja
puede conectarse una jeringa, bien directa-
mente, o a través de un tubo con un adap-
tador, tal como viene en una palomilla de
infusión. La sangre arterial puede recoger-
se sin aspiración cuando se usan agujas
del calibre 23 o mayores, dejando que la
presión en la arteria bombee la sangre en
la jeringa.
Toma de muestras con catéter
El muestreo continuo o repetido de sangre
arterial puede realizarse dejando una agu-
ja permanente, cánula o catéter en la arte-
ria o vena central. Debe tomarse especial
cuidado en asegurar que no se forma nin-
gún coágulo en el extremo o el lumen del
catéter. Entre muestras, se debería utilizar
un anticoagulante (preferentemente hepari-
na) para enjuagar la aguja.
Cuando la toma de muestras es con un
catéter venoso, el tubo de coagulación
que contiene citrato de trisodio debería
llenarse después del tubo que contiene he-
parina. Los primeros mililitros de sangre,
representando de1 a 2 volúmenes del ca-
téter, deben ser descartados para evitar
contaminación con el anticoagulante.
21
Obtención de sangre por punción cutánea
Fig. 9-2 La punción cutánea es el procedimiento de
Microtainer TM lanceta elección si se ha de obtener una pequeña
SAFETY FLOW TM cantidad de sangre de niños. En adultos, la
▼
sangre capilar se usa para estudiar los ga-
ses de la sangre, la glucosa y el lactato.
Hay diferencias entre la sangre capilar y
venosa, especialmente en la prueba de tole-
rancia oral a la glucosa.
La sangre obtenida por la punción cutánea
se compone de una mezcla de sangre pro-
cedente las arteriolas, vénulas y capilares, y
puede también estar diluida con fluido in-
tersticial e intracelular.
La composición relativa de la sangre obteni-
da por punción cutánea dependerá de va-
riables tales como el flujo de sangre a la
piel durante la recolección. El calentamiento
del lugar de punción con anterioridad a la
recolección de sangre es efectivo para «ar-
terializar» la sangre obtenida en este tipo
de punción (122).
Los lugares para la obtención de sangre se
ilustran en Fig.9-3. Incluyen la superficie
palmar de la falange distal de cualquier de-
do y la superficie plantar lateral o medial
del talón (122).
La punción del dedo no deberá realizar-
se en lactantes menores de 1 año ya que
hay una cierta probabilidad de lastimar el
hueso. Existe una relación lineal entre el
volumen de sangre recolectado y la pro-
fundidad de penetración en el sitio de
punción (4); por lo tanto, la lanceta de-
bería seleccionarse según el sitio de pun-
ción y la cantidad de sangre necesitada
(Fig. 9-1).
Fig. 9-1
a b
Profundidad de
penetración de la
lanceta SAFETY FLOW TM
de MicrotainerTM
hoja cuadrada hoja aguda
2,5 mm 1,9 mm
22
1 operación 3
adecuada retracción
con pulsador automática
de la hoja
2
un solo uso
4
profundidad
de penetración
segura y
uniforme
La profundidad de la incisión hecha en el ta-
lón de un infante es crítica ya que una pun-
ción más profunda de 2,4 mm sobre la su-
perficie plantar del talón especialmente de
niños muy pequeños puede dañar el calcá-
neo o hueso del talón. Esto puede evitarse
con el uso de lancetas semiautomáticas de-
sechables de flujo de seguridad (Fig. 9-2).
Después de la selección del lugar de pun-
ción cutánea, y antes de realizar la misma,
deberá limpiarse la zona con una solución
acuosa de propanol-2 al 70 % (102). Des-
pués de secar el lugar con una gasa estéril
para asegurar que el propanol-2 residual se
ha eliminado (ya que de otra manera po-
dría causar hemólisis), la punción cutánea
deberá realizarse con una lanceta desecha-
ble. Debería evitarse el uso de otros desin-
fectantes para limpiar la zona de punción
ya que podrían elevar incorrectamente los
resultados de las concentraciones de urato,
fosfato o ion potasio (189).
La primera gota de sangre que fluye des-
pués de la punción cutánea deberá ser des-
c
micropunción
1,4 mm
 La extracción capilar

Fig. 9-3
SÍ Recolección de sangre
SÍ
capilar con un
dispositivo típico de
NO extracción de
SÍ micromuestras

a) Reúna el material y prepare al paciente b) Seleccione la zona, caliente, desinfecte y deje secar al aire (ver los ejemplos de zonas de elección arriba)

c) Realice la punción: sujete con firmeza, aplique la lanceta SAFETY d) Enjuague la primera gota de sangre. Coloque el tubo en el lugar de la
FLOW(tm). Empuje el émbolo y suelte. Retire la lanceta y deposítela en un punción y canalice la sangre para que fluya por el centro del colector
contenedor para objetos cortantes. hacia el interior del tubo. No exprima la zona.

250
500 MAXI 500 500
250 MINI 500 250
250
EDTA

e) Llene el tubo de EDTA entre las marcas de 250 f) Empuje el tapón de cierre hasta oír un «click» g) Inmediatamente mezcle la muestra invirtiendo
(L y 500(L. el tubo 10 veces. No agite

cartada, retirándola con una gasa estéril, ses de la sangre debería hacerse después
ya que es probable que esté contaminada de calentar la zona de punción con una to-
con fluidos tisulares. Aplicando una ligera alla empapada en agua corriente a una
presión, pero sin exprimir el área alrededor temperatura no mayor de 42 °C para con-
del lugar de la punción, deberán recogerse seguir la «arterialización» del lugar de
las gotas de sangre que fluyen libremente, punción. Los tubos capilares deben estar li-
tocándolas con el borde del recolector y de- bres de burbujas de aire después de la re-
jándolas fluir por capilaridad en el recipien- colección.
te de micromuestras adecuado.
Al concluir la recolección de la muestra, de-
La Fig. 9-3 ilustra una técnica típica de reco- berá presionarse la zona de punción con
lección de micromuestras. En el caso que un algodón o compresa de gasa estéril y
las gotas no fluyan libremente desde el ta- mantenerla en la zona hasta que deje de
pón colector al tubo de micromuestra, éste sangrar. Como una medida de seguridad,
puede golpearse suavemente para facilitar es aconsejable no aplicar vendajes adhesi-
el flujo de gotas de sangre en el tubo. Al ter- vos sobre la zona de punción de recién na-
minar la recolección de sangre, deberá ce- cidos y niños pequeños, no solamente a
rrarse el tubo firmemente. Los tubos que con- causa de la irritación que el adhesivo pue-
tienen aditivos deberán mezclarse bien de ocasionar sino también debido a que el
después de la recolección de la muestra, in- vendaje podría llegar a soltarse y ser traga-
virtiendo suavemente el tubo aproximada- do por el niño.
mente 10 veces.
Las lancetas desechables usadas para la
La recolección de muestras de sangre en punción cutánea deberán depositarse en
tubos capilares heparinizados destinados un contenedor de seguridad resistente a
a las mediciones relacionadas con los ga- la perforación, destinado a tal propósito.

23
¿Confundió el laboratorio mi muestra?
Fig. 10-1
Flujo de información
durante un examen de
labotatorio clínico
en un hospital.
SIH = Sistema
informático del hospital
SIL = Sistema
informático del
laboratorio
etiquetas
adhesivas
preidentificativas
Sala SIH
Lab impresión del número de acceso
en las etiquetas adhesivas
resultados SIL
edición de
la lista de
trabajo
entrada de resultados
a través de teclado
Como requisitos mínimos
la muestra que llega al
laboratorio deberá
contener la siguiente
información:
* Nombre y apellidos
* Fecha de nacimiento
* Número de
identificación de la
muestra, o del paciente
o de la hoja de petición
* Número de la sala
(remitente, nombre del
médico peticionario)
* Fecha y hora de la
toma de la muestra
(día, hora, min.)
24
Todas las personas involucradas en los pro-
cedimientos diagnósticos son conscientes
del problema de la identificación de las
muestras. La confusión en los nombres, peti-
ciones, muestras o resultados de las prue-
bas de los pacientes puede tener serios
efectos sobre el tratamiento del paciente y
podría, por lo tanto, considerarse como una
«mala praxis». Este capítulo resume breve-
mente la situación actual en la identificación
de muestras y pacientes durante la fase pre-
analítica (13).
el clínico solicita exámenes de lab.
flebotomía en la sala
muestra del paciente
muestra identificada
muestra del paciente
identificada y provista
de un número de acceso
técnica con lectura
manual de identificación
¿ Nombre o número?
Cuando un paciente es admitido en un hos-
pital, tiene que ser identificado por mucha
gente, incluyendo enfermeras, facultativos,
técnicos y otras personas. Lo mismo ha de
ser válido para cualquier muestra tomada
del paciente y trasladada al laboratorio del
propio hospital u otro laboratorio externo.
Como puede verse en la Fig.10-1, la comu-
nicación entre todas las partes del proceso
diagnóstico requiere la transferencia de es-
ta identificación del paciente. El uso del
nombre y apellidos para identificar un indi-
viduo ha demostrado ser insuficiente para
asegurar la transferencia correcta de la
identidad. El nombre, apellidos y la fecha
de nacimiento es la combinación de infor-
mación usada más frecuentemente para la
identificación. A fin de reducir la cantidad
de información manejada, en muchos hos-
pitales se destina al paciente un número.
Este número no puede ser utilizado para
ningún otro individuo. Idealmente, este nú-
mero se imprime junto con el nombre sobre
cualquier pedido, muestra e informe. Los
números de la sala, habitación y cama pue-
den ser una ayuda adicional. Esto es espe-
cialmente útil si la extracción de muestras
no se hace por la misma persona que pide
los exámenes de laboratorio clínico.
La Fig. 10-2 utilizada como fondo en el tex-
to de la parte superior de esta página ilus-
tra un ejemplo de una hoja de petición que
contiene un número suficiente de etiquetas
para todas las muestras posibles, que se
usan sobre los distintos tubos de muestras.
Alternativamente, un paquete de etiquetas
autoadhesivas preimpresas con la identi-
ficación del paciente pueden facilitarse en
el momento de la admisión al hospital
(Fig.10-3).
Los métodos de identificación
A la llegada al laboratorio, el paciente ha
de ser identificado a partir de la informa-
ción facilitada. Esto puede hacerse visual-
mente leyendo el nombre y sala de la eti-
queta y de la hoja de petición, transfiriendo
esta información a las planillas de laborato-
rio y a todas las alícuotas de la muestra. La
fase siguiente requiere la generación de un
sistema de subnumeración que vincule al in-
dividuo y el día de la obtención de las
muestras (comúnmente no más largo de tres
de dígitos).
Muchas instituciones, sin embargo, usan
medios electrónicos para transferir datos de
identificación: esto puede hacerse en línea
usando el sistema informático del hospital,
que transfiere los datos básicos del pacien-
te junto con la petición directamente al sis-
tema informático del laboratorio. En este
caso, las muestras que llegan al laboratorio
tienen que estar vinculadas a una hoja peti-
ción determinada por el código de barras
o un sistema de código alternativo fijado a
las muestras. En el ejemplo dado en la Fig.
10-2, el número sobre la muestra es idénti-
co al número de la hoja de petición que se
 Métodos de identificación de muestras

admisión del hospital sala Fig. 10-2

Número de petición
consulta 06 85 sobre etiquetas
Juan López 0001 adhesivas para tubos
Gluc. UR CH
de muestras.

▼
▼
zona de trabajo del recepción del lab.
laboratorio Fig. 10-3
número El suministro de
de acceso
etiquetas de paciente en
la admisión del hospital
y su utilización en el
laboratorio clínico.

▼
vincula entonces electrónicamente al pa- mecanismos directos de identificación per- Recomendación:
ciente por el sistema informático del labora- miten identificar la muestra en cualquier mo- * Cualquier muestra
torio (Fig. 10-3). mento y posición, la identificación indirecta deberá identificarse
por la posición puede hacerse únicamente inequívocamente antes
Recientemente, se han sugerido sistemas con la ayuda de una lista numerada de po- de ser procesada.

más sofisticados que se utilizarán amplia-
mente en el futuro: un código de barras bi-
dimensional (Fig. 10-4), código de puntos
(Fig.10-5) o chips fijados a la muestra que
pueden contener toda la información nece-
saria incluyendo la petición y la información
sobre el paciente (176).
siciones o un sistema informático de labora- * Los procedimientos de
torio. Además, cualquier porción alícuota identificación directa de
muestras primarias
tiene el peligro inherente de una confusión
deberían usarse
adicional entre muestras. preferentemente a la
identificación indirecta y
subdivisión de la muestra
en alícuotas, para
reducir los errores en la
identificación.

Identificación de la muestra en el * Cualquier muestra cuya

identidad y origen no
laboratorio, forma directa respecto a
esté suficientemente
la indirecta documentada deberá
Fig. 10-4 Un código de barras bidimensional en separarse a una forma
La identidad del paciente se vincula inequí- comparación con un código de barras estable (suero, plasma),
vocamente al recipiente de la muestra en el unidimensional. guardarla en el
punto de extracción o recolección de la refrigerador y completar
misma, siempre que la muestra primaria se Fig. 10-5 CCITT (código télex) expresa números y letras la información omitida
antes de procesarla.
mantenga a lo largo de todo el proceso en una matriz de puntos bidimensional.
analítico. Esto necesita separadores sue-
ro/plasma para mantener la muestra de HITECO PROJECT
trabajo (plasma o suero) en el tubo de CCITT INTERNATIONALE CODE
código
muestra primario (sangre) y de esta forma
ser identificado directamente por el lector
del analizador.

Si el lector no está disponible o se hacen ali-

cuotas la muestra original, puede usarse un
dispositivo que automáticamente defina las
dígitos/símbolos
posiciones de cada muestreo en cada uno - ? : 3 % 8 ( ) . , 9 0 1 4 . 5 7 = 2 / 6 +
de los analizadores utilizados. Este tipo de
identificación se llama identificación indirec-
letras A B C D E F G H I J K L M NOP Q R S T U V W X Y Z
ta (por localización) (105). Mientras que los

25
Una muestra preciosa
El líquido cefalorraquídeo y el suero (o el
plasma) forman una unidad inseparable en
el diagnóstico moderno; por esta razón lí-
quido cefalorraquídeo y suero (o plasma)
deberían recogerse tan simultáneamente
como sea posible (82). La zona de punción
Fig. 11-1 es generalmente la lumbar, pero también
Toma de muestra de habría de nombrarse la ventricular, suboc-
líquido cefalorraquídeo cipital o por una derivación.
Se debe marcar y desinfectar la zona de
punción. Es deseable para el paciente un
tratamiento paliativo del dolor con un
anestésico local. La punción deberá ser
sagital y ligeramente inclinada hacia arri-
ba (20°) (Fig. 11-1).
Cantidad requerida
La cantidad que se recoja dependerá de la
situación clínica, la cual no es demasiado
crítica en adultos; el líquido cefalorraquí-
deo se repone muy rápidamente (500
mL/día en adultos). De manera particular,
cuando se están buscando células tumora-
Fig. 11-2
Aguja de «punta de
lápiz» «atraumática»
26
les, es importante obtener tanto líquido ce-
falorraquídeo como se pueda (hasta 30 mL
sería un volumen óptimo en adultos) (Tabla
11- 1 ). El tiempo de recolección de la
muestra deberá ser tan largo como sea po-
sible, usando una aguja lo más fina posi-
ble, para evitar el dolor de cabeza si-
guiente a la punción.
¿Qué aspectos específicos son
importantes en la extracción y
recolección del líquido
cefalorraquídeo?
El paciente en ayunas, debería estar senta-
do, o pedirle que se tumbe de lado sobre
un lecho plano. La espalda del paciente
deberá doblarse hacia delante y la posi-
ción será asegurada por un asistente. La
musculatura debería estar tan relajada
como sea posible (Fig. 11-1). Debe ano-
tarse la hora en que se toma la muestra,
junto con información sobre cualquier tra-
tamiento inicial (p. ej. en la meningitis bac-
teriana).
Se recomienda usar una aguja «atraumáti-
ca» de «punta de lápiz» (0,7 mm el diáme-
tro exterior), como la diseñada por Sprotte y
Whitacre (Fig.11-2), en vez de usar una
aguja de 22G con filo Quincke, para así,
evitar el síndrome post-punción (dolor de ca-
beza) (18).
Con el fin de evitar la contaminación de la
muestra, se debe obtener y transportar el lí-
quido cefalorraquídeo en tubos cerrados.
El líquido cefalorraquídeo deberá distribuir-
se, en condiciones asépticas, en varios tu-
bos de poliestireno transparente con tapón
(estériles para microbiología y sin aditivos
para citología y bioquímica). Para citolo-
gía, debe evitarse el uso de aditivos tales
como EDTA y fluoruro. Después de la ob-
tención de la muestra, se debe retirar la
aguja y cubrir la herida adecuadamente.
Los pacientes deberán guardar reposo ten-
didos boca abajo al menos durante 30 min
para evitar pérdidas subsiguientes.
 El líquido cefaloraquídeo

Tabla 11- 1 Secuencia y cantidades recomendadas paciente usando una centrifuga especial
de líquido cefalorraquídeo (centrifugación durante 20 min a 180 g).
Estas muestras son estables de 4 a 6 días a
Fracción Adultos Niños
temperatura ambiente o de 3 a 12 meses
A Descartar los primeros 0,5 mL y a –70°C si se fijan con acetona (depen-
B todo el líquido cefalorraquídeo diendo de la inmunocitología del antígeno)
C contaminado con sangre (202).
Microbiología* ~ 2 mL ~ 1 mL
Citología > 10 mL > 1 mL
Indicaciones especiales para la
El sobrenadante se (¡células tum.!) (¡células tum.!) recolección de muestras de líquido
usa para bioquímica cefalorraquídeo
Total 12 mL 2 mL
*Antes de comenzar la antibioticoterapia o 2-4 días después de su suspensión
● La recolección de muestras en diferen-
tes porciones significa que no se tienen en
¿Qué hay que saber sobre el cuenta los gradientes de concentración
transporte y almacenamiento? que siempre existen (p. ej. para albúmina
e IgG). Esto puede evitarse si primero se
Lo más importante de todo: recoge el volumen entero en un único tu-
bo, se mezcla bien y entonces se divide
Después de tomada la muestra, enviarla al en alícuotas.
laboratorio lo antes posible por el medio
más rápido. ● No deberían usarse guantes empolva-
dos con talco cuando se está extrayendo
El líquido cefalorraquídeo no es un medio líquido cefalorraquídeo, ya que podría al-
particularmente «amistoso» con las células. terar el examen citológico del líquido ce-
Es posible su transporte en baño de hielo falorraquídeo.
durante aproximadamente 3 h. Algunas re-
comendaciones adicionales se recogen en ● Una concentración de leucocitos ( 6 x
la Tabla 11- 2 . 109/L no debería alterar la concentración
de lactato dentro de las 3 primeras horas
a temperatura ambiente (97).
Tabla 11- 2 Recomendaciones paa el transporte
y almacenamiento de líquido
● La congelación del líquido cefalorra-
cefalorraquídeo
quídeo es mejor llevarla a cabo a –70°C
Hasta 1 h No refrigerar que a –20°C ya que, por ejemplo, las
Hasta 3 h Transportar en hielo bandas de proteínas oligoclonales des-
No congelar aparecen lentamente después de estar al-
Sin aditivos macenadas durante unos 6 meses a
Sin fijación parcial -–20°C.
Almacenamiento de Después de centrifugar las
larga duración células, enfriar inmediatamente
a –70 oC en envases de vidrio o
polipropileno que puedan
cerrarse herméticamente.

Para exámenes citológicos, en vez del lí-

quido cefalorraquídeo original, se envían
al laboratorio preparaciones centrifuga-
das. Estas deberían prepararse cerca del

27
Una muestra que está casi siempre disponible
Fig. 12-1
Recipientes para
muestras de orina.
Izquierda: para
exámenes cualitativos;
derecha: para
exámenes cualitativos y
cuantitativos
Tabla 12- 1 : Diferentes tipos de muestras de orina y su uso en el laboratorio
1. Orina aleatoria o muestra puntual
2. Primera orina de la mañana
3. 07:00–10:00
(segunda orina de la mañana)
4. Orina de 24 h
28
La orina
Una revisión de los diez errores más comu-
nes en el examen de la orina revelaba que
algunos de los problemas eran de una natu-
raleza preanalítica: las muestras eran de-
masiado viejas, los recipientes de recogida
estaban contaminados, las muestras no
eran homogéneas y los factores preanalíti-
cos no se habían cuidado adecuadamente
(46). La calidad de los recipientes de reco-
lección es un factor crítico en este contexto.
El recipiente ideal para cualquier muestra
de orina es una botella de boca ancha de
tamaño apropiado (Fig.12-1). Los recipien-
tes de orina usados deberían, o bien ser
desechables o, si no, enjuagarse cuidado-
samente antes de su uso para eliminar los
detergentes. Si a la orina se le van a reali-
zar exámenes bacteriológicos, los recipien-
tes tienen que ser estériles. En los exámenes
relacionados con las y las proteínas, debe-
ría evitarse la absorción de estos compo-
Kühl lagern!
Exámenes urinarios
Examen de entidades celulares y cilindros
Mediciones relacionadas con el
creatininio
Medición de excreciones urinarias
nentes en la pared del recipiente. Las dife-
rentes clases de muestra se listan en la Ta-
bla 12- 1 .
Para pacientes pediátricos y recién naci-
dos, deben utilizarse bolsas de recolección
de orina con adhesivo hipoalergénico pa-
ra fijarlas a la piel. Primero, se deben la-
var las zonas púbicas y perineales con
agua y jabón. Después, presionar el adhe-
sivo alrededor de la vagina o fijar la bolsa
sobre el pene y las solapas al perineo. De-
be verificarse el recipiente cada 10-15
min. (120).
La primera orina de la mañana ofrece nu-
merosas ventajas. Una osmolalidad eleva-
da indica una capacidad de concentración
intacta por parte del riñón. Estas muestras
matinales también son particularmente úti-
les para cultivos e identificaciones de mi-
cobacterias. Las desviaciones debido a la
dieta, postura y actividad física están dimi-
%
240
200
porcentaje de excreción
160
120
100
inmovilización
-4 -2 0 2 4 6 8 10
semanas
▲
Fig. 12-2
Excreción urinaria de calcio(II) durante un período de
inmovilización de seis semanas
 Orina y saliva como muestras diagnósticas

Fig. 12-3

% de cambio
amonio Influencia de 4 días de
urea ayuno sobre la

212
creatininio excreción urinaria de

144
electrólitos y substratos.
sulfato
Cambio (%) relativo al
fosfato
valor inicial, durante
cloruro 100
( ) y un día después
magnesio ( ) del ayuno
calcio voluntario (85).
50
ion potásico
ion sódico

–50

–100

nuidas. La Fig.12-2 muestra el aumento de ción de amonio a causa de la acidosis me-

la excreción urinaria de calcio(II) en un
240% durante un período de inmoviliza-
ción de seis semanas (205).
La Fig.12-3 ilustra un ejemplo de la influen-
cia de la dieta sobre la excreción urinaria
de electrólitos y algunos substratos. Bajo
condiciones especiales, cinco voluntarios
sanos recibieron únicamente agua destila-
da durante un período voluntario de ayuno
de cuatro días. La mayoría de los compo-
nentes mostró una reducción del caudal de
excreción. Solamente se aumentó la excre-
tabólica inducida por el ayuno (85).
Para el análisis cuantitativo, se debería utili-
zar orina recolectada durante un intervalo
de tiempo, preferentemente en periodos de
24 h. En este caso es sumamente importan-
te dar instrucciones exactas al paciente
(83). Para las investigaciones bacteriológi-
cas se recomiendan las muestras de orina Fig. 12-4
recolectadas a «mitad de micción», de ca- Recolección y toma de
téter o por punción suprapúbica (46). En la muestra de orina de
Fig.12-4, se muestra esquemáticamente la mitad de micción (orina
recolección de orina a mitad de micción no contaminada)

29
Una muestra que está casi siempre disponible

Fig.12-5
La influencia del tiempo
de almacenamiento
albúmina urea
sobre la recuperación
citrato urato
de diversos
creatininio calcio(II)
componentes en glucosa magnesio(II)
muestras de orina sin oxalato fosfato
aditivos y almacenadas proteína ion potasio
a temperatura ambiente ion sodio
(% cambio sobre los

% de incremento
valores iniciales) (156).

50

2 días

4 días

6 días 100

(orina no contaminada). Se considera que
una concentración de bacterias > 108/L en
una orina obtenida a mitad de micción es
indicativa de bacteriuria significativa. El
análisis de las muestras de orina deberá lle-
varse a cabo idealmente dentro de la hora
siguiente a su recolección (excepto en el
caso de muestras de orina de 24 h). Un
tiempo de análisis corto es de particular im-
portancia cuando ha de realizarse una
evaluación morfológica de los componen-
tes lábiles del sedimento urinario. Así, la es-
tabilidad de eritrocitos y leucocitos en la
Tabla 12- 2 : Conservantes de la orina (46,74)
Conservante Componentes estabilizados
Timol, 5 mL de una solución al 10 %
en propanol-2 La mayoría de los componentes
Azida de sodio, 10 mmol/L de orina Glucosa, urea, urato, citrato,
ion potasio, calcio (II), oxalato
Ácido clorhídrico, 25 mL 6 mol/L por Catecolaminas y metabolitos,
volumen de orina de 24 h 5-hydroxiindolilacetato,
calcio (II), magnesio (II) y fosfato
Carbonato de disodio, 2 g/L de orina Porfirinas, urobilinógeno
pH de la orina > 8,0 Urato
orina depende tanto del pH como de la os-
molalidad. Un pH superior a 7,5 y una os-
molalidad por debajo de 300 mmol/kg
produce una degradación rápida de estas
células (138). Otros componentes tienden a
formar cristales a pH fisiológicos (oxalato,
urato), o se descomponen si no están ade-
cuadamente estabilizados (glucosa, urea,
citrato). La Fig.12-5 muestra los cambios
(%) de diversos componentes después de
un almacenamiento de dos, cuatro y seis
días a temperatura ambiente sin aditivos.
Citrato, glucosa, oxalato y magnesio son
inestables. La adición de azida de sodio en
una concentración final de 10mmol/L de
orina para el mismo tiempo y temperatura,
estabilizó todos estos componentes durante
6 días a temperatura ambiente (156). La
Tabla 12- 2 . enumera diversos aditivos que
se usan para estabilizar componentes de la
orina. No se dispone de ningún aditivo úni-
co que estabilice todas las clases de com-
ponentes.
Para la medición de magnitudes, se reco-
mienda el almacenamiento con un estabili-
zante a temperatura ambiente. Si las mues-
tras de orina se almacenan a 4-6°C se
recomienda, para la medición de la con-

30
 Orina y saliva como muestras diagnósticas

centración de calcio(II), magnesio(II), oxala- Tabla 12- 3 : Dispositivos para la recolección de saliva utilizando materiales
to y fosfato la acidificación (pH entre 1,5 y absorbentes disponibles comercialmente
2,5), y para el urato, la alcalinización (pH
Nombre Material Fabricante
> 8,0). Para otros componentes, son nece-
sarios diferentes tipos de conservantes (ver Saliva-Sac Dispositivo de ultrafiltración BioQuant
la Tabla 12- 2 ). Salivette Rollo de algodón y centrifugación Sarstedt
Ora-Sure Almohadilla sobre bastoncillo Epitope
Saliva de «pirulí»
Omni-Sal Colector con almohadilla Saliva Diagnostic Systems
En la saliva se puede medir la concentra- absorbente y fluido indicador
ción de diversos componentes, tales como
esteroides y fármacos. Las muestras pueden Abusa-stick Torunda salivar Chem-Elec
obtenerse de una sola glándula (saliva es- Alcoscan Torunda salivar Lifescan
pecífica de glándula) o de varias glándu- Dispositivo para la Bola de rayón y expulsión por Trinity Biotech
las diferentes (saliva mezclada) (Fig. 12-6). recolección de saliva un pistón a rosca
Esta última muestra es la que se usa ordina-
riamente. Se emplean diferentes métodos Quick Absorber* Tiras de papel triangulares Inami Co Ltd, Tokyo
para obtener saliva desde la cavidad oral * También aplicable para la recolección de saliva directamente desde los orificios de los conductos glandulares.
(62). Se han desarrollado varios dispositi-
vos de toma de muestra para normalizar la
recolección de saliva para medir la con-
centración de hormonas o fármacos. La Ta-
bla 12- 3 presenta una lista de algunos de
los dispositivos actualmente disponibles y
materiales absorbentes. Ninguno de estos
puede considerarse ideal para todos los
propósitos. Los dispositivos que usan mate-
riales que absorben la saliva pueden con-
taminarse con sustancias que interfieren
con el procedimiento de medida, o bien
el fármaco en estudio puede absorberse
por dichos materiales en grado variable
dependiendo del dispositivo utilizado. Las
recuperaciones de fármacos que se han
publicado recientemente oscilan en un in-
tervalo de 59 a 107% (63).

Fig. 12-6
Recolección de saliva de diferentes ubicaciones de la cavidad oral. En la parte
superior 4 rollos de algodón unidos por un hilo se colocan encima de la lengua.
Al pie, 3 rollos de algodón acortados y unidos por un hilo se pusieron delante de la
lengua. En el lado izquierdo y derecho se muestran bandas revestidas de metal que
están envueltas en una lámina de polietileno con una abertura rectangular en el área
del orificio de los conductos parótidos. Las 4 partes se pusieron en la cavidad oral y
se dejaron allí durante 9 min sin mover la lengua. La saliva se recolectó a partir de
las bandas y de los rollos de algodón por centrifugación en Salivettes(r)(63).

31
¿Plasma o suero?

El suero se obtiene a partir de la sangre por muestra. Los anticoagulantes inhiben la for-
centrifugación después de la finalización del mación del coágulo mediante diversos me-
proceso de coagulación llevado a cabo por canismos.
Sangre las plaquetas y los factores de la coagula-
ción. Por definición, está desprovisto de fac- Para algunos componentes, hay diferencias
Anticoagu- Sin anticoa-
lantes gulantes tores de coagulación pero enriquecido con de relevancia diagnóstica entre los resulta-
los componentes celulares y productos meta- dos obtenidos en suero y los obtenidos en el
Se puede Dejar 30-45
bólicos de plaquetas. plasma (ver Tabla 13- 1 y Fig.13-1).
centrifugar min en reposo
inmediata- y, si es posible,
mente en la oscuridad; El plasma es el sobrenadante virtualmente li- Se ha demostrado una correlación lineal
centrifugar bre de células obtenido tras la centrifuga- entre la diferencia en la concentración de
ción de la sangre, cuya coagulación está in- ion potasio y fosfato en el suero o en el
Plasma Suero hibida por la adición de anticoagulantes plasma y la concentración de plaquetas en
inmediatamente después de la toma de la la sangre (Fig.13 -2). Para algunos compo-
nentes que se encuentran en gran cantidad
Tabla 13- 1 : Componentes con diferencias en su concentración en el suero o en las plaquetas puede suceder, que su
en el plasma heparinizado con relevancia diagnóstica y sus concentración en el suero no se mida co-
causas más importantes (190) rrectamente, p. ej. las concentraciones de
fosfatasa ácida, γ, γ-fosfopiruvato-hidratasa
Componente % de cambio en comparación Causa principal de la diferencia
(«enolasa específica neuronal»), dopamina
con el medido en el plasma entre el suero y el plasma
y serotonina (56).
Ion potasio +6,2 Lisis celular, particularmente
de plaquetas* Las diferencias, entre las concentraciones
Fosfato +10,7 Liberación desde elementos celulares obtenidas en el suero y en el plasma, son
debidas a las siguientes razones fisiológicas
Proteína –5,2 Efecto del fibrinógeno
y técnicas:
Amonio +38 Trombocitolisis, hidrólisis de
glutamina ● El componente puede agotarse durante
Lactato +22 Liberación desde elementos celulares la coagulación: fibrinógeno, plaquetas,
* También son causas responsables de la elevación de la concentración de ion potasio en el suero flademás de la trombo- glucosa.
citolisis, la hemólisis y la leucocitolisis extrema (cuando la concentración de leucocitos es > 50 x 109/L). Relativo a la in-
fluencia de las plaquetas en la sangre se puede aplicar lo siguiente: un incremento en la concentración de plaquetas de ● El componente puede liberarse desde
100 x 109/L significa un incremento promedio de 0,11 mmol/L en la diferencia entre la concentración de ion potasio en
el suero y en el plasma. las células durante la coagulación: amo-
nio, fosfato, ion potasio, lactato, lactato-
Fig. 13-1 proteína deshidrogenasa.
Diferencias entre el albúmina
tirotropina
plasma y el suero ● El anticoagulante puede interferir o
transferina
obtenidas en tubos sepa- aspartato-aminotransferasa contaminar el procedimiento de medida:
radores de 4mL (190). creatina-cinasa γ-glutamiltransferasa, litio por espectrome-
Razón de la diferencia bilirrubina
más alto en plasma

ion sodio
más alto en suero

media entre suero y 1.8

hierro 1.6
plasma y el coeficiente
colinasterasa 1.4
de variación del procedi- fosfatasa alcalina
1.2
K diff (mmol/L)

miento analítico utilizado. bilirrubina esterificada

▲

1.0
triglicérido
0.8
lactato-deshidrogenasa
Fig. 13-2 0.6
fosfato
Dependencia de la 0.4
ion potasio
diferencia de ion potasio γ−glutamiltransferasa 0.2
triiodotironina 0.0
entre el plasma y el suero
lactato -0.2
de la concentración
–5 0 5 10
00

00

00
00

de plaquetas en la sangre
0

0
20

40

60

80

10

12

14
16

(98) ratio de suero – plasma

plasma x cv x 100 concentración de plaquetas (x 10 9/l)
▲
▲

32

tría de emisión atómica de llama, cuando
se calibra con litio.
● La metodología de la medición respec-
tiva, incluyendo por ejemplo el tipo de
instrumento de medida utilizado (medida
monocromática o bicromática) (65) pue-
de ocasionar interferencias.
● El fibrinógeno puede interferir el pro-
cedimiento de medida (algunos pro-
cedimientos inmunoquímicos heterogé-
neos).
¿Qué ventajas tiene el plasma sobre el
suero?
1. Ahorro de tiempo. Se elimina la espera
para que la sangre coagule. El período de
centrifugación puede reducirse aumentando
la velocidad de rotación.
2. Mayor rendimiento. De la sangre puede
obtenerse un 15-20% más de plasma que
de suero.
3. No hay virtualmente interferencias debi-
das a la coagulación subsiguiente. En suero
puede producirse coagulación poscentrifu-
gación. Esto no ocurre en el plasma.
4. Los resultados del plasma son más re-
presentativos del estado in vivo que los del
suero.
5. Bajo riesgo de hemólisis y trombocitolisis.
En personas sanas, la concentración de he-
moglobina es unas 10 veces menor en el
plasma que en el suero. En el plasma, las
plaquetas permanecen intactas in vitro; por
tanto, no liberan ion potasio, tal y como su-
cede en el suero.
¿Que desventajas tiene el plasma
con respecto al suero?
1. Se altera la electroforesis de proteínas. El
fibrinógeno aparece como un pico en la re-
gión de las γ-globulinas y puede confundirse
o enmascarar un gradiente.
Diferencias a considerar
2. Las interferencias. Los anticoagulantes Cuando se obtiene una
puedencomo potenciales agentes comple- muestra de sangre, es
jantes e inhibidores enzimáticos, producir imperativo que se ponga
interferencias según el método de medida. atención en asegurar la
Cada nuevo procedimiento de medida de- mezcla completa de la
berá, probarse para diversos anticoagu- sangre con el
lantes, p. ej. interferencias frente a la he- anticoagulante; debe
parina. evitárse la formación de
espuma.
3. Las interferencias catiónicas. Cuando se No deberían transcurrir
usan heparinatos, el litio o el amonio pue- más de 2 minutos entre el
den interferir con los procedimientos para comienzo de la estasis
medirlos. venosa y la mezcla de la
sangre con el
Los sistemas desechables para la extracción anticoagulante
de sangre con aditivos facilitan y mejoran el
procedimiento de toma de muestras y han su-
puesto una contribución global a la mejora
del grado de normalización en la recolección
de sangre venosa.
Si se utilizan tubos con separador de sue-
ro o plasma, debería evitarse una nueva
centrifugación posterior al almacenamien-
to de la muestra en el refrigerador, ya que
esto conduciría a aumentos apreciables en
las concentraciones de ion potasio, fosfa-
to, lactato-deshidrogenasa y alanina-amino-
transferasa.
Tipos de plasma
Para las pruebas de coagulación, se utilizan
diversos tipos de plasma obtenidos a partir
de sangre citratada:
Tabla 13- 2 Diferentes tipos de plasma
Plasma Aceleración centrí Tiempo de centri-
fuga relativa (g) fugación (min)
Rico en plaquetas 150–200 5
Pobre en plaquetas 1000–2000 10
Libre de plaquetas 2000–3000 15–30
Cuando se obtiene suero, es necesario es-
perar hasta que la sangre haya coagulado
completamente (30 min a temperatura am-
biente); si no se hace así, puede producirse
una poscoagulación, que puede ocasionar
errores, así como también obstrucciones en
los sistemas de analizadores.
33
¡Saque un tubo violeta!
Fig. 14-1
Códigos de colores para
anticoagulantes y
aditivos descritos en la
norma ISO 6710 (72).
Tabla 14- 1 Códigos de color de los tubos con aditivo
Tubo
1. Seco (sin aditivo),
se obtiene suero
2. Heparina (14,3 kint.u./L)
3. K2 EDTA o K3 EDTA
(1,5 g/L)
4. Citrato de trisodio (0,105 mol/L)
5. Fluoruro de sodio
(2,5 g/L)/oxalato de potasio
(2,0 g/L)
6. Iodoacetato de sodio
(0,5 g/L)/heparina
(14,3 kint.u./L)
34
Aditivos
Además de los anticoagulantes, tales como
EDTA, heparina, citrato y oxalato, se usan
otros aditivos para la recolección de san-
gre.
Para asegurar que no hay confusión por
parte del flebotomista en la identificación
del tubo apropiado, los tapones de los tu-
bos que contienen anticoagulante y aditivo
están codificados por colores. Así, para los
tubos que contienen anticoagulante, el có-
digo de color del tapón es violeta para el
EDTA, verde para la heparina y azul para
el citrato. Los inhibidores glicolíticos tales
como fluoruro o iodoacetato solos o en
combinación con anticoagulantes tales co-
mo la heparina o el EDTA se han codifica-
do de color gris. Estos colores se han incluido
en una norma ISO (72).
La Fig.14-1 muestra imágenes de los tubos
utilizados en la recogida de sangre e iden-
tificados por sus códigos de color apro-
piado.
Aplicación Color
Bioquímica y serología Rojo
Bioquímica en el plasma Verde
Hematología y algunas magnitudes Violeta
bioquímicas del plasma
Coagulación Azul
Glucosa, lactato Gris
Glucosa Verde
Los tubos que contienen ácido-citrato-D-glu-
cosa (ACD fórmula A o B) se usan para la
conservación de células y están codificados
con el color amarillo.
Heparina
La heparina, cuyo uso es muy útil en los tu-
bos de recolección de sangre, actúa ace-
lerando la inhibición del factor Xa por la
antitrombina. A diferencia de las prepara-
ciones de heparina de baja masa molar,
la heparina convencional de masa molar
alta utilizada en los tubos de recolección
de sangre también posee actividad de an-
titrombina.
Aunque para las mediciones bioquímicas
en el plasma el anticoagulante más utiliza-
do es la sal de litio de la heparina, también
están disponibles comercialmente los tubos
de extracción de sangre que contienen las
sales de sodio o de amonio de la heparina.
La heparina de amonio puede limitar la me-
dición de la concentración de urea median-
te los iones amonio.
EDTA
Este compuesto funciona como un anticoa-
gulante quelando el calcio. El EDTA se dis-
cute más adelante en el capítulo de hemato-
logía (p. 54).
Citrato
El citrato de trisodio también funciona como
un anticoagulante por quelación del calcio.
El citrato de trisodio se discute en el capítulo
de coagulación (p. 52).
Inhibidores de la glicólisis
Tanto el fluoruro de sodio como el iodoa-
cetato de litio se utilizan en los tubos de
extracción de sangre para conservar la
glucosa. También se ha sugerido el uso de
manosa y fluoruro. Cuando se combina
con un anticoagulante tal como Na2 EDTA
(1 g/L de sangre) u oxalato de potasio
(2 g/L de sangre), la concentración nomi-
nal de fluoruro que se utiliza para inhi-
bir la glicólisis es 60 mmol/L (2,5 g/L) de
sangre .
 Aditivos y códigos de color

El fluoruro inhibe la enzima fosfopiruvato- mezcla de inhibición rápida +NaF

Fig. 14-2
hidratasa en la ruta de la glicólisis y por Conservación de la

concentración de glucosa (% de la inicial)

esto previene la degradación de la gluco- 100 glucosa con inhibidores
sa (25). -NaF glicolíticos (37).
90
En contraste con el fluoruro, el iodoaceta-
80 sin inhibidor
to actúa sobre la gliceraldehido-3-fosfato-
deshidrogenasa. Después de una disminu-
70
ción inicial de la glucosa durante las pri-
meras 3 h de la extracción de la muestra
60
(una pérdida media de 0,5 mmol/L en su-
jetos sanos), tanto el fluoruro como el iodo-
50
acetato son efectivos en la preservación de 0 2 4 20 22 24
la glucosa durante 3 días al menos (25, (h)
tiempo de almacenamiento a temperatura
162). Sin embargo, debería tenerse en ambiente
cuenta que muestras de sangre con eleva-
das concentraciones de leucocitos, eritro-
citos o plaquetas tienen un consumo de Conservación de células
glucosa más rápido, antes de que los inhi-
bidores tales como fluoruro o iodoacetato Se han utilizado mezclas de anticoagulan-
comiencen a ser efectivos (25). En los neo- te-aditivo, tales como ACD (anticoagulante-
natos, debido particularmente a la elevada citrato-glucosa o ácido-citrato-D-glucosa) en
fracción de volumen de los eritrocitos en la los tubos de extracción de sangre para pre-
sangre («hematocrito»), puede consumirse servar eritrocitos. El ACD esta disponible
hasta un 68% de la glucosa en las mues- en dos fórmulas, A y B. La diferencia entre
tras de sangre recolectadas sin inhibidores las dos fórmulas es la diferente relación
de la glicólisis y almacenadas a tempera- sangre/ mezcla de aditivos.
tura ambiente durante 5 h (103). Para su-
perar este problema se han sugerido inhi- Tabla 14- 2 Composición de las fórmulas de ACD
bidores que inhiban la primera enzima, la
ACD A ACD B
hexocinasa, de la ruta glicolítica. Un in-
hibidor tal como la manosa se utiliza en Citrato de trisodio 2,2 g 1,32 g
combinación con fluoruro para una mejor Ácido cítrico anhidro 0,73 g 0,44 g
conservación de la glucosa (94). La inhibi- D-Glucosa) 2,45 g 1,47 g
ción por manosa, que es un inhibidor com- Agua 100 mL 100 mL
petitivo, es de vida corta, inhibiendo la gli-
Vol. por mL de sangre 15 mL 25 mL
cólisis solamente en las 4 h siguientes a la
recolección de la sangre. pH 5,05 5,1

Por otra parte, el fluoruro empieza a ser
efectivo a partir de la tercera hora de la re-
colección de la muestra; de este modo,
una mezcla de manosa (2 g/L de sangre)
y fluoruro de sodio (2 g/L de sangre), de-
bería ser efectiva para minimizar las pérdi-
das de glucosa que de otra forma ocurren
cuando se extrae la sangre utilizando sólo
o fluoruro de sodio o iodoacetato de litio.
En la fórmula ACD A, se usa una relación
aditivo a sangre de 1:5,67 mientras que en
la fórmula ACD B la relación de aditivo a
sangre es 1:3. De ahí, que haya una menor
dilución del aditivo con la fórmula ACD B,
teniendo de esta forma cantidades relativa-
mente mayores de D-glucosa disponibles pa-
ra ser metabolizada por los eritrocitos y así
conservarlos mejor.

La Fig. 14-2 representa la eficacia de los in- La mezcla ACD conserva los eritrocitos du-
hibidores de la glicólisis en la conservación rante 21 días cuando la sangre se almace-
de la glucosa (37, 184). na entre 1 y 6°C (16).

35
Envíeme una muestra

Los efectos del tiempo y temperatura
durante el transporte
El traslado de muestras al laboratorio clíni-
co puede realizarse de diferentes mane-
ras. Normalmente, los tiempos de traslado
son cortos cuando el laboratorio se ubica
cerca, o en las mismas instalaciones clíni-
cas y no representa ningún problema. Sin
Fig.15-1 embargo, el tiempo transcurrido desde la
Efecto del tiempo y la extracción de la sangre a la centrifuga-
temperatura de ción, no debería exceder de una hora. Al-
almacenamiento sobre gunos procedimientos de medida requie-
la concentración de ren aditivos especiales tales como fluoruro
diversos componentes de sodio/oxalato para medir la concen-
del suero de sangre tración de lactato (6) o borato de sodio
coagulada sin serina EDTA para medir la concentración
anticoagulante (136). de amonio (43). La medición de la con-
( ) 4°C, ( ) 23 °C, centración de hemoglobina en el plasma
( ) 30 °C requiere la manipulación cuidadosa de la
muestra de sangre con EDTA. El traslado
al laboratorio puede realizarse bien me-
diante un mensajero, o bien mediante un
sistema de reparto por tubo neumático.
Los adelantos actuales en los sistemas de
este último tipo aseguran un traslado cui-
dadoso con el fin de evitar la hemólisis.
Tales muestras pueden usarse para medir
magnitudes bioquímicas, hematológicas o
para la realización de gasometrías (80).
Si por alguna razón técnica se requiere
un traslado de la muestra a larga distan-
cia (p. ej. por correo o mensajeros de la-
boratorio), debería evitarse hacerlo con
las muestras de sangre. La Fig.15-1 mues-
tra la influencia de la temperatura y dura-
ción del almacenamiento de muestras de
sangre coagulada sobre algunas magnitu-
des (69, 136).

glucosa alanina-aminotransferasa 329

55,5 0,5
293
50,0
100 0,4
44,5
38,8 78
µKat/L

cambio (%)
0,3
mmol/L

cambio (%)

33,3
27,8 160
46 0,2
22,2 130
16,6 29 0,1 100
11,1

0 2 4 6 8 24 48 hours 0 2 4 6 8 24 48 horas

fosfato ion potasio

120 325
110 11 252
100 10
90 237 9
198
cambio (%)

cambio (%)
mmol/l

80 8
mmol/l

70 190 7
60 6
50 5
40 4 100
100
30 3

0 2 4 6 8 24 48 horas 0 2 4 6 8 24 48 horas

36
 Efectos del tiempo y la temperatura durante el transporte

Fig.15-2
leucocitos Estabilidad de diversas
alanina-aminotransferasa volumen entítico de los eritrocitos magnitudes biológicas
fosfatasa-alcalina “hematocrito” durante el transporte
creatininio eritrocitos por correo (8, 99).
bilirrubina hemoglobina
lactato-
albúmina deshidrogenasa
calcio (II) 6
ion potasio 4
aspartato-
ion sodio aminotransferasa 2

cambio (%)
0

–2

–4

–6

–8
–10

La liberación de ion potasio desde los eri-
trocitos es mínima a temperatura ambiente
debido a la actividad de la ATPasa inter-
cambiadora de Na+/K+ dependiente de la
temperatura. Este efecto aumenta tanto a
4°C como por encima de 30°C. Las con-
centraciones de glucosa disminuyen con el
aumento de temperatura, mientras que con
el fosfato se observa el fenómeno opuesto,
ya que las fosfatasas del plasma y los eri-
trocitos aumentan la concentración de este
compuesto. Como se ha demostrado en la
Fig.15-1, la duración del almacenamiento
a una temperatura determinada es un fac-
tor importante. Si una muestra de sangre
se almacena durante 2 h a 23°C, las con-
centraciones de glucosa disminuyen apro-
ximadamente un 10 por ciento (ver Fig. 14-2,
p. 35).
En las muestras patológicas los efectos de
tiempo y temperatura comúnmente observa-
dos pueden presentar desviaciones. La dis-
minución dependiente del tiempo de la con-
centración de glucosa en las muestras de
sangre es mayor en las leucocitosis. Del
mismo modo, el aumento de la concentra-
ción de amonio dependiente del tiempo es-
tá más acentuado en muestras con la con-
centración catalítica de γ-glutamiltransferasa
elevada (43). Los anticuerpos pueden alte-
rar las concentraciones de las células san-
guíneas en función de la dependencia de
la temperatura que tengan dichos anticuer-
pos (ver p. 74-75).
Las concentraciones de muchos compo-
nentes bioquímicos tales como electrólitos,
sustratos o enzimas no resultan afectados
por un tiempo de transporte de envío de
hasta cuatro días. Las concentraciones de
hemoglobina y de eritrocitos son también
estables. Se observan diferencias impor-
tantes en la fracción de volumen de los eri-
trocitos en la sangre («hematocrito»), el vo-
lumen entítico de los eritrocitos (VCM) y la
concentración de bilirrubina en el plasma
(ver Fig. 15-2). Un examen fiable de los
distintos leucocitos requiere que la prepa-
ración de la extensión de sangre se realice
dentro de las 3 h siguientes a la toma de la
muestra.

37
Transporte de muestras
Fig.16-2 Cuando es necesario enviar sangre u otros
Etiqueta estadounidense fluidos corporales humanos a un laboratorio
de sustancia infecciosa distante, se han de cumplir ciertas normas de
para paquetes que seguridad. Además, tiene que conservarse la
contienen agentes integridad de la muestra para asegurar su co-
etiológicos rrecto examen. Las muestras deben enviarse
en recipientes que «sean resistentes a la filtra-
▲
ción, golpes y cambios de presión, y otras
condiciones que puedan incidir en la manipu-
lación ordinaria que se realiza en el transpor-
te» (124).
Las reglas del transporte aéreo están deta-
lladas por la Organización Internacional de
Aviación Civil (OIAC) estadounidense en
las «Instrucciones técnicas para la seguri-
dad en el transporte de mercancías peligro-
sas por aire» (124).
La Asociación Internacional de Transporte
Aéreo (IATA) requiere que en el exterior de
paquete se escriba «Muestras diagnósti-
Debería adherirse al cas». En los Estados Unidos, las regulacio-
paquete una etiqueta de nes de la Occupational Safety and Health
biorriesgo como la que se Administration (OSHA) (Administración de
muestra en la
Salud y Seguridad Laboral) requieren que
Figura 16-1.
se adhiera al paquete una etiqueta de bio-
rriesgo.
El departamento de transporte en las regula-
ciones estadounidenses requiere que se ad-
hiera al paquete que contiene agentes etio-
Fig.16-1 lógicos una etiqueta de sustancia infecciosa
Etiqueta estadounidense como la que se muestra en la Fig. 16-2.
de biorriesgo para el
transporte aéreo de Las muestras deberán empaquetarse de
muestras. una manera tal que puedan resistir las con-
ETIOLOGIC AGENTS
BIOHAZARD
Packaged in Complance with 42 CFR Part 72
IN CASE OF DAMAGE
OR LEAKAGE, NOTIFY
CENTERS FOR DISEASE CONTROL
(404) 633-5313
38
INFECTIOUS SUBSTANCE
IN CASE OF DAMAGE OR LEAKAGE
IMMEDIATELY NOTIFY
PUBLIC HEALTH AUTHORITY
IN U.S.A.
NOTIFY DIRECTION – ODC
ATLANTA GA
404/633-5313
6
diciones ambientales (temperatura y pre-
sión) a que puedan ser sometidas durante
el transporte. Debe evitarse la exposición
de muestras a la luz directa con el fin de
proteger a los componentes sensibles a la
luz, tal como la bilirrubina. Idealmente, de-
berían llevar varias capas de embalaje,
con un recipiente primario con cierre que
debería introducirse en un recipiente se-
cundario que a su vez debería ponerse
dentro un recipiente exterior, como se re-
presenta en la Fig.16-3. Debe ponerse
siempre un material absorbente entre los
recipientes primario y secundario para
asegurar que se absorba cualquier derra-
me durante el transporte.
Se debe utilizar una bolsa impermeable
para asegurar que los documentos que
acompañen esa muestra no serán dañados
por cualquier filtración o derrame de la
misma.
La muestras de sangre seca sobre papel de
filtro deberán enviarse en una envoltura de
papel recio introducido en un sobre con pre-
cinto sellado para asegurar que los manipu-
ladores del envío estén protegidos de la ex-
posición a la sangre seca, además de
asegurar la integridad de la muestra duran-
te el transporte.
Para enviar muestras congeladas y re-
frigeradas, son adecuados materiales ais-
lantes tales como un recipiente de po-
liestireno. Para la congelación puede utili-
zarse hielo seco.
 Reglamentación legal para el envio de muestras

Deben tomarse precauciones para asegu- contenedor

Fig.16-3
rar que el recipiente empaquetado con hie- primario Empaquetado de
lo seco sea capaz de liberar el dióxido de material absorbente muestras para el
carbono gaseoso para evitar una sobre- de empaquetado transporte según el
presión que podría ocasionar el estallido documento H5-A3
tapa
del paquete. contenedor
del Comité Nacional de
secundario Normas para el
El documento H5-A3 del Comité Nacional Laboratorio Clínico
registro de la muestra
de Normas para el Laboratorio Clínico tapa (CDC 3.202) (NCCLS) estadounidense
(NCCLS) estadounidense describe procedi- (124).
mientos para la manipulación y transporte
de muestras diagnósticas y agentes etiológi- etiqueta EA
cos (124). contenedor de envío

La norma prEN 829 sobre sistemas diag-

etiqueta con dirección
nósticos in vitro del Comité Europeo de Nor-
malización (38) reza lo siguiente:

Cláusulas 3.2-4.2
Embalajes de transporte para muestras médicas y cinta impermeable
biológicas
El embalaje de transporte para muestras médicas y otras
muestras biológicas es un paquete integrado. Consta de: cultivo
● Uno o más recipientes de muestra
● Material absorbente
● Un recipiente protector material
absorbente de
● Una caja o bolsa de envío empaquetado

Requisitos
Generales
Deberían observarse consideraciones ecológicas y de
recolección de residuos cuando se esté diseñando el
embalaje para el transporte.
El embalaje del paquete de transporte
El embalaje del paquete de transporte deberá ser
impermeable a filtraciones y resistente a la tensión
mecánica, a los cambios de temperatura y a una
disminución de la presión exterior. El embalaje de
transporte, cuando se pruebe según la cláusula 5, no
deberá mostrar ninguna evidencia de filtración bien desde
el contenedor de la muestra o desde el de protección.
sección transversal de
empaquetado correcto
Los impresos de papel no protegidos que acompañan al
envío no deben ponerse en el recipiente de protección.
La bolsa de envío
La caja o bolsa de envío debe ser suficientemente fuerte
para resistir la tensión normal durante el transporte.
Estos requisitos se consideran que se cumplen si la bolsa
de envío corresponde a las especificaciones de cláusulas
4,6,1 y 4,6,2.

El recipiente de muestra Resistencia a la explosión

El recipiente de la muestra deberá ser resistente a
filtraciones cuando se pruebe según las subcláusulas
5,3,1,1 a), b), c), f) y g), y deberá, ser apropiado,
conforme a las normas internacionales existentes, p. ej.
ISO 6710 (72).
El material absorbente
El material absorbente deberá ser suficiente para absorber
cualquier filtración potencial. El volumen máximo que puede
absorberse debe darse en la información de producto.
Recipiente de protección
Si se destina a uso múltiple, el recipiente protector
deberá ser lavable y capaz de resistir la esterilización.
Cuando se pruebe según la norma ISO 2758, el papel
aplicado debería ser capaz de resistir una presión de
explosión de 230 kPa.
Longitud de tensión de ruptura
El promedio de longitud de tensión de ruptura del papel
aplicado deberá ser al menos 4800 m.
Nota: Los procedimientos de prueba se dan en las
normas ISO 1924-1 e ISO 1924-2
Uso de refrigerantes
Referirse a las Recomendaciones UN sobre el Transporte
de Mercancías Peligrosas, cláusula 6,13,2 y artículo
120, Convención de la Unión Postal Universal

39
Como guardar una muestra «fresca»

10 reglas y algunas recomendaciones 6. Los problemas de almacenamiento se re-

ducen si se usan sistemas desechables de to-
1. El procedimiento está regido por la esta- mar muestras.
bilidad de los componentes de la muestra.
Las causas más importantes que pueden 7. Los agentes de separación (p. ej. geles
ocasionar alteraciones en la calidad de la separadores) mejoran los rendimientos de
muestra son: suero o plasma y permiten que estos pue-
dan mantenerse en los tubos originales enci-
● Metabolismo de las células sanguíneas ma de la sangre (89).
● Evaporación o sublimación
8. Evite sacudir los recipientes de muestra
● Reacciones químicas
(¡sistemas de distribución de tubo neumáti-
● Descomposición microbiológica co!): riesgo de hemólisis.
● Procesos osmóticos
● Efecto de la luz 9. Almacenar siempre verticalmente los reci-
pientes de muestra que contienen sangre; el
● Difusión de gases
proceso de la coagulación se acelera.

2. Un transporte rápido y un corto tiempo 10. Etiquete el material infeccioso y manéje-

de almacenamiento mejoran la fiabilidad lo con especial cuidado.
de los resultados de laboratorio.

3. Las muestras se conservan más tiempo al- 8 reglas especiales y algunas

macenadas en frigorífico (¡pero hay nota- recomendaciones más útiles
bles excepciones!).
1. Evite el almacenamiento de la sangre.
4. Las muestras deberían almacenarse Las muestras de sangre deberían llegar al
siempre en recipientes cerrados (¡evapora- laboratorio dentro de los 45 min siguientes
ción!). a su recolección, a fin de asegurar que la
centrifugación y separación de la muestra
5. El peligro de evaporación también exis- se efectúa dentro de la primera hora (37,
te en los refrigeradores (condensación de 90, 125).
humedad sobre los elementos de enfria-
miento). 2. Evite la glicólisis para mantener estables
las concentraciones de glucosa y de lactato
Fig. 17-1 y el pH. La glicólisis puede evitarse por la
Formación de adición de un inhibidor junto con un antico-
2.0
gradientes de agulante (144, 184).
concentración de
calcio(II) en muestras de 1.5 3. Evite el efecto de la luz de otra manera
calcio mmol/l

plasma después de habrá una disminución en las concentracio-

descongelar sin nes de bilirrubina, ascorbato, porfirinas,
1.0
homogeneizar. creatina-cinasa y folatos.

0.5 4. Reduzca el contacto con el aire tanto

como sea posible. Si no se hace esto, la
superior
evaporación o la sublimación dará como
medio superior medio inferior
resultado un aumento aparente en la con-
inferior
centración de todos los componentes no
volátiles.
Este es particularmente el caso cuando el
volumen de la muestra es relativamente pe-

40
 El almacenamiento de muestras en el laboratorio clínico

queño y el área de superficie es relativa- 8. El almacenamiento de las muestras des-

mente grande.
5. La sangre no debería almacenarse en el
refrigerador. Cuando la orina se enfría, las
sales pueden precipitar (fosfato de magne-
sio y calcio, urato).
pués de su examen se debe realizar de tal
manera que permita la confirmación de los
resultados, la comprobación de la identidad
de las muestras o la realización de exáme-
nes adicionales por razones médicas o le-
gales:

6. Para ciertos componentes, las muestras Tabla 17- 2 Tiempo y condiciones de almacena-
no deberían congelarse. Esta congelación miento recomendadas para muestras
puede redundar en resultados erróneos pa- tras ser examinadas
ra los siguientes componentes:
Muestra para Tiempo Temperatura
Tabla 17- 1 Ejemplos de componentes de la sangre almacenamiento
y la orina que no deben almacenarse Bioquímica: 1 semana Refrigerador
congelados Inmunología: 1 semana Refrigerador Fig. 17-2

Hematología: 2 días Temperatura amb. El almacenamiento de

Muestra Componentes
las muestras debería
Coagulación: 1 día Refrigerador
Suero o plasma: Lipoproteínas permitir una fácil
Toxicología: 6 semanas Refrigerador reidentificación para los
(fracciones electroforéticas
Grupo sang.: 1 semana Refrigerador exámenes de
Lipoproteína X
(por lo menos) confirmación.
Apolipoproteína A-I y B
Colesterol de LDL
(prevenida por la adición de glicerol)
Monómeros de fibrina en el plasma*
Sangre con EDTA Células sanguíneas
Orina IgG
Sedimento
Urato (¡precipitaciones!)
*No se detectan, «tiempo de tromboplastina parcial» prolongado, «tiempo
de trombina» acortado, «tiempo de reptilasa» acortado (180).

7. Una descongelación adecuada.

La homogeneización inadecuada de las

muestras congeladas después de la descon-
gelación es una fuente muy común de error.
Durante la descongelación se producen gra-
dientes de concentración que van despla-
zándose desde las soluciones concentradas
que primero funden hacía las capas inferio-
res por las paredes del recipiente (ver
Fig.17-1).

Por tanto, después de la descongelación, la

muestra deberá invertirse varias veces, evi-
tando la formación de espuma. Con espe-
cial atención sobre los materiales no disuel-
tos, disolviéndolos por calentamiento suave
si fuera necesario.

41
¿Qué ha de hacerse a la llegada de una muestra?

Centrifugación arot = 1,118 x 10–5 r n2

La centrifugación de la sangre coagulada donde r es la media de la distancia radial

para obtener suero debería realizarse des-
pués de haberse asegurado de que la san-
gre ha coagulado. Normalmente, el tiempo
de espera para que la sangre coagule es
aproximadamente de 30 min. Sin embargo,
los pacientes que están con una terapia an-
ticoagulante, o aquellos con deficiencias en
la coagulación tendrán una coagulación re-
trasada.
La centrifugación de sangre coagulada
para obtener suero o de sangre anticoa-
gulada para obtener plasma se realiza tí-
picamente entre 1000 y 1200 g duran-
te 10 a 15 min (125). En las pruebas de
coagulación, la sangre citratada debería
centrifugarse a 2000 g durante 15 min
(125).
desde el eje de rotación, en centímetros, y
n es la velocidad de rotación en revolucio-
nes por minuto (r.p.m.). 1,118 x 10-5 es
una constante que tiene en cuenta la acele-
ración debida a la gravedad.
La centrifugación se realiza comúnmente
entre 20 y 22 °C. Sin embargo, para
algunos componentes que son lábiles du-
rante la centrifugación a temperatura am-
biente, especialmente si durante la cen-
trifugación aumenta la temperatura, las
muestras deberían centrifugarse a tempe-
ratura refrigerada (4°C). Sin embargo, la
refrigeración puede conducir a la filtra-
ción de ion potasio desde la célula, au-
mentado el valor de su concentración en
el plasma.

La aceleración centrífuga puede calcularse Las muestras no deberán volverse a centrifu-

bien, por el uso de una ecuación empíri- gar después de la obtención de suero o
ca o bien, utilizando un nomograma como plasma. La alteración de la relación entre el
Fig.18-1 el que se muestra en la Fig. 18-1. La ecua- agua plasmática y la celular puede afectar
Nomograma para el ción usada para calcular la aceleración la concentración de los componentes, y así,
cálculo de la fuerza centrífuga (arot) es la que se indica a conti- introducir errores. Las muestras con una ba-
centrífuga relativa nuación: rrera de gel nunca deben volverse a centri-
fugar.
20,000
15,000 El tiempo y la fuerza centrífuga aplicada al
g 10,000 sedimento de sangre heparinizada debería
30,000
20,000 ser tal que no deje plaquetas en la capa de
cm 6,000
25
10,000 plasma. Un fracaso al conseguir la sedimen-
velocidad
5,000 4,000 tación completa de plaquetas producirá au-
20 2,000 3,000
18 mentos inadecuados en la concentración de
16 1,000 2,000 ion potasio, lactato-deshidrogenasa, fosfata-
14 500 1,500 sa ácida y fosfato procedentes de las pla-
12 200
1,000 quetas remanentes en el plasma (Fig. 18-2)
10 100
9 50 de la muestra (56). La Fig. 18-3 muestra el
8 20 50 control visual del plasma después de la cen-
7 10 trifugación a diversas velocidades.
6
3 20
5 Los tubos de micromuestra con o sin antico-
aceleración revoluciones
4 centrífuga por minuto agulantes pueden centrifugarse para obte-
ner suero o plasma en una microcentrífuga
3 con un adaptador que acepte estos tubos.
La centrifugación de tales tubos de recolec-
2 ción de micromuestras se realiza a velo-
radio de rotación cidades que van desde las 6000 a las
15000 g durante un mínimo de 90 s.

42
Procesado, centrifugación y distribución de la muestra

Los programas preventivos de manteni- Fig.18-2

sonda de muestra sonda de muestra
miento para las centrífugas deben incluir Efecto de la
la comprobación periódica de las veloci- contaminación por
capa de
dades de centrifugación logradas a unas plasma
gradiente plaquetas debido al
de plaquetas
velocidades específicas ajustadas con un libre de en plasma tiempo de
plaquetas
tacómetro. centrifugación
plaquetas
plaquetas insuficiente y a la
sedimentadas aceleración centrífuga
Manejo de la muestra después de la células célulass que se aplicó a la
centrifugación sangre heparinizada

Tiempo y Tiempo y fuerza centrífuga

Después de la centrifugación, las muestras
pueden transferirse directamente al anali-
zador. Idealmente, la pipeta del analiza-
dor toma un volumen de la muestra tala-
drando el tapón cerrado después de que
la muestra se ha homogeneizado. En la
mayoría de los laboratorios, sin embargo,
tienen que quitarse los tapones y distribuir
las muestras. Para impedir la evaporación,
esto debería hacerse poco tiempo antes de
las mediciones. Las alícuotas de las mues-
tras deben someterse a las mismas reglas
que las muestras primarias con respecto a
la identificación, condiciones de almace-
namiento y aspectos de seguridad.
fuerza insuficientes. La sonda de
centrífuga muestra tomará plaquetas
suficientes. presentes en el plasma dando
lugar a resultados espurios.
ciosos, la división de las muestras y la pre-
paración de alícuotas deberá evitarse en la
medida de lo posible. Esto se facilita con el
uso de separadores en los tubos. Alternati-
vamente, la distribución puede realizarse
por dispositivos mecánicos (p. 44-45).

Para evitar el contacto con la sangre que

contiene materiales potencialmente infec-

Fig.18-3
Control visual de la
adecuación de la
centrifugación antes del
análisis del plasma

Insuficiente Suficiente
velocidad de velocidad de
centrifugación centrifugación

43
¿Modo continuo o en serie?
El flujo de trabajo puede definirse como los
pasos efectuados desde el momento en que
una muestra llega al laboratorio hasta el
momento en que los resultados se informan
al médico. Este flujo de trabajo determina
entonces un tiempo de respuesta (plazo de
entrega) de los resultados de laboratorio.
Una definición más amplia del flujo de tra-
bajo comprende los pasos incluidos desde
el instante en que el médico realiza una pe-
tición hasta el momento en que recibe el in-
forme de laboratorio clínico.
La importancia del tiempo preanalítico des-
de el punto de vista del tiempo de respuesta
puede apreciarse en un estudio realizado
por Godolphin que se detalla más adelante
(49).
Tabla 19- 1 Contribución de las distintas fases del
flujo de trabajo al tiempo de respuesta
% de tiempo de respuesta
Fase preanalítica 57,3%
Fase analítica 25,1%
Fig.19-1
Fase posanalítica 17,6%
Sistema clasificador de
muestras automatizado
(gentileza de En los últimos años, los sistemas automatiza-
P. Mountain, Autolab, dos de clasificación de muestras se han in-
Toronto, Canadá. troducido para hacer frente a la carga de
44
trabajo de los grandes laboratorios y los sis-
temas de distribución de alicuotas automáti-
co han proporcionado una alternativa sim-
plificada a los procedimientos manuales de
distribución de alicuotas, que son engorro-
sos y ocupan una gran cantidad de tiempo.
La Fig.19-1 ilustra un sistema automatizado
de clasificación de muestras (104).
La fusión de áreas de trabajo tales como las
secciones de bioquímica general, bioquími-
ca especial y hematología deberían facilitar
el flujo de trabajo. Un flujo de trabajo efi-
ciente depende en gran medida de la mo-
dernización del procesado de las muestras,
así como de la distribución de alicuotas y
de los pasos del procesamiento (48).
Los pasos discontinuos tales como la centri-
fugación y el etiquetado de las muestras
afectan adversamente el tiempo total de res-
puesta.
Robótica
Los robots son dispositivos que pueden pro-
gramarse para desempeñar tareas específi-
cas. Como tal, la robótica es un término
usado para describir la utilización de robots
para desempeñar tareas mecánicas repetiti-
vas especificas que se programan, y de ahí
en adelante quedan bajo control electrónico
e informatizado.
Hay disponibles robots de flexibilidad varia-
ble (112). Los robots con tres de grados de
libertad que pueden moverse en un espacio
tridimensional, pero son incapaces de reali-
zar movimientos de rotación se llaman ro-
bots cartesianos y tienen aplicaciones
que van desde dispositivos de muestreo en
analizadores automatizados a unidades pi-
peteadoras para manejo y dispensado de lí-
quidos (41).
Los robots con cuatro de grados de libertad
se llaman robots cilíndricos y son capa-
ces de moverse dentro y fuera del plano
con un giro de la articulación. La utiliza-
ción de brazos robóticos, ha hecho que es-
tos robots cilíndricos se hayan empleado
 Flujo de trabajo preanalítico y robótica

para tareas de preparación de muestras ta- Fig.19-2

les como la tipificación de la sangre o en Robots de grados
pasos múltiples tales como extracción de variables de flexibilidad
muestras, la separación de fases acuosas y
orgánicas e inyección de muestras asocia- Robot cartesiano
da a procedimientos de cromatografía lí-
quida de alta resolución.

Los robots altamente flexibles con cinco de

grados de libertad se llaman robots arti-
culados y son muy versátiles con su movi- Robot cilíndrico
miento rotatorio de la articulación y su ca-
pacidad para alcanzar posiciones remotas
dentro de los instrumentos. La Fig.19-2 ilus-
tra robots de diferentes grados de flexibili-
dad.

Los robots se usan también para transportar

muestras al laboratorio a través de pistas Fig.19-3
grabadas (95). El sistema de cinta
Robot articulado transportadora para
M. Sasaki, pionero en el uso de la robóti- transportar las muestras
ca, utilizó un sistema de cinta transporta- a los analizadores
dora para transportar las muestras a los robotizados (gentileza
analizadores robotizados que a su vez es- de M. Sasaki, Kochi,
taban conectados a la cinta transportadora Japón.)
(Fig.19-3). Sasaki ha usado analizadores ▲
robotizados para realizar diferentes exá-
menes de laboratorio clínico que incluyen
exámenes de agregación serológica inclu-
yendo el examen del sida, los exámenes de
transfusión de sangre tal como la tipifica-
ción de sangre ABO, pruebas cruzadas, el
examen del factor Rh y las mediciones de
magnitudes hormonales (153, 154).

Si bien la robótica puede contribuir a la efi-

ciencia del flujo de trabajo, por su propia
naturaleza requiere consideraciones espe-
ciales. Esto se debe al hecho de que los
movimientos de los brazos robóticos están
bajo el control de circuitos electrónicos
complejos. Como tal, cualquier fluctuación
en la línea de voltaje puede interrumpir la
operación del robot. Por tanto, es esencial
para las operaciones robóticas tener acce-
so a una fuente de alimentación continua y
estabilizada con baterías de reserva.

Finalmente, tienen que contemplarse consi-

deraciones de espacio y coste económico cia de la implantación de operaciones ro-
en el proceso de determinar la convenien- bóticas en un laboratorio clínico.

45
Aspectos de seguridad durante la fase preanalítica

Los pasos para garantizar la seguridad son co y microbiológico y eliminación de resi-

primordiales para la protección de la salud duos peligrosos (126).
pública de los trabajadores. El Comité Na-
cional de Normas para el Laboratorio Clíni- En este capítulo, se discute específicamente
co (NCCLS) estadounidense en el documen- la eliminación de muestras, agujas, tubos, y
to GP17-T provee directrices sobre la productos químicos.
seguridad en el laboratorio clínico (126).
Este documento diseña los pasos para el
mantenimiento e inspección de los laborato- Eliminación de agujas y otros objetos
rios, los requisitos generales para la seguri- cortantes
dad personal y del laboratorio, los carteles
y señales de advertencia necesarias, pre- La eliminación de todos los objetos cortan-
vención y control del fuego, seguridad eléc- tes y punzantes tales como agujas se reali-
trica y de radiación, manipulación de gases za mediante su colocación en recipientes
comprimidos y carcinógenos, riesgo quími- herméticos, resistentes a la punción, con las

Fig. 20-1
Contenedor para la a b
eliminación de objetos
afilados

Needle Disposal Container

FILL TO THIS LEVEL ONLY

FORCING OR OVERFILLING SHARPS INTO CONTAINER
MAY CAUSE SERIOUS INJURY
BIOHAZARD WASTE

SHARPS DISPOSAL
SINGLE USE ONLY

SINGLE USE ONLY

WARNING: This container is puncture-resistant, but not

puncture-proof. To avoid injury examine the container
carefully before you fill, carry, or dispose of it.
For use only with VACUTAINER Brand
Blood Collection Needles.

Needle Disposal Container

FILL TO THIS LEVEL ONLY

FORCING OR OVERFILLING SHARPS INTO CONTAINER
MAY CAUSE SERIOUS INJURY
RD WASTE

SHARPS D
USE ONLY

SINGLE U

Contenedor Inserte la aguja unida al portatubos

c d

Needle Disposal Container

Needle Disposal Container

FILL TO THIS LEVEL ONLY
FORCING OR OVERFILLING SHARPS INTO CONTAINER
MAY CAUSE SERIOUS INJURY
FILL TO THIS LEVEL ONLY
ARD WASTE

SHARPS DI

FORCING OR OVERFILLING SHARPS INTO CONTAINER

E USE ONLY

SINGLE US

MAY CAUSE SERIOUS INJURY

D WASTE

SHARPS
E ONLY

SINGLE

Gire el portatubos en sentido contrario a las Retire el portatubos lentamente permitiendo

agujas del reloj que la aguja caiga en el contenedor
Cuando el contenedor esté lleno, puede
cerrarse permanentemente

46
 La eliminación de muestras, agujas, tubos y
productos químicos

Fig. 20-2
Dispositivo de
a b reenfundado de agujas

c d

El capuchón de la aguja retirado antes de la punción se mantiene en el dispositivo (a) para meter
la aguja con el portatubos (b). La aguja reencapuchada puede ser fácilmente retirada desenros-
cándola del portatubos (c). En el caso de contaminación accidental del portatubos se recomienda
desecharlo y reemplazarlo por uno nuevo.

etiquetas y el código de color apropiados; reenfundar la aguja con un riesgo mínimo

en la Fig. 20-1 se ilustra un ejemplo de es-
tos recipientes.
Deberá evitarse reenfundar los objetos pun-
zantes, así como doblar y romper las agujas.
Sin embargo, si fuese necesario el reenca-
puchar, deberá usarse o bien una espátula
de un solo uso, o preferentemente, un dis-
positivo para reencapuchar (Fig.20-2).
Están disponibles dispositivos simples de re-
encapuchar, que permiten al flebotomista
de daño por punción (Fig.20-2).
También se han desarrollado dispositivos
específicos de seguridad para la elimina-
ción de los equipos de recolección de mi-
cromuestras de sangre (Fig. 20-3).
Eliminación de tubos y muestras
Los tubos de recolección de la muestra que
contienen sangre y que son destinados a su
eliminación deberán colocarse en bolsas de
biorriesgo que puedan resistir procesos de

47
Aspectos de seguridad durante la fase preanalítica
Fig. 20-3
Sistema SAFETY LOKTM
para el reencapuchado a b
de agujas de los
equipos de recolección
de sangre
Retire la aguja del paciente sujetándola por
las alas.
c d
Tire de las alas hacia atrás introduciendo la
aguja en el dispositivo de seguridad hasta
que sienta un «snap». Esto indica que la
aguja se ha retraído completamente.
esterilización en autoclave. Estas bolsas de-
berían ponerse en recipientes a prueba de
fugas que luego deben cerrarse de forma
hermética.
Los fluidos corporales voluminosos tales co-
mo orina, vómitos, heces y otros fluidos cor-
porales pueden ser eliminados por vertido
al inodoro.
Los recipientes de fluidos, tales como bolsas
de sangre, deberán incinerarse después de
colocarlos en recipientes de desechos bio-
peligrosos.
48
Sujete un ala con una mano y con la otra la
parte inferior del dispositivo de seguridad.
Needle Disposal Container
FILL TO THIS LEVEL ONLY
FORCING OR OVERFILLING SHARPS INTO CONTAINER
MAY CAUSE SERIOUS INJURY
BIOHAZARD
SHARPS
Deseche la palomilla en un contenedor ade-
cuado.
Productos Químicos
Los residuos químicos pueden ser inflama-
bles, corrosivos, reactivos y tóxicos (127).
Ejemplos de residuos químicos inflama-
bles incluyen líquidos volátiles combustibles
tales como solventes orgánicos (p. ej., eta-
noles, acetona, xileno, tolueno, etc.), oxi-
dantes tales como peróxidos y sales de
nitrato y gases combustibles tales como
butano, silano e hidrógeno. Estos materia-
les deben marcarse con las etiquetas apro-
piadas de tóxicos y peligrosos mostrados
en la Fig. 20-4.
 La eliminación de muestras, agujas, tubos y
DANGER
FLAMMABLE
PELIGRO
INFLAMMABLE
DANGER
HAZARDOUS WASTE
STORAGE AREA
No está recomendada la eliminación de
disolventes combustibles a través de un fre-
gadero o el inodoro. Si tales solventes son
fácilmente solubles en agua, podrían, ser
eliminados en pequeñas cantidades por ver-
tido a un desagüe, seguido por grandes
cantidades de agua. Lo mejor es recoger los
disolventes inflamables en bidones de se-
guridad y almacenarlos en una cabina de
almacenamiento previo a la recolección por
un gestor de residuos autorizado. El éter y
los disolventes clorados se deberán recoger
en latas separadas. Los otros disolventes
pueden combinarse en una sola.
Ejemplos de disolventes corrosivos son los
ácidos fuertes tales como ácido sulfúrico,
clorhídrico, y fosfórico y bases tales como
hidróxido de amonio.
No deben usarse productos químicos tóxi-
cos, corrosivos e inflamables como conser-
vantes en la fase preanalítica.
Nunca se ha de agregar orina a ácidos
concentrados. Dichos ácidos deberán ser
diluidos añadiéndolos lentamente, dejándo-
los resbalar por las paredes del contenedor
de orina. La eliminación de ácidos fuertes y
materiales corrosivos deberá hacerse prefe-
rentemente por vertido al fregadero, dejan-
do correr el agua fría del grifo, a continua-
ción, en cantidades abundantes
productos químicos
Fig. 20-4
Etiquetas de seguridad
de origen Europeo y de
Estados Unidos
CORROSIVE
Así, cuando la orina se recoge en ácido
clorhídrico, la primera porción debería re-
cogerse antes de agregar el ácido.
El desecho de productos químicos tóxicos
tales como metales tóxicos puede suponer
contaminación para la capa de agua.
La Agencia de Protección Medioambiental
estadounidense enumera los productos quí-
micos que constituyen un residuo tóxico
(186). También se dispone de una lista
Europea de concentraciones máximas per-
mitidas de productos químicos en aire,
agua y alimentos (32).
Finalmente, para estar bien informado so-
bre los productos químicos peligrosos, cada
laboratorio deberá tener un archivo de ho-
jas de datos de seguridad del material que
enumere las propiedades peligrosas de ca-
da producto químico, y que pueden consul-
tarse fácilmente en casos de emergencia o
cuando haya duda con respecto a la natu-
raleza del riesgo.
explosivo oxidante inflamable tóxico
irritante corrosivo Perjudicial para el
medio ambiente
49
¿ Qué se necesita antes de una transfusión de sangre?
Asegurar la identidad de la muestra y
del paciente
La mayoría de las reacciones hemolíticas
transfusionales son el resultado de equivoca-
ciones en la identidad de la muestra o del
paciente. La frecuencia de administración
de una transfusión equivocada debido a la
separación de las muestras pareadas es
1:60000 transfusiones. Por lo tanto, las ho-
jas de petición para la transfusión de sangre
deben contener el nombre, apellidos, la fe-
cha de nacimiento y, sí es posible, un núme-
ro de identificación único para el paciente.
Antes de tomar la muestra de sangre, la
identidad del paciente tiene que ser comple-
tamente comprobada mediante un control
activo preguntándole al sujeto sus apellidos,
nombre y fecha de nacimiento. Las muestras
de sangre deben recolectarse en tubos co-
rrectamente etiquetados. También se debe
especificar el nombre de la persona que ha
tomado la muestra.
● El suero se utiliza para exámenes
inmunohematológicos. Los anticoagulan-
tes tales como EDTA o citrato impiden la
activación del complemento. Consiguien-
temente, en tales muestras de plasma no
son detectables los anticuerpos activado-
res del complemento.
● El uso de muestras hemolíticas normal-
mente no esta permitido porque se pue-
den enmascarar la hemólisis inducida por
anticuerpos.
● La muestra del paciente para la prueba
de pretransfusión no debería ser tomada
a menos de 72 h antes del examen de la-
boratorio.
● Cada muestra de paciente para exa-
men immunohematológico debe conser-
varse entre 4-6°C durante la semana si-
guiente al mismo.
● Para la medición de la concentración
de aglutininas frías, la muestra de sangre
debe guardarse a 37°C hasta la separa-
ción del suero.
50
● Se necesita sangre citratada si la identi-
ficación de anticuerpos ligados a eritroci-
tos requiere elución.
● Las muestras de sangre con EDTA se
usan para la detección de la activación
del complemento por eritrocitos in vivo.
Para exámenes de antígenos eritrocíticos
especiales, deberá usarse sangre anticoa-
gulada con citrato.
● Las muestras de sangre contaminadas
con gelatina de Wharton pueden agluti-
nar espontáneamente. Las células debe-
rán separarse lavando tres veces con solu-
ción de cloruro de sodio 0,15 mol/L.
● Las interferencias de las reacciones de
aglutinación implican seudoaglutinaciones
o poliaglutinaciones. La seudoaglutinación
(formación de «rouleaux») puede tener una
causa endógena o exógena (Fig. 21-1).
Se observan eritrocitos apilados («roule-
aux») en pacientes con disproteinemia tal
como plasmocitoma, cirrosis hepática o
hiperfibrinogenemia.
● En muestras de sangre sacadas des-
pués de la infusión de dextrano, fibrinó-
geno o polivinilpirolidona se han demos-
trado interferencias con la reacción de
aglutinación.
● En la poliaglutinación los eritrocitos se
aglutinan por una alta proporción de sue-
ros con compatibilidad de grupo. Estas
reacciones pueden ser inducidas por bac-
teriemia o viremia o por contaminación
bacteriológica de los eritrocitos ocasiona-
da exógenamente, es decir, en el tubo pilo-
to. La poliaglutinación por inducción micro-
biana es el resultado de la acción de los
enzimas microbianos que modifican los an-
tígenos eritrocitarios. La poliaglutinación-T
está ocasionada por una neuraminidasa
microbiana, la poliaglutinación-TK por una
α-galactosidasa o el β-antígeno adquirido
por deacetilasa. Estas últimas enzimas dea-
cetilan la α-N-acetil-D-galactosamina, el glú-
cido immunodeterminante que contribuye
a la actividad del grupo sanguíneo A. La re-
sultante α-D-galactosamina es a su vez pa-
 Aspectos especiales en inmunohematología

recida a la α-D-galactosa, que es el glúcido

immunodeterminante del grupo B, lo que
conduce a una reacción cruzada con anti-B.

También se conocen poliaglutinaciones no

microbianas. Estas están ocasionadas por
mutación somática de una célula madre he-
matopoyética pluripotencial (Tn) o por de-
fectos genéticos congénitos.

● Todos los resultados immunohematológi-

cos deberían observarse e interpretarse por
dos personas independientes que deberían
firmar para garantizar que el procedimiento
ha sido correcto.

rificarse para ambos, la unidad de sangre y Fig. 21-1

El almacenamiento de la sangre para el receptor, mediante un examen junto a la Seudoaglutinación
la transfusión cabecera del paciente. La sangre residual («rouleaux»)
Las unidades de sangre tienen que almace- de la unidad transfundida ha de ser guarda-
narse en refrigeradores especiales equipa- da entre 2-8°C por lo menos 24 h después Fig. 21-2
dos con un sistema de registro automático de la infusión (194). Tipificación sanguínea
de la temperatura y un sistema de alarma
audible u óptico. La activación de la alarma
por abajo debería colocarse a (3,5 ± 0,5)°C
y la activación de la alarma por alto a (5,5 ±
0,5)°C. La superficie del contenedor de la
sangre debe estar limpia y seca. Cualquier
artículo que puede producir la perforación
de los recipientes de sangre deberá eliminar-
se del área de almacenamiento. Los produc-
tos para la transfusión deben almacenarse
separadamente de reactivos o tubos piloto
usados. El refrigerador de almacenamiento
debe mantenerse limpio. Es preceptivo un
procedimiento normalizado para la limpieza
del refrigerador de almacenamiento (3).

Qué ha de hacerse antes de la

transfusión
En ambos pasos, a la entrega de la unidad
de sangre y con anterioridad a la transfu-
sión, toda la información sobre el recipiente
y la hoja de petición adjunta de transfusión
tiene que ser revisada para comprobar la
identidad. El grupo ABO del donante debe
evaluarse inmediatamente antes de la trans-
fusión por medio de un examen junto a la
cabecera del paciente. En el caso de trans-
fusión autóloga, el grupo ABO tiene que ve-

51
¿Por qué un tubo especial para los exámenes de la coagulación?
Fig. 22-1 Toma de muestras
El efecto de la fracción
Cuando se toman muestras para exámenes
de volumen de los
globales tales como la medida del tiempo de
eritrocitos en la sangre
coagulación del plasma inducida por el fac-
sobre «tiempo de
tor tisular (comúnmente denominado «tiempo
tromboplastina parcial»
de protrombina») y el tiempo de coagulación
usando citrato
del plasma inducida por una superficie (co-
tamponado 0,129 mol/L.
múnmente conocido como «tiempo de trom-
▼
boplastina parcial activada»), el anticoagu-
lante usado, su concentración, su relación
Cuando se usan múltiples con la sangre y la manera en que la muestra
tubos de recolección para es recolectada y procesada, influyen de for-
obtener las muestras de ma importante sobre los resultados.
sangre venosa, el tubo
destinado a los exámenes El citrato es el anticoagulante estándar para
de la coagulación
la recolección de muestras destinadas a la
debería ser el segundo o
realización de los exámenes globales de co-
preferiblemente el tercer
tubo para minimizar la
agulación (84).
contaminación con
tromboplastina tisular. La concentración de anticoagulante
La concentración recomendada de citrato es
0,105 o 0,129 mol/L (128). Se prefiere ci-
trato tamponado a pH de 5,5 ya que el pH
permanece más cerca del pH fisiológico
cuando se compara al del citrato no tampo-
nado (113). Puesto que el pH de la mezcla
de reacción para los exámenes de la coagu-
lación, tales como «tiempo de protrombina»
y «tiempo de tromboplastina parcial», debe-
ría mantenerse preferentemente dentro del
estrecho intervalo de pH 7,10 a 7,35, no se
recomienda el uso de citrato no tamponado
para la recolección de sangre.
La relación anticoagulante/sangre
La relación nominal de volumen de anticoa-
gulante (citrato) y sangre es 1:9. Si la rela-
ción se incrementa, es decir, si se recolecta
Se recomienda que la menos sangre, la concentración efectiva de
relación nominal 1:9 de anticoagulante aumenta. Esto tiene el efecto
anticoagulante a sangre de aumentar el valor de «tiempo de trombo-
se mantenga plastina parcial», especialmente si la rela-
estrictamente cuando se
ción baja de 1:7. Sin embargo, a la relación
extrae para «tiempo de
de 1:9, la concentración de citrato usada re-
tromboplastina parcial» y
otros exámenes globales quiere un ajuste cuando el valor de la frac-
de la coagulación. ción de volumen de los eritrocitos en la san-
gre (« hematocrito») del paciente exceda de
0,55. La razón de que los valores de «tiem-
po de protrombina» y «tiempo de trombo-
plastina parcial» sean afectados por valores
elevados de la fracción de volumen de los
52
tiempo de tromboplastina parcial
80
60
40
20
0.3 0.6 0.9
fracción de volumen de los eritrocitos
eritrocitos se debe al hecho de que, con la
reducción en el compartimento del plasma
debido al aumento en el volumen de los eri-
trocitos, habrá un exceso de citrato en el
plasma. Este citrato extra en el plasma forma
complejos con parte del calcio agregado du-
rante la medida de «tiempo de protrombina»
y «tiempo de tromboplastina parcial», ele-
vando así ambos tiempos debido a un des-
censo lento del proceso de coagulación a
causa del calcio insuficiente. Se ha demos-
trado que una relación 1:19 de anticoagu-
lante (0,129 mol/L de citrato) y sangre mini-
miza el efecto de la fracción de volumen de
los eritrocitos (« hematocrito») sobre el «tiem-
po de protrombina» y el «tiempo de trombo-
plastina parcial» cuando se utiliza plasma
procedente de pacientes anémicos y policité-
micos (84).
Procesamiento y recolección de la
muestra
Las muestras deben ser recolectadas en un
recipiente que no se humedezca o siliconado
que permita el mantenimiento estricto de la
relación óptima de anticoagulante y sangre.
Después de asegurar que se ha mantenido
la relación de aditivo y sangre de 1:9, y
que cuando se examina el tubo por inver-
sión suave la muestra está libre de cualquier
coágulo, ésta, con el tubo adecuadamente
tapado, deberá centrifugarse a 2500 g du-
rante 15 minutos (128). La muestra no de-
berá procesarse si el plasma tiene una con-
centración de hemoglobina visible (plasma
procedente de sangre hemolizada), ya que
puede haber una posible activación de los
factores de coagulación. Es también impor-
tante estar sobre aviso para detectar mues-
 Aspectos especiales de las mediciones en hemostasia
tras hiperlipídicas o ictéricas que pueden in-
terferir con los instrumentos foto-ópticos.
Transporte
Durante el transporte de muestras cerradas
desde el lugar de recolección al laborato-
rio, en el mismo local o externo, las mues-
tras destinadas a exámenes globales («tiem-
po de protrombina» y «tiempo de
tromboplastina parcial») deberán mantener-
se a temperatura ambiente (22°C - 24°C),
ya que el transporte en hielo de las muestras
de sangre podría activar el factor VII y acor-
tar el «tiempo de protrombina». Las mues-
tras destinadas al examen de factores lábi-
les deberían transportarse tan rápidamente
como sea posible.
Almacenamiento
La refrigeración debe evitarse para el exa-
men de los factores VII, XI y XII, ya que son
activados por el frío. A causa de la activa-
ción del factor VII por el almacenamiento en
frío, se podría esperar que el «tiempo de
protrombina» disminuyera. Sin embargo, ya
que el «tiempo de tromboplastina parcial»
mide algunos factores lábiles tales como el
factor VIII, generalmente se recomienda la
refrigeración para el plasma destinado a
medidas de «tiempo de tromboplastina par-
cial». En ambos casos, el plasma puede al-
macenarse sobre el paquete celular. Más
allá de 4 h después de la recolección, las
muestras de plasma pueden almacenarse en
el congelador a –20°C hasta 4 semanas, y
si se congelan rápidamente a –70°C, hasta
6 meses (68,128). Se ha informado que el
«tiempo de protrombina» permanece esta-
ble hasta 24 h en los tubos de extracción
cerrados, almacenados a temperatura am-
biente (84). Bajo las mismas condiciones,
ha sido observado un alargamiento del
«tiempo de tromboplastina parcial» entre un
10 y un 15%, después de 24 h de almace-
namiento.
Los Factores V y VIII son lábiles. Para la me-
dición de la concentración de los factores de
la coagulación, especialmente para el factor
VIII, el plasma deberá congelarse entre
–20°C y –70°C tan pronto como la sangre
sea recolectada y centrifugada a 4°C para
obtener el plasma. Cuando se almacena a
–20°C, la actividad coagulante del factor
VIII (VIII.C) deberá medirse antes de las 2 se-
manas de almacenamiento, mientras que el
El efecto sobre «tiempo
almacenamiento de muestras a –70°C no
de protrombina» y
deberá exceder de un año. Las muestras «tiempo de
congeladas, con anterioridad a realizar la tromboplastina parcial»
medición, deberían ser descongeladas de será mínimo si la
forma rápida a 37°C hasta su total licua- medición se desarrolla
ción. Las muestras descongeladas deben sobre plasma
almacenado a
mezclarse suavemente por inversión del tubo
temperatura ambiente
antes de realizar la medición. dentro de las 2 h
siguientes a la
Evaluación de la fibrinolisis y recolección de sangre.
monitorización de la terapia fibrinolítica
La sangre destinada a medir la concentra-
ción de productos de degradación de la fi-
brina en el plasma debería recolectarse en
una mezcla que contiene 10 arb.u. de trom-
bina y 1835 arb.u. de inhibidor tripsina de
soja por mL de sangre. La trombina convier-
te el fibrinógeno residual en fibrina, ya que
de otra manera el anterior daría una con-
centración de productos de degradación de
la fibrina falsamente elevada. La genera-
ción de productos de degradación de la fi-
brina in vitro después de la recolección de
sangre se impide o por el inhibidor tripsina
de soja o por aprotinina, que también inhi-
be la enzima plasmina generadora de pro-
ductos de degradación de la fibrina.
En contraste, la medición de la concentración
de dímero D, que refleja la fibrinolisis, puede
realizarse sobre plasma citratado.
Para monitorizar la terapia fibrinolítica
usando estreptoquinasa o uroquinasa, la
sangre se extrae en una mezcla de EDTA-
aprotinina que es efectiva en la inhibición
rápida de la activación del plasminógeno
por estos dos agentes fibrinolíticos (114). Se
debe combinar la aprotinina 150 Gint.u./L
de sangre, o con citrato de trisodio (10
mmol/L) o EDTA (4,2 mmol/L).
Se ha encontrado que una concentración de
5 mmol/L de D-fenilalanina-prolina-arginina-
clormetilcetona agregada a 10 mmol/L de
citrato, o a 4,2 mmol/L EDTA es un inhibi-
dor de las proteasas superior a la aprotini-
na (114).
53
¡Las células sanguíneas son sensibles!
El anticoagulante óptimo
El Consejo Internacional para la Normaliza-
ción en Hematología (ICSH) ha recomenda-
do el EDTA de dipotasio (K2EDTA) como el
anticoagulante de elección para la recolec-
ción de muestras de sangre destinadas a la
medida de la concentración de las células
de la sangre, así como para su clasificación
según su tamaño (143).
Se seleccionó K2EDTA preferentemente a
Na2EDTA a causa de la mayor solubilidad
de la sal de potasio comparada con la sal
de sodio.
Con todas las sales de EDTA, las células en-
cogen, afectando así la fracción de vo-
lumen de los eritrocitos en la sangre («he-
matocrito») medida por centrifugación.
Sin embargo, a causa del pH inferior de
Na2EDTA y K2EDTA comparado con K3ED-
La concentración de
TA, las células se hinchan, compensando
EDTA en la sangre
debería estar en el
así la reducción celular inducida osmótica-
intervalo de mente. La calibración de los contadores
4,55 ± 0,85 mmol/L. electrónicos de células sanguíneas por volu-
men entítico de los eritrocitos («volumen
corpuscular medio») usando el valor de la
fracción de volumen de los eritrocitos obte-
nido a partir de muestras de sangre reco-
lectadas con K2EDTA o Na2EDTA ha de-
mostrado que da resultados aceptables al
procesar materiales de control comercial-
mente disponibles, en contraste con los re-
sultados inaceptables obtenidos cuando los
valores de la fracción de volumen de
los eritrocitos se obtuvieron a partir de
muestras de sangre extraídas con K3EDTA
(143, 157).
Con la variedad de técnicas ahora incorpo-
radas en los nuevos instrumentos automati-
zados para la medición de la concentración
y del tamaño de los leucocitos diferencian-
do 5 poblaciones, la pregunta que se ha
planteado es si cualquier sal de EDTA es un
anticoagulante adecuado para los exáme-
nes hematológicos (142).
Las plaquetas cambian desde su forma dis-
coide a una esférica, al recoger la sangre
sobre EDTA, introduciendo así un error en
54
la medición del volumen entítico de las pla-
quetas («volumen plaquetario medio»).
La influencia del EDTA sobre la estabilidad
de las poblaciones leucocíticas, siendo los
linfocitos relativamente más estables y los
neutrófilos y monocitos más fácilmente influi-
dos por el almacenamiento con EDTA, in-
troduce una variable que debe tenerse en
cuenta en los programas informáticos de
análisis de grupos de datos usados por los
diferentes analizadores hematológicos.
Relación anticoagulante / sangre
El volumen de sangre extraído debe asegu-
rar el mantenimiento del intervalo de con-
centraciones recomendado para la sal de
EDTA (152).
Puesto que la concentración de EDTA tiene
un efecto sobre la morfología de los neutró-
filos, la calidad de la extensión de sangre
periférica puede comprometerse si no se po-
ne atención a la relación anticoagulante /
sangre y al tiempo transcurrido entre la ex-
tracción de la sangre y la preparación de la
extensión.
A concentraciones de EDTA de hasta 1,50
g/L de sangre en muestras de no más de
1 h aparecen cambios mínimos en la morfo-
logía de los neutrófilos. Conforme la concen-
tración de EDTA aumenta, aparecen cam-
bios más graves, dentro de la primera hora,
tales como la pérdida de puentes entre lóbu-
los, pérdida de contorno citoplasmático y
degeneración temprana de los núcleos.
El efecto del aumento de la concentración
de EDTA sobre el valor nominal disminuye
el valor de la fracción de volumen de los
eritrocitos medido por centrifugación, que
es más pronunciado con K3EDTA que con
K2EDTA.
Sin embargo, con instrumentos automatiza-
dos, el volumen entítico de los eritrocitos no
está influido a concentraciones de K3EDTA
de hasta 10 veces el valor nominal; y
los resultados obtenidos con K2EDTA se
 Aspectos especiales de las mediciones hematológicas
mostraron dependientes del instrumento uti-
lizado (50).
Usando la concentración recomendada de
K2EDTA o K3EDTA y realizando la medición
entre 1 y 4 h después de la extracción de
sangre, no se observó ninguna diferencia
importante en los resultados obtenidos en
sangre extraída con cualquiera de los 2 an-
ticoagulantes (50).
Recolección y manipulación de la
muestra
Un requisito previo es la homogeneización
completa de la muestra de sangre con el an-
ticoagulante por inversión repetida del tubo
El tipo de mezclador usado (balanceo res-
pecto a rotación) puede afectar el grado de
homogeneización, especialmente si el tubo
se llena excesivamente, produciendo así re-
sultados inexactos (139).
Transporte, almacenamiento y
estabilidad de los componentes
A causa de las variaciones entre los instru-
mentos automatizados más modernos, in-
cluyendo los reactivos, se recomienda que
la sangre anticoagulada con EDTA se exa-
mine dentro de las 6 h de su extracción
(129, 143). En algunos casos, sin embar-
go, este tiempo ya es demasiado largo pa-
ra asegurar resultados fiables. Asimismo, la
estabilidad a temperatura de refrigeración
es dependiente del analizador. Por las ra-
zones descritas arriba, la extensión de san-
gre debería prepararse dentro de 1-2 h si-
guientes a la extracción de sangre. No se
recomienda el almacenamiento prolonga-
do de hasta 24 h.
Seudotrombocitopenia
La aglutinación de plaquetas o aglutinación,
y la adhesión de plaquetas a neutrófilos (sa-
telitismo plaquetario (Fig. 23-1)), se ha ob-
servado en alguna ocasión con sangre anti-
coagulada con EDTA. Dichos cambios se
nota: en la figura las plaquetas (puntos rojos) se
sitúan alrededor de los neutrófilos (N)
N N
desarrollan progresivamente con el tiempo Fig. 23-1
transcurrido después de la extracción. Estos Satelitismo plaquetario
cambios elevan la concentración de leucoci- sobre granulocitos
tos mientras disminuyen la de plaquetas. El (neutrófilos)
problema se puede reconocer por el examen
microscópico de la extensión de sangre peri- Si un tubo de recolección
férica, y también por los avisos o alarmas de de sangre se saca a la
mitad de su volumen
plaquetas en el instrumento (29).
nominal, la concentración
efectiva de EDTA sería
El valor de la concentración de plaquetas inadecuada para la
en sujetos que muestran satelitismo plaque- preparación de una
tario inducido por EDTA se puede obtener extensión de sangre
por dilución de la sangre procedente de periférica destinada a la
medición de la
una punción dactilar o por recolección de
concentración de los
sangre con citrato como anticoagulante. diferentes tipos de
leucocitos (152).
Consideraciones especiales para la Los tubos de recolección
medición de la concentración de de sangre deben tener un
plaquetas espacio de aire que
represente por lo menos
el 20% del volumen del
Para evaluar la activación in vivo de plaque-
tubo para facilitar la
tas por la medida de componentes de los homogeneización (143).
gránulos α-plaquetarios, tales como factor
plaquetar IV, β-tromboglobulina, fibronectina
y factor de crecimiento derivado de las pla-
quetas, se debe minimizar la activación
de las plaquetas después de la extracción de
sangre. Esto puede realizarse previniendo la
formación de tromboxano-A2 o por manteni-
miento de concentraciones altas de AMP cí-
clico dentro de las plaquetas. Una mezcla
aditiva utilizada para este fin consiste en
0,11 mol/L de ácido cítrico, 15 mmol/L de
teofilina, 3,7 mmol/L de adenosina y 0,198
mmol/L de dipiridamol con el pH final ajus-
tado a 5,0 (28, 114). Las concentraciones
de factor plaquetario IV en la sangre extraída
en esta mezcla de aditivos llamada «CTAD»
son casi 10 veces menores que los obtenidos
en un tubo con citrato convencional (187).
55
¿Todo esto a partir de una gota de sangre?
En bioquímica clínica, hay que considerar un
gran número de problemas específicos de
los reactivos y del analizador. Así muchos
factores de interferencia actúan de una ma-
nera específica dependiendo del reactivo.
Además, hay diferencias entre analizadores
y principios de medida (por ejemplo, entre
los reactivos ordinarios y los reactivos en fa-
se sólida («química seca»), potenciometría
directa e indirecta). En este capítulo, se mues-
tran unos pocos ejemplos (53, 177, 204).
Aspectos especiales cuando se usan
reactivos en fase sólida (78, 167)
Cuando se usa un analizador de sangre ca-
pilar de reactivos en soporte sólido, la ex-
tracción correcta de las muestras de sangre
capilar es de importancia decisiva para la
fiabilidad de los resultados. El fabricante
del Sistema Reflotron® (Roche Diagnostics)
recomienda:
«Cuando se ha formado una gota grande
que cuelga libremente, se debe colocar en
la zona de aplicación de muestra de la tira
reactiva, sin tocar directamente dicha tira
con el dedo. Para una medida adicional es
necesaria la punción del dedo en un sitio di-
ferente.»
Los resultados en un analizador que utiliza
la sangre como muestra pueden depender
Fig. 24-1
Cambio de
concentración
de sustancias
de baja masa molar
después de la
desproteinización (19)
sustancias de volumen
baja masa molar de proteína
56
de la fracción de volumen de los eritroci-
tos («hematocrito») de la muestra, porque
la cantidad de plasma disponible para la
reacción en tira reactiva varía según este
valor.
Los métodos de química en fase sólida,
ofrecen por un lado la posibilidad de sepa-
rar los componentes en estudio de muchos
otros componentes perturbadores de la ma-
triz. En los procedimientos que no usan re-
activos en fase sólida la matriz se diluye
más, dando como resultado concentracio-
nes inferiores del componente en estudio y
también de posibles interferentes.
¿Resultados diferentes utilizando
procedimientos con y sin
desproteinización?
Las moléculas de proteínas en el plasma y
en el suero ocupan un volumen definido,
dependiendo de la concentración y el ta-
maño de la proteína. Como resultado, la
concentración de solutos de baja masa mo-
lar (p. ej. glucosa, electrólitos, etc.) en filtra-
dos exentos de proteínas se encuentra que
es aproximadamente 5% más alta que en
muestras de suero o de plasma no despro-
teinizadas. La influencia de la desproteini-
zación sobre la medición de la concentra-
ción de componentes de baja masa molar
que se disuelven en el agua del suero o del
plasma, se muestra en la Fig. 24-1 (19). El
efecto del desplazamiento de volumen de
las proteínas reviste especial importancia
para la medición de la concentración de
electrólitos, cuando se usan procedimientos
potenciométricos directos en comparación
a los de medida indirecta (88).
El efecto de desplazamiento de
volumen de los lípidos
Un efecto similar de desplazamiento se ob-
serva con los triglicéridos en la sangre. Con-
centraciones de triglicérido de 57 mmol/L,
dan resultados de electrólitos un 5 % más al-
to (y más cierto) por potenciometría directa
que la espectrometría de emisión atómica
de llama o potenciometría indirecta (des-
pués de dilución) (88).
 Aspectos especiales de las mediciones bioquímicas
Concentración de glucosa en la sangre
respecto al plasma
Puesto que las células de la sangre tienen
un alto contenido en proteínas y lípidos y la
glucosa no está distribuida uniformemente
entre el espacio intracelular y extracelular,
los resultados obtenidos en el plasma son
aproximadamente un 15% más altos com-
parados con los de la sangre, cuando se
refieren al mismo volumen. Los criterios de
la OMS para el diagnóstico de diabetes
mellitus son por lo tanto diferentes para el
plasma que para la sangre.
Electrólitos (Na+, K+, Cl–, HCO3–)
Si durante el transporte y almacenamiento de
la sangre la concentración de glucosa cae
por debajo de una concentración crítica, las
células pierden su ion potasio intracelular y
captan ion sodio en su lugar. Si escapa CO2
de una muestra de sangre, las células pier-
den hidrogenocarbonato y lo reemplazan
con cloruro del plasma circundante (la con-
centración de cloruro en el plasma disminu-
ye) (Fig.24-2). Esto limita la estabilidad de la
sangre para la medición de la concentración
de electrólitos con respecto al plasma o al
suero. Es interesante observar que el aumen-
to de la concentración de ion potasio en el
plasma es más alto en muestras de sangre re-
frigeradas comparado con muestras alma-
cenadas a temperatura ambiente (69). Esto
es debido a una inhibición de la actividad
celular de la ATPasa intercambiadora de
Na+/K+ producida por el frío.
Elementos traza
La contaminación representa un papel impor-
tante en la medición de la concentración de
elementos traza. La sangre deberá, por lo
tanto, obtenerse con un sistema de extrac-
ción apropiado que haya sido declarado
exento de elementos traza por el laboratorio.
Lípidos
El almacenamiento altera la concentración
de triglicérido debido a la acción de las li-
pasas endógenas. La concentración de tri-
plasma/suero
CO2
HCO3– +
K
célula
glucosa +
Na
CI–
glicérido en la muestra cae mientras la de Fig. 24-2
glicerol no esterificado se eleva. El alcance El flujo de electrólitos
de este efecto varía de una persona a otra entre las células
y no se correlaciona con la concentración sanguíneas y el plasma
inicial de triglicérido. Además, la composi- o el suero durante el
ción de los lípidos plasmáticos determina almacenamiento de la
su comportamiento durante la centrifuga- sangre
ción. Los quilomicrones y sus remanentes
tienden a flotar en la capa superior del
plasma, mientras que otras lipoproteínas
permanecen distribuidas uniformemente.
Esto debe tenerse en cuenta cuando en los
analizadores se usen tubos primarios
(106).
Creatininio
La concentración de cromógenos no creati-
nínicos aumenta a temperatura ambiente.
Este efecto es más pronunciado en la san-
gre que en el suero o el plasma (a mayor
temperatura, mayor es el efecto). Este au-
mento que varía de una persona a otra y es
independiente de la concentración inicial
de creatininio ocurre cuando la concentra-
ción de creatininio se mide por el método
de Jaffé (118).
Recomendaciones
Deben tenerse en cuenta las influencias e in-
terferencias preanalíticas específicas del sis-
tema de medida (reactivos y analizador).
Los resultados obtenidos con un sistema no
son intercambiables con otros sin la adecua-
da demostración experimental.
Puede obtenerse información detallada de
los fabricantes de analizadores y reactivos.
57
¿Tubos especiales para las magnitudes hormonales?
Toma de muestras, almacenamiento y
transporte para los procedimientos
inmunoquímicos
Los procedimientos inmunoquímicos que po-
seen una gran detectabilidad se prestan pa-
ra la medida de pequeñas concentraciones
de hormonas lábiles, proteínas y otros com-
ponentes de la sangre. Debido a la amplia
gama de componentes cuya concentración
se mide por procedimientos inmunoquími-
cos, este capítulo intentará enfocar algunos
componentes representativos.
La postura y momento de la extracción
Han de tenerse en cuenta variables como la
postura durante la extracción de la sangre y
los cambios diurnos.
Las variaciones posturales tienen un impacto
importante sobre la renina, observándose
una elevación de su concentración en el
plasma cuando el paciente se mueve desde
la posición horizontal a la vertical.
La concentración de cortisol en el plasma
tiene valores máximos entre las 04:00 y las
06:00 de la madrugada.
Diversas hormonas, como la somatotropina,
la lutropina y la folitropina, se liberan en
pulsos, por lo que es necesario tomar varias
muestras de sangre en intervalos pequeños
de tiempo y estimar la mediana de las con-
centraciones.
Refrigeración y congelación
Algunos componentes como la insulina, la
proinsulina y el péptido C pueden estabili-
zarse poniendo simplemente los recipientes
de muestra de sangre sobre hielo inmediata-
mente después de la recogida. Tales mues-
tras deberían centrifugarse rápidamente,
preferentemente en una centrifuga refrigerada
a 4°C, y guardar el suero congelado hasta
que se realice la medición. Por supuesto, la
muestra congelada debe estar completa-
mente descongelada con anterioridad a la
58
medición. También es importante evitar la
hemólisis, ya que disminuiría las concentra-
ciones de insulina y proinsulina.
El procesamiento rápido de la sangre una
vez coagulada y la congelación del suero a
–70°C proporciona estabilidad a largo pla-
zo para componentes tales como la gastri-
na, el pepsinógeno-1 y la insulina.
Recolección de sangre en un
anticoagulante apropiado
Para la mayoría de los componentes cuya
concentración se mide por procedimientos
inmunoquímicos puede utilizarse suero o
plasma heparinizado.
La recolección de sangre en EDTA y la rá-
pida congelación del plasma se ha demos-
trado adecuado para conservar hormonas
polipeptídicas lábiles tales como endorfinas,
péptido intestinal vasoactivo, sustancia P
y péptido pancreático.
Recolección de sangre con inhibidor de
las enzimas proteolíticas
La aprotinina, inhibidor de la proteínasa,
también conocido por su nombre comercial
Trasylol, agregada a un anticoagulante tal
como EDTA o heparina tiene aplicación en
la estabilización de hormonas polipeptídi-
cas lábiles y enzimas (115). Puesto que la
aprotinina inhibe la calicreína, su potencia
se expresa en unas unidades arbitrarias ba-
sadas en la capacidad de inhibir la cali-
creína. La concentración de aprotinina usa-
da para la conservación de hormonas y
enzimas lábiles oscila desde 500 a 2000
karb.u./L. Así, se ha usado una mezcla de
EDTA γ-aprotinina para estabilizar el gluca-
gón, la corticotropina, la renina y ciertas
hormonas gastrointestinales tales como β-en-
dorfinas, secretina, neurotensina, glucagón
intestinal, somatostatina y péptido intestinal
vasoactivo (115).
En un estudio se demostró que las concen-
traciones de glucagón medidas por radioin-
 Factores preanalíticos en los procedimientos
munoanálisis en el plasma con EDTA eran
aproximadamente un 26% más elevados
que en el plasma obtenido a partir de san-
gre extraída en una mezcla de 1,5 g de EDTA
y 2000 karb.u. de aprotinina por litro de
sangre (Tabla 25- 1 ). La elevada concen-
tración de glucagón en las muestras reco-
lectadas sin aprotinina fue debido a los
fragmentos de hormona producto de la de-
gradación por la enzima proteolítica, que
aparentemente fueron reconocidos como
moléculas intactas por el anticuerpo usado
en la medición. Además, alguna de las hor-
monas marcadas con isótopos radiactivos
experimentaron degradación por la enzima
proteolítica, limitando así la cantidad de
hormona marcada radioactivamente dispo-
nible para competir con la hormona plas-
mática por los centros de unión con el anti-
cuerpo (36).
Tabla 25- 1 Efecto de la aprotinina sobre las
mediciones de la concentración de
glucagón en el plasma con EDTA
EDTA + Aprotinina
n 21
Media pmol/L 111
% de diferencia 25,5
También se ha utilizado una mezcla de he-
parina de litio y aprotinina para estabilizar
somatostatina, secretina, glucagón, péptido
C y pancreozimina.
Recolección de sangre en una mezcla
de anticoagulante y aditivo
Hay ejemplos donde el EDTA solo no es su-
ficiente para estabilizar un componente. In-
cluso cuando la sangre se recolecta con
EDTA y el plasma se separa rápidamente y
se almacena en las condiciones ideales,
hay activación del complemento. Sin em-
bargo, cuando un inhibidor de proteasa
sintético, tal como mesilato de nafamostato,
se agrega al EDTA, la estabilidad de los
componentes del complemento (C3a, C4a
y C5a) se mejora significativamente. Ade-
más, mientras la actividad de los compo-
inmunoquímicos
nentes del complemento se dobla con cada El EDTA con o sin
ciclo congelación-descongelación en mues- aprotinina no es
compatible con
tras recolectadas con EDTA, no se ven tales
procedimientos
discrepancias en muestras recolectadas en inmunoquímicos que usen
EDTA y suplementadas con mesilato de na- enzimas lábiles tales
famostato (191). como fosfatasa alcalina,
ya que el EDTA quela los
Los anticoagulantes tradicionales tales como iones metálicos, como
el EDTA y la heparina han sido ineficaces el ion zinc y el ion
magnesio que se
en la estabilización de componentes lábiles
requieren para la
tales como la proteína relacionada con la medición de la
paratirina. Este marcador tumoral es tan concentración catalítica
inestable que en las muestras de sangre re- de fosfatasa alcalina.
colectadas con heparina o EDTA después
de 16 h de almacenamiento a temperatura
ambiente queda menos del 10% de la con-
centración original. La mezcla óptima para
la extracción de sangre es EDTA (1,5 g/L
de sangre), aprotinina (500 karb.u./L), leu-
peptina (2,5 g/L) y pepstatina (2,5 g/L).
Con esta mezcla de aditivos, la proteína re-
lacionada con la paratirina es estable hasta
1 hora a temperatura ambiente y 24 h si se
mantiene refrigerada a 4°C. Incluso cuando
la sangre se recoge en esta mezcla de aditi-
EDTA vos, si la muestra se almacena a temperatu-
21 ra ambiente durante 24 h puede perderse
hasta el 60% de la concentración de proteí-
147
na relacionada con la paratirina. En la san-
gre recolectada sin esta mezcla de aditivos,
puede perderse hasta un 70% de la concen-
tración de proteína relacionada con la pa-
ratirina por el almacenamiento a temperatu-
ra ambiente durante una hora (137).
Para la medición de la concentración de
adrenalinio más noradrenalinio en el plas-
ma, la sangre debería recogerse en una
mezcla de anticoagulante tal como EGTA
(90 g/L) suplementada con metabisulfito de
sodio o glutatión (60 g/L). Incluso con esta
mezcla de aditivos, la sangre tiene que ser
conservada en frío en un baño de hielo y
centrifugada en una centrífuga refrigerada.
El plasma debe transferirse entonces a un
vial de plástico, tapado y almacenado en
un congelador a temperatura inferior a -
20°C hasta que se vaya a realizar la medi-
ción. El plasma congelado y preparado en
las condiciones arriba indicadas conserva
las catecolaminas mencionadas durante al
menos tres meses (14).
59
Las células de la sangre pueden proporcionar
información importante

La separación de células de la sangre con una densidad de 1,2 kg/L y 24 partes

periférica para el examen celular de solución acuosa al 9% de Ficoll. Ambas
soluciones de Hypaque y de Ficoll deben
Para exámenes de laboratorio clínico tales mezclarse a temperatura ambiente. La con-
como la tipificación de antígeno leucocítico centración final de Ficoll en la mezcla debe
humano (HLA) se requiere la separación de ser 6,4% y la densidad de la mezcla 1,077
Un resultado negativo una población pura de células como los lin- kg/L (17).
falso en la tipificación focitos de la sangre periférica. Si la prepa-
según el sistema HLA
ración de células se contamina significati- En el procedimiento, la sangre diluida se
tendrá serias
consecuencias cuando un
vamente con granulocitos y plaquetas, deposita formando capas sucesivas sobre
paciente o el órgano estos podrían enlazar algún anticuerpo la mezcla de Ficoll-Hypaque y se centrifuga
donado para trasplante contra el HLA dando así como resultado un a temperatura ambiente (20°C) durante 40
este siendo tipificado falso negativo. min. La aceleración centrífuga lograda en
para la compatibilidad la interfase es de 400 g.
de HLA.

Cómo purificar linfocitos Puesto que el medio Ficoll-Hypaque es me-

Los linfocitos pueden purificarse usando el
procedimiento de centrifugación con Ficoll-
Hypaque.
El Ficoll es un polímero de la sacarosa de al-
ta masa molar. El Hypaque (o Isopaque) es
un compuesto orgánico yodado usado como
medio de contraste en rayos-X para la visua-
lización de los riñones. El Ficoll añade visco-
sidad y promueve la formación de «rouleaux»
de eritrocitos. El Hypaque aumenta la den-
sidad del medio.
Una mezcla típica de Ficoll-Hypaque con-
siste en 10 partes de Hypaque al 33,9%
nos denso que los eritrocitos y los granu-
locitos, pero más denso que las células mo-
nonucleares (linfocitos y monocitos) y las
plaquetas, las células mononucleares per-
manecerán en la interfase plasma Ficoll-Hy-
paque. Los lavados subsiguientes eliminan
las plaquetas del sedimento de linfocitos.
Un estudio reciente describió el uso de he-
parina o citrato tamponado como anticoa-
gulante y una barrera de gel de poliéster
y un medio líquido con un gradiente de
densidad en un tubo de extracción a vacío
para la recolección de sangre. Una centri-
fugación durante 20 min a 1500 g a tem-
peratura ambiente da como resultado el

Fig. 26-1
Pasos del proceso con el
DESPUÉS DE LA RE- CENTRIFUGADO DESPUÉS DE LA PARA EL
tubo de separación COGIDA DE SANGRE CENTRIFUGACIÓN TRANSPORTE
de células Invertir suavemente A temperatura ambiente Invertir suavemente
8 veces. Durante 20 minutos una vez.
Volúmenes En un rotorhorizontal
aceptables (cabezal basculante – aca-
bados de tubos apropiados)
de sangre
A 1500 g
– 8mL
Para mejores resultados
– 7mL centrifugar dentro de las
– 6mL dos horas siguientes a
1 la recogida de sangre.
2 3 4
plasma suspensión de
sangre células (plasma
anticoagulada limfocitos y células
y monocitos fluido de mononucleares)
barrera gradiente
de gel barrera
de gel de densidad
fluido de
gradiente eritrocitos
de densidad y neutrófilos

60
 Aspectos especiales de los exámenes celulares
aislamiento de células mononucleares de la
sangre periférica sobre la barrera de gel y
la separación de eritrocitos y granulocitos
atrapados bajo el gel (108).
La figura 26-1 ilustra los pasos del proceso
usando este tubo de separación celular.
Algunos métodos para mejorar la pureza
de la separación de los linfocitos incluyen
la eliminación de las células fagocíticas
(granulocitos y monocitos) y la sedimenta-
ción eficaz de los eritrocitos (107).
El efecto de los anticoagulantes sobre
la recuperación de granulocitos
Los granulocitos pueden recuperarse desde
la centrifugación de la mezcla Ficoll-Hypa-
que recuperando la capa de encima de la
masa de eritrocitos, que está presente bajo
la capa de Ficoll-Hypaque. Entonces se
agregan a esta fracción 0,4 mL de dextra-
no al 4,5% y 1 mL de plasma hepariniza-
do. Los eritrocitos residuales se dejan se-
dimentar a 4°C durante 40 minutos. El
dextrano promueve la formación de «roule-
aux» por parte de los eritrocitos y favorece
su sedimentación. El sobrenadante se enri-
quece así con granulocitos. Boyum encon-
tró que el EDTA da mejores rendimientos
en granulocitos (promedio del 59%, ampli-
tud 43-71%) que la heparina (promedio
49%, amplitud 38-61%) (17).
Méritos relativos de anticoagulantes y
nutrientes para la separación y
estabilidad de las células
El ACD (ácido-citrato-D-glucosa), la hepa-
rina y el EDTA se han utilizado para la
separación de células mononucleares. Sin
embargo, prescindiendo de cuales fuesen
los anticoagulantes, se ha informado que
si la muestra de sangre era de más de
14 h, la fracción de linfocitos estaba con-
taminada con granulocitos. La contamina-
ción con eritrocitos es un problema en la
sangre con EDTA de más de dos días (134).
La heparina usada para la recolección de
sangre debe estar libre de fenol, que es ci-
totóxico.
Los medios de dilución de nutrientes po-
drían influir en la calidad de las separacio-
nes de linfocitos con Ficoll-Hypaque. Así, la
sangre extraída en heparina y complemen-
tada con glutamina y gentamicina da bue-
nas separaciones con Ficoll-Hypaque de
sangre almacenada a temperatura ambien-
te un periodo de hasta 3 días (110).
La lisis de sangre para aplicaciones de
la citometría de flujo
Los métodos de lisis de sangre para aplica-
ciones de inmunofenotipificación por cito-
metría de flujo han desplazado, por su ra-
pidez, al procedimiento de separación de
células Ficoll-Hypaque que requiere más
tiempo (81). Incluso los métodos de lisis
han progresado desde los métodos de lisis
hipotónicas originales a los actuales méto-
dos no hipotónicos disponibles comercial-
mente.
En un estudio realizado para evaluar los
efectos de diversos anticoagulantes sobre
ambos métodos, los de lisis y el procedi-
miento de Ficoll-Hypaque, se demostró que
si la citometría de flujo se aplica el mismo
día, EDTA, ACD o heparina dan resulta-
dos equivalentes. Sin embargo, más allá
de 24 h hay una disminución importante
en la viabilidad de los granulocitos en
EDTA. Además, se ha informado que el
K3EDTA está asociado con una pérdida de
función en la estimulación mitogénica
de los linfocitos. La viabilidad de los gra-
nulocitos fue mejor con heparina. Los linfo-
citos se conservaron igualmente en hepari-
na y ACD. Aunque el ACD puede usarse
como una alternativa a la heparina, las
plaquetas tienden a agregarse en ACD, es-
pecialmente si las muestras no pueden exa-
minarse con prontitud (23). La formulación
del anticoagulante ACD-B se prefiere a la
formulación ACD-A, ya que proporciona
más estabilidad durante el transporte.
61
Como manejar genes
Polimorfismo de la longitud de los
fragmentos de restricción
Para ayudar a comprender algunos de los
problemas preanalíticos, imaginemos una
persona a la que se le está examinando su
DNA para hallar un posible polimorfismo de
la longitud de los fragmentos de restricción
de su DNA con el fin de detectar algunos de-
fectos genéticos o reagrupamientos de ge-
nes. Cuando el DNA se escinde usando en-
zimas de restricción, se obtienen fragmentos
de varios tamaños dependiendo de si el poli-
morfismo está o no dentro del centro de rup-
tura de la enzima de restricción (116).
Se ha informado que se obtuvieron frag-
mentos de restricción inesperados o abe-
rrantes en DNA que estaba siendo examina-
do para detectar reagrupamientos de genes
de células T y B utilizando sangre extraída
en heparina (71). Tales fragmentos aberran-
tes no se encontraron tras la actuación de la
enzima de restricción de DNA obtenida de
sangre recolectada en EDTA o ACD. Puesto
que estos fragmentos aberrantes encontra-
dos usando sangre heparinizada pueden
confundirse con reagrupamientos de genes,
la elección del anticoagulante para la reco-
lección de sangre destinada a determina-
dos procedimientos de biología molecular
puede ser crítica (179).
Reacción en cadena por la polimerasa
La heparina a una concentración muy baja
se ha informado que retrasa o incluso inhi-
Fig. 27-1
Efecto de los muestra recogida muestra recogida
en EDTA o ACD en heparina
anticoagulantes sobre
los polimorfismos de la extracto de DNA
longitud de los
fragmentos de
restricción incubación con
endonucleasa de restricción
examen de los fragmentos de
restricción por electroforesis
banda 1 banda 1
banda 2
los efectos inhibitorios de la
heparina ocasionan la incompleta
formación de polimorfismo.
62
be completamente la amplificación de
DNA durante la reacción en cadena por la
polimerasa (70). Sin embargo, también se
ha comunicado que el tratamiento de san-
gre heparinizada con heparinasa para es-
cindir la heparina o la separación de leuco-
citos por centrifugación seguido, por lo
menos, de dos lavados con un tampón sali-
no son suficientes para superar el efecto de
la heparina (11).
De hecho, otros anticoagulantes tales como
EDTA y ACD también inhiben las enzimas
de restricción. Sin embargo, los métodos
habituales de precipitación de DNA con
etanol eliminan tanto EDTA como ACD,
mientras que no retiran la heparina (27).
La heparina no debe usarse como anticoa-
gulante en los procedimientos de biología
molecular en sangre.
Es esencial eliminar la contaminación por
eritrocitos cuando se usan procedimien-
tos de amplificación de DNA tales como la
reacción en cadena por la polimerasa, ya
que la hematina inhibe la enzima DNA po-
limerasa dirigida por DNA (116).
Los eritrocitos pueden eliminarse por lisis
selectiva con una mezcla tampón que con-
siste en 155 mmol/L de cloruro de amonio,
10 mmol/L de hidrogenocarbonato de pota-
sio y 0,1 mmol/L EDTA, ajustado a pH 7,4.
Alternativamente, la membrana citoplasmá-
tica de todas las células se puede disolver
con una mezcla tampón que contiene el de-
tergente no iónico Triton-X100, quedando
los núcleos de los leucocitos de los que pue-
de extraerse el DNA. Sin embargo, este
método dará como resultado la pérdida de
DNA y RNA extranuclear en el sobrena-
dante; como consecuencia, no se podrá ex-
traer el DNA mitocondrial (21).
Consideraciones para el aislamiento de
DNA y RNA
Los métodos clásicos están basados en una li-
sis de las células con lisozima, álcali o deter-
gentes. La eliminación de proteínas y otros
 Aspectos especiales de los exámenes de biología molecular
contaminantes se efectúa por incubación con
proteasa o extracción con fenol o cloroformo.
El extracto debería concentrarse por precipi-
tación con etanol en presencia de acetato
de sodio o amonio. Si fuera necesario, el
RNA puede eliminarse usando ribonucleasa
pancreática exenta de desoxirribonucleasa.
La ventaja de usar proteínasa K1 es que,
además de liberar DNA desde la cromati-
na, también destruye las nucleasas que de
otra manera reducirían la masa molar me-
dia del DNA (116). Sin embargo, la proteí-
nasa K tiene que ser eliminada antes de que
el DNA aislado pueda someterse al trata-
miento de la enzima de restricción. También
la DNA polimerasa dirigida por DNA pue-
de ser degradada por las proteasas.
La proteínasa K también puede inactivarse
calentando el lisado celular o purificando el
DNA a 95°C durante 10 minutos.
El fenol residual puede inhibir la DNA poli-
merasa dirigida por DNA. En consecuen-
cia, se debería realizar una extracción final
con cloroformo/3-metil-1-butanol (49:1) des-
pués de la fenolización, para quitar cual-
quier rastro de fenol que pudiera permane-
cer en la fase acuosa.
Las sales utilizadas para la precipitación sub-
siguiente de DNA deberían eliminarse lavan-
do el sedimento de DNA con etanol al 80%.
El tipo de detergente utilizado para la lisis ce-
lular puede influir en la amplificación de DNA
por la reacción en cadena de la polimerasa.
Generalmente, los detergentes no iónicos ta-
les como Tween 20 y Triton X-100 no inhi-
ben la DNA polimerasa dirigida por DNA
en concentraciones menores del 5% (v/v).
Sin embargo, los detergentes iónicos tales
como el dodecilsulfato de sodio que se
usa generalmente en concentraciones tan
altas como el 20 g/L pueden ser inhibido-
res de la DNA polimerasa dirigida por
1 La proteinasa K es en realidad una mezcla de las enzi-
mas cuyos códigos son EC 3.4.21.62, EC 3.4.21.63,
EC 3.4.21.64, EC 3.4.21.65 y EC 3.4.21.67.
DNA, ya que se ha encontrado que es in-
hibidor desde concentraciones mayores
de 0,1 g/L.
Otros detergentes iónicos tales como el Sar-
kosil y el desoxicolato de sodio han mostra-
do que inhiben la DNA polimerasa dirigida
por DNA a concentraciones mayores del
0,2 g/L y 0,6 g/L, respectivamente. Por to-
do ello, es importante que los detergentes
iónicos sean eliminados eficazmente por
extracción con fenol/cloroformo y por pre-
cipitación con etanol y lavado subsiguiente
del sedimento de DNA.
Incluso con los detergentes no iónicos tales
como Nonidet P40, que a una fracción de
volumen de 1% no tiene ningún efecto sobre
la enzima DNA polimerosa dirigida por
RNA («transcriptasa inversa»), a una frac-
ción de volumen de 1% puede inhibir la
DNA polimerasa dirigida por DNA.
En consecuencia, es importante llevar a cabo
experimentos preliminares para establecer
las concentraciones efectivas de detergentes
y otros reactivos inhibidores conocidos que
pueden afectar la amplificación del DNA por
la reacción en cadena por la polimerasa.
Los agentes caotrópicos tales como isotio-
cianato de guanidinio se utilizan frecuente-
mente para la extracción de DNA o RNA.
La ventaja de utilizar isotiocianato de guani-
dinio 5 mol/L para el aislamiento de RNA
es que es capaz no solamente de eliminar
proteínas del RNA sino también de desnatu-
ralizar las ribonucleasas que de otra mane-
ra degradarían el RNA (116).
Estabilización del RNA durante la
preparación, el almacenamiento y el
transporte de la muestra
En la estabilidad del RNA influyen una se-
rie de factores. La rápida disminución de la
sensibilidad de la DNA polimerasa dirigida
por RNA se ha comprobado que es debi-
da a las ribonucleasas presentes en la
muestra, limitando el tiempo de procesa-
miento de las muestras nativas a 2 h (116).
63
Como manejar genes

Con el uso de isotiocianato de guanidinio formo, simplificando así la preparación de

5 mol/L, la muestra estaría estabilizada
por desnaturalización durante aproximada-
mente una semana a temperatura ambiente.
El hecho de que las extracciones con fe-
nol/cloroformo sean engorrosas ha dado
como resultado la aplicación de métodos
alternativos tales como la utilización de co-
lumnas de intercambio aniónico para la elu-
ción selectiva de DNA y RNA y la intro-
ducción de equipos comerciales que han
eliminado las extracciones con fenol/cloro-
Fig. 27-2
Uso de anticoagulantes
y estabilizadores en la
a go, debería ser completamente eliminado
muestra de sangre
para los exámenes H agua y a continuación un tratamiento por
la muestra.
Desde el punto de vista del aislamiento del
RNA no degradado, se debe eliminar la
contaminación con ribonucleasa. Esta en-
zima es tan estable en un amplio intervalo
de pH y resistente incluso a la ebullición
que, el vidrio, los reactivos e incluso los
dedos de los investigadores son una fuente
de contaminación potencial. El vidrio de-
bería tratarse con una solución de dietilpi-
rocarbonato 10 g/L que tiene reconocida
capacidad inhibidora de la ribonucleasa.
El dietilpirocarbonato residual, sin embar-
tratando en autoclave el vidrio con el fin
de convertirlo en dióxido de carbono y

!
genéticos E RFLP calor del material de vidrio a 250°C du-
P en y
A PCR rante 4 h.
R
I
N
A
El material de plástico estéril desechable
se considera exento de ribonucleasa

Las puntas de pipeta y los tubos Eppendorf

deberían ser esterilizados en autoclave por
b lo menos dos veces antes de su uso.

Control de la contaminación
!
EDTA RFLP
Citrato en y
o PCR
ACD El DNA procedente de fuentes exógenas co-
mo el pelo o la piel humanos, los pomos de
las puertas, los bancos de laboratorio, el
polvo, los reactivos, los termocicladores y
las puntas de pipeta es una fuente común
de contaminación. Idealmente, una campa-
na de flujo laminar con aire filtrado provee
c estabilización
un ambiente limpio y libre de polvo.

La preparación de la muestra debe efectuar-

se en un área o sala separada. La adición

!
5 mol/l RFLP de la muestra a la mezcla de reacción en el
en y
guani- RNA termociclador para la reacción en cadena
dinio por la polimerasa también debe realizarse
isotio-
cianato en un área separada.

Para verificar la fiabilidad de los resultados

deben examinarse materiales de control
postivos y negativos.

64
 Aspectos especiales de los exámenes de biología molecular
Recientemente, la Federación Internacional
de Química Clínica ha publicado reco-
mendaciones sobre la evaluación de la ca-
lidad de los procedimientos de biología
molecular (133) describiendo aspectos
preanalíticos:
Muestras: los exámenes que utilizan la re-
acción en cadena por la polimerasa pueden
aplicarse a la sangre con EDTA y citrato,
sangre seca (tarjetas de papel de filtro), mé-
dula ósea, capa leucocítica, esputo, lavado
bucal, lavado bronquial, líquido cefalorra-
quídeo, orina, heces, material de biopsia,
cultivos celulares, tejidos fijados o embe-
bidos, etc.). Dependiendo del material a
examinar, puede ser necesario un pretrata-
miento de la muestra con anterioridad a la
estabilización, p. ej., licuefacción de esputo.
Toma de muestra: la toma de muestras es
mejor realizarla en sistemas de extracción ce-
rrados desechables tales como los utilizados
para otros exámenes de laboratorio clínico.
Se considera que los nuevos materiales de
plástico desechables están exentos de nuclea-
sas. Cuando se utilicen sistemas de extracción
no cerrados, deberían utilizarse al menos
guantes desechables.
Estabilización de la muestra: la estabi-
lización del material a examinar es esencial
ya que los ácidos nucleicos se degradan rá-
pidamente. Esto reviste especial importan-
cia cuando se va a examinar el RNA. La
inactivación rápida de las nucleasas se lo-
gra eficazmente mediante sustancias caotró-
picas (especialmente isotiocianato de guani-
dinio). Los disolventes orgánicos, p. ej., fenol,
pueden agregarse en paralelo. Los sistemas
de extracción con esos aditivos están dis-
ponibles comercialmente, p. ej., RNazol,
Trizol. Ha de tenerse en consideración la es-
tabilidad limitada de las sustancias reducto-
ras (aquí: 2-mercaptoetanol) y su efecto so-
bre la estabilidad de la muestra. El usuario
tiene que ser consciente de que los lotes de
las soluciones de extracción «listas para
usar» tienen una vida limitada debido a la
inestabilidad de los componentes individua-
les, p. ej., 2-mercaptoetanol. Las células en-
riquecidas o las muestras nativas de compo-
nentes individuales son lisados por la adi-
ción de isotiocianato de guanidinio. La con-
centración final de isotiocianato de guanidi-
nio en la muestra estabilizada no debería
bajar de 4 mol/L. El material estabilizado
de esta manera no necesita ser enfriado. A
temperaturas inferiores a la temperatura am-
biente, el isotiocianato de guanidinio puede
cristalizar. La sangre con EDTA para la ex-
tracción de DNA de leucocitos no requiere
ninguna estabilización especial.
Envío de la muestra: las muestras esta-
bilizadas adecuadamente pueden ser en-
viadas por correo a temperatura ambiente.
Esto se aplica también a muestras de san-
gre con EDTA para la preparación de DNA
y a muestras estabilizadas con isotiociana-
to de guanidinio para la recuperación de
RNA. La refrigeración no es necesaria, pe-
ro si el almacenamiento es prolongado a
temperatura ambiente dará como resultado
una pérdida crítica en la sensibilidad. Las
muestras han de ser enviadas en recipien-
tes irrompibles. Las muestras no estabiliza-
das deben ser sometidas a congelación sú-
bita y enviadas en hielo seco. La cadena
de frío no debe ser interrumpida.
Almacenamiento de la muestra: la
muestra para el análisis de DNA ha de ser
almacenada en una solución tampón TE
(10 mmol/L de TRIS, 1 mmol/L de EDTA, a
pH 7,5-8,0) a 4°C. Las muestras para el
examen del RNA han de guardarse en solu-
ción tamponada preferiblemente a –20°C.
Las muestras de RNA estabilizadas con iso-
tiocianato de guanidinio pueden almace-
narse durante aproximadamente siete días
a temperatura ambiente. En casos de alma-
cenamiento más prolongado se ha observa-
do una reducción en la sensibilidad para la
detección de RNA. Esto ha de tenerse en
cuenta cuando haya que detectar pequeñas
cantidades de virus o células.
En conclusión, el conocimiento de las difi-
cultades preanalíticas en las aplicaciones
de biología molecular y la minimización o
eliminación de las mismas es un requisito
previo a la utilización exitosa de tales técni-
cas (96, 159, 133).
65
Cuando los gases se evaporan
Las variables preanalíticas relacionadas
con las mediciones de las concentraciones
de electrólitos en el plasma, de las presio-
nes parciales de gases en la sangre y del
estado ácido-básico han sido recogidas re-
cientemente en las recomendaciones de la
Federación Internacional de Química Clíni-
ca (22).
Anticoagulante
La heparina es el anticoagulante recomen-
dado para las mediciones de las concen-
traciones de electrólitos en el plasma y
de las presiones parciales de gases en la
sangre. El heparinato de sodio seco pue-
de aumentar la concentración de ion so-
dio, y disminuir la de hidrogenocarbona-
to y exceso de base, y el pH. Además, se
Recomendaciones para el uso de la
heparina en las mediciones
de las presiones parciales de gases
en la sangre y las concentraciones
de electrólitos
La solución de heparina debe ser adi-
cionada en una concentración final
de 8-12 kint.u./L en tubos de vidrio y
de 4-6 kint.u./L en tubos de plástico.
Los intervalos de concentración fina-
les para soluciones de heparina tam-
ponada deberían ser:
Pla–Ion sodio; c.sust.: 120-150 mmol/L
Pla–Ion potasio; c.sust.: 3,5-4,5 mmol/L
Pla–Ion calcio; c.sust.: 1,2-1,4 mmol/L
Pla–Cloruro; c.sust.: 100-130 mmol/L
El pH de la solución de heparina debe-
ría estar entre 6 y 8 (22).
disminuye la concentración de ion calcio
si los centros de enlace de la heparina
no están saturados. La concentración final
recomendada de heparina en la sangre
difiere para tubos de vidrio y plástico
(163).
66
Recolección de la muestra
Hay diferencia en las presiones parciales
de los gases sanguíneos y en el estado áci-
do-básico entre la sangre arterial y veno-
sa, debida al metabolismo en el tejido o
miembro respectivo. En general, el oxíge-
no se consume, el CO2 aumenta y el pH
disminuye debido a componentes respira-
torios y metabólicos a lo largo del flujo
sanguíneo arteriovenoso. Deberían prefe-
rirse, por lo tanto, los lugares de extrac-
ción de muestras capilares y arteriales pa-
ra obtener resultados sistémicos del estado
ácido-básico y de las presiones parciales
de gases en la sangre. Si se usan catéteres
permanentes o cánulas para la toma de
muestras, tiene que asegurarse de que el
fluido o las soluciones de lavado se elimi-
nan completamente del sistema retirando
un volumen igual a tres veces el volumen
del sistema del catéter con anterioridad a
la recolección de la sangre (131). La san-
gre debe recolectarse en condiciones ana-
Recomendaciones sobre la
extracción capilar
Cuando se toman muestras cutáne-
as, la primera gota se debe eliminar
y dejar fluir la sangre siguiente en
un capilar heparinizado sin expri-
mir. La punta del capilar debe colo-
carse en el interior de la gota y lle-
narse completamente sin ninguna
presión, mientras se mantiene en
una posición horizontal o ligeramen-
te inclinado hacia abajo. El capilar
una vez lleno debe cerrarse inme-
diatamente por el fondo con masilla
plástica seguido de la inserción de
una barrita mezcladora de metal. Fi-
nalmente debe sellarse el extremo
opuesto del capilar con la masilla
plástica. La sangre y heparina se
mezclan moviendo la barrita con
ayuda de un imán de extremo a ex-
tremo del capilar cinco veces.
 Aspectos especiales para los gases e ion calcio en sangre

erobias para impedir el intercambio de ga-

∆pO2
ses con el aire circundante. La oclusión ve- (kPa) (mm Hg)
nosa por el torniquete deberá restringirse a
un máximo de 2 minutos. Deberá impedir- 4,8 36
se la formación de burbujas. Los lugares
recomendados para la extracción de san- 30 jeringa de plástico
gre son los descritos en los capítulos sobre 3,2 24
la toma de muestras de sangre arterial y
18
capilar (ver p. 20-23).
1,6 12

6
Almacenamiento y transporte 0,4 jeringa de vidrio
0
Las muestras para las medidas de la pre- -0,8 -6
sión parcial de gases en la sangre y la con-
centración de electrólitos pueden afectarse 0 10 20 30 40 50 t (min)
durante el almacenamiento por los siguien-
tes procesos (109):
plástico refrigerados perdieron más gases Fig. 28-1
● Metabolismo de las células de la san- que los que se guardaron a temperatura Alteración de la pO2 en
gre: la glicólisis, principalmente en los ambiente. Se ha sugerido el compromiso la sangre (pO2 =
eritrocitos, ocasiona la formación de lac- de que, por lo tanto, ese almacenamiento 11,3 kPa = 85 mmHg)
tato y cambios en el pH, hidrogenocar- en agua con hielo no debería exceder de cuando se almacenó en
bonato y exceso de base hacia el interva- 30 minutos cuando el material de almace- una jeringa de vidrio o
lo de la acidosis metabólica. El consumo namiento sea de plástico. Los capilares y plástico durante
de oxígeno por los leucocitos y plaquetas jeringas de vidrio permanecen sin pérdi- 45 minutos a
disminuye la pO2 y aumenta la pCO2. La das de gas durante varias horas (109) temperatura ambiente
caída en pO2 se acelera si en la muestra (Fig. 28-1). (media y desviación
original la pO2 estaba elevada. Los pro- típica de 15 medidas en
cesos metabólicos pueden reducirse en- cada tipo de jeringa)
friando la muestra. El enfriamiento es ne- Preparación de la muestra (109).
cesario si las mediciones no van a poder
realizarse en los 15 minutos siguientes a A la llegada de las muestras para la medi-
la extracción. ción de la presión parcial de gases sanguí-
neos y del estado ácido-básico, es necesa-
● Liberación de iones desde las células rio que las muestras sean homogeneizadas
sanguíneas: el almacenamiento prolonga- cuidadosamente antes de las mediciones.
do, la vibración durante el transporte de
las muestras y la plaquetosis (trombocito- Las muestras en capilares de vidrio deberán
sis) grave son los factores que pueden volverse a mezclar moviendo la barrita de
contribuir al aumento de la concentración metal desde un extremo a otro del tubo du-
de ion potasio y de la disminución de la rante unos 10 s. Las jeringas de vidrio o
de ion calcio en el plasma. Durante la pri- plástico deberán invertirse 10 veces y luego
mera hora de almacenamiento en agua agitarse mediante giros horizontales duran-
con hielo, el promedio de aumento de la te 10 s (22). Durante el mezclado no debe-
concentración de ion potasio en el plas- rá formarse ninguna burbuja o espacio
ma es 0,1 mmol/L. muerto.

● Intercambio de gases: Como se ha men-

cionado arriba, los materiales plásticos no
son absolutamente impermeables a los ga-
ses. Se ha observado que los tubos de

67
El momento adecuado para los fármacos...

Fig. 29-1 concentración en la sangre La toma de muestras - una cuestión de

8
La eliminación de la oportunidad
mayoría de los
fármacos tiene lugar de El momento óptimo para la toma de mues-
acuerdo a una reacción tras varía según el fármaco y la programa-
de primer orden, es ción de la dosis usada (ver Tabla 29-12 y
4
decir, se elimina por Fig. 29-2).
unidad de tiempo un
porcentaje fijo de la 2 Cuando se hace una estimación de un inter-
cantidad total 1 valo significativo para seleccionar entre dos
0,5
en el cuerpo, mediciones, se debe recordar que aproxi-
independientemente de 0 4 8 12 16 20 24 28 madamente son necesarias cinco semividas
la dosis administrada y hora del día para que se alcance el equilibrio en el cuer-
de la concentración del po entre la toma y la eliminación, es decir,
fárnaco en la muestra ¿Que muestras utilizar para la antes de adaptar la dosis se debería espe-
(140). monitorización farmacoterapéutica? rar hasta que por lo menos haya transcurri-
(37, 101, 119) do este intervalo antes de la próxima medi-
Fig. 29-2 da de la concentración del fármaco. Los
La concentración de Los sistemas biológicos más usualmente estu- máximos se dan en la Tabla 29- 2 , las con-
teofilina en el plasma diados son la sangre, el plasma y el suero centraciones mínimas deberán obtenerse
después de la debido a que puede encontrarse general- poco tiempo antes de que se aplique la si-
administración oral de mente una buena correlación entre la con- guiente dosis (Tabla 29- 2 ).
comprimidos de centración de fármaco y su efecto terapéutico.
liberación inmediata (los Además, la monitorización farmacoterapéu- Table 29- 1 Pautas para la toma de muestras
puntos rojos) o de tica en el plasma o en el suero es útil para de sangre para la monitorización
liberación retardada prevenir los efectos tóxicos colaterales provo- farmacoterapéutica
(puntos azules). La cados por la sobredosis o eliminación dismi- Intervalos en que debería tomarse la muestra de
fórmula de liberación nuida (metabolismo) del fármaco. sangre
inmediata se administró
3 veces al día (a las En casos especiales, la orina también es útil Terapia Básicamente siempre en estado esta-
06:00, 15:00 y 22:00 h), como material de muestra; la saliva y el lí- largo plazo cionario (después de unas 5 semividas)
la fórmula de liberación quido cefalorraquídeo se usan con menor Administración Hay que esperar hasta que se complete
retardada 2 veces al día frecuencia, aunque en algunos casos pue- intravenosa la fase de distribución (aprox. 1-2 h
(a las 08:00 y a las dan representar mejor la concentración de
después de la terminación de la infusión
20:00 h) (40) fármaco no unido a proteína.
Excepciones:
Digoxina: 6–8h
concentración en el plasma (mg/L)
Digitoxina: 6–8h
15
Para detalles adicionales, ver el documento
del Comité Nacional de Normas para el La-
boratorio Clínico (NCCLS) estadounidense
10
sobre la monitorización farmacoterapéutica
(132).

5 ¿Que aspectos específicos son

importantes en la toma de muestras para
la monitorización farmacoterapéutica?

0 La sangre no se debe tomar en el brazo en

800 1200 1600 2000 2400 el que están siendo infundidos fármacos o
hora del día
fluidos de transfusión.

68
 Aspectos especiales en la monitorización
La heparina, el EDTA, o el oxalato de pota-
sio pueden utilizarse como anticoagulantes.
Sin embargo, la heparina da lugar a un
cambio en el enlace a proteínas de algunos
fármacos (201). Se cree que el EDTA es
el anticoagulante óptimo y debería ser el
agente de elección para la medida de con-
centraciones de antidepresivos tricíclicos ya
que, por quelación de los cationes divalen-
tes, el EDTA puede contribuir a la estabili-
dad de estos fármacos protegiéndolos de
la oxidación (117).
Para medir la concentración de ciclosporina
se prefieren las muestras de sangre hemolizada
a las de suero o plasma, porque numerosos
factores (temperatura, fracción de volumen
de los eritrocitos, concentración de lipoproteí-
nas) afectan a la interrelación de ciclosporina
en sangre y plasma (203). También se reco-
mienda el EDTA como anticoagulante.
Algunos procedimientos inmunoquímicos
para medir la concentración de fármacos
se pueden ver perturbados por reacciones
cruzadas inespecíficas de factores de inter-
ferencia endógenos, p. ej. las sustancias
immunorreactivas similares a la digoxina
(esteroides, lípidos) pueden interferir la me-
dición de la concentración de digoxina (re-
sultados falsamente elevados).
La toma de muestras de orina debería efec-
tuarse después de por lo menos, unas 7-10
semividas (39), lo que cubriría más del 99%
de la fase de excreción.
Los tiempos de toma de muestra para la sa-
liva deben ser parecidos a los de la san-
gre. La boca debe limpiarse completamen-
te con agua antes de la toma de muestra.
La saliva debe estar completamente libre
de partículas alimentarias y de cualquier
fármaco retenido en la boca después de la
administración oral.
¿Qué hay sobre el almacenamiento y
el transporte?
Deberán usarse recipientes desechables
para recoger las muestras, a fin de reducir
farmacoterapéutica
la posibilidad de contaminación. Algunos
plastificantes liberados desde jeringas de
plástico o desde los tapones de goma de
los recipientes de vidrio pueden afectar los
resultados de las pruebas (160).
Para asegurar su integridad, las muestras
deberán enviarse al laboratorio sin demo-
ra. Para evitar la hemólisis y descompo-
sición, sólo debería transportarse plasma,
suero, orina o líquido cefalorraquídeo. Se
ha encontrado, por ejemplo, que nitraze-
pam, clorazepam y cocaína, se descompo-
nen durante el almacenamiento de las mues-
tras de sangre a 4°C.
Para la ciclosporina, la muestra de elección
es la sangre, ya que rápidamente penetra
en los eritrocitos de la sangre cuando esta
se enfría desde la temperatura del cuerpo
(37°C) a la temperatura ambiente (20°C)
después de la recolección. El anticoagulan-
te preferido para la monitorización de ci-
closporina es el EDTA (161).
Cuando el plasma se separa a temperatura
ambiente, la relación plasma/sangre para
la ciclosporina G es 0,8, mientras que para
ciclosporina es 0,6 (117).
¿Cómo varia la estabilidad de las
muestras a diferentes temperaturas?
Se recomienda una estricta observación de
las instrucciones de los fabricantes de equi-
pos de reactivos.
La congelación de sangre para la medi-
ción de la concentración de ciclosporinas
debe evitarse estrictamente. Además, las
muestras para fluorouracilo necesitan ser
recolectadas sobre hielo (inestable a tem-
peratura ambiente). Las muestras conge-
ladas deben descongelarse preferente-
mente a temperatura ambiente. Una des-
congelación demasiado rápida por calen-
tamiento de la muestra puede causar
sobrecalentamiento y descomposición. La
mezcla completa es muy importante a fin
de asegurar la homogeneidad antes de la
medición.
69
El momento adecuado para los fármacos...

Tabla 29- 2 Monitorización farmacoterapéutica: propiedades farmacocinéticas con recomendaciones para la recolección de muestras.
Datos para adultos (39).
Sustancia Tiempo para Tiempo para Semivida de Enlace a Recomendaciones sobre la
alcanzar la con- alcanzar el estado eliminación proteínas recolección de muestras
centración máxima estacionario
ANTIARRÍTMICOS
Quinidina 1–3 h 2d 6–7 h 80 – 90 % Máximo 1 h después de la administración
(después de 8 h con preparaciones de
liberación sostenida)
Disopiramida 2–3 h 1– 2 d 4–9 h 10 – 65 % Máximo 2–3 h tras administración
El enlace a proteínas es dependiente de
la concentración
Lidocaina End of the 30 – 90 min 70 – 200 min 60 – 70 % Durante la infusión. El enlace a proteínas
initial dose es dependiente de la concentración.
Formación de metabolitos activos
Procainamida/ 1– 4 h (oral) 15 – 25 h 3–5 h aprox. 15 % Máximo inmediatamente después de la
N-acetil-procainamida 15 – 30 min (i.v.) 6 –10 h última dosis administrada oralmente; la
absorción oral es muy variable

ANTIBIÓTICOS
Gentamicina 1 h tras < 30 años: < 30 años: Momento de la toma de muestras
Tobramicina administración; 2.5 –15 h 0,5 – 3.0 h 1 h después de la administración.
≤ 10 %
Netilmicina 30 min tras > 30 años: > 30 años: Concentraciones valle justo antes de la
Amikacina administración 7,5 – 75 h 1,5 – 15 h siguiente inyección
Vancomicina 30 min 20 – 30 h 4 –10 h 30 –55 % Pico 30 min tras la infusión de 1 h
Estreptomicina 1– 2 h 10 –15 h 2–3 h ≤ 30 % Pico 1– 2 h tras la infusión i.m.
ANTICONVULSIVANTES
Carbamazepina 6 –18 h 2–6 d 10 – 25 h 65 – 80 % Máximo 6-18 h tras la última dosis;
Etosuximida 2–4 h 7 –14 d 10 – 60 h 0% Durante el intervalo de dosificación; el
momento concentro de la toma de
muestra no es importante
Fenobarbital 6 –18 h 10 – 25 d 50 –120 h 50 % El momento concreto de la toma de
muestra no es importante
Fenitoina 15 – 30 h 8 – 50 d 25 – 200 h 92 % Durante el intervalo de dosificación;
Preparaciones de el momento concreto de la toma no es
liberación sostenida: 3–9 h importante
Primidona 0,5 –7 h 2–4d 6–8 h 35 % Máximo 2 – 4 h tras la última dosis
PEMA: 10 –14 d 24 – 60 h
Fenobarbital: 10 – 25 d 48 –120 h
Ácido valpróico 2–8 h 2–3 d 8 –15 h 90 % Máximo de 1-8 h tras la última dosis
▲
▲

70
 Aspectos especiales en la monitorización
farmacoterapéutica

Sustancia Tiempo para Tiempo para Semivida de Enlace a Recomendaciones sobre la

alcanzar la con- alcanzar el estado eliminación proteínas recolección de muestras
centración máxima estacionario
BRONCOSPASMOLÍTICOS
Teofilina 1– 4 h 2d 3 –12 h 55 – 65 % Máximo 1 h tras la última
administración, 4 h para
preparaciones de liberacion sostenida

GLICÓSIDOS CARDÍACOS
Digitoxina 3–6 h 30 d 6–8 d 90 – 97 % 8-24 h después de la ingestión
Digoxina 60 – 90 min 5–7 d 40 h 20 – 40 % 8-24 h tras la ingestión. Tratamientos
simultáneos con quinidina llevan a una
elevación de la cocentración de digoxina
en el plasma

INMUNOSUPRESORES
Ciclosporina 2–6 h aprox. 2 d 10 – 27 h 90 % Inmediatamente antes de la siguiente dosis

SICOFÁRMACOS
Amitriptilina 2–6 h 3–8 d 17 – 40 h 90 %
Desipramina 2–6 h 2 – 11 d 12 – 54 h 75 – 90 % No crítico. En el equilibrio, justo antes
Imipramina 1–6 h 2–5 d 9 – 24 h 63 – 95 % de tomar la siguiente dosis
Nortriptilina 2–6 h 4 – 20 d 18 – 56 h 87– 93 %
Litio 1–3 h 3–7 d 14 – 33 h 0% 12 h tras la última administración

CITOSTÁTICOS
Metotrexato 1– 2 h 12 – 24 h 2–4 h 50 – 60 % Varía de una persona a otra

71
¿Pueden utilizarse las muestras turbias?
La muestra lipémica
Las muestras de plasma y suero a veces
presentan turbidez en grados variables de-
bido a un aumento de la concentración de
lipoproteínas (Fig. 30-1). En casi todos los
casos, la turbidez esta ocasionada por
una concentración elevada de triglicérido.
Al plasma o suero turbio también se le ha
llamado opaco, translúcido, o lechoso. El
Fig. 30-1 grado de turbidez depende no solamente
Muestras de plasma con de la concentración de triglicérido sino
diferentes grados de también, más notablemente, de la presen-
turbidez cia de especies macromoleculares de lipo-
proteínas. Por esta razón a las muestras
turbias se les llaman lipémicas.
La importancia diagnóstica de la
turbidez
Debido a que las muestras normales no ex-
hiben ninguna turbidez excepto después de
una comida rica en grasas, la turbidez de
una muestra es siempre de relevancia clíni-
ca y debería ser evaluada, documentada e
informada por el laboratorio. Puede indicar
hipertrigliceridemia debido a un aumento
en quilomicrones, lipoproteínas de muy ba-
ja densidad (VLDL) o ambos. Como se des-
cribe en los libros de texto, estas formas
pueden ser diferenciadas observando el
comportamiento en la flotación de las lipo-
proteínas durante la centrifugación y alma-
72
cenamiento (53, 177, 178). Una capa cre-
mosa distinguible que flota sobre una capa
clara después de centrifugar y almacenar
durante al menos 12 h en el refrigerador in-
dica la presencia de quilomicrones. En con-
traste, una turbidez más homogénea está
ocasionada por la presencia de concentra-
ciones aumentadas de VLDL en la mayoría
de los casos.
La concentración de triglicérido que produ-
ce turbidez depende de la composición de
las lipoproteínas. Los quilomicrones, debi-
do a su tamaño, desvían la luz en propor-
ción perceptible incluso a concentraciones
de triglicérido por debajo de 3,4 mmol/L.
Sin embargo, las lipoproteínas de densi-
dad intermedia pueden ser invisibles inclu-
so a concentraciones de triglicérido de
9,0 mmol/L, o más altas. Con las VLDL se
observan diversos grados de turbidez, de-
pendiendo de su tamaño y composición (47).
Relevancia de la turbidez como un
factor interferente
Considerando que el grado de hiperlipide-
mia tiene importancia diagnóstica, la inter-
ferencia de las lipoproteínas con la medi-
ción de la concentración de lípidos y los
otros componentes sanguíneos, deberán ser
consideradas como factores interferentes
perturbadores que deberían evitarse en la
medida de lo posible
Mecanismos de interferencia
Se ha encontrado que los siguientes meca-
nismos pueden ocasionar que los resulta-
dos de laboratorio estén falsamente eleva-
dos o disminuidos:
● No homogeneización: las lipoproteínas
ricas en triglicérido flotan durante la centri-
fugación y el almacenamiento de las mues-
tras de suero o plasma. Cuando se realizan
las mediciones después de este tratamiento
(centrifugación) sin un mezclado cuidado-
so, los triglicéridos y otros componentes
pueden estar distribuidos en la muestra de

forma no homogénea. Esto puede ocasio-
nar una concentración desproporcionada-
mente alta de lípidos en la capa superior y
causar interferencias en otros métodos co-
mo el usado para medir la concentración
de proteína en el suero. Por otra parte, los
lípidos pueden desplazar agua de la fase
superior de una muestra conduciendo por
medio de esto, a concentraciones aparen-
tes menores de componentes hidrosolubles
como electrólitos y metabolitos.
● El desplazamiento de agua es también
responsable de la mayor concentración de
ion sodio e ion potasio observada en las
mediciones directas por electrodo selecti-
vo de iones comparadas con las de espec-
trometría de emisión atómica de llama
(88). En casos excepcionales, los lípidos
pueden desplazar hasta un 10% del con-
tenido de agua de una muestra de suero o
plasma.
● Interferencia por turbidez: Los procedi-
mientos de espectrometría de absorción
molecular son sensibles a la turbidez a casi
todas las longitudes de onda. Esto conduce
a diversos grados de absorción (Fig. 30-2).
● Interferencia por mecanismos fisicoquímicos:
Las lipoproteínas de una muestra pueden in-
corporar componentes lipofílicos, y por medio
de esto disminuir su accesibilidad a los anti-
cuerpos. Asimismo, los procedimientos electro-
foréticos y cromatográficos pueden ser pertur-
bados por lipoproteínas.
«Diagnóstico» y «tratamiento» de las
interferencias debidas a la turbidez
La turbidez relevante puede detectarse fá-
cilmente a simple vista. Alternativamente, la
turbidez de cada muestra puede medirse
en los analizadores automáticos usando
una longitud de onda específica (52). El
grado de interferencia de cada método
puede cuantificarse agregando cantidades
diferentes de muestra de un paciente hiper-
lipémico a una muestra clara después de la
medición de la concentración de ambas
muestras separadamente. Cuando se sabe
Efectos de la lipemia
Fig. 30-2
concentración Interferencias
relativa
dependientes del
2.0
urato
método causadas por
un incremento de la
1.5
proteína, glucosa concentración de
cloruro triglicérido que afectan
1.0 ion sodio
creatina-cinasa a diversos
creatininio
0.5 procedimientos de
medida (52).
0 0,7 1,4 2,7 5,4 10,8
triglicérido añadido mmol/L
que un procedimiento de medida puede ser
perturbado por cualquiera de los mecanis-
mos mencionados, los triglicéridos pueden
eliminarse de la muestra, bien por ultracen-
trifugación (9) o bien, por precipitación
(92), y se repetiría la medición con la
muestra sin triglicérido.
Ha de tenerse precaución con respecto al
procedimiento de eliminación de la turbi-
dez, ya que en sí mismo puede ser una po-
sible causa de interferencia.
En algunos casos un cambio de método
puede ser útil para eliminar interferencias
debidas a los lípidos. Así, una segunda
longitud de onda puede compensar la tur-
bidez. Alternativamente, puede analizarse
una muestra en blanco sin el reactivo per-
tinente, pero por lo demás, bajo condicio-
nes idénticas. En cada caso el grado y el
tipo de turbidez deberá documentarse e
informarse y deberá almacenarse una alí-
cuota de la muestra no tratada para medi-
ciones posteriores con propósitos de verifi-
cación.
Los procedimientos para tratar muestras li-
pémicas deberían documentarse en los ma-
nuales de garantía de la calidad de cada
laboratorio. Los fabricantes de los equipos
de reactivos deberán indicar cómo interfie-
ren las muestras lipémicas y proporcionar
la información correspondiente en el folleto
del producto.
73
 Un caso difícil

Fig. 31-1 Aglutininas frías centraciones fisiológicas de hemoglobina;

Medición de volumen entítico
de los eritrocitos («volumen
corpuscular medio») en la
enfermedad de aglutininas frías a
diferentes temperaturas (10)
100
75
frecuencia (%)
Los anticuerpos como factores de interfe-
rencia en bioquímica clínica se descuidan
frecuentemente, ya que la detección de es-
te factor es difícil en las condiciones ordi-
el volumen entítico de los eritrocitos («volu-
men corpuscular medio») está excesiva-
mente aumentado (Fig. 31-1); los valores
de la fracción de volumen de los eritrocitos
en la sangre («hematocrito») son bajos,
dando lugar a valores altos de masa entíti-
ca de hemoglobina («HCM») y de concen-
tración de hemoglobina («CHCM») en los
eritrocitos. Las concentraciones de leucoci-
tos y plaquetas están falsamente elevadas.
La extensión de sangre muestra aglutina-

50
ción de eritrocitos. Tanto el examen de gru-
20°C
po sanguíneo como las pruebas cruzadas
31°C
pueden estar afectados por la aglutinación
36°C
25 fría de dos maneras. Primera, la panaglu-
37°C
tinación introducida por los anticuerpos
puede influir en la correcta asignación de
30 60 90 120 150 180 210 antígenos de grupo sanguíneo y pruebas
volumen entítico (fL) cruzadas. Segunda, la aglutinación fría
por anticuerpos puede enmascarar otros ti-
pos de anticuerpos que pueden afectar a
Fig. 31-2 narias de trabajo. Los procedimientos de los procedimientos de examen de manera
La distribución de medida en bioquímica clínica, hematolo- diferente.
partículas de gía e inmunohematología pueden afectar-
crioglobulinas a se por anticuerpos (86). Los anticuerpos
diferentes temperaturas pueden afectar la concentración de eritro- Crioglobulinas
y el correspondiente citos, leucocitos y plaquetas (199). Las
aumento en la concentraciones altas de aglutininas frías Las crioglobulinas cristalizan en muestras
concentración de dirigidas contra eritrocitos producen agluti- guardadas a temperatura ambiente. Las
leucocitos en diferentes naciones. Tales aglutinaciones alteran las partículas resultantes son de forma variable
tiempos de mediciones electrónicas de la concentra- y pueden confundirse con leucocitos, dan-
almacenamiento a ción de células de la siguiente manera: la do lugar a una concentración falsamente
temperatura ambiente (1) concentración de eritrocitos es baja a con- elevada de los mismos (Fig. 31 -2). Ade-
más, las concentraciones altas de crioglo-
9
bulinas pueden afectar la concentración de
partículas x 10 /L eritrocitos, hemoglobina (fenómeno de flo-
8
7
culación) y plaquetas (seudoplaquetosis)
6 4°C 25°C 37°C (Fig. 31-2). La extensión de sangre muestra
5 cristales azules oscuros floculados sin un
4
3 elevado número de leucocitos. El fenómeno
2 de seudoleucocitosis depende de la dura-
1
ción del contacto, temperatura, de la con-
centración de crioglobulinas y de la interac-
14,6

14,6
3,7

9,2

3,7
5,8
9,2
18,5

5,8
2,9
4,6
7,3
11,6

ción de las crioglobulinas con otras

diámetro de la partícula (mm)
9 proteínas del plasma (1).
leucocitos x 10 /L
50
40
30 Anticuerpos dependientes de EDTA
20
10 1 2 3 4 5 6 tiempo (h)
Las concentraciones de plaquetas falsamen-
te disminuidas inducidas por anticuerpos

74
 Dificultades con anticuerpos endógenos
(sin diátesis hemorrágica) pueden ser debi-
das a las aglutininas frías o a anticuerpos
activos en presencia de EDTA. En ambos
casos, la aglutinación necesita algún tiem-
po. Así, una demora prolongada entre la
obtención de la muestra y la concentración
de plaquetas da como resultado una seudo-
trombocitopenia más pronunciada. Las pla-
quetas de pacientes con trombastenia, que
carecen de las glicoproteínas de membra-
na IIb y IIIA, no reaccionan con los anti-
cuerpos dependientes de EDTA. Esta obser-
vación sugiere que estas glicoproteínas
están involucradas activamente en la unión
al anticuerpo. Dependiendo de su forma y
volumen, los agregados de plaquetas pue-
den confundirse con leucocitos. Por tanto,
pueden obtenerse unas concentraciones de
plaquetas propias de seudotrombocitope-
nia y unas concentraciones de leucocitos
elevadas. La detección de partículas del
tamaño de linfocitos en el histograma de
células eritrocíticas es la evidencia de un
recuento incorrecto de leucocitos. El frotis
de sangre periférica permite la detección de
agregados de plaquetas.
«Macroenzimas»
La posibilidad de complejos con inmuno-
globulinas («macroenzimas») ha sido de-
mostrada para todas las enzimas diagnós-
ticamente importantes. Una consecuencia
de tales fenómenos es un incremento en la
semivida de tales enzimas. Este aumento
en la semivida puede a su vez dar lugar a
una actividad catalítica incrementada que
puede provocar medidas diagnósticas adi-
cionales. El fenómeno de las «macroen-
zimas» se observó por primera vez en
pacientes ancianos con enfermedades cróni-
cas. Ejemplos bien descritos son los de la
«macrocreatina-cinasa» de tipo I y de tipo
II. La»macrocreatina-cinasa» tipo I es un
complejo de inmunoglobulina y creatina-
cinasa 3. El tipo II representa polímeros de
creatina-cinasa mitocondrial, que pueden
ser detectados por electroforesis. Ambos
tipos de «macrocreatina-cinasa» pueden
afectar la cuantificación precisa de creatina-
cinasa 2 por medio de anticuerpos inhibi-
dores de la fracción muscular (fracción M)
de la creatina-cinasa dando lugar a cocen-
traciones catalíticas de creatina-cinasa 2
(que contiene las fraciones MB) falsamen-
te elevadas. Otro ejemplo es la «macro-α-
amilasa», que se caracteriza por la activi-
dad incrementada en suero mientras que
la excreción urinaria de α-amilasa urinaria
no varía (174).
Autoanticuerpos
Los procedimientos de medida inmunoquí-
micos pueden verse afectados por autoan-
ticuerpos o anticuerpos heterofílicos (15).
Ejemplos bien descritos son los autoanti-
cuerpos dirigidos contra la triiodotironina
y la tiroxina. Las concentraciones de hor-
monas tiroideas están aparentemente in-
crementadas ya que el marcador se une no
solamente al anticuerpo receptor agrega-
do a la muestra sino también al autoanti-
cuerpo.
Los anticuerpos contra los fosfolípidos en el
plasma dan lugar a valores aumentados
del «tiempo de tromboplastina parcial» de-
bido a que el anticuerpo enlaza fosfolípi-
dos empleados como reactivos en el proce-
dimiento de medida.
Anticuerpos heterófilicos
Los anticuerpos heterofílicos se detectan en
algunas muestras de plasma o suero huma-
no, siendo desconocido el mecanismo sub-
yacente de su generación.
En algunos casos, la interferencia por anti-
cuerpos heterofílicos puede ser de impor-
tancia diagnóstica. Si los anticuerpos tie-
nen especificidad contra el ratón y los
procedimientos de medida emplean inmu-
noanticuerpos de ratones (anticuerpos mo-
noclonales murinos), es posible que se
produzcan interferencias. Existen varios
trabajos que describen medidas terapéuti-
cas equivocadas a causa de tales interfe-
rencias (15).
75
La muestra de suero está rojiza

La sangre se compone de células y plas- bina inferiores a las detectadas a simple

ma. Muchos componentes cuya concentra- vista.
ción se mide en el plasma tienen concen-
traciones relativamente altas en las células La hemólisis no se acompaña siempre de la
de la sangre (197). Por lo tanto, deberá liberación de hemoglobina (por ejemplo, sí
evitarse la hemólisis para obtener resulta- la sangre se almacena a temperatura baja
dos fiables. pero no congelada). Los componentes que
interfieren pueden también provenir de la li-
sis tanto de las plaquetas como de los gra-
¿Qué es la hemólisis? nulocitos.
La ausencia de
color rojo no excluye,
La hemólisis se ha definido como la salida
sin embargo, de componentes de las células sanguíneas Mecanismos de interferencia (58)
interferencias por al plasma o al suero. Se reconoce común-
hemólisis, ya que la mente por un aspecto más o menos rojizo Los efectos de la hemólisis pueden clasificar-
hemoglobina se observa del plasma o suero después de la centrifu- se de acuerdo con los mecanismos implica-
a simple vista a
gación (Fig. 32-1), ocasionado por la he- dos:
concentraciones de
aproximadamente
moglobina liberado desde los eritrocitos.
300 mg/L y mayores. De este modo, la interferencia puede ocu- ● Aumento de los componentes intracelula-
rrir incluso a concentraciones de hemoglo- res en el fluido extracelular. La afluencia
de componentes intracelulares puede ocu-
Fig 32-1 rrir in vivo, durante la toma de muestras y
Muestras de plasma con en todas las etapas de la fase preanalítica.
diversos grados de Por consiguiente, la hemólisis puede ser
hemólisis una observación diagnósticamente impor-
tante, definida como un factor de influen-
cia in vitro cuando ocurre durante la ex-
Fig 32-2 tracción de la muestra u otros pasos de la
Cambios en la fase preanalítica, ya que conduce a la al-
concentración de teración de la composición de la muestra.
diversos componentes, La Fig. 32-2 muestra el efecto de una he-
con hemólisis crecientes, mólisis creciente sobre diversos componen-
en un analizador con tes del suero.
doble longitud de onda
● Interferencia óptica, puede ser debida al
color de la hemoglobina, que puede cam-
4.0 lactato-deshidrogenasa biar durante el almacenamiento de la mues-
3.5
tra debido a la formación de hemoglobina.
3.0
La dirección y el grado de interferencia di-
concentración relativa (actividad)

2.5 aspartato-aminotransferasa
2.0 fiere no solamente con la longitud de onda
colesterol de HDL
1.5 alanina-aminotransferasa sino también con el tipo de blanco y el re-
1.4 activo usado.
1.3 ion potasio
creatina-cinasa
1.2
1.1 triglicérido ● Interferencia por componentes intracelu-
1.0 cholesterol lares con el mecanismo de reacción del
urea, cloruro,
0.9 magnesio, ion sodio procedimiento de medida (interferencia quí-
0.8 mica, bioquímica e inmunológica). En este
0.7 γ−glutamiltransferasa
0.6
caso se observa, una interferencia depen-
0.5 diente del método, que no es debida a la
fosfatasa alcalina, α-amilasa
0 interferencia óptica por la hemoglobina.
0 1 2 3 4 5 Así, la adenilato-cinasa liberada desde los
concentración de hemoglobina g/l eritrocitos interfiere con la mayoría de los

76

procedimientos habituales para la medida
de actividad o concentración catalítica de
creatina-cinasa, siendo la interferencia de-
pendiente de la concentración de los inhibi-
dores de adenilato-cinasa agregados a la
mezcla de reactivos. La Fig. 32-3 ilustra la
dependencia del método de la interferencia
de la hemoglobina con diversos «métodos
diazo» para medir la concentración de bili-
rrubina en el plasma, ocasionada por el
efecto peroxidativo del grupo hemo (188).
Como «diagnosticar», prevenir y
«tratar» la interferencia ocasionada
por la hemólisis
La hemólisis manifiesta se detecta fácilmen-
te cuando la muestra se inspecciona visual-
mente antes de realizar las mediciones. La
hemólisis in vivo e in vitro puede ser dife-
renciada comparando diversas muestras
del mismo paciente y por la medición de la
concentración de marcadores sensibles a la
hemólisis in vivo, tal como la haptoglobina,
además de considerar la información clíni-
ca. La consulta al médico clínico es aconse-
jable ante la sospecha de hemólisis in vivo.
Por otra parte, cualquier aumento inespera-
do en componentes «sensibles» debería ob-
servarse como producto de la hemólisis in
vitro a menos que esta pueda ser excluida.
La hemoglobina plasmática, las concentra-
ciones de lactato-deshidrogenasa y de ion
potasio deberían aumentar en paralelo en
este caso.
Una vez diagnosticado, los resultados ob-
tenidos de una muestra hemolizada deberí-
an retenerse (o no medirse las magnitudes)
si la interferencia es tal y como se espera.
Si no puede obtenerse una nueva muestra,
el médico clínico debería recibir informa-
ción sobre el grado posible de interferen-
cia junto con el resultado. Una fórmula de
corrección como la sugerida por Caraway
(24) puede aplicarse únicamente si puede
comprobarse que se trata de una hemólisis
in vitro con la emisión paralela de todos
los componentes. La evaluación de la posi-
ble causa de la hemólisis ayudará cierta-
mente a prevenir interferencias.
El efecto de la hemólisis
fracción de bilirrubina encontrada en las diferentes pruebas estudiadas
1.50
1.40 detergente 2,5-diclorofenil
diazonio
1.30
1.20
1.10
método de lectura directa
1.00
0.90
Jendrassik-Grof, Nosslin
0.80
Jendrassik-Grof (+Fehling)
0.70
0.60 detergente 2,5-dichlorofenil
0.50 diazonio
0.40 2,4-dicloroanilina
2,5-diclorofenildiazonio
0.30 nitrofenildiazonio
0
1,0 2,5 4,0 5,0
La hemólisis in vitro puede impedirse nor- Fig. 32-3
malizando la fase preanalítica. El uso de La interferencia de
agujas normalizadas, el cerrado de los tu- hemoglobina con
bos y el calibrado de las centrífugas son diversos métodos
de gran ayuda para reducir la hemólisis. «diazo» para medir la
El uso de plasma en vez de suero puede concentración de
minimizar también la hemólisis, especial- bilirrubina (188)
mente evitando la salida de componentes
celulares de las plaquetas (98). La Fig. 13-
2 (ver p. 32) muestra como las diferencias
en la concentración de ion potasio entre
suero y plasma dependen del número de
plaquetas.
El laboratorio debería ser consciente de
los efectos de la hemólisis sobre los resulta-
dos de cada magnitud (168). El usuario
espera que los fabricantes estudien el efec-
to de la hemólisis en los nuevos procedi-
mientos de medida y den información al
respecto en el manual de aplicación del
producto.
Cada laboratorio debería documentar en
su manual de garantía de la calidad como
se tratan las muestras hemolizadas. La res-
ponsabilidad del laboratorio de suminis-
trar resultados diagnósticamente fiables
hace que deban tomarse medidas riguro-
sas para prevenir malas interpretaciones
de los resultados ocasionadas por la he-
mólisis.
77
¿Tiene el laboratorio que conocer toda mi medicación?

Los mecanismos de interferencia de los centración de bilirrubina, el 4-hidroxi-pro-

fármacos
Las interferencias por fármacos en los exá-
menes de laboratorio clínico son tan exten-
sas, debido a la multiplicidad de fármacos
y de procedimientos de laboratorio, que
un directorio informatizado es la mejor
fuente de información disponible sobre el
tema. En lo principal, sin embargo, la in-
terferencia de los fármacos sobre las prue-
bas de laboratorio pueden catalogarse en
sentido amplio como biológica o química.
Un efecto farmacológico surge como con-
secuencia de que el fármaco se metaboli-
za en el cuerpo y el metabolito subsiguien-
te interfiere con el examen de laboratorio.
Así, mientras el propranolol no interfiere
con los métodos de Jendrassik-Grof y de
Evelyn Malloy para la medición de la con-
pranolol, metabolito del fármaco citado,
interfiere en los dos métodos indicados
(118, 173).
Otro efecto farmacológico es el relaciona-
do con la capacidad del fármaco para au-
mentar la concentración de proteínas trans-
portadoras.
Esto puede dar lugar a un aumento en la
concentración de componentes enlazados
a tales proteínas. Por ejemplo, los anticon-
ceptivos orales aumentan la concentración
en el plasma de globulina transportadora
de tiroxina, ferroxidasa («ceruloplasmi-
na»), transferrina y transcortina, aumentan-
do así la concentración de los componen-
tes enlazados (tiroxina, cobre, hierro y
cortisol) (206).

Tabla 33- 1 Efectos e interferencas de los fármacos; mecanismos y cambios en la concentración de

diversos componentes
Category Mecanismo Ejemplo Componente Cambios en
de fármaco el plasma
Influencia Inducción enzimática fenitoína γ-glutamiltransferasa ➚
biológica ➚
Inhibición enzimática en el hígado alopurinol urato
in vivo ➚
Inhibición enzimática en el plasma ciclofosfamida colinesterasa
Incremento de proteína anticonceptivos cobre y ➚
enlazante orales ferroxidasa
Competición con novobiocina bilirrubina ➚
componentes endógenos
por glucoronización
➚
Efecto warfarina, proteína C
➚
antivitamina fenprocoumon protrombina
Citotoxicidad biguanidas lactato ➚
hepática gentamicina alanina-aminotransferasa ➚
del riñón cis-platino creatininio ➚

Interferencias Reactividad cruzada en espironolactona digoxina aparente

químicas y procedimientos inmunoquímicos ➚
físicas ➚
Reacción química con cefalotina creatininio
in vitro
el reactivo de Jaffé
Producción de hemoglobinas salicilatos hemoglobina A 1c ➚
atípicas

78
 Mecanismos y tratamiento de las interferencias
por fármacos

La interferencia de fármacos que se clasifica El amplio espectro de interferencias de fár-

como técnica, por otra parte, se refiere a las
interferencias in vitro que pueden ser o bien
químicas o físicas, tales como muestras he-
molizadas o ictéricas, etc. (111). La Tabla
33- 1 enumera algunos de los otros tipos de
interferencias ocasionados por los fármacos
más comunes (77, 100, 111, 118, 206).
La unión de fármacos a proteína
La unión de fármacos a proteínas puede al-
terarse debido o a la presencia de otros
fármacos que compiten por el mismo centro
de unión sobre la proteína o debido a una
concentración elevada de ácidos grasos
(111). En general, los fármacos que están
enlazados débilmente tienden a ser despla-
zados de sus centros de unión a la proteína
por un fármaco competidor o un ácido gra-
so. Así, las concentraciones de fármaco no
unido a proteínas pueden aumentar en ta-
les circunstancias. Además, a menos que el
fármaco desplazado se metabolice rápida-
mente, el paciente podría intoxicarse con
concentraciones correspondientes a dosis
terapéuticas.
macos con los exámenes de laboratorio clí-
nico se ha recopilado en varias revisiones y
libros (100, 151, 182, 206). Cuando se
usen estas listas, se tiene que tener en cuen-
ta la dependencia del método de muchos
de los efectos descritos. Como con otros ti-
pos de interferencia, la comparación de los
resultados obtenidos usando dos métodos
independientes puede indicar el mecanis-
mo de interferencia. Se aconseja la consul-
ta con el clínico a fin de impedir malas in-
terpretaciones debidas a la interferencia
del fármaco.
Secuencia de criterios de clasificación
grajea redonda
blanca
amarilla
naranja

rojo
Las bajas concentraciones de albúmina en- comprimido oval
contradas en pacientes con enfermeda- rosa
des de riñón e hígado afectan a la unión a
proteínas. En tal caso, cuando se están ad- violeta

ministrando fármacos múltiples, la compe-

azul
tición por los centros de enlace de la albú- caápsulas oblongo
mina puede ser importante. Por ejemplo, de gelatina verde
blanda
cuando el ácido valproico es coadministrado
con fenitoína, la competición por los cen- beige
tros de unión a la proteína puede conducir
marrón
al desplazamiento de la fenitoína por el
ácido valproico, lo que da lugar a un de- cápsulas de triangular negro
crecimiento de las concentraciones totales gelatina
dura gris plata
de fenitoína, ya que la fenitoína desplaza-
da se transforma rápidamente en un meta- otras formas
bolito inactivo (119).

La capacidad de enlace de la proteína a

un fármaco particular puede alterarse dra- Fig. 33-1
máticamente en condiciones tales como la Mapa de color de
uremia donde por ejemplo la proteína que fármacos utilizado para
enlaza la fenitoína puede variar desde el caracterizar e identificar
70 % a cerca del 0 %. los fármacos hallados

79
¿Todo bajo control?

Usualmente, la calidad del resultado de la idoneidad de la petición, el tipo de muestra

medición de una magnitud biológica es
evaluada comparando la imprecisión y el
error sistemático con los requisitos cuali-
tológicos correspondientes previamente
establecidos. Estos requisitos son o bien
obtenidos de expertos,o bien formulados
mediante experiencias propias o definidos
por las organizaciones externas de control
de la calidad (34,185). No se ha definido
ninguno de tales requisitos para la calidad
de la fase preanalítica. Desde el conoci-
miento actual, sin embargo, pueden deri-
varse varios criterios que pueden tomarse
como criterios de calidad en cada labora-
torio individual.
Definiendo la calidad
El propósito del examen de las muestras to-
madas de pacientes es obtener una infor-
mación que describa la condición del pa-
ciente en función de la concentración de un
componente de la sangre o de otros fluidos
corporales. Estos resultados ayudan al clíni-
co a establecer un diagnóstico, siempre y
cuando le lleguen antes de que haya toma-
do una decisión que pueda ser orientada
adecuadamente por los resultados. Así, la
y el momento oportuno tienen que estar
definidos en relación con las necesidades
individuales en cualquier situación clínica
determinada. En contraste al resultado
analítico de una propiedad biológica, que
se define a menudo como un «producto»,
la fase preanalítica puede definirse como
una mezcla de procesos y materiales. La
Tabla 34- 1 resume numerosos ejemplos de
materiales y procedimientos (procesos) usa-
dos durante la fase preanalítica.
¿Quién define la calidad?
Las quejas, sugerencias y propuestas de las
personas involucradas, son las fuentes prin-
cipales de información sobre las que puede
iniciarse un programa de garantía de la ca-
lidad para la fase preanalítica. La calidad
de los productos y los procesos tiene que
ser definida en relación con las necesidades
médicas. Esto puede ser hecho por un gru-
po de expertos en un «círculo de la calidad
« o por una auditoría externa. También pue-
den utilizarse los documentos normativos
(recomendaciones) locales, nacionales o in-
ternacionales. Los resultados de estas activi-
dades se registran de forma preliminar, y

Tabla 34- 1 Procesos y materiales preanalíticos que pueden someterse a la garantía de la calidad
Pasos Proceso Materiales
Preparación Información sobre la dieta, postura y procedimiento Recipientes de orina
del paciente de toma de muestras
Preparación Definición y cumplimentación de hojas de petición, Hoja de petición, programa de
de la muestra marcado de tubos petición, sistema de identificación del
paciente y la muestra
Muestra Identificación del paciente, momento adecuado, Agujas, tubos, desinfectante
torniquete, limpieza del lugar de toma de muestra,
posición de la aguja, cambio de tubos
Transporte Recolección de muestras, Recipìente de muestras, sistema de tubos
transporte de muestras neumáticos, sistemas de enfriamiento
Tratamiento Registro, centrifugación, distribución, homogeneizado, Programa de identificación y registro
de la muestra identificación, extracción
Almacenamiento Control del tiempo de almacenamiento, selección del Dispositivos de almacenamiento,
lugar y la temperatura, finalización del almacenamiento, dispositivos de frío, control
homoeneización después del almacenamiento

80
 Garantía de la calidad en la fase preanalítica

después de la evaluación pueden usarse co- La fase preanalítica en el proceso diagnóstico

mo la base para futuros esquemas de eva- Sala /Consulta
luación de la calidad. Los resultados de esta
evaluación y los objetivos del programa de
garantía de la calidad deberían definirse en Fase posanalítica en el Fase preanalítica fuera
un manual de la calidad. laboratorio en el laboratorio
13,6% 20,2%

La calidad de la muestra

La idoneidad de una muestra debe conside-

Fase
rarse desde el punto de vista del paciente, analítica
Fase
del clínico y del laboratorio. 25,1%
preanalítica 37,1%
en el laboratorio
Criterios del paciente: Es preferible la Laboratorio
muestra indolora a la muestra dolorosa. Es
mejor menos sangre que una recolección
Fase preanalítica-personas involucradas
excesiva de sangre. Un procedimiento rápi-
do de toma de muestras es mejor que un Selección
procedimiento dilatado (es decir, una mues- Toma de muestras
tra de orina al azar o una muestra puntual Fase preanalítica
respecto a una orina de 24 h, excepto fuera del laboratorio Transporte
20,2%
cuando es absolutamente necesario).
Registro
Criterios del clínico: Es deseable obtener la Fase preanalítica
Almacenamiento
mayor información posible de una muestra. en el laboratorio
37,1%
En general se prefiere una toma de muestra Centrifugación
rápida a una que lleve mucho tiempo. Una
prueba rápida es preferible a una lenta. El
Preparación
procedimiento ideal de toma de muestras de las muestras Distribución
es aquel que presenta un bajo grado de
riesgo tanto para el paciente como para el
flebotomista. La Fig. 34-1 ilustra un ejemplo de los tiem- Fig. 34-1a ▲▲
pos preanalíticos (antes de llegar al labora- La contribución relativa
Criterios del laboratorio: Es mejor tener torio y en el laboratorio) analizados (49, de la fase preanalítica
más muestra de la que se necesita que una 55, 59). También muestra que están involu- al total del tiempo de
cantidad insuficiente. Tiene que definirse cradas muchas personas diferentes, que tie- respuesta de un
una cantidad adecuada. Se prefiere una nen que tenerse en cuenta para intentar me- examen de laboratorio
muestra normal a una muestra con interfe- jorar la calidad. clínico
rencias potenciales (hemolítica, lipémica) o
factores de riesgo (infeccioso). Se prefieren Fig. 34-1b ▲
muestras con la concentración de anticoa- ¿Cómo puede documentarse y Personas involucradas
gulante en la sangre normalizada a mues- controlarse el tiempo utilizado? en la fase preanalítica
tras no normalizadas.
A fin de documentar claramente el tiempo
utilizado en los exámenes de laboratorio
Calidad en el control del tiempo clínico, en la evaluación de la calidad han
de ser controlados tres periodos de tiempo:
La fase preanalítica necesita más tiempo
que la fase analítica. Por lo tanto, su control 1. Tiempo de toma de muestras
es de importancia crítica para el procedi- 2. Tiempo de llegada de la muestra al la-
miento diagnóstico completo. boratorio

81
¿Todo bajo control?

3. Tiempo de impresión de los resultados que las normas sean seguidas, incluyendo
las responsabilidades, los materiales usa-
La diferencia entre el tiempo 1 y 2 da el dos y las consecuencias en casos de in-
tiempo preanalítico antes de llegar al labo- cumplimiento
ratorio, el intervalo de tiempo entre 2 y 3
da el tiempo preanalítico y analítico dentro
del laboratorio, y el posanalítico. La docu- Tabla 34- 2 Contenidos de un manual de la
mentación adicional de las diversas fases calidad para la fase preanalítica
del tiempo preanalítico es posible si se res-
1. Proceso de petición
ta el tiempo analítico. Haciendo esto, la fa-
se preanalítica mostró ser la responsable a. Hoja de petición
de más del 50% del tiempo total de entre- b. Identificación del paciente
Fig. 34-2 ga de resultados, en la mayoría de los la- 2. Toma de muestra
Documentación de boratorios. La Fig. 34-2 muestra un ejem- Materiales
periodos preanalíticos plo de la documentación de tiempos
a. Agujas
durante un día de preanalíticos en un sistema informático de
trabajo normal un laboratorio. b. Tubos
c. Contenedores
Procedimiento
a. Sangre venosa
b. Sangre capilar
c. Sangre arterial
d. Orina planificada
e. Orina del momento
f. Líquido cefalorraquídeo
g. Esputo
h. Líquido ascítico o pleural
i. Otras muestras
3. Transporte
4. Registro
5. Centrifugación
6. Identificación de la muestra
Diario de la calidad de la fase 7. Almacenamiento
preanalítica 8. Manejo de interferencias
a. Hemólisis
Los procedimientos y los requisitos utiliza- b. Lipemia
dos en un laboratorio individual deberían
c. Ictericia
estar documentados en un manual de la
calidad accesible a todos los empleados d. Fármacos y otros contenidos
así como también a visitantes y gestores 9. Desechado de muestras
externos de la calidad. La Tabla 34-2 da 10. Duración de la fase preanalítica
un ejemplo del índice de materias posibles 11. Documentación
de tal manual de la calidad. Según la serie
12. Responsabilidades
de normas de la calidad ISO 9000 (73),
cada aspecto individual puede describirse
en un manual de procedimiento, que, co-
mo la descripción de procedimientos de
examen de propiedades biológicas, con-
tiene toda la información necesaria para

82
Esperamos que este libro le ayude para
alcanzar la norma de oro
en la fase preanalítica

Chapter 1 83
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91
Glosario
La definición de los términos usada en es-
te volumen sigue el «Vocabulary of Re-
ference Method Procedures and Materials
in Laboratory Medicine», preparado por
R. Dybkaer (34). Las otras fuentes se dan
en paréntesis (20, 57, 73, 79, 121, 130,
193).
analito:
componente de una muestra indicado en el
nombre de una magnitud mensurable
asentimiento:
conjunto de pasos necesarios para asegurar
que una muestra específica de sangre y los
impresos que la acompañan son inequívo-
camente identificados como pertenecientes
a una persona específica
buenas prácticas de laboratorio:
proceso de organización y condiciones ba-
jo las que se planifican, realizan, controlan,
registran e informan los estudios de labora-
torio
componente:
parte definible de un sistema
NOTA: En química analítica los componen-
tes de un sistema se dividen a veces en
«analitos», «acompañantes» y «solvente»; a
los dos últimos se les llama frecuentemente
«matriz»
control de la calidad interno:
actividades y técnicas operacionales den-
tro de un sitio de producción que se usan
para cumplir los requisitos cualitológi-
cos de los servicios, incluyendo las medi-
ciones
efecto matriz:
influencia de un componente en la muestra
analítica, con la excepción del componente
que está siendo investigado, sobre la medi-
da y por ende sobre el valor de la magnitud
biológica
92
endógeno:
factor o mecanismo actuando o derivado
del sistema desde el que se toma la muestra
analítica
NOTA: Ver también factor de interferen-
cia.
error aleatorio:
resultado de una medición menos la media
de los resultados de un número grande de
mediciones repetidas del mensurando
error de medida:
resultado de una medición menos el valor
verdadero del mensurando
error sistemático:
media aritmética del resultado de un nú-
mero grande de mediciones repetidas del
mismo mensurando menos su valor verda-
dero
especificidad analítica:
Capacidad de un procedimiento de me-
dida para medir únicamente la magni-
tud particular que se tiene intención de
medir
especificidad diagnóstica:
Ver especificidad nosográfica.
especificidad nosográfica:
número de personas correctamente clasi-
ficado por los resultados de medida, co-
mo que no están en un estado definido, di-
vidido por el número de todas las per-
sonas que no están en ese estado defi-
nido
estabilidad:
capacidad de un sistema, cuando se conser-
va bajo condiciones específicas, para mante-
ner un valor establecido de una propiedad
dentro de unos límites especificados para un
período especificado de tiempo

exactitud:
concordancia entre el resultado de una me-
dición y el valor verdadero del mensurando
exógeno:
cualquier factor o mecanismo agregado a
la muestra in vivo (es decir, un fármaco) o in
vitro (es decir, un contaminante)
factor de influencia:
influencia biológica (in vivo e in vitro) sobre
el valor de una magnitud biológica en un
sistema (p. ej. sangre venosa)
factor de influencia biológica:
Ver factor de influencia.
factor de interferencia:
componente de la matriz de una muestra
que difiere del analito e interfiere con el pro-
cedimiento analítico para dar una señal de
medida falsa
fracción de volumen de los eritrocitos:
«Hematocrito»
garantía de la calidad:
conjunto de acciones planificadas y sistemá-
ticas necesarias para proporcionar una con-
fianza adecuada, en que una entidad cum-
plirá los requisitos cualitológicos
NOTAS: En las ciencias de laboratorio clí-
nico, es normal considerar el control de la
calidad interno y la evaluación externa de
la calidad como partes complementarias
pero no completas de la garantía de la ca-
lidad. El término «garantía de la calidad
externa» también se usa para englobar las
acciones que aseguran la transferibilidad
de los resultados de medida.
imprecisión:
dispersión de resultados independientes de
mediciones obtenidas por un procedimien-
to de medida bajo condiciones especifi-
cadas
Glosario
NOTAS: La imprecisión se expresa común-
mente como la desviación típica de la re-
producibilidad de los resultados de medi-
da. La imprecisión, cuando se aplica a un
conjunto de resultados de medida, depen-
de únicamente de la dispersión de los erro-
res aleatorios de las mediciones.
individuo de referencia:
persona seleccionada con criterios de exclu-
sión e inclusión desde una población deter-
minada para formar las poblaciones de re-
ferencia, a partir del cual se obtienen los
valores de referencia para la comparación
con un individuo que tiene una enfermedad
específica
NOTA: La población de referencia debería
ser tan similar como fuese posible a los pa-
cientes, a excepción de la enfermedad que
está siendo investigada.
inespecifidad:
efectos de componentes de la muestra, que
no son el analito, que por sí mismos produ-
cen una señal del sistema medidor
inexactitud:
discrepancia entre el resultado de una medi-
ción y el valor verdadero del mensurando
NOTAS: La inexactitud se expresa común-
mente como el error de la medida. La ine-
xactitud, cuando se aplica a un conjunto de
resultados de medida, describe una com-
binación de errores aleatorios de las me-
didas y un error sistemático común de las
mismas.
interferencia:
error sistemático de medida ocasionado por
un componente de la muestra que por sí
mismo no produce una señal en el sistema
medidor
intervalo de referencia:
intervalo que define el 95% central de los
valores de referencia obtenidos desde una
población de referencia
93
Glosario
NOTA: No se aconseja el término de valo-
res normales a causa de la ambigüedad in-
herente de la palabra «normal».
intervalo de referencia biológico:
conjunto de valores en un grupo de indivi-
duos en un estado definido
NOTA: El término ambiguo de valores nor-
males no debe usarse como un sinónimo pa-
ra «intervalo de referencia biológico» ya
que este último puede referirse a la muestra
de referencia de un grupo de individuos en
un estado definido de enfermedad.
límite de detección:
resultado más bajo de una medición obte-
nido por un procedimiento de medida de-
terminado que puede aceptarse con una
concentración establecida de confianza
como diferente del valor de la magnitud
obtenido sobre un material en blanco (va-
lor cero)
límite de referencia:
límite superior o inferior del intervalo de re-
ferencia
NOTA: No es sinónimo de valor discrimi-
nante.
magnitud:
magnitud mensurable, magnitud biológica
magnitud mensurable; magnitud:
propiedad de un fenómeno, cuerpo, o sus-
tancia que puede ser distinguido cualita-
tivamente y determinado cuantitativa-
mente.
material de referencia:
material del cual una o más propieda-
des son lo suficientemente homogéneas
y bien definidas como para utilizarlas en
la calibración de un instrumento, la eva-
luación de un procedimiento de medida
o la asignación de valores a otros materia-
les
94
medición; medida:
conjunto de operaciones que tienen el obje-
to de obtener un valor de una magnitud par-
ticular
mensurando:
magnitud particular sujeta a medición
metrología:
ciencia de la medida
muestra de paciente:
volumen de sangre adecuadamente recolec-
tado para realizar uno o más exámenes de
laboratorio clínico
muestra:
porción de un sistema destinada a proveer
información sobre dicho sistema o para ser-
vir como base para una decisión sobre el
mismo
NOTAS: Una porción tomada de un siste-
ma cambiante también se conoce como
«espécimen». Puede ser útil el distinguir en-
tre «muestra primaria» (tomada del sistema
original), «muestra de laboratorio» (a la re-
cibida por el laboratorio), y «muestra ana-
lítica» de la que se toma la «porción analí-
tica».
muestreo:
proceso de extracción, selección o constitu-
ción de muestras, comúnmente calificado
por una descripción del procedimiento de
muestreo
precisión:
concordancia entre los resultados indepen-
dientes de medidas obtenidas bajo condi-
ciones estipuladas
procedimiento de medida:
conjunto de operaciones en términos deta-
llados, usados en la realización de medi-
ciones según un método de medida deter-
minado

procedimiento de medida de referencia:
procedimiento de medida exhaustivamente
investigado y descrito que tiene caracterís-
ticas analíticas de realización, especial-
mente expresiones de exactitud de medi-
das, que permiten su uso para evaluar la
exactitud de otros procedimientos y carac-
terizar materiales de referencia
procedimiento de muestreo:
requerimientos operacionales o instruccio-
nes relacionados con un plan particular de
muestreo
reactivo:
sustancia empleada para producir una reac-
ción química con el fin de medir magnitu-
des, que pertenecen a otras sustancias
repetibilidad:
concordancia entre los resultados de las me-
didas sucesivas de la misma magnitud bio-
lógica efectuadas aplicando todas las con-
diciones siguientes:
● el mismo procedimiento de medida;
● el mismo observador;
● el mismo instrumento de medida, usado
en las mismas condiciones;
● la misma ubicación;
● repetición durante un período corto.
NOTA: La repetibilidad se expresa común-
mente de manera inversa como «desviación
típica de repetibilidad».
resultado de una propiedad biológica:
resultado analítico
sensibilidad analítica:
curva de la función de calibración
NOTA: El término «sensibilidad analíti-
ca» no es un sinónimo de límite de detec-
ción.
sensibilidad diagnóstica:
Ver sensibilidad nosográfica.
Glosario
sensibilidad nosográfica:
número de personas correctamente clasifi-
cado por los resultados de medida que es-
tán en un estado definido, dividido por el
número de todas las personas en ese es-
tado
Sistema internacional de unidades; SI:
sistema coherente de unidades de medi-
da adoptado y recomendado por la Con-
ferencia General sobre Pesos y Medidas
NOTA: El SI está basado actualmente so-
bre siete unidades de medidas básicas: el
metro (m), el kilogramo (kg), el segundo
(s), el amperio (A), el grado kelvin (K), el
mol (mol) y la candela (cd) (193).
unidad de medida:
magnitud particular, definida y adoptada
por convención, con la que las otras mag-
nitudes mensurables del mismo tipo se
comparan a fin de expresar sus magnitu-
des relativas respecto a tal magnitud
valor de una magnitud:
cuantía de una magnitud generalmente ex-
presada como el producto de un número y
una unidad de medida apropiada
valor de referencia biológica; valor de refe-
rencia:
valor de una magnitud biológica obtenido
por la medida en un individuo que pertene-
ce a la muestra de un grupo de referencia
definido
variación interindividual:
distribución de los valores dentro de un con-
junto determinado de individuos
variación intraindividual:
distribución de los valores en un individuo
determinado
NOTA: Se asume comúnmente que la varia-
ción ocurre con el tiempo como una varia-
ble independiente.
95
Glosario

venopunción: Volumen entítico de los eritrocitos:

conjunto de pasos involucrados en la obten- volumen corpuscular medio
ción de una muestra de sangre adecuada-
mente identificada desde la vena de una Volumen entítico de las plaquetas:
persona volumen plaquetar medio

96
 Índice

A anticuerpos monoclonales murinos 75 cannabis 13

acetato 13 antidepresivos tricíclicos 69 capilar, extracción 22-23, 66, 80
acetoacetato 8 antígeno carcinoembrionario 12 capilares de vidrio 67
ácido cítrico/teofilina/adenosina/ dipi- antígeno leucocítico humano (tipifica- carbamazepina 70
ridamol 55 ción HLA) 60 carbonato de sodio 30
ácido clorhídrico 30 apolipoproteína AI 7, 18, 41 carboxihemoglobina 12
ácido fólico 40 apolipoproteína B 8, 18, 41 catecolaminas 17, 30, 59
ácido valproico 70, 79 aprotinina 53, 59 cefalotina 78
ácido-citrato-D-glucosa (ACD) 35, 61, arteria femoral 21 células mononucleares 61
62 arteria radial 21 células, tubo de separación 60-61
ácidos grasos libres 8, 13 arterialización del lugar de punción 23 centrifugación 33, 42-43, 72, 80
acidosis metabólica 13 aspartato-aminotransferasa 7-9, 13, 32- ceruloplasmina Ver ferroxidasa
adenilato-cinasa 76-77 33, 18-19, 37, 76 ciclo menstrual 14
aditivos 34-35 ATP-asa -Na+, K+57 ciclofosfamida 78
adrenalinio autoanticuerpos 75 ciclosporina 69, 71
adsorción de componentes a la pared ayuno 8, 15, 29 cigarrillos 12
del recipiente 28 ayuno prolongado, periodos de 8 cilindros 28
aglutinación fría 74 azida sódica 30 cirugía del tracto gastrointestinal 16
agua plasmática 56 cis-platino 78
agua, desplazamiento de 73 citometría de flujo, aplicaciones de la
B
aguja de punta de lápiz «atraumática» 61
26 β-carotenos 12 citotoxicidad 78
agujas, eliminación de 46-48 β--endorfina 58 citrato 16, 30, 34, 52-53, 55
agujas, reenfundado de 47 β--tromboglobulina 55 citrato tamponado 52, 60
alanina-aminotransferasa 8-9, 13, 19, barrita mezcladora 66 clorazepam 69
36-37, 76, 78 bebida (ingesta de líquidos) 8 cloruro 19, 29, 57, 66, 73, 76
albúmina 7-9, 17, 18-19, 27, 30, 32, biguanidas 78 CO2 57, 66
37, 79 bilirrubina esterificada 32 coagulación 52-53
aldosterona 12-13, 14-15, 17, 18 bilirrubina 6-9, 13, 16, 19, 32, 37, 40, coagulación factores 7, 32
almacenamiento de muestras 27, 30, 77, 78 coagulación poscentrifugación 33
40-41, 55, 57-58, 64, 67, 69, 80, biología molecular 62-65 coágulo, activadores 20
Anexo biopsias 16 coágulo, formación 32
almacenamiento, temperatura de 30, bioquímica clínica 56-57 cobre 7, 12, 78
36, 51 biorriesgo 38 cocaína 69
alopurinol 78 blanco 76 código de barras 24-25
altitud 11 borato de sodio serina EDTA 36 código de barras bidimensional 25
amikacina 70 borato serina EDTA 36 código de puntos bidimensional 25
α-amilasa 6, 13, 16, 75, 76 códigos de color 34-35
aminoácidos 7 colecalciferol 14
C
amitriptilina 71 colesterol 7-8, 12-13, 16-17, 18, 76
amonio 7, 9, 32-33, 36 cadmio 12 colesterol de HDL 6-7, 12, 18, 76
AMP cíclico 12 café 12 colesterol de LDL 6-7, 12, 18, 41
análisis celular 61 cafeína 12 colinesterasa 7, 9, 32, 78
anfetamina 13 calcio(II) 8-9, 18-19, 28-30, 37, 40 comida 8, 15
angiotensina 17 calcio(II), excreción urinaria de 18, 28 comida normalizada 8
anticoagulante-citrato-D-glucosa (ACD) calcio, ion 66-67 competición por sitios de enlace 79
35 calidad, de la muestra 81 complemento, activación 50, 59
anticoagulantes 21, 32 calidad, en el control del tiempo 81 complemento, componentes 59
anticonceptivos orales 78 calidad, garantía de la 80-83 concentración de los diferentes leucoci-
anticuerpos 37, 74-75 calidad, gestores de 82 tos 54
anticuerpos antifosfolípidos 75 calidad, manual de la 82 condensación 40
anticuerpos heterófilos 75 cambios diurnos 58 congelación de sangre 69

Índice 97
conservación de células 35 EDTA, anticuerpos dependientes 74 factor XII 53
contaminación 16-17, 69 EDTA, plasma 58 fármacos 68-71, 78-79
contaminación, con los anticoagulantes EDTA-aprotinina, mezcla 53 fármacos, efectos e interferencias 78-79
21 efecto de desplazamiento de volumen fármacos, monitorización de 15, 31,
contaminación, control de, en biología 56 68-71
molecular 64-65 efecto de la luz 40 fecha de nacimiento 24
correr 9-10 efecto farmacológico 78 fenitoína 70, 78-79
corticotropina 9, 15, 58 efectos de la luz 40 fenobarbital 70
cortisol 9, 13, 14œ15, 17, 58, 78 EGTA 59 fenol 63
cotinina 12 ejercicio 9-10, 14, 16, 19 fenprocoumon 78
creatina-cinasa 6-10, 19, 32, 40, 73, ejercicio isométrico 9 ferritina 7
76 ejercicio isotónico 9 ferroxidasa 7, 78
creatininio 2-3, 7-9, 16, 19, 28, 29-30, electroforesis de lipoproteínas 41 fibrinógeno 12, 16-17, 32-33, 53
37, 57, 73, 78 electroforesis de proteínas 33 fibrinolisis 53
creatininio urinario 10-11 electrolitos 56, 57, 66 FICOLL-HYPAQUE 60-61
creatininio, aclaramiento de 7, 11 elementos traza 57 flebotomía 20-21
crioglobulinas 74 eliminación de agujas 46, 48 flujo de información 24
cristales in orina 30 eliminación de muestras 47-48 flujo de trabajo 44, 45
criterios de la calidad del paciente 81 eliminación de objetos afilados 46-47 fluoruro 26, 34-35
cuero cabelludo, arteria del 21 eliminación de productos químicos 48- folato 13
cuerpos cetónicos 8-10 49 folitropina 58
eliminación de residuos 46-49 fosfatasa ácida 7, 32, 42
eliminación de tubos y muestras 47 fosfatasa alcalina 6-7, 9, 18-19, 32,
D
embarazo 7 37, 76
D-fenilalanina-prolina-arginina-clormetil- endorfina 58 fosfato 8-9, 15, 16, 19, 22, 29-30, 32,
cetona 53 enlace a proteínas de fármacos 70-71, 36, 42
descongelación de muestras 40-41 79 fosfato de piridoxal 12
descongelación, efectos de 40-41 enolasa específica neuronal Ver fosfato magnésico 41
desipramina 71 γ,γ-fosfopiruvato -hidratasa fosfodiesterasa 12
desnutrición 8 enzima convertidor de angiotensina Ver γ,γ-fosfopiruvato -hidratasa 32
desproteinización 56 peptidil-dipeptidasa A fracción de volumen de los eritrocitos 9,
detergentes 28, 63 eosinófilos 15 11, 12, 18, 37, 52, 56
detergentes no iónicos 63 epinefrina 9, 12-13, 15, 18 fructosa 16
dextrano 16 ergometría 16 fumar 12
diabetes mellitus 2 eritrocitos 7, 18-19, 37, 7
dieta 8, 80 eritrosedimentación 7
G
dieta rica en grasas 8 espironolactona 78
dietilpirocarbonato (DEPC) 64 estabilidad de los componentes en la γ-globulina 16, 33
digitoxina 68, 71 muestra 30, 40-41, 55, 69 γ-glutamiltransferasa 7, 9, 13, 19, 32,
digoxina 68, 71, 78 estado estacionario de fármacos 70-71 37, 76, 78
dímero-D 53 estradiol-17β 13 gases, difusión 40
dióxido de carbono (pCO2) 13, 66-67 estreptocinasa 53 gases, intercambio 67
disopiramida 70 estreptomicina 70 gastrina 58
distribución de la muestra 42-43, 80 estrés mental 16-17 género 7
DNA (ácido desoxirribonucleico) 62-65 estriol 11 genes 62-65
DNA mitocondrial 62 etanol 13, genes, reagrupamiento de 62
DNA polimerasa dirigida por DNA 62 etanol 13 gentamicina 70, 78
documentación 81-82 etiqueta de sustancia infecciosa 38 glicerol 8, 12
dodecilsulfato de sodio 63 etosuximida 70 glicólisis 40, 67
dopamine 32 evaporación 40 glicolíticos, inhibidores 21, 34-35
drogas adictivas 13 excreción de amonio 29 glicoproteínas IIIA, IIb 75
duración del almacenamiento 36 extracción 80 globulina transportadora de tiroxina 78
extracción desde catéteres 17, 21 glucagón 8-9, 59
glucagón intestinal 58
E
glucosa 2-3, 7-9, 12-13, 16-17, 19,
F
edad 6 21, 30, 36, 40, 57, 73
edema, formación 18 factor plaquetar IV (PF4) 55 glucosa, tolerancia a 8, 14
EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) factor VII 53 glutamato-dehidrogenasa 13
2, 34, 50, 54-55, 58-59, 61, 62, factor VIII 53 glutamina, hidrólisis de 32
68-69 factor XI 53 glutation 59

98 Índice
grado de entrenamiento 9-10, 11
granulocitos 6, 61
granulocitos, lisis de 76
granulocitos, viabilidad de 61
H
hematina 62
«hematocrito» Ver fracción de volumen
de los eritrocitos
hematología 54-55
hemoglobina 6-7, 11, 15, 17, 18-19,
37, 76-77
hemoglobina A1c 3-4, 78
hemoglobina libre77
hemólisis 33, 50, 76-77
hemostasiología 52-53
heparina 34, 58-59, 60-61, 62, 66,
68
heparina, interferencia por 33, 62
heroína 13
hidrogenocarbonato 8, 13, 57
hidrólisis de glutamina 32
hidroxibutirato 8
5-hidroxiindolilacetato 30
4-hidroxi-3-metoximandelato 13
hidroxiprolina en orina 7
hierro 7, 15, 32, 78
hiperlipidemia 72-73
hipoxia 10
hojas de datos de seguridad del mate-
rial 49
homogeneización de muestras congela-
das 41
hora de la toma de muestra (tiempo de
muestreo) 14-15, 24
humo de tabaco 12
I
identidad de las muestras 24-25, 41
identificación de la muestra indirecta
25
identificación del paciente 20, 50, 80
imipramina 71
incremento pre-ovulatorio 15
inducción enzimática 78
influencia cronobiológica 14-15
influencia de la temperatura sobre los
componentes del suero 36
influencias biológicas 5, 13, 78
influencias estacionales 14
infusiones 16-17
ingesta de comida 8
inhibidor de enzimas proteolíticas 58-
59
inhibidor tripsina de soja 53
inmuno hematología 50-51
inmunocitología 27
inmunoensayos 59
inmunoglobulina A 18
inmunoglobulina G (IgG) 7, 18, 27, 41
inmunoglobulina M 18
insulina 8-9, 13, 16-17, 58
interferencia 33, 72-73, 76-77
interferencia catiónica 33
interferencia óptica 76
interferencia, factores de 5
interferencias método-dependientes 33,
77
intervención diagnóstica y terapéutica
16
intervenciones quirúrgicas 16
inyecciones 16
iodoacetato 35
isotiocianato de guanidinio 63
J
jeringas de plástico 67, 69
jeringas de vidrio 67, 69
juegos de recolección de micromuestras
de sangre, eliminación de 47-48
L
lactato 8, 10, 13, 17, 19, 21, 27, 32,
40, 67, 78
lactato-deshidrogenasa 19, 32-33, 37,
42, 43, 76
lancetas de flujo de seguridad 22
leucocitos 18-19, 27, 37, 74-75
leupeptina 59
liberación de iones desde las células
sanguíneas 67
lidocaína 70
linfocitos 6, 12, 60, 74
linfocitos, separación de 60-61
lipemia 72-73
lipémica, muestra 72-73
lípidos 57
lipoproteína X 41
lipoproteína(a) 12
lipoproteínas de muy baja densidad
(VLDL) 9, 72
líquido cefaloraquídeo 26-27, 69
líquido cefaloraquídeo , citología 27
lisis de células sanguíneas 62
lisis de eritrocitos 62
lisis de las células 32
lisis hipotónica 61
litio 32, 71
lugar de infusión 17
lutropina 58
M
«macro-α-amilasa» 75
«macrocreatina-cinasa» 75
macroenzimas 75
magnesio 29-30
mapa de color de fármacos79
maratón, carrera de 9
marcado 80
masa muscular 7, 10
metabisulfito 59
metabolismo de las células de la sangre
67
metales pesados 12
metotrexato 71
mezcla u homogeneización de la mues-
tra 20, 67
mezclado 55, 67, 80
micobacteria 29
microbiología del líquido cefalorraquí-
deo 26-27
micromuestra, tubos de 42-43
mioglobina 7
mitad de micción, orina de 29
momento (hora) del día 14-15
momento adecuado 14-15, 24, 58, 68,
80-81
monitorización farmacoterapéutica 68-
71
monocitos 6, 12, 60-61
monómeros de fibrina 17, 41
morfina 13
muestra, bolsas de recolección de 28
muestra, identificación 24-25
muestra, manipulación de 43, 55
muestra, no homogeneidad de la 40, 72
muestra, preparación de 64, 67
muestra, procesado de 42-43
muestra, toma de la, extracción de,
muestreo 14-15, 26-27, 52, 58, 67,
68-71
muestra, tratamiento de la 80
muestras turbias 72-73
muestras, alícuotas de las 24
muestras, clasificador de 44
N
N-acetil-procainamida 70
nafamostate mesylate 59
natación 9
netilmicina 70
neumático tubo, sistema de reparto por
36
neurotensina 13, 58
neutrófilos 12
neutrófilos, morfología 54
nicotina 12
nitrazepam 69
noradrenalinio 9, 13, 15, 18
norma de oro 5, 83
Norma europea sobre el transporte de
muestras 39
nortriptilina 71
novobiocina 78
Índice 99
O posición supina 18 refrigeración 58
postura 18, 58, 80 relación anticoagulante / sangre 52,
oligoclonales, bandas de proteínas potasio, ion 2-4, 8-9, 13, 15, 16-17, 54
27 19, 22, 29-30, 32-33, 36-37, 42, remezclado después del almacenamien-
orden de recolección 21 57, 66-67, 76-77 to 41, 80
orina 28-30, 69 potenciometría directa 56 renina 11, 13, 15, 17, 18, 58
orina, conservación de 30 preparación del paciente 80 reposo en cama 18
orina, pH 30 preparaciones de liberación retardada residuos inflamables 48-49
orina, recipientes de 28, 80 70 residuos peligrosos 48-49
orina, sedimento de 41 primera orina de la mañana 28 residuos químicos 48-49
orina, volumen 7, 15 primidona 70 reticulocitos 7
osmolalidad 18, 30 procainamida 70 ribonucleasas, contaminación con 64
osmolalidad sérica 11 procedimientos diagnósticos y terapéuti- ritmo circadiano 14-15
osteocalcina 13 cos 14-15, 16-17 RNA (ácido ribonucleico) 62-64
ovulación 14 procedimientos quirúrgicos 9, 16 RNA, estabilización del 64
oxalato 30, 68 productos de degradación de la fibrina robot articulado 45
oxígeno (pO2) 67 53 robot cartesiano 45
productos químicos corrosivos 48-49 robot cilíndrico 45
productos químicos tóxicos 48-49 robótica 44-45
P
productos químicos y residuos explosi-
pancreocimina 59 vos 48-49
S
pepsinógeno-1 58 programación horaria de infusiones y
pepstatina 59 extracción de sangre 17 salicilatos 78
peptidil-dipeptidasa A 2 proinsulina 58 saliva, recolección 31, 69
péptido C 58, 59 prolactina 7, 12-13, 15, 17 sangre 57, 67
péptido intestinal vasoactivo 58 propanol-2 22 sangre, células de la 54-55, 60, 62-65
péptido natriurético atrial 13, 18 proteasa, inhibidor de 59 sangre, cultivo 21
péptido pancreático 58 proteína 7, 16, 18-19, 30, 32, 73, sangre, extensión de 37, 55
petición 80 78 sangre, gases en 21, 23, 66-67
petición, hoja de 24, 80 proteína C 78 sangre, lisis de 61
pH 8, 21, 40, 67 proteína C reactiva 11, 16 sangre, recolección de 60-61
pH, valor en sangre 16, 21, 66-67 proteína fijadora del retinol 8 sangre, tipificación de grupo 16,
piruvato 8, 19 proteína relacionada con la hormona 50-51
piruvato-cinasa 9 paratiroidea 59 sangre, transfusión 50-51
plantar, superficie del talón 22 proteínas de fase aguda 7 satelitismo, de plaquetas 55
plaquetas 32-33, 43, 54-55, 60, 61, prueba de tolerancia oral a la glucosa secretina 58-59
74 16, 22 segunda orina de la mañana 28
plaquetas, concentración de 32, 55 punción arterial 20-21 seguridad, aspectos 46-49
plaquetas, contaminación por 43 punción cutánea 20, 22-23 seguridad, etiquetas 49
plaquetas, factor de crecimiento deriva- punción del dedo 22-23 selección de vena 80
do de 55 selenio 12
plaquetas, lisis de 76 semivida biológica 69
plaquetas, plasma libre de 33 semivida de eliminación de fármacos
plaquetas, plasma pobre en 33
Q 70-71
plaquetas, plasma rico en 33 quilomicronemia 15 separador de gel 60-61
plaquetas, satelitismo 55 quilomicrones 57, 72 serotonina 32
plaquetosis 67 química en fase sólida 56 seudoaglutinación 16
plasma - suero, diferencias 32-33 quinidina 70 seudoleucocitosis 74
plasma 16, 32-33, 57 seudoplaquetasis 74
plastificantes 69 seudotrombocitopenia 55, 75
R
plomo 12 sistema de cinta transportadora 45
pO2 67 radiación ionizante 16 sistema informático del laboratorio 24-
poliaglutinación 50-51 raza 6-7 25
polimorfismo de la longitud de los frag- reacción en cadena por la polimerasa sitio para la extracción de sangre 20,
mentos de restricción 62, 65 22-23
62-64 recolección de micromuestras, método sobrellenado de tubos 20
polipéptido pancreático 13 de 23 sodio, ion 8-9, 13, 15, 19, 30, 32, 37,
porfirinas 30, 40 recolección de muestras 28-31, 52, 55, 57, 66, 73, 76
posición del paciente 20 66 somatostatina 58-59
posición erecta 18 reenfundado de agujas 47 somatotropina 9, 15, 17

100 Índice
somatotropina 58 tiempo, cambios dependientes del 14 U
sueño 14 tiempos preanalíticos 81-82
suero 16, 32-33 timol 30 ultracentrifugación 73
suero-plasma, diferencias 32-33 tiocianato 12 umbilical, arteria 21
sustancia P 58 tirotropina 13, 15, 17, 32 urato 7-11, 13, 16, 19, 22, 30, 41,
sustancias immunoreactivas similares a tiroxina 7, 9, 13, 15, 18, 75, 78 73, 78
la digoxina 69 tobramicina 70 urea 7-9, 16, 19, 29-30
torniquete 19, 20, 66, 80 urobilinógeno 30
torniquete, tiempo de aplicación 19 urocinasa 53
T
total bilirrubina 32
tapones de goma 69 transcortina 78
V
temperatura (corporal) 15 transferrina 32
temperatura corporal 15 transferrina deficiente en glúcidos 13 vancomicina 70
temperatura del aire 10 transfusiones 16-17 variación diurna 14-15
temperatura, control de 80 transporte de muestras diagnósticas 27, vasopresina 13, 17
temperatura, durante el transporte 36-37 36-37, 38-39, 53, 55, 58, 64, 67, velocidad de filtración glomerular 7
teofilina 68, 71 69, 80 venopunción 20-21
testosterona 15 transporte de componentes 55 Volumen corpuscular medio
Tiempo analítico 81-82 transporte y envío de sangre 36-37, Ver Volumen entítico de los
tiempo de almacenamiento 80 38-39 eritrocitos
«tiempo de protrombina» 17, 52-53, 78 triacilglicerol-lipasa 13 volumen de sangre extraído 21
«tiempo de reptilasa» 16-17 triglicérido 7-8, 13, 18-19, 32, 56, 57, Volumen entítico de los eritrocitos 12-
tiempo de respuesta 44, 81-82 72-73, 76 13, 37, 54, 74
«tiempo de tromboplastina parcial» 17, triiodotironina 8, 32, 75 volumen, cambio de 10, 18-19
52-53 trombina 53 volumen, errores de 33
tiempo desde la última comida 14-15 trombina», «tiempo de 16-17 von Willebrand, factor de 16
tiempo desde la ultima extracción 14-15 trombocitolisis 32-33
tiempo después de la administración de tromboxano A255
W
medicación 14-15 tubos de plástico 66
tiempo, ahorro de 33 turbidez 15, 72-73 warfarina 78

Índice 101