N-093+Protocolo para El Manejo de La Transmision Materno Infantil Vih y Sifilis Congenita.8856 PDF

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MINISTERIO DE SALUD

Normativa 093
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA
TRANSMISIN MATERNO INFANTIL DEL VIH Y LA
SFILIS CONGNITA

El nombre de la portada no concuerda con el
encabezado en todas las paginas-
MANAGUA, Julio 2012
Protocolo para el manejo de la Transmisin Materno Infantil del VIH y la Sfilis Congnita

2

MINISTERIO DE SALUD

PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA
TRANSMISIN MATERNO INFANTIL DEL VIH
Y LA SFILIS CONGNITA

Managua, Julio 2012


3

N Nicaragua. Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional
WQ Ministerio de Salud. Normativa No. 093: Protocolo para el
39 Manejo de la Transmisin Materno Infantil del VIH y Sfilis
0154 Congnita/Direccin Superior del Ministerio de Salud. Managua:
2012 MINSA, Jul. 2012

84 p.

(Contiene soporte jurdico; Acuerdo Ministerial No.656-2012)

1. VIH y Sfilis en Mujeres Embarazadas-diagnstico (descriptor local)
2. Infeccin por VIH y Sfilis (descriptor local)
3. Sfilis Congnita -transmisin
4. Frmacos Anti-VIH
5. Antirretrovirales
6. Planificacin Familiar
7. Sfilis Materna (descriptor local)
8. Profilaxis para la Prevencin de la Transmisin Materno Infantil del VIH
(descriptor local)
9. Diagnstico de Infeccin por VIH Nios y Nias (descriptor local)
10. Atencin Integral de las Embarazadas con VIH (descriptor local)
11. Nutricin del Recin Nacido (descriptor local)
12. Vacuna BCG
13. Factores de Riesgo Socioeconmico y Sociocultural (descriptor local)

Ficha Bibliogrfica elaborada por la Biblioteca Nacional de Salud

MINSA- Julio 2012


4

Direccin Superior del Ministerio de Salud.

Participaron en la Elaboracin y Revisin del Documento

Secretaria General
Direccin General Extensin de la Calidad de la Atencin
Componente VIH-SIDA

Aprobacin del Documento
Comisin Nacional de Normas, Guas, Manuales y Protocolos.


6


7


8


9
ndice

1 Presentacin. 11
1.1 Introduccin 12
1.1 Epidemiologa y Antecedentes .......................................................................................... 12
1.2 Objetivos ............................................................................................................................ 15
1.3 Soporte Juridico ................................................................................................................... 15
2. Definiciones Operacionales..17
2.1 Abreviaturas20
3. Intervenciones para la prevencin primaria de la infeccin por VIH y de la
Sfilis.22
3.1 Prevencin primaria del VIH y Sfilis en mujeres embarazadas y no embarazadas .......... 22
3.2 Prevencin de embarazos no deseados ................................................................................ 23
3.3 Consejera preconcepcional en mujeres con VIH................................................................ 23
3.4 Prevencin de la transmisin materno infantil del VIH .............................................. 23
3.4.1 Momentos de la transmisin materno-infantil ..................................................... 23
3.4.2 Pilares de atencin para la prevencin de la transmisin materno infantil del
vih ........................................................................................................................ 24
4 Diagnstico de VIH y sifilis en embarazadas26
4.4 Diagnstico de sfilis materna ............................................................................................. 26
4.4.2 Clnico ................................................................................................................... 26
4.1.2 Pruebas de laboratorio .......................................................................................... 28
4.5 Diagnstico de sfilis congnita .......................................................................................... 29
4.2.1 Clnico ...................................................................................................................... 29
4.2.2 Diagnstico serolgico de sifilis congenita .............................................................. 31
5. Manejo Clnico.31
5.1 Sfilis .................................................................................................................................. 31
5.1.1 Tratamiento de la Sfilis Materna ......................................................................... 31
5.1.2 Tratamiento de los nios con Sfilis congnita ........................................................ 32
6. Diagnstico de infeccin por VIH en la madre.33
6.2 Diagnstico de infeccin por VIH en nios y nias35
7. Infeccin por VIH36
7.1 Atencin Prenatal ................................................................................................. 36
7.2 Consulta inicial de la embarazada con VIH...34
8. Terapia antirretroviral durante el embarazo ........................................................... 42
8.1 Indicacin de inicio de TARAA en embarazadas con VIH.. 42
8.2 Frmacos antirretrovirales ............................................................................................... 43
8.2.1 Profilaxis antirretroviral para prevencin de la transmisin materno infantil del
VIH (PTMI) .......................................................................................................... 46
8.2.2 Recomendaciones para diversos escenarios clnicos ............................................... 46
8.2.3 Eleccin de la va de nacimiento .......................................................................... 51
8.2.4 Atencin en el Puerperio ...................................................................................... 54
8.2.5 Recomendaciones sobre la alimentacin del recin nacido. ................................ 55
8.2.6 Seguridad de los ARV en embarazadas, nios y nias. ....................................... 55
8.2.7 resistencia a los ARV despus del tratamiento profilctico (PTMI) del VIH. .... 57


10
9. Seguimiento del nio y la nia...59
9.1 Inmunizaciones sistemticas en los primeros meses de la vida del nio expuesto a VIH.60
9.1.1 Vacunacin con BCG ................................................................................................... 60
9.2 Cronograma de seguimiento .............................................................................................. 61
10.Consideraciones Especiales..66
10.1 Embarazadas con VIH y tuberculosis activa ..................................................................... 66
10.2 Embarazadas con VIH y hepatitis ..................................................................................... 66
10.3 Embarazadas con VIH y Anemia ...................................................................................... 67
10.4 Tratamiento de las embarazadas usuarias de drogas inyectables ...................................... 68
10.5 Mujeres con infeccin primaria por VIH durante el embarazo ......................................... 69
10.6 Embarazada con VIH y amenaza de parto pretrmino ...................................................... 69
10.6.1 Prevencin de la Amenaza de Parto Pretrmino .................................................... 70
10.6.2 Diagnstico y tratamiento de la amenaza de parto pretrmino .............................. 70
10.7 Embarazada con VIH y ruptura prematura de membranas ovulares ................................. 71
10.7.1 24 semanas de gestacin o menos ......................................................................... 71
10.7.2 Ms de 24 y menos de 28 semanas de gestacin: ................................................. 71
10.7.3 Entre 28 y 34 semanas de gestacin ...................................................................... 71
10.7.4 Igual o ms de 34 semanas de gestacin ............................................................... 72
11. Planificacin Familiar 72
12. Mtodos de Barrera 73
12.1 Condn Masculino ............................................................................................................. 73
12.2 Condn Femenino ............................................................................................................. 73
12.3 Diafragma .......................................................................................................................... 73
12.4 Espermicidas ...................................................................................................................... 73
12.5 Anticoncepcin hormonal.................................................................................................. 73
12.5.1Anticonceptivos hormonales combinados ............................................................... 73
12.5.2 Progesterona .......................................................................................................... 74
Se trata de una opcin razonable en pacientes en que est contraindicado el uso de
estrgenos, existiendo varias alternativas: ........................................................... 74
12.5.3 Pldora postcoital (Levonorgestrel) ........................................................................ 74
12.6 Dispositivo Intrauterino (DIU) .......................................................................................... 74
12.7 Esterilizacin masculina o femenina ................................................................................. 74
12.8 Interacciones entre el tratamiento antirretroviral y los anticonceptivos hormonales ........ 74
13. Anexos 76
14 Bibliografia.. 82


11
1. Presentacin

El derecho a la salud es uno de los pilares fundamentales de las Polticas del
Gobierno de Reconciliacin y Unidad Nacional. Este protocolo es una herramienta
que vendr a fortalecer la calidad de los procesos de atencin de los nios y nias en
la prevencin de la transmisin materno del VIH y la Sfilis congnita en le maraco
del Modelo de Salud familiar y comunitario.
Afortunadamente, la eficacia de las acciones de prevencin de la transmisin vertical
es alta. La transmisin materno infantil del VIH se puede reducir casi a cero si se
desarrollan las medidas adecuadas: El VIH se diagnstica tempranamente en la
embarazada y se inicia tratamiento profilctico con antirretrovirales, el parto se
atiende por personal calificado y se realiza un seguimiento mdico estricto del al
recin nacido. El MINSA est realizando los esfuerzos necesarios para prevenir la
transmisin maternoinfantil del VIH: Acceso de la mujer embarazadas a la consejera
y a las pruebas diagnsticas de VIH, administracin de tratamiento (ARV) profilctico
a toda embarazadas con VIH, y asegurando en los hospitales servicios de salud
integrales: Realizacin de cesrea, tratamiento profilctico a los lactantes y nios y
nias expuestos al VIH y brindando apoyo a las mujeres para que sus hijos e hijas
reciban una alimentacin ptima y sin riesgos.
El Ministerio de Salud como ente rector del sector salud segn lo establecido en la
Ley General de Salud, presenta el Protocolo para el Manejo de Transmisin Materno
Infantil del VIH y la Sfilis Congnita el cual viene a sustituir el Protocolo de Atencin
Integral para la prevencin de la transmisin vertical del VIH Normativa 014, el cual
presenta el conjunto de conocimientos y experiencias de los y las especialistas en
ginecoobstetricia de todo el pas que atienden a las embarazadas con VIH y sfilis
congnita en Nicaragua, este proceso fue apoyado por la Sociedad Nicaragense de
Ginecologa y Obstetricia (SONIGOB) y UNICEF.
Este Protocolo para el Manejo de la Transmisin Materno Infantil del VIH y la Sfilis
Congnita, brinda las pautas para la atencin integral de las embarazadas con VIH y
sfilis Congnita que incluye la seleccin de los regmenes antirretrovirales de
primera y segunda lnea ms eficaces en el tratamiento de acuerdo a escenarios de
atencin. Asimismo describe las acciones que los trabajadores de la salud deben de
realizar para responder a las necesidades y expectativas de las gestantes a fin de
obtener una atencin de salud integral con calidad, calidez y respecto, como lo indica
el Modelo de Salud Familiar y Comunitario.
Debe asegurarse el trabajo coordinado entre unidades prestadoras de servicios de
salud a travs de una red articulada de los establecimientos pblicos y privados,
permitiendo la continuidad del proceso de atencin que inicia a nivel comunitario
donde trabajan organizadamente con los servicios institucionales a fin de garantizar
el derecho a la mujer embarazada al mayor nivel de salud posible.


12
1.1 Introduccin
Epidemiologa y Antecedentes

En un ao se infectan en el mundo unos 700,000 nios como consecuencia de la
transmisin materna infantil y aproximadamente se producen unas 2,000 nuevas. El
riesgo de transmisin de VIH est directamente relacionado con el nmero de
mujeres en edad frtil infectadas, que suponen aproximadamente el 50% de las
personas infectadas en el mundo. Segn datos de ONUSIDA al final del 2007, en
nmero de personas infectadas en el mundo era entre 33 y 36 millones, son una
prevalencia muy variable segn la regin.
La infeccin por VIH origina un importante aumento de enfermos en Amrica Latina y
el Caribe (ALC). En Amrica Latina la prevalencia media de infeccin por VIH es
0,5%. Durante el 2008 se produjeron ms de 11 millones de nacimientos en esta
regin, solamente el 54% de las ge3stantes se sometieron a la prueba de VIH, con
una gran disparidad entre los diferentes pases de la regin. En 2007, la profilaxis
con ARV para la TMI en gestantes infectadas con VIH fue del 54%.
En Nicaragua, se report el primer caso de VIH en 1987, en 2011 se mantiene el
comportamiento de una epidemia concentrada, actualmente la prevalencia en
poblacin general y embarazada no sobrepasa el 1% y es mayor al 5% en poblacin
HSH, grupos con mayor exposicin al riesgo de VIH.
Al 2011 se registraran un total de 6,864 personas afectadas por el VIH de las cuales
5,177 son VIH, 695 casos y 941 fallecidos. La tasa de prevalencia fue de 101 y la
incidencia de 19.88. Segn sexo el 34.5% (2,305 mujeres) y 65.5% (4,379) hombres,
mantenindose la relacin hombre mujer de 1.89 a 1 es decir por cada 1.89 hombres
hay una mujer infectada.
La prevalencia en HSH del 7.5%,
2
trabajadora sexual 3.2%, en embarazada es de
0.05%
3
. La prevalencia en el grupos de 15-24 aos es del 0.11
4
%, en hombres
1.32% y mujeres 0.1% siendo la prevalencia del pas menor al 1%.

La infeccin por el VIH tiene una gran repercusin sobre la reproduccin, por el
riesgo de transmisin materno-infantil con la consecuente infeccin del nio; una
oportuna identificacin de la mujer con VIH puede evitar que esto se presente. Por
ello, deben dedicarse los mayores esfuerzos para promover acciones de prevencin
primaria de la infeccin, prevencin de embarazos no deseados en mujeres con VIH,
as como fortalecer las intervenciones para reducir la transmisin durante el
embarazo, parto o puerperio, mejorar el acceso a servicios de salud integral y

1
Tasa por 100,000 habitantes (todas las edades).
2
Encuesta Centro americana de Vigilancia de Comportamientos Sexual y Prevalencia de VIH e ITS en poblaciones vulnerables2009-2010.
3
Estudio centinela prevalencia de embarazadas 2011,Minsa
4
Registros Componente ITS-VIH y sida

13
proveer de atencin, tratamiento y apoyo a la mujer embarazada con VIH, sus hijos y
su familia.
La sfilis sigue siendo un grave problema de salud pblica, se calcula que cada ao
hay ms de 12 millones de nuevas infecciones, de las cuales ms de 2 millones se
producen en embarazadas. Es importante mencionar que ALC tiene una tasa de
sfilis materna ms alta que cualquier otra regin, estimada por la OMS entre 1997 y
2003 de 3,9%. Calculando que anualmente hay entre 164,000 a 344,000 casos de
sfilis congnita (SC). En la mayor parte de estos casos, la infeccin es transmitida al
feto, en general entre las semanas 16 y 28 de embarazo y conlleva un pronstico
fatal en el 30-50% de casos.
En Nicaragua la cobertura estimada de prueba de VIH embarazadas es del 64%
5
. El
61% (87,049) del total de pruebas a embarazadas son mujeres de 15-24 aos. La
prevalencia del VIH en embarazadas es de 0.11%
6
La tasa de transmisin vertical
paso 13.57% en 2009 a 4.7% en 2011
Con relacin a la cobertura de tamizaje para sfilis en embarazadas es del 10.88 %,
teniendo un ndice de positividad del 0.49%.
1.2 Objetivo

Proporcionar un instrumento para la disminucin en el riesgo de transmisin materno
infantil del VIH y la sfilis congnita estandarizando las estrategias necesarias en el
proceso de atencin de la embarazada con VIH y Sfilis que incluyen acceso al
diagnstico, control obsttrico, acceso al tratamiento y una adecuada informacin
sobre su cuidados y los de su recin nacido.
Principales objetivos de este protocolo son:
Incrementar la cobertura y acceso precoz a los servicios existentes para la
atencin de la embarazada a fin de logar calidad y calidez en la atencin
prenatal, el parto, el posparto y los servicios de asesoramiento nutricional para
la madre y el soporte nutricional para el nio y la nia.
Lograr un manejo integrado para la prevencin de la transmisin materna
infantil del VIH y la sfilis congnita estandarizando el tratamiento.
Promover el uso racional de pruebas diagnsticas, medicamentos e
intervenciones encaminadas a la prevencin de la sfilis congnita y la
transmisin Materno Infantil del VIH.

5
Estudio Acceso Universal, 2011
6
Estudio centinela prevalencia de embarazadas 2011,Minsa
7 Informe UNGASS 2008-2009,Nicaragua

14
Poblacin Diana

Se considera poblacin diana TODA embarazada que asiste a los establecimientos
proveedores de servicios de salud pblicos y privados, que una vez siguiendo el
algoritmo diagnstico de VIH, estas sean diagnosticadas como embarazada con VIH
o con sfilis.
Est dirigido al personal de salud que labora en los diferentes niveles de atencin,
para garantizar el acceso continuado de la atencin en los establecimientos
prestadores de servicios de salud pblicos, Seguridad Social (IPSS) en clnicas y
hospitales privados del pas.
Meta e Indicadores

Meta:
Reducir la sfilis congnita y la transmisin materna infantil del VIH al 2015.
Indicadores de Resultados
Reducir la transmisin materna infantil del VIH al 2% o menos.
Reducir la incidencia de sfilis congnita a un valor igual o menor a 0,5 casos
por 1.000 nacidos vivos.

Objetivos programticos:
Aumentar la cobertura de atencin, diagnstico y tratamiento de VIH y sfilis
en embarazadas en un 95%.
Incrementar la cobertura de profilaxis del VIH y tratamiento de sfilis en
embarazadas y nios en un 95%.
Ampliar la cobertura de establecimientos pblicos y privados que proporcionan
servicios para la promocin, prevencin y pruebas diagnsticas de VIH y las
Infecciones de Transmisin Sexual (ITS) de manera articulada e integrando
los otros servicios como salud sexual y reproductiva, adolescentes y violencia
de gnero.


15
Soporte Jurdico

La ley 423, Ley general de salud y su reglamento, define como Sistema de
Salud al conjunto de todas las instituciones proveedoras de servicios, tanto
pblicas como privadas y, en su artculo 11, reconoce la construccin de
modelos de salud autnomos para las regiones del Caribe.
La ley establece que todas las personas e instituciones estn obligadas a
cumplir las medidas para la proteccin de la poblacin en caso de epidemias y
define un programa de atencin a las enfermedades de alto costo, que
comprometan especialmente la economa individua y sectorial. Por otra parte,
promueve el respeto a los derechos y la dignidad humana, entre ellos a la
confidencialidad y el sigilo, en todas sus acciones y procedimientos. (7)
La ley 238. De promocin, proteccin y defensa de los derechos
humanos ante el sida, garantiza a todos los ciudadanos nicaragenses y a
los extranjeros que residen en el territorio nacional, el ms absoluto respeto a
sus derechos humanos en todo lo relacionado con la prevencin y el control
del VIH; la no discriminacin, la confidencialidad y el respeto a la autonoma
personal; la posibilidad de recibir educacin sanitaria y sexual que promueva
prcticas sexuales responsables y seguras; el acceso a servicios de salud con
atencin integral, humanizada y de calidad, incluyendo el tratamiento ms
efectivo; as como la obligacin de todas las entidades pblicas y privadas que
cumplan funciones de informacin, comunicacin y educacin, de garantizar
informacin cientfica veraz y oportuna para la prevencin, especialmente para
la atencin de embarazadas con VIH.
Decreto ley 975, Ley Orgnica de la Seguridad Social faculta al INSS para
implementar, dentro del rgimen de seguridad social, todas las prestaciones
con los riesgos profesionales, y establece en el artculo 74 que ejecutar
programas para la prevencin de enfermedades profesionales y establece
claramente las obligaciones de los empleadores. (10) La seguridad social est
enfocando sus acciones a la mujer embarazada con VIH para la prevencin de
la transmisin vertical del VIH. Norma y protocolo para la prevencin de la
transmisin vertical del VIH.
Ley No 369, Ley de seguridad transfusional, establece que la donacin,
procesamiento, conservacin, suministro y transfusin de sangre humana y
de sus componentes y derivados, resulta de inters pblico y define las
medidas para la preservacin de la salud de los donantes y la mxima
proteccin de los receptores. (11) El cumplimiento del protocolo de seguridad
transfusional es de vital importancia, en la atencin del parto de una
embarazada con VIH que pueda requerir sangre o sus hemoderivados.
Ley No 287. Cdigo de la niez y la adolescencia, dicha ley define que
todas las nias y nios tienen derecho a disfrutar el ms alto nivel posible de
salud fsica y mental, educacin, el tiempo libre, medio ambiente sano,
vivienda, cultura, recreacin, seguridad social y a los servicios para la
prevencin y tratamiento de las enfermedades y rehabilitacin de la salud.
(12)En Nicaragua es preocupante la tasa de adolescentes embarazadas (la
ms alta de Centroamrica)Por lo que intensificar la prevencin dotndolas de

16
destrezas para la vida es fundamental para revertir esta situacin, sobre todo
porque la relacin hombre mujer en los adolescentes es de 1:1. (13)
Ley No. 392. Ley de promocin del desarrollo integral de la juventud, esta
ley tiene por objeto promover el desarrollo humano de hombres y mujeres
jvenes; garantizar el ejercicio de sus derechos y obligaciones; establecer
polticas institucionales y movilizar recursos del estado y de la sociedad civil
para la juventud, especficamente con acciones de prevencin sostenidas, ya
que la poblacin joven es la ms afectada por la epidemia. (6)
Para los efectos de esta ley se entiende por joven a toda persona nacional o
extranjera radicada en el territorio nacional cuya edad oscile entre los 18 y 30
aos de edad; los lmites de edad sealados aqu no sustituyen los lmites de
edad establecidos en otras leyes para adolescentes y jvenes que garantizan
derechos civiles y polticos as como garantas penales. (13)

17
2. Definiciones Operacionales
Adherencia al tratamiento
Se refiere cuando una persona cumple con el rgimen teraputico prescrito, implica
la toma de todos los medicamentos prescritos en las dosis e intervalos indicados por
un profesional de salud. Incluye su buena disposicin para empezar el tratamiento
Alelo
Los alelos son formas alternas de un gen, que difieren en secuencia o funcin. Toda
caracterstica genticamente determinada depende de la accin de cuando menos
un par de genes homlogos, que se denominan alelos.
Atencin Prenatal

Es la serie de visitas programadas de la embarazada con el proveedor de salud con
el objetivo de vigilar la evolucin del embarazo y lograr una adecuada preparacin
para el parto y cuidados del nio y la nia recin nacidos.

Atencin Primaria
Se refiere a la asistencia sanitaria esencial basada en mtodos y tecnologas
prcticos, cientficamente fundados y socialmente aceptables, puestos al alcance de
todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participacin y a
un costo que la comunidad y el pas puedan soportar, en todas y cada una de las
etapas de su desarrollo con un espritu de autorresponsabilidad y autodeterminacin.
Carga viral plasmtica
Es la cuantificacin de la infeccin por virus que se calcula por estimacin de la
cantidad de partculas virales en los fluidos corporales, como por ejemplo ARN viral
por milmetros de sangre.
Infeccin Concomitante
Implica la presencia de otra infeccin relevante en una persona con VIH,
habitualmente el trmino se refiere a tuberculosis, sfilis o hepatitis crnicas virales.
Diagnstico serolgico
Establecimiento del diagnstico de una infeccin por la presencia de anticuerpos
especficos en el plasma.
Diagnstico serolgico de sfilis materna

18
Por criterios serolgicos, se consideran positivos todos los resultados reactivos,
independientemente de la titulacin y de si se utiliz una prueba treponmica (prueba
rpida (FTA-ABS) o una prueba no treponmica (VDRL o RPR).
Desde el punto de vista programtico y epidemiolgico se considerarn todas las
serologas positivas como diagnsticos de presuncin a fin de asegurar el
tratamiento precoz.
Diagnstico virolgico
Establecimiento del diagnstico de una infeccin por la presencia de parte o la
totalidad de un virus en el plasma, en las clulas de sangre perifrica o muestras
de tejidos.
Eliminacin
Se considera eliminacin a la reduccin de la transmisin materno infantil del VIH al
2% o menos y a la reduccin de la incidencia de la sfilis congnita a 0,5% casos o
menos por 1000 nacimientos.
Frmacos antirretrovirales
Son los frmacos especficamente diseados para inhibir la replicacin del virus del
VIH en el organismo humano.
Frmula lctea
Preparados obtenidos fundamentalmente a partir de lecha de vaca manipulados para
aproximarse a la composicin en nutrientes y oligoelementos a la leche materna. Se
utilizan para la alimentacin al recin nacido cuando la lactancia materna no es
posible o est contraindicada.
Parejas serodiscordantes
Son aquellas parejas en las que un miembro de la pareja es VIH positivo y el otro es
VIH negativo.
Primoinfeccin o infeccin aguda
Se denomina primoinfeccin al perodo que va desde la entrada del microorganismo
infectante en el husped hasta la seroconversin completa. En el caso del VIH es de
especial relevancia pues es un perodo con una replicacin viral muy elevada y como
consecuencia de mxima posibilidad de transmisin.
Resistencia a frmacos antirretrovirales
Implica la prdida de efectividad de un frmaco antirretroviral, generalmente
secundaria a una o ms mutaciones en el genoma del virus.

19
Recuento de linfocitos CD4
Expresa el nmero de linfocitos con el marcador CD4 en su superficie/ml. Es un
marcador para evaluar la situacin inmunolgica de una persona.
Sfilis materna o gestacional
Cuando una embarazada, purpera o con aborto espontneo reciente que presenta
evidencia clnica o evidencia serolgica de sfilis.
Pruebas de Tamizaje
Es el proceso mediante el cual se utiliza una prueba que permiten la deteccin
temprana de factores de riesgo, infeccin asintomtica, o estadios tempranos de una
enfermedad clnica, por lo tanto se permite un diagnstico temprano y una
intervencin o tratamiento temprano.
Alelo B*5701
Las personas que tiene genticamente este alelo producen reacciones de
hipersensibilidad al Abacavir.
Sfilis congnita: cualquiera de las siguientes situaciones
Recin nacido, aborto espontneo o mortinato de una mujer con sfilis materna
que no ha recibido un tratamiento adecuado.
Nio con VDRL o RPR con ttulos cuatro veces superiores a los maternos Ej:
mujer 1/4, nio1/16).
Nio con manifestaciones clnicas sugestivas de sfilis congnita y serologa
positiva independientemente del ttulo.
Producto de la gestacin o placenta con evidencia de infeccin por
Treponema pallidum en el estudio anatomopatolgico.
TARAA: Terapia antirretroviral altamente activa
Implica la utilizacin simultnea de al menos tres frmacos antirretrovirales con
efecto contra el VIH.
VIH
El virus de inmunodeficiencia humana, es un agente infeccioso que afecta al sistema
inmunolgico, principalmente a los glbulos blancos (linfocitos T) y es el causante del
sndrome de inmunodeficiencia humana (sida).


20
2.1 Abreviaturas

A3TC Lamivudina
ABC Abacavir
ADN cido desoxirribonucleico
AFASS Asequible, Factible, Aceptable, Sostenible y Segura. Acrnimo utilizado por OMS
para describir en qu circunstancias puede recomendarse la sustitucin de
lactancia mater por frmula lctea.
ALC Amrica Latina y el Caribe
APN Atencin prenatal
ARV Antirretroviral
ARN cido ribonucleico
ATV/r Atazanavir / ritonavir
AVAD Aos de vida ajustados por discapacidad
AZT Azidotimidina (zidovudina)
CDC Centers for Disease Control and Prevention
CLAP/SMR Centro Latinoamericano de Perinatologa, Salud de la Mujer y Reproductiva
CVP Carga viral plasmtica
D4T Estavudina
Dd Didanosina
du-NVP Dosis nica de nevirapina
EFV Efavirenz
ELISA Ensayo inmunoenzimtico ligado a enzimas
ESC Eliminacin de la sfilis congnita
FAPV/r Fosamprenavir / ritonavir
FTA-Abs Absorcin de anticuerpos treponmicos por fluorescencia
FTC Emtricitabina
HSH Hombres que tienen sexo con hombres
IgM Inmunoglobulina M
IgE Inmunoglobulina E
IDV Indinavir
INNTI Inhibidor no nuclesido de la transcriptasa inversa
INTI Inhibidor de la transcriptasa inversa anlogo de nuclesidos
IP Inhibidor de la proteasa
ITS Infeccin de transmisin sexual
LCR Lquido cefalorraqudeo
LPV/r Lopinavir / ritonavir
MHA-TP Estudio de microhemaglutinacin de anticuerpos frente a Treponema pallidum

21
NFV Nelfinavir
NV Nacidos vivos
NVP Nevirapina
ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio
OMS Organizacin Mundial de la Salud
OPS Organizacin Panamericana de la Salud
PCR Reaccin en cadena de la polimerasa
PESC Programa de eliminacin de la sfilis congnita
PTMI Prevencin de la transmisin maternoinfantil del VIH
RIF Rifampicina
RPR Reaginina plasmtica rpida
SC Sfilis congnita
SIDA Sndrome de inmunodeficiencia adquirida
SMI Salud maternoinfantil
SNA Salud del nio y del adolescente
SSR Salud sexual y reproductiva
SUG Sndrome de lcera genital
SQV/r Saquinavir / ritonavir
TARV Tratamiento antirretroviral combinado de alta eficacia
TB Tuberculosis
TDF Tenofovir
TMI Transmisin maternoinfantil
TPHA Treponema pallidum haemagglutination assay
TP-PA Treponema pallidum particle agglutination
TSO Terapia de sustitucin de los opiceos
TV Transmisin vertical
UI Unidades internacionales
USR Unheated serum reagin
UNGASS Perodo extraordinario de sesiones de la Asamblea General de las Naciones
Unidas
UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
VDRL Veneral Disease Research Laboratory
VHB Virus de la hepatitis B
VHC Virus de la hepatitis C
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana


22
Valor y grado en la fuerza de una recomendacin
En el presente protocolo existe diversa informacin que se clasifica de acuerdo a los
niveles de medicina basada en evidencia y que para una mejor comprensin del
lector se describen a continuacin:
VALOR DE LA
RECOMENDACIN
CALIDAD DE LA EVIDENCIA PARA LA
RECOMENDACIN
A. Recomendado: debera
seguirse
I. Al menos un estudio controlado y aleatorizado
con criterios de valoracin clnicos y de
laboratorio.
B.A tener en cuenta: aplicable
a la mayora de situaciones
II. Al menos un estudio no aleatorizado bien
diseado, cohortes observacionales o casos y
controles con resultados clnicos a largo plazo.
C. Opcional III. Opiniones de expertos

3. Intervenciones para la prevencin primaria de la infeccin por VIH
y de la Sfilis
3.1 Prevencin primaria del VIH y Sfilis en mujeres embarazadas y no
embarazadas

Para la prevencin del VIH y la sfilis congnita son ms efectivos si estn totalmente
integrados los servicios maternos infantiles y los de planificacin familiar. Los
servicios de salud materno infantil deben ser capaces de implementar intervenciones
para prevenir la transmisin de la sfilis y el VIH de la madre al recin nacido.
Las prioridades para la prevencin primaria en el contexto de la transmisin materno
infantil del VIH y la sfilis deberan dirigirse especialmente a las siguientes reas:
Promover la informacin y educacin sobre VIH y sfilis a la poblacin joven
y a los hombres. Ofrecer consejera en servicios de planificacin familiar,
atencin prenatal y atencin infantil. Asimismo, asegurar la provisin de
condones y la atencin de infecciones de transmisin sexual.
Incrementar el acceso a servicios de consejera y prueba del VIH, as como
tamizaje para sfilis, en hombres y mujeres en edad frtil, particularmente
durante el embarazo estableciendo mecanismos apropiados de referencia.

23
Los servicios preventivos deben estar disponibles para la poblacin de mayor
exposicin al riesgo: Mujeres y hombres trabajadoras sexuales, hombres que
tiene sexo con hombres (HSH) TRANS, migrantes y poblaciones mviles.
3.2 PREVENCIN DE EMBARAZOS NO DESEADOS
La consejera sobre planificacin familiar debe estar integrada en todas las fases del
tratamiento y cuidado del VIH, incluyendo la preprueba y posprueba y el seguimiento
a largo plazo. Las mujeres con VIH deben recibir consejera para elegir el mtodo
anticonceptivo ms apropiado para su situacin y necesidades, teniendo en cuenta el
estadio de la enfermedad y tratamiento, as como su estilo de vida particular y sus
deseos personales. Independientemente del mtodo elegido, la informacin sobre
transmisin de VIH y de otras ITS y la proteccin dual requiere una atencin especial
durante la consejera de planificacin familiar.
Debe promoverse el uso consistente del condn en todas las mujeres con VIH y su
pareja. Los programas deben tener informacin disponible para orientar a las
mujeres sobre las mejores opciones anticonceptivas a utilizar en combinacin con el
condn, basndose en la mejor evidencia cientfica disponible. Esta recomendacin
debe contener las siguientes recomendaciones:
Las mujeres en edad frtil con VIH pueden utilizar DIU como mtodo de
planificacin familiar, que siempre deber acompaarse con uso de condn.
No hay restriccin en el uso de cualquier anticonceptivo hormonal. Siempre
deben considerarse las interacciones medicamentosas potenciales.
3.3 CONSEJERA PRECONCEPCIONAL EN MUJERES CON VIH
Para mujeres con VIH que quieren tener un hijo, la consejera preconcepcional debe
incluir consejo sobre nutricin adecuada, sustitucin del efavirenz si existen
alternativas razonables, estn disponibles y se ha conseguido carga viral
indetectable. Se debe proveer consejera y apoyo para evitar la transmisin a las
parejas en el intento de quedar embarazada, especialmente en parejas
serodiscordantes. El riesgo de transmisin del VIH es entre 0,001 y 0,03 por cada
relacin sexual sin proteccin. Este riesgo se reduce si el individuo con VIH tiene una
carga viral indetectable debido al uso de TARAA aunque el riesgo no est
completamente eliminado puesto que una cantidad significativa de virus puede estar
en los fluidos genitales
3.4 PREVENCIN DE LA TRANSMISIN MATERNO INFANTIL DEL VIH
3. 4. 1 MOMENTOS DE LA TRANSMI SI N MATERNO- I NFANTI L
La transmisin materno-infantil del VIH se produce en tres momentos
Durante el embarazo: ocurre aproximadamente en un 30% de los
casos. La gran mayora se produce en los dos ltimos meses de
gestacin y solamente un 2% se presenta antes de esta etapa del
embarazo.

24
Durante el parto por las secreciones contaminadas que quedan
impregnadas en el recin nacido, se produce un 50% de los casos,
constituyendo el principal momento de transmisin.
Durante la lactancia materna: ocurren entre 15 - 20% de casos.
La fase ms importante de la transmisin se encuentra durante el momento del
trabajo de parto y el perodo expulsivo.
La infeccin posparto ocurre a travs de la lactancia materna. En general, los nios
alimentados del pecho materno aumentan el riesgo de adquirir la infeccin en un 4%
durante la lactancia en los primeros 4 meses de vida, y entre 15 - 20% cuando se
extiende ms de 6 meses.

3.4.2 PILARES DE ATENCIN PARA LA PREVENCIN DE LA
TRANSMISIN MATERNO INFANTIL DEL VI H

Cada momento de transmisin tiene sus propios mecanismos, factores de riesgo e
intervenciones potenciales.
Prevencin primaria de la infeccin
Intervenciones para cambios de conducta
Manejo de las ITS
Sangre segura
Intervenciones sobre determinaciones sociales
3.4.2.1 Prevencin de embarazos no deseados en mujeres con VIH
Consejera en planificacin familiar
Integracin de servicios de planificacin familiar y consejera
Fortalecer la relacin entes servicios de planificacin familiar y de
atencin a usuarias con VIH
Acceso a opciones seguras de planificacin familiar
3.4.2.2 Prevencin de la transmisin materno infantil o vertical
Fortalecer las intervenciones para reducir la transmisin durante el
embarazo, parto o puerperio.
Acceso a servicios de salud integral

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Fortalecer las intervenciones para reducir la transmisin durante la
lactancia materna.
3.4.2.3 Provisin de atencin, tratamiento y apoyo a la mujer embarazada
con VIH, sus hijos y su familia
Apoyo social y emocional.
Tratamiento antirretroviral adecuado.
Apoyo nutricional.
Prevencin y tratamiento de infecciones oportunistas.
Prevencin y tratamiento de infecciones del tracto reproductivo e ITS.
Manejo de sntomas y atencin terminal.

3.4.2.4 Factores de riesgo.

Existen diversos factores que contribuyen a aumentar la vulnerabilidad de la mujer
ante la infeccin por el VIH, entre ellos tenemos:
Factores Biolgicos: el riesgo de contraer la infeccin es mayor en la mujer
que en el hombre por diversas causas:
Edad: la constitucin de la mucosa vaginal, del tejido cervical y el pH vaginal
en la adolescente aumentan el riesgo de infeccin por VIH. Esto se acenta
cuando la mujer tienen actividad sexual en la pubertad temprana.
La mucosa vaginal tiene una gran rea de superficie y las microlesiones que
ocurren durante la relacin sexual pueden ser la puerta de entrada para el
virus, siendo este un aspecto importante sobre todo en las mujeres ms
jvenes. Tambin cobra importancia el hecho que en las relaciones sexuales
violentas o forzadas aumentan las lesiones vaginales con mayor riesgo de
transmisin del VIH.
Existe mayor cantidad de virus en el esperma que en las secreciones
vaginales, siendo el riesgo de infeccin ms grande en la mujer, por tanto en
la relacin heterosexual la probabilidad de transmisin es mayor de hombre a
mujer que a la inversa (0.1% frente a 0.05%).
Las infecciones de transmisin sexual aumentan el riesgo de infeccin por
VIH, esto se observa especialmente en la sfilis con un riesgo relativo de 9,9.
en otras ITS como la gonorrea con un riesgo relativo de 8,9, herpes genital
8,5, verrugas genitales 4,9 y lceras genitales 18,2.

26
3.4.2.5 Factores econmicos:
La dependencia econmica de las mujeres hacia los hombres impide que la
mujer negocie medidas de prevencin de las infecciones de transmisin
sexual o el uso del preservativo.
En algunos lugares el trabajo comercial del sexo es una fuente ingreso para
mujeres con necesidad econmicas o que realiza este tipo de trabajo.
3.4.2.6 Factores socioculturales:
A las mujeres en general no se les permite hablar abiertamente de su
sexualidad, muchas no pueden solicitar el uso del condn o cualquier forma
de proteccin, si lo hacen o se niegan a tener relaciones sexuales se
arriesgan a ser abusadas debido a sospecha de infidelidad.
4 DIAGNSTICO DE SIFILIS Y VIH EN EMBARAZADAS

Toda embarazada debe tener la oportunidad de realizarse la prueba diagnstica para
el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y para la sfilis, para ello es importante
ofrecerlas durante la atencin prenatal, con nfasis en el primer trimestre del
embarazo.
La oferta rutinaria de estas pruebas de deteccin y la consejera a todas las
embarazadas se considera como parte integral de la atencin prenatal y se orientar
en la primera visita de la embarazada durante el control prenatal en los
establecimientos pblicos y privados.
Cuando el resultado de una prueba diagnstica para VIH o para sfilis sea No
reactor, es recomendable y necesario repetirla en el tercer trimestre del embarazo
(28 semanas de gestacin), en este perodo se presentan la mayora de casos de
transmisin materno infantil en la gestante y tambin para abarcar el periodo de
ventana inmunolgica ante una probable infeccin por VIH durante el embarazo.
Reducir al mximo el tiempo de entrega de los resultados, especialmente aquellas
pruebas de deteccin del VIH que se realizan durante el trabajo de parto o en
puerperio inmediato.

4.4 DIAGNSTICO DE SFILIS MATERNA

4.4.2 CLNI CO

La sfilis es una enfermedad infecciosa producida por el Treponema pallidium, de
evolucin crnica y distribucin universal, de transmisin sexual o transplacentaria.
Actualmente la va de transmisin transfusional es prcticamente inexistente. La

27
transmisin sexual se produce por inoculacin del microorganismo en abrasiones
causadas por microtraumatismos en piel o mucosas durante las relaciones sexuales,
evolucionando a erosiones y posteriormente a lceras. Si la enfermedad no es
tratada durante la fase aguda evoluciona hacia una enfermedad con manifestaciones
potencialmente graves.

Cuadro clnico:

Las manifestaciones clnicas de la sfilis se agrupan cronolgicamente en los
siguientes perodos:

a. Sfilis primaria:

Se caracteriza por la aparicin del chancro de inoculacin despus de un
perodo de incubacin de aproximadamente 21 das (puede durar hasta 90 das).
Esta lesin es la primera manifestacin de la sfilis y se localiza en el punto de
inoculacin del treponema. Se manifiesta como una erosin indolora, circunscrita
y de bordes elevados redondeados u ovales y base indurada. A veces suele ser
difcil de detectar en mujeres debido a su localizacin interna (principalmente en
el cuello uterino). Cuando se localiza en la zona genital se acompaa de cambios
en los ganglios linfticos inguinales, encontrndose a la palpacin varios ganglios
aumentados de tamao, duros y poco dolorosos. Sin tratamiento el chancro
involuciona y cicatriza en 2 a 6 semanas.

b. Sfilis secundaria:

Se produce a las 3 a 12 semanas de la aparicin del chancro. Se caracteriza por
la presencia de lesiones cutneas que surgen en este perodo: la rosola sifiltica
y lesiones papulosas. La rosola sifiltica consiste en una erupcin de manchas
redondeadas de color rojo cobrizo de 5 a 12mm de dimetro y de localizacin
predominante en el trax, los brazos y el abdomen y con afectacin palmo plantar
en el 50 al 80% de los casos. Pueden pasar inadvertidas si la rosola es tenue.
La duracin de las lesiones suele ser desde pocos das hasta semanas y
desaparecen espontneamente aunque hasta una cuarta parte de los pacientes
pueden presentar recurrencias durante el primer ao. Pueden aparecer otras
manifestaciones de sfilis secundaria como condilomas planos, localizados en
zona perianal, ingles, regiones genitales, axilas y en general, en los pliegues en
donde hay humedad y maceracin y lesiones en la mucosa oral (manchas rojas u
opalinas delimitadas). Con cierta frecuencia suele presentarse malestar general,
dolor muscular, prdida del apetito o trastornos gastrointestinales, ronquera,
prdida ligera de peso y leve aumento de la temperatura corporal. Se han descrito
casos de glomerulonefritis. Las lesiones desaparecen espontneamente a las 2-6
semanas, pero las bacterias persisten, dando lugar a la fase latente que es
seguida por la sfilis terciaria.

c. Perodo latente:

28

Se caracteriza por ser un periodo asintomtico que puede durar entre 5 y 50 aos
antes de que los pacientes presenten manifestaciones de sfilis terciaria. Durante
esta fase el diagnstico slo puede realizarse por mtodos serolgicos. Este
perodo se divide en sfilis latente temprana (infeccin de duracin menor a un
ao), sfilis latente tarda (duracin mayor a un ao) o de tiempo indeterminado.
Sin tratamiento, entre una tercera a cuarta parte de los pacientes desarrollarn
manifestaciones de sfilis terciaria durante el seguimiento. El riesgo de
transmisin sexual durante la fase latente es bajo, aunque no inexistente y debe
tenerse especialmente en cuenta en las mujeres embarazadas.

d. Sfilis terciaria o tarda:

La sfilis tarda ocurre varios aos despus de la infeccin afectando hasta el 40%
de los casos que no reciben tratamiento. Incluye un espectro de manifestaciones
clnicas, siendo las ms comunes, las complicaciones cardiovasculares, las
gomas y las lesiones neurolgicas.

Las complicaciones cardiovasculares son las ms frecuentes y aparecen entre los
10 a 30 aos de infeccin y puede manifestarse como aneurisma del arco artico,
otitis coronaria, regurgitacin artica, etc.

Las lesiones por gomas aparecen por lo general a los 3 a 15 aos de la infeccin
y comienzan como uno o varios ndulos subcutneos indoloros en cualquier parte
del cuerpo, pero con mayor frecuencia en la cara, cuero cabelludo y tronco. La
superficie de estos se enrojece y ulcera, posteriormente, puede cicatrizar,
pudiendo llevar a lceras, cada del paladar o tabique nasal, etc.

La afeccin del sistema nervioso puede presentarse durante la sfilis temprana
por compromiso vascular que se puede manifestar como meningitis,
convulsiones, mielopata, alteraciones de pares craneales o enfermedad ocular.

La neurosfilis tarda representa a las manifestaciones asociadas con la sfilis
crnica, e incluye a la demencia, tabes dorsal, paresias, ataxia sensorial,
disfuncin de esfnteres, etc.

4.1.2 PRUEBAS DE LABORATORIO

Pruebas serolgicas para Diagnstico de Sfilis
Indicar prueba serolgica a toda embarazada en la primera visita de control
prenatal si es negativa, debe repetirse durante el tercer trimestre, el parto y el
puerperio previo al alta. Si la embarazada presentara riesgo de exposicin

29
pueden solicitarse ms pruebas de laboratorio. Tambin se aconseja la
realizacin de la serologa a la pareja y a todos los contactos sexuales. Si la
madre presenta serologa positiva se debe tratar a la pareja. El establecimiento
de salud que trata la embarazada debe ser responsable del control, tratamiento y
seguimiento de la pareja. Datos que deben constar en la historia clnica materna.
El no tratamiento de la pareja, puede ser causa de reinfeccin durante el
embarazo.

El diagnstico serolgico de la sfilis se basa en la realizacin de pruebas
treponmicas y pruebas no treponmicas.

Las pruebas no treponmicas incluyen el VDRL (Venereal Disease Research
Laboratory) y el RPR. Una prueba no treponmica reactiva puede indicar
infeccin actual, infeccin reciente tratada o no tratada, o un resultado falso
positivo. Los resultados falsos positivos ocurren en 1 al 3% de la poblacin
general y en general tienen un ttulo bajo. Pueden ser negativas en fases
iniciales de la infeccin, o cuando el ttulo es muy alto (fenmeno de prozona)
y suelen negativizarse o disminuir a ttulos muy bajos despus del tratamiento.
En los casos de sfilis tratada correctamente, el VDRL tiende a negativizarse
con el paso del tiempo, aunque en casos excepcionales se puede mantener
positivo durante mucho tiempo o de por vida. Pueden verse falsos positivos en
enfermedades autoinmunes, tuberculosis, mononucleosis, endocarditis y en el
propio embarazo.

Estas pruebas persisten positivas independientemente del tratamiento y
pueden observarse falsos positivos (menos del 1%), en otras enfermedades
por espiroquetas (leptospirosis, enfermedad de Lyme, fiebre por mordedura de
ratas). En estos casos suele estar presente el antecedente epidemiolgico
infectivo. As, si una prueba treponmica es positiva y no se refiere tratamiento
previo y/o no se dan las condiciones citadas se debe tratar.

Pruebas rpidas Treponmicas son pruebas sencillas que se pueden utilizar
en el lugar de la consulta, proporcionando resultados en minutos, lo que
posibilita realizar el tratamiento en forma inmediata. Suelen ser tiras reactivas
impregnadas con antgenos treponmicos que se tornan positivos (dando una
reaccin en color) en contacto con suero, plasma o sangre de un paciente con
anticuerpos para sfilis. Suelen tener un tiempo de lectura rpido (menor a 30
minutos).
4.5 DIAGNSTICO DE SFILIS CONGNITA

4. 2. 1 CL NI CO

El Treponema pallidum est presente en la sangre en los estadios tempranos y
puede ser transmitido al feto. El paso a travs de la placenta suele ocurrir entre
las semanas 16 y 28 del embarazo, pero se han descrito casos desde la semana


30
La probabilidad de que una mujer embarazada transmita la enfermedad al feto
est relacionada con la fase de la infeccin, siendo durante el primer ao de la
enfermedad y sin tratamiento de aproximadamente 90% y disminuyendo en las
etapas tardas. El pronstico de los nios infectados por sfilis durante la vida
intrauterina no est bien establecido pero se ha estimado una tasa de eventos
negativos del 50 al 80%, que incluyen aborto, feto muerto, bajo peso al nacer,
prematuridad o infeccin neonatal.

Todos los hijos de mujeres que presentaron sfilis durante el embarazo deben ser
estudiados para determinar si presentan evidencia de enfermedad.

En todos los casos se recomienda realizar los siguientes procedimientos:

Estudio anatomopatolgico de la placenta.
Examen fsico completo que debe incluir la bsqueda activa de las lesiones que
se mencionan ms adelante.
Pruebas serolgicas.
Examen de campo oscuro de las secreciones del nio.

Cuando cumplen la definicin de sfilis congnita se recomienda realizar puncin
lumbar para la evaluacin de la VDRL, citologa y fisicoqumico del lquido
cefalorraqudeo (LCR). Si no hay posibilidad de realizar puncin lumbar y hay
sospecha de afectacin neurolgica, debe tratarse como neurosfilis.

Manifestaciones sospechosas de sfilis congnita temprana

Las manifestaciones clnicas de la sfilis congnita son variadas e incluyen
algunas de las siguientes manifestaciones:
Prematurez.
Retardo de crecimiento intrauterino.
Neumonitis (neumona alba).
Hepatoesplenomegalia.
Linfadenopata generalizada.
Manifestaciones hematolgicas: anemia, leucopenia, leucocitosis,
trombocitopenia.
Manifestaciones mucocutneas: prpura, pnfigo palmoplantar, erupcin
maculopapular, condilomas planos, ragades, petequias.
Lesiones seas, osteocondritis, periostitis.
Manifestaciones renales: sndrome nefrtico.
Manifestaciones de SNC: meningitis asptica, pseudoparlisis de Parrot.
Manifestaciones oculares: coriorretinitis, retinitis.
Otros hallazgos: fiebre, rinorrea sanguinolenta, pancreatitis, ictericia,
inflamacin del tracto gastrointestinal, hipopituitarismo, miocarditis.
Hidrops fatales.


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Manifestaciones sospechosas de sfilis congnita tarda

Dientes de Hutchinson.
Queratitis intersticial.
Nariz en silla de montar, frente olmpica.
Gomas en pie.
Lesin de SNC: retardo mental, hidrocefalia, convulsiones, sordera y ceguera.
Lesiones osteoarticulares: articulaciones de Clutton, tibia en sable, gomas
seos, escpulas en forma de campana.
Paladar alto, mandbula protuberante, micrognatia, fisuras periorales.
4.2.2 DI AGNSTICO SEROLGICO DE SIFILIS CONGENITA

Los anticuerpos IgG atraviesan la placenta las pruebas treponmicas y no
treponmicas pueden ser positivas en caso de sfilis materna. Se recomienda realizar
una determinacin simultnea de VDRL o RPR en la madre y el nio (sin utilizar
sangre de cordn por el riesgo de contaminacin con sangre materna) y considerar
positivos a los nios con ttulos cuatro veces mayor que los ttulos de la madre (por
ejemplo ttulo de 1/8 en la madre y 1/32 en el nio)(40,41,39,40), si bien debe
recordarse que ttulos menores no descartan de forma absoluta sfilis congnita.

5. Manejo Clnico
5.1 Sfilis

5.1.1 Tratamiento de la Sfilis Materna

El tratamiento de la sfilis en la embarazada debe iniciarse de inmediato despus de
obtener el resultado de una prueba de tamizaje positiva, preferiblemente en el primer
nivel de atencin a menos que las condiciones de la mujer requieran una atencin de
mayor complejidad. Para la prevencin de la sfilis congnita se considera adecuado
si se realiza un mes antes del parto.
El tratamiento para sfilis primaria, secundaria y sfilis latente temprana consiste en
una dosis nica de 2.4 millones de unidades de penicilina benzatnica G por va
intramuscular (B-I).
El tratamiento para la sfilis latente tarda o sfilis latente de duracin desconocida
consiste en 7.2 millones de unidades de penicilina benzatnica G en total,
administradas en tres dosis (una por semana) de 2.4 millones de unidades de
penicilina benzatnica G por va intramuscular.
Debe hacerse prueba para sfilis a todos los contactos sexuales informados
por la embarazada y tratar a los positivos. La reinfeccin por la pareja no
tratada es una de las causas ms importantes de la sfilis congnita.

32
Todas las mujeres tratadas deben ser evaluadas con pruebas serolgicas
cuantitativas con una periodicidad de 1 a 3 meses. Un aumento de los ttulos igual o
superior a 4 veces, constituye indicacin de nuevo tratamiento al considerarse
fracaso teraputico, reinfeccin o neurosfilis, que adems requiere el estudio de
lquido cfalo raqudeo (si hay disponibilidad para esta prueba).
La administracin del tratamiento debe ser supervisada y registrarse en la historia
clnica. Si no se encuentra evidencia en la historia clnica de su administracin,
el recin nacido debera ser considerado un caso de sfilis congnita.
La reaccin de Jarish Herxheimer es una reaccin consistente en fiebre y mal estado
general, debido a la liberacin de antgenos por la muerte de los treponemas.
Cuando el tratamiento se realiza en la segunda mitad del embarazo, esta reaccin
podra excepcionalmente desencadenar el trabajo de parto.
Manejo de pacientes con posible alergia a la penicilina
No existen alternativas a la penicilina de eficacia demostrada para el
tratamiento de la neurosfilis, de la sfilis congnita, de la sfilis en mujeres
embarazadas y en pacientes con VIH. Por otro lado, volver a administrar penicilina
a un paciente con manifestaciones alrgicas previas, podra causar reacciones
graves e inmediatas.
Se estima que un 10% de las personas que refieren haber tenido reacciones
alrgicas graves a la penicilina permanecen alrgicas. Con el paso del tiempo la
mayora de estas personas dejan de producir inmunoglobulinas E especficas a la
penicilina. Si se pudiera determinar que las IgE especficas han desaparecido, estas
personas podran ser tratadas de manera segura con penicilina.
En caso alergia a la penicilina, podra utilizarse eritromicina, 500 mg/6h durante 14
das (CIII), que puede no ser suficiente para la madre, requiriendo tratamiento con
doxiciclina tras el parto con 200 mg/da durante 14 das. El tratamiento con
eritromicina de la embarazada es absolutamente ineficaz para tratar al feto, por lo
que se administrar penicilina al nio segn esquema recomendado ms adelante.

5.1.2 TRATAMIENTO DE LOS NIOS CON S FILIS CONGNI TA
Todos los nios con las siguientes caractersticas:
Evidencia clnica de sfilis congnita.
Asintomticos pero cuya madre no recibi un tratamiento adecuado para la
sfilis materna.

33
Asintomticos y cuya madre fue tratada adecuadamente pero que presentan
ttulos de RPR o VDRL superiores (4 veces) a los de la madre.
Asintomticos y cuya madre fue tratada adecuadamente pero no se dispone
de ttulos cuantificados para comparar con la madre.

6. DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VIH EN LA MADRE
La consejera y la prueba para VIH es un componente fundamental para los
programas de Prevencin de la Transmisin materno infantil y para la identificacin
de mujeres que requieren cuidados mdicos y Terapia antirretroviral. Toda
embarazada debe recibir consejera sobre la prueba de sfilis a la vez que la del VIH.
Todas las embarazadas deben solicitar estas pruebas serolgicas durante la primera
visita al control prenatal. Si las pruebas resultaran negativas, se deben repetir
durante el tercer trimestre y en el momento del parto. (Ver Anexo 6)

Las embarazadas que desconocen su estado serolgico respecto al VIH antes del
parto (no recibieron atencin prenatal), la consejera y la prueba de VIH (idealmente
una prueba rpida), durante el parto o justo despus del nacimiento, facilita la
provisin de los componentes intraparto y postparto de las intervenciones de PTMI y
la prueba rpida de la sfilis permite el tratamiento temprano del recin nacido.

Es necesario reforzar la capacidad de los servicios para ofrecer de manera
sistemtica consejera y pruebas de VIH y sfilis a embarazadas y mujeres en edad
de procrear, incluso en el momento del parto. Debe brindarse una atencin especial
a las mujeres con serologas negativas y ofrecerles servicios de prevencin primaria,
particularmente durante el embarazo y la lactancia. En caso de resultado positivo se
debe ofrecer consejera y pruebas serolgicas a los contactos sexuales de la
gestante. La prueba de VIH debe ofertarse siempre previa consejera y
consentimiento informado respetando la confidencialidad.

DIAGNSTICO CLNICO
Descripcin `Medicamentos Dosis Intervalo Duracin
50,000 Unidades x Kg cada 12 horas 7 dias
50,000 Unidades x Kg
cada 8 horas 7 dias
Nino o nia con neurosifilis
Penicilina Crisitalina G
acuosa
50,000 Unidades x Kg
diaria
14 dias
Nino o nia sin neurosifilis Penicilina Procainica 50,000 Unidades x Kg diaria 10-14 dias
Nino o nia de madre tratada Penicilina Benzatinica 50,000 Unidades x Kg Dosis unica
Esquema de Tratamiento de la Sifilis Congnita
Nino o nia con evidencia de Sifilis
Penicilina Crisitalina G
acuosa

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La infeccin por VIH puede permanecer asintomtica durante varios aos posteriores
al contacto con el virus. Los sntomas de la enfermedad avanzada del VIH aparecen
cuando las clulas CD4+ disminuyen y aparece una infeccin oportunista. La
mayora de las embarazadas con infeccin por VIH que se presentan a la atencin
prenatal son asintomticas y pueden no ser conscientes de que tienen la infeccin
por el VIH.

DIAGNSTICO SEROLGICO DEL VIH

La prueba del VIH es un proceso en el cual se detecta en la sangre o fluidos
corporales la presencia de anticuerpos o la deteccin de partculas del virus que se
producen durante la infeccin por el VIH.

La mayora de las pruebas del VIH dependen de la deteccin de anticuerpos en la
sangre y no detectan el virus en s. Esto significa que en ocasiones en las personas
que han sido recientemente infectadas la prueba pueda resultar negativa, lo que se
conoce como perodo ventana, siendo necesario repetir la prueba despus de 6
semanas de una exposicin.

Las pruebas serolgicas para la deteccin de anticuerpos contra el VIH se clasifican
generalmente en pruebas de tamizaje y pruebas de confirmacin.

a. Pruebas de tamizaje

Las pruebas de tamizaje son altamente sensibles y en ocasiones pueden presentar
resultados falsos positivos, por lo que requieren confirmacin.

Pruebas rpidas de VIH: Son pruebas sencillas, que no requieren
equipamiento y ofrecen una sensibilidad y especificidad similar a la prueba de
ELISA para el serodiagnstico de la infeccin por VIH. Estas pruebas permiten
tener el resultado en pocos minutos (5-20)

Enzimainmunoensayo (ELISA): Es la prueba que mayormente se utiliza para
detectar anticuerpos contra el VIH. Desde su introduccin se han utilizado
diferentes formatos mejorados. Las pruebas de ELISA IV generacin permiten
detectar Antgeno p24 y los anticuerpos anti-VIH.

b. Pruebas de confirmacin

Las pruebas confirmatorias estn diseadas para ofrecer una especificidad ms alta
que las pruebas de tamizaje.

Inmunoelectrotransferencia (Western Blot) se utiliza como prueba de
confirmacin y se considera el patrn oro para confirmar la presencia de

35
anticuerpos contra el VIH. La combinacin de ELISA y WB se considera en el
algoritmo para el diagnstico serolgico.

Existen otras pruebas confirmatorias como Inmunoanlisis de tipo lineal (LIA)
o Inmunofluorescencia Indirecta(IFI)

Algoritmo diagnstico de VIH en mujeres embarazadas

Las pruebas rpidas se realizarn en los establecimientos de salud y el resultado se
entregar a ms tardar 24 de horas despus de tomada la muestra. La prueba de
ELISA se realizar en los hospitales o laboratorios de referencia de cada SILAIS y el
resultado debe estar listo a ms tardar 15 das despus de la toma de muestra.
Toda embarazada que acepte someterse a la realizacin de pruebas diagnsticas
para el VIH, se le indicar inicialmente una primera prueba rpida, si el resultado no
es reactivo se reportar como tal y se brindar consejera posprueba.
Si el resultado es reactivo se le realizar una segunda prueba rpida con diferente
principio con nueva muestra de sangre. Si el resultado de esta segunda prueba no es
reactivo se reportar como tal, se brindar consejera y se le explicar a la
embarazada que es necesario hacer pruebas de ELISA.
Si la prueba de ELISA es negativa se brindar consejera y se recomendar repetir la
prueba en 3 6 meses. Si el resultado es positivo o indeterminado, se enviar la
muestra al Centro Nacional de Diagnstico y Referencia para la realizacin de una
prueba confirmatoria denominada Western Blot cuyo resultado estar listo a ms
tardar 15 das. Si esta ltima es negativa o indeterminada se brinda consejera y se
repetir en 3 6 meses.
Si es positiva se proceder a diagnosticar a la usuaria como persona con el VIH, se
brindar consejera y se evaluar de acuerdo a los protocolos de atencin integral.
La embarazada, al tener dos pruebas rpidas reactivas con diferente principio o
pruebas rpidas con resultados serodiscordantes (una prueba rpida reactiva y otra
no reactiva), se continuar el algoritmo diagnstico ya descrito, sin embargo
valorando riesgo-beneficio, se proceder a evaluar a la embarazada como positiva
hasta no demostrar lo contrario, iniciando la triple terapia antirretroviral para
prevencin de la transmisin materno infantil del VIH, segn situaciones clnicas y
recomendaciones de ARVs. Para esto es necesario explicar a la embarazada sobre
importancia y ventajas de esta forma de proceder.
6.1 DIAGNSTICO DE INFECCIN POR VIH EN NIOS Y NIAS
El diagnstico de infeccin por el VIH en el recin nacido debe realizarse durante las
primeras semanas de vida a fin de iniciar precozmente la terapia. Se recomienda

36
iniciar TARAA en todos los nios y nias infectados por VIH menores de un ao
independientemente de su situacin clnica o inmunolgica, por el elevado riesgo de
progresin a sida o muerte.

Las tcnicas serolgicas de laboratorio habitualmente utilizadas para el diagnstico
de la infeccin por el VIH (ELISA, WB, IFI) determinan la presencia de anticuerpos
IgG frente a las protenas virales. Estas tcnicas no son tiles en el recin nacido
debido a la presencia de anticuerpos anti-VIH transferidos por la madre. El
diagnstico de los menores de un ao debe realizarse mediante pruebas virolgicas.

Las pruebas virolgicas preferibles de uso clnico para el diagnstico de infeccin por
VIH en menores de 18 meses son carga viral PCR- ARN viral y PCR ADN-Proviral,
estas pruebas conllevan la deteccin de parte del genoma del virus y son definitivas
para diagnosticar la infeccin.

Los nios y nias que adquieren la infeccin en el momento del parto, la
determinacin del genoma del VIH puede ser negativa en las primeras semanas de
vida. Se recomienda el diagnstico virolgico a las 4-6 semanas de vida, cuando la
sensibilidad de esta prueba alcanza el 95%. Para establecer el diagnstico, las
pruebas positivas requieren confirmacin con una segunda prueba viral. Los nios
expuestos al VIH que han tenido una prueba de ADN-Proviral negativa y han recibido
lactancia materna deben someterse a nuevas pruebas virolgicas a las 6 semanas
de interrumpir la lactancia.

7 INFECCIN POR VIH
7.1 Atencin Prenatal
Una vez identificada la embarazada con VIH, ser informada sobre las medidas para
prevenir el riesgo de transmitir el VIH a su hijo prximo a nacer, sus opciones
teraputicas y modificacin de conductas de riesgo. La evaluacin de la gestante se
realizar de acuerdo a criterios clnicos, inmunolgicos, virolgicos, epidemiolgicos
y psicosociales.
En general, el control del embarazo debe basarse en el control de los parmetros
analticos relativos a la infeccin por VIH y al embarazo, en la vigilancia de los
efectos secundarios del tratamiento antirretroviral y en el control del bienestar fetal.
Las embarazadas diagnosticadas con VIH en establecimiento del sector salud
debern ser referidas a los hospitales departamentales para ser evaluadas por
ginecoobstetricia y el equipo multidisciplinario del hospital (nutricionista, psiclogo(a),
trabajador social e internista de ser necesario) para iniciar la terapia antirretroviral
(TARAA) como profilaxis para prevencin de la transmisin materno infantil. Si en los
establecimientos de atencin primaria se brindan TARAA deber de ser evaluada por
el equipo de atencin integral a cargo. Para ste caso se emplear la Hoja de
Referencia y Contrarreferencia y la atencin se realizar de manera inmediata. El
Primer nivel debe garantizar que la embarazada captada acuda a nivel hospitalario

37
previa coordinacin. El hospital dispondr de recursos humanos (gineco-obstetras,
enfermeras, trabajadora social) para la atencin de la embarazada con VIH.
Una vez evaluada e indicada terapia antirretroviral la embarazada ser contra
referida al establecimiento de procedencia donde se brindar un seguimiento estricto
de la condicin de la embarazada.
Debern establecerse los canales de comunicacin para la valoracin integral
de la gestante por ambos niveles de atencin y asegurar la adecuada referencia
para la correcta atencin del parto y del recin nacido.
El Hospital Bertha Caldern Roque es el centro de referencia nacional para atender a
los casos que ameritan un mayor nivel de resolucin. Tambin se coordinarn
interconsultas con las especialidades cuando el caso lo requiera.
7.2 Consulta inicial de la embarazada con VIH.
Una atencin integral a la embarazada con VIH exige una adecuada coordinacin y
comunicacin entre el equipo de atencin integral del primer nivel de atencin y el
equipo que le dar seguimiento en el hospital para facilitar la evaluacin de la
embarazada y la adherencia al tratamiento antirretroviral.
Varios estudios han demostrado que algunos factores estn asociados al aumento
del riesgo de la transmisin materno infantil. Entre estos tenemos.
a. Factores Virales:
Carga viral elevada (arriba de 1000 copias/ml)
Genotipo viral
Fenotipo viral
b. Factores Maternos:
Estadio avanzado de la enfermedad
Conteo bajo de linfocitos CD4
Infeccin materna aguda o reciente
Infecciones concomitantes virales
Uso de drogas durante la gestacin
Relaciones sexuales sin proteccin
Estado nutricional deficiente

38
Presencia de otras ITS
c. Factores obsttricos y fetales:
Procedimientos invasivos durante el embarazo, parto y al recin nacido.
Ruptura prematura de membranas.
Corioamnionitis.
Va de nacimiento.
Trabajo de parto prolongado.
Bajo peso.
Prematuridad.
Orden del nacimiento (primer gemelo).
Lactancia Materna.
Integridad de la piel del recin nacido.
Es necesario, el monitoreo de todos estos factores durante el embarazo. La
evaluacin inicial de una embarazada recin diagnosticada con VIH debe ser dirigida
segn las necesidades especficas de cada mujer.
Aspectos generales
Establecer un vnculo slido de confianza.
Recoleccin de informacin de Historia clnica
Evaluar el nivel de conocimiento de la embarazada sobre el VIH y la
transmisin vertical, durante la pre y post consejera
Identificar mediante la historia clnica otras necesidades de salud, incluido
salud mental, uso de alcohol y otras drogas; refiriendo a la embarazada
oportunamente a centros de resolucin y apoyo (psicologa)
Brindar atencin psicolgica
Describir la infeccin por VIH y su evolucin, enfatizando el impacto favorable
de la TARAA en la calidad y expectativa de vida.
Abordar probabilidades y las medidas existentes para prevenir la transmisin
materno-infantil del VIH.

39
Historia previa y actual del tratamiento con frmacos antirretrovirales.
a. Historia clnica completa
Datos generales, antecedentes ginecoobsttricos, historia de consumo de
alcohol y otras drogas.
Realizar examen fsico completo: determinar el estadio clnico de la infeccin
por VIH, identificar signos y sntomas sugestivos de manifestaciones de
infecciones oportunistas o de otras ITS.
Valoracin obsttrica: edad gestacional y bienestar fetal, realizacin de
ecografa obsttrica.
Evaluacin del estado nutricional.
b. Exmenes de laboratorio(Ver anexo 1)
Tipo Sanguneo
BHC
EGO y urocultivo
Glucemia en ayunas
Pruebas de funcin renal: creatinina, nitrgeno de urea.
Perfil lipdico: colesterol y triglicridos
Enzimas hepticas: TGO, TGP, bilirrubinas totales y fraccin, amilasa srica,
CPK.
Serologa para hepatitis B y C.
Serologa para toxoplasmosis: IgG e IgM, cualitativa y cuantitativa
Serologa para sfilis: VDRL RPR, cualitativa y cuantitativa
Toma de muestra para citologa cervical y exudado vaginal.
Cuantificacin de linfocitos T CD4+.
Determinacin de la carga viral.
Evaluacin de resistencia viral mediante genotipificacin del virus en toda
embarazada con VIH con exposicin previa a antirretrovirales o con fracaso
virolgico.(si estuviese disponible)

40
Realizacin de PPD.

c. Evaluacin de la TARAA
Determinar del esquema de terapia antirretroviral ms adecuado conforme valoracin
de los parmetros antes mencionados y momento de inicio (ideal a partir de la 14
semana de gestacin).
7.2.1 Consultas subsecuentes
No siempre es posible obtener toda la informacin necesaria en la consulta inicial,
por lo que deben ser abordados en las consultas subsecuentes.
Se realizar de forma mensual cuando la embarazada se encuentre en buenas
condiciones y sern ms frecuentes segn valoracin del mdico. Debern tenerse
en cuenta los aspectos generales de la Consulta Inicial y adems, se evaluaran los
siguientes:
Identificar mediante la historia clnica el uso de alcohol, otras drogas y referir a
salud mental y trabajo social.
Abordar aspectos relacionados con la planificacin familiar tanto de la
embarazada como de su pareja.
Orientar sobre prcticas adecuadas de alimentacin.
a. Evaluacin clnica y obsttrica completa
Realizar examen fsico completo: valorar el estado clnico general de la
embarazada e identificar alguna condicin que exija una intervencin inmediata,
como signos y sntomas sugestivos de infecciones oportunistas o de otras
infecciones de transmisin sexual.
Valoracin obsttrica: edad gestacional, bienestar fetal, evaluacin del crecimiento
fetal mediante la medicin de la altura de fondo uterino en cada atencin prenatal y
realizacin de ecografa obsttrica cuando sea necesaria En cada consulta se
evaluar en estado nutricional de la embarazada. Se requieren al menos tres
ultrasonidos obsttricos durante el embarazo:
Al ingreso al programa de atencin prenatal.
Entre las 24 y 28 semanas de gestacin.
Entre las 37 y 38 semanas de gestacin.
b. Exmenes de laboratorio

41
BHC, repetir cada dos meses
EGO, realizar un control entre las 26 a 28 semanas de gestacin y a las 36
semanas.
Glucemia en ayunas, realizar un control entre las 26 y 28 semanas de
gestacin y a las 36 semanas.
Pruebas de funcin renal: creatinina, nitrgeno de urea, realizar un control
entre las 26 y 28 semanas de gestacin y a las 36 semanas.
Perfil lipdico: colesterol y triglicridos, realizar un control entre las 26 y 28
semanas de gestacin y a las 36 semanas.
Enzimas hepticas: TGO, TGP, bilirrubina total y fraccin, amilasa srica,
CPK. Se realizar un control cada dos meses de acuerdo al esquema de
TARAA utilizado.
Serologa para toxoplasmosis: IgG e IgM. Realizar un control entre las 26 y 28
semanas de gestacin si el resultado de la primera prueba fue positivo.
Serologa para sfilis (VDRL RPR), realizar un control a las 28 semanas de
gestacin.
Cuantificacin de linfocitos TCD4+ y determinacin de la Carga viral, se
realizarn controles entre las 26 y 28 semanas de gestacin y entre las 34 y
35 semanas, esta ltima cuantificacin servir para definir la va de
nacimiento. Tambin se realizarn controles cuando existan resultados
discrepantes.

C. EVALUACIN DE LA TARAA
Evaluar y reforzar la adherencia al tratamiento.
Reconocer de forma precoz cualquier evento adverso al uso de TARAA.
Evaluar el uso de profilaxis para Pneumoscistis jiroveci con trimetoprim-
sulfametoxazol 160/800 mg, una tableta diario despus del primer trimestre y
hasta dos semanas antes del nacimiento. Esto se valorar de acuerdo al nivel
de linfocitos CD4+ siendo indicado cuando el nivel sea menor de 200
clulas/ml.
Durante el primer trimestre del embarazo debe evitarse el uso de fluconazol,
itraconazol, trimetoprim-sulfametoxazol.

42
Las embarazadas que son atendidas en los establecimientos atencin primaria
y (IPSS) deben ser referidas a los hospitales departamentales a las 34
semanas de gestacin para que se valore la va de nacimiento y se programe
su cesrea en el caso que esta fuera la opcin elegida de acuerdo a los
criterios establecidos. (ver captulo Atencin del Parto)
Mejorar la coordinacin y comunicacin entre los establecimientos pblicos y
privados (IPSS) para la referencia y contrarreferencia de las embarazas que
as lo ameriten de acuerdo a valoracin del equipo multidisciplinario.
8. TERAPIA ANTIRRETROVIRAL DURANTE EL EMBARAZO
8.1 INDICACIN DE INICIO DE TARAA EN EMBARAZADAS CON VIH
El objetivo de la TARAA en la gestacin es prevenir la transmisin maternoinfantil,
preservando la salud de la madre y del hijo o hija y evitar el desarrollo de resistencias
que limiten futuras opciones teraputicas.
Con el embarazo, se producen cambios hemodinmicos en todas las mujeres, con o
sin infeccin por el VIH. Las mujeres con VIH tienen un menor recuento de linfocitos
CD4+ durante el embarazo frente al perodo posparto, debido en parte a la
hemodilucin relacionada con el embarazo. Se orienta utilizar TARAA en todas las
embarazadas con infeccin por VIH independientemente del conteo de linfocitos
CD4+.
Al utilizar TARAA es importante tener claro dos conceptos de su uso durante el
embarazo: profilaxis de transmisin vertical y tratamiento propio de la infeccin por
VIH.
Se recomienda utilizar como umbral de tratamiento el lmite de 350 linfocitos
CD4+, especialmente en aquellas mujeres en estadios clnicos 1 y 2.
En el primer caso (Profilaxis), el uso de TARAA tiene como nico objetivo prevenir la
transmisin del VIH de la madre a su hijo o hija por la va vertical, ya que el estado
clnico e inmunolgico de la embarazada es adecuado (linfocitos CD4+ de 350
ms) y no requiere tratamiento propio para su enfermedad y la terapia podr ser
suspendida en el perodo posparto de acuerdo a valoracin realizada por el mdico.
En el segundo caso (Tratamiento), el estado clnico e inmunolgico de la
embarazada (linfocitos CD4+ a 350) amerita el uso de TARAA como tratamiento
propio de la infeccin por VIH y por tanto aunque la mujer haya finalizado su
embarazo debe continuar con la terapia antiretroviral.
La cuantificacin de carga viral no se considera indispensable antes de iniciar un
tratamiento pero cuando est disponible aporta informacin importante en el
seguimiento. La carga viral permite evaluar la eficacia del tratamiento y cuando es
mayor a 1.000 copias/ml al final del embarazo apoya la decisin de terminar el
embarazo mediante cesrea electiva.

43
Con el fin de prevenir la transmisin materno infantil, debe aspirarse a alcanzar la
supresin de la carga viral en la embarazada, establecindose un lmite inferior de
1,000 copias/ml, por encima de este rango debe realizarse cesrea electiva. Se ha
descrito una tasa de transmisin de 0,96% en mujeres con carga viral inferior a 1.000
copias/ml tratadas con antirretrovirales y de 9,8% en mujeres no tratadas en el
mismo rango de carga viral plasmtica (inferior a 1.000 copias/ml), lo cual indica la
importancia de la TARAA incluso en madres con carga viral baja.
Si la mujer cumple los criterios clnicos y/o inmunolgicos para inicio de tratamiento,
debe comenzar el TARAA lo antes posible. Si la mujer no es elegible para
tratamiento por su propia salud, debe comenzar TARAA como profilaxis de la TMI del
VIH a las 14 semanas de gestacin o al momento de su diagnstico si se capta
despus de este perodo.
En las mujeres embarazadas, la terapia antirretroviral protege a la madre y reduce
extraordinariamente el riesgo de TMI, en particular en casos de enfermedad
avanzada. Al iniciar la TARAA es necesario tener en cuenta la edad gestacional del
feto, los posibles efectos de la exposicin intrauterina a los frmacos y los efectos
adversos de los ARVs en la mujer embarazada.
La pauta de primera lnea recomendada para las mujeres embarazadas que
requieren tratamiento y presentan menos de 250 clulas CD4/mm3 se basa en dos
Inhibidores nuclesidos de la transcriptasa Inversa (INTI) (habitualmente) AZT+3TC
con NVP.
En embarazadas que presentan ms de 250 clulas CD4/mm3 debe tenerse en
cuenta que el uso de Niverapina puede estar asociada a una mayor toxicidad.
Existen varias opciones en este escenario: Se prefiere utilizar una pauta con
Inhibidores de Proteasa (IP), otras alternativas incluyen utilizar Niverapina vigilando
cuidadosamente a la embarazada durante las primeras 12 semanas de tratamiento o
utilizar una pauta de 3 INTI. El uso de la pauta de 3 INTI ha demostrado tener menor
eficacia, por lo que su uso debe limitarse a situaciones especiales.
8.2 Frmacos antirretrovirales
Los criterios para el uso de frmacos antirretrovirales en la mujer embarazada son
similares a los de cualquier adulto en cuanto a tratamiento segn datos clnicos,
inmunolgicos y virolgicos, sin embargo difieren respecto a las recomendaciones
vlidas para el adulto en cuanto a que debe considerarse la seguridad de la madre y
del nio y por tanto deben evitarse frmacos potencialmente teratgenos como el
efavirenz (EFV).
Se emplearn aquellos frmacos que se tiene mayor experiencia en cuanto a
seguridad. El frmaco disponible con mayor experiencia en embarazadas es la
zidovudina (AZT ZDV) y debe formar parte de cualquier esquema de tratamiento
siempre que sea posible, excepto si existe resistencia documentada, intolerancia o
toxicidad del mismo.

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Clase de ARV Eleccin Alternativos No recomendados Contraindicados
Zidovudina (AZT)
Abacabir (ABC) Emtricitabina (FTC)
Zalcitabina (DDC)
Lamivudina (3TC) Didanosina (DDI) Tenofovir(TDF)
D4T + DDI
Estavudina (D4T)
Inhibidores de
transcriptasa Inversa no
nuclesidos (ITRNN)
Nevirapina (NVP)
-------- --------
Efavirenz (EFV)
Atazanavir/ ritonavir Nelfinavir (NFV)
Fosamprenavir/
ritonavi
Amprenavir (APV)
Indinavir (IDV)
Inhibidores de transcriptas
Inversa anlogos de
nuclesidos (ITRAN)
Inhibidores de Proteasa
(IP)
Lopinavir/Ritonavir
(LPV/r)
Saquinavir/Ritonavir
(SQV/r)
Ritonavir (r)
Cuadro No. 2
Frmacos antirretrovirales recomendados durante el embarazo

a. Eleccin de los inhibidores nuclesidos de la transcriptasa inversa
La combinacin de INTI de eleccin para las mujeres embarazadas es AZT + 3TC. El
AZT ha sido ampliamente estudiado en embarazadas y lactantes y se ha demostrado
su seguridad y su eficacia para reducir el riesgo de TMI. Durante el embarazo y
siempre que sea posible, debe incluirse AZT en el tratamiento asociarlo con 3TC. El
abacavir (ABC) y la didanosina (ddI) representan los INTI opcionales. Cuando se
plantee el uso de abacavir, se recomienda un seguimiento clnico estrecho del alelo
HLA-B* 5701.
Debido a la falta de informacin sobre el uso de Tenofovir (TDF) (anlogo de
nucletido) en el embarazo en lo que respecta a los posibles efectos seos en el
feto, el TDF deber considerarse un componente del TARAA de inicio para las
embarazadas slo cuando no existan otras opciones disponibles.

b. Eleccin del inhibidor no nuclesido de la transcriptasa inversa
La Niverapina es el INNTI de eleccin para el TARAA durante el embarazo debido a
la considerable experiencia disponible por su uso en embarazadas y a su eficacia
para reducir la TMI. Debe tenerse en cuenta la potencial toxicidad, en especial la
hepatitis, en las mujeres que comienzan TARV con un recuento mayor de 250
linfocitos CD4/mm3.
Cuando se inicia un TARAA con Niverapina en una embarazada con un recuento de
linfocitos CD4 mayor a 250/mm3 se recomienda seguir un estrecho control clnico y
de laboratorio durante las 12 primeras semanas de terapia. Adems se debe informar
a la mujer acerca de los sntomas por los cuales deber buscar atencin urgente
(ictericia, erupcin cutnea, fiebre o dolor abdominal); programar visitas ms
frecuentes en las primeras semanas de tratamiento (cada dos semanas) y evaluar
las enzimas hepticas al inicio del estudio y durante las primeras 12 semanas (por
ejemplo a las 2, 4, 8 y 12), en caso de sntomas. Si las enzimas hepticas alcanzan
un grado 3 o 4 (ALT o AST >5 veces el lmite superior de la normalidad) sin otra

45
causa que lo explique, debe suspenderse en forma permanente la Niverapina y
sustituirla por otro antirretroviral. Tambin debe suspenderse la Niverapina si la
embarazada presenta sntomas de toxicidad heptica y no se dispone de laboratorio
o si presenta una erupcin cutnea grave.
El Efaviren no debe utilizarse durante el primer trimestre del embarazo salvo en
condiciones excepcionales cuando el beneficio justifica el posible riesgo para el feto,
como por ejemplo, cuando no hay otra opcin teraputica y hay criterios de
enfermedad grave en la embarazada.
c. Mujeres que quedan embarazadas mientras reciben terapia
antiretroviral (TARAA)
Cuando una mujer con VIH se encuentra con TARAA y queda embarazada,
independientemente de las semanas de gestacin, del conteo de linfocitos
CD4+ y de la condicin clnica ella debe continuar su tratamiento de base, si este
ha sido efectivo en la supresin de la carga viral, sin embargo debe tener la
precaucin de evitar frmacos antirretrovirales con efecto teratognico durante
el primer trimestre embarazo como: el Efaviren.
La consideracin principal con las mujeres que quedan embarazadas mientras
reciben TARAA es mantener su estado de salud y asegurar que reciban un
tratamiento adecuado. En este escenario debe valorarse la edad gestacional del
embarazo, la situacin clnica de la mujer y la necesidad de realizar cambios en el
esquema de tratamiento.
Cuando se diagnostica un embarazo en el primer trimestre deben tenerse en cuenta
los potenciales beneficios y riesgos de los frmacos antirretrovirales, tanto para la
embarazada como para el futuro nio o nia (el riesgo de TMI y los riesgos derivados
de la exposicin intrauterina a los ARV). El antirretroviral de ms cuidado es el
Efaviren se han descrito cuatro casos de nios expuestos a esquemas con EFV
durante el primer trimestre que presentaron importantes defectos neurolgicos. Por lo
tanto no se debe utilizar este frmaco en las mujeres en edad frtil en quienes no se
pueda asegurar el uso de un mtodo anticonceptivo eficaz, a fin de evitar el riesgo de
teratogenicidad en caso de un futuro embarazo.
Al identificar un embarazo durante el primer trimestre en una mujer que recibe EFV
se recomienda sustituirlo por Niverapina (NVP), un inhibidor de proteasa (IP), o por
un anlogo nuclesido como abacavir. Cuando se utiliza NVP para sustituir al EFV se
debe realizar un monitoreo cuidadoso durante las primeras 12 semanas de
tratamiento, en particular en aquellas mujeres con una buena respuesta
inmunolgica (CD4>250) al esquema basado en EFV. En estos casos se debe iniciar
directamente con una dosis de NVP de 200 mg dos veces al da, ya que la
dosificacin escalonada se ha asociado a concentraciones subteraputicas del ARV.
Cuando el embarazo se identifica despus del primer trimestre, se sugiere continuar
con el Efaviren, dado que el perodo de alto riesgo ya ha pasado.

46
En mujeres que reciben TARAA que no contiene EFV en las que se diagnostica un
embarazo, estas debern continuar dicho tratamiento, ya que la suspensin
producir un efecto de rebote de carga viral (con lo que se aumenta el riesgo de TMI)
y una disminucin de los linfocitos CD4, con el consiguiente aumento de riesgo de
complicaciones para la madre. Cuando reciben tenofovir (TDF) en esquema de
segunda lnea no se recomienda su sustitucin.
Siempre debe intentarse incluir Zidovudina (AZT) en el esquema y programar los
componentes intraparto y postparto de la madre, el nio y la nia para la profilaxis de
la Transmisin Materno infantil.
Edad gestacional.
Independiente
Uso previo de ARV
Si
Condicin clnica
Independiente
Linfocitos T CD4+
Independiente
Recomendacin
Continuar tratamiento con precauciones
Valorar uso de AZT en el esquema

8.2.1 Profi laxis antirretroviral para prevencin de la transmisin
materno i nfantil del VIH (PTMI )

Si la mujer no est en TARAA y no cumple los criterios clnicos y/o inmunolgicos
para iniciar la TARAA, debe recibir una pauta de profilaxis de la mayor eficacia
posible. Existe evidencia disponible que demuestra la eficacia de las pautas con triple
terapia frente a las otras opciones, utilizando este esquema como estndar de PTMI
en nuestro pas.
Con estas pautas, ms la sustitucin de la lactancia materna y en los casos
indicados, con cesrea se ha evidenciado una tasa de TMI inferior al 2%.
Las embarazadas que se les realiz el diagnstico de infeccin por VIH al momento
del parto, el gineco-obstetra deber de ofrecer apoyo psicolgico, social y clnico
tanto a ella como de su familia.
8.2. 2 Recomendaciones para di versos escenarios cl nicos
A continuacin se muestran una serie de posibles escenarios que se presentan
durante el embarazo y las recomendaciones teraputicas con antirretrovirales.
Debe recordarse siempre que cada caso se valorar de forma individual teniendo
en cuenta todos los factores que aseguren el cumplimiento adecuado del tratamiento
por parte de la embarazada.
Escenario A. Embarazada con VIH, sin tratamiento antirretroviral previo y sin
indicacin de TARAA.

47
Cuando una embarazada tiene como diagnstico infeccin por VIH, el cual pudo
haber sido realizado antes del embarazo o durante la gestacin, debe valorarse el
inicio de TARAA para prevenir la transmisin materna infantil (PTMI).
La pauta de eleccin incluye:
1. Componente anteparto
Si la usuaria se encuentra asintomtica y con un conteo de linfocitos CD4+ por
encima de 350, se utilizar un esquema triple de antirretrovirales como profilaxis de
transmisin materno infantil a partir de las 14 semanas de gestacin. El esquema de
eleccin incluye dos anlogos nuclesidos (AZT+3TC) asociado a un inhibidor de
proteasa (IP) potenciado con Ritonavir (LPV/r de eleccin).
Edad gestacional
A partir de las 14 SG
Uso previo de ARV
No
Condicin clnica
Paciente asintomtica
Linfocitos T CD4+
> 350 clulas/ml
Recomendacin PTMI: AZT+3TC+ LPV/r

2. Componente intraparto
La madre debe de recibir desde el inicio de la fase latente del trabajo de parto, o tres
horas antes de la hora programada de la cesrea, una infusin continua de AZT IV a
dosis de carga de 2 mg/kg en la primer hora y una dosis de mantenimiento de 1
mg/kg/hora hasta ligar el cordn umbilical. En el caso de no haber AZT IV, se debe
administrar 300 mg de AZT va oral o una tableta de AZT+3TC (300mg/150mg) tres
horas antes de la hora programada la cesrea o al inicio de la fase latente del trabajo
de parto y repetir cada 3 horas hasta ligar el cordn umbilical.
3. Componente postparto
Para la madre: se debe suspender la TARAA inmediatamente despus del parto si el
conteo de linfocitos CD4 al final del embarazo (despus de las 34 semanas de
gestacin) es mayor de 350cel. Con el esquema de dos anlogos nuclesidos y un
inhibidor de proteasa, la suspensin se realizar simultneamente. Se citar a control
puerperal a la semana del nacimiento.
Para el recin nacido: administrar Zidovudina en jarabe a partir de las dos horas
postparto a dosis de 2 mg/kg cada 6 horas durante 4 semanas. No administrar
lactancia materna garantizando una adecuada lactancia artificial (cumplir los criterios
de AFASS)
Escenario B. Embarazada con VIH, sin tratamiento antirretroviral previo pero
con indicacin de TARAA.

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Cuando la embarazada con VIH no est con terapia antirretroviral y al hacer el
conteo de linfocitos CD4+ se encuentren por debajo de 350 clulas/ml, se iniciar
TARAA de inmediato independientemente de la condicin clnica y de las semanas
de gestacin.
Iniciar inmediatamente la TARAA. El esquema de eleccin incluye dos anlogos
nuclesidos (AZT+3TC) asociados a NVP si el conteo de CD4 es menor de 250
cel/mm. Cuando el conteo de CD4 est entre 250 y 350 cel/mm se prefiere AZT+3TC
asociados a un IP potenciado con ritonavir (LPV/r de eleccin).
Edad gestacional
Independiente
Uso previo de ARV
No
Condicin clnica
Independiente
Linfocitos T CD4+
< 350 clulas/ml
Recomendacin
Tratamiento: AZT+3TC+ NVP LPV/r

Aplica el componente Intraparto del escenario (A)
Para la madre: continuar con su esquema de TARAA. Se citar a control puerperal a
la semana del nacimiento.
Para el recin nacido: Aplica el componente posparto del escenario (A)
Escenario C. Embarazada con VIH sintomtico (etapa sida) sin TARAA
Cuando una embarazada con VIH, sin uso previo de TARA, se encuentre con
sintomatologa definitoria de Sida, independientemente de la edad gestacional y
del conteo de linfocitos CD4+, se debe de iniciar el uso de frmacos
antirretrovirales con el objetivo de tratar la enfermedad, preservar la vida de la
usuaria y evitar el elevado riesgo de infeccin del nio.
Iniciar inmediatamente la TARAA. El esquema de eleccin incluye dos anlogos
nuclesidos (AZT+3TC) asociados a NVP si el conteo de CD4 es menor de 250
cel/mm. Cuando el conteo de CD4 est entre 250 y 350 cel/mm se prefiere AZT+3TC
asociados a un IP potenciado con ritonavir (LPV/r de eleccin)

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Edad gestacional
Independiente
Uso previo de ARV
No
Condicin clnica
Paciente con sntomas definitorios de Sida
Linfocitos T CD4+
Independiente
Recomendacin
Tratamiento: AZT, 3TC, NVP LPV/r

Aplica el componente Intraparto del escenario (A)
Para la madre: Aplica el componente posparto del escenario (B)
Para el recin nacido: Aplica el componente posparto del escenario (A)
Escenario D. EMBARAZADA CON VIH IDENTIFICADA DESPUS DE LAS 36
SEMANAS DE GESTACIN SIN TRABAJO DE PARTO.
La eficacia de las intervenciones disminuye cuando la mujer no tiene una adecuada
atencin prenatal. Las embarazadas que se presenta en etapas finales del embarazo
deben iniciar inmediatamente una pauta profilctica (PTMI) y programar la cesrea.
Si el diagnstico de infeccin por VIH se realiza despus de las 36 semanas de
gestacin, independientemente del estado clnico de la embarazada y del conteo de
linfocitos CD4+ se iniciar terapia antirretroviral una vez realizado el diagnstico y
se programar cesrea.
Edad gestacional
Despus de las 36 SG
Uso previo de ARV
No
Condicin clnica
Independiente
Linfocitos T CD4+
Independiente
Trabajo de Parto
No
Recomendacin
TARA: AZT+ 3TC+ NVP LPV/r
Programar Cesrea

La madre debe de recibir desde tres horas antes de la hora programada de la
cesrea, una infusin contina de AZT IV a dosis de carga de 2 mg/kg en la primera
hora y una dosis de mantenimiento de 1 mg/kg/hora hasta ligar el cordn umbilical.
En el caso de no haber AZT IV, se debe administrar 300 mg de AZT va oral o una

50
tableta de AZT+3TC (300mg/150mg) tres horas antes de la hora programada la
cesrea.
Para la madre: valorar la continuacin o suspensin del esquema de TARAA segn
conteo de CD4. Se citar a control puerperal a la semana del nacimiento.
Para el recin nacido: administrar AZT en jarabe a partir de las dos horas postparto
a dosis de 2 mg/kg cada 6 horas durante 4 semanas; adems 3TC a dosis de 2
mg/kg cada 12 horas durante 4 semanas. No administrar lactancia materna
garantizando una adecuada lactancia artificial (cumplir los criterios de AFASS)
Escenario E. mujer con VIH y embarazo de trmino en trabajo de parto sin
TARAA
Si se presenta el caso en que el diagnstico de infeccin por VIH se realiza en un
embarazo de trmino (37 ms semanas de gestacin) con trabajo de parto,
independientemente del estado clnico y del recuento de linfocitos CD4, se
realizar cesrea de urgencia utilizando infusin de zidovudina (ver anexo dosis
de zidovudina IV). En este momento no hay tiempo para el uso de TARAA.

1. Componente intraparto Administracin de Zidovudina IV y realizacin de cesrea
de urgencia
Edad gestacional Embarazo de trmino
Uso previo de ARV No
Condicin clnica Independiente
Linfocitos T CD4+ Desconocidos
Trabajo de Parto Si
Recomendacin Profilaxis con AZT IV y realizacin de
cesrea de urgencia.

Para la madre: completar la evaluacin diagnstica, clnica e inmunovirolgica. Se
citar a control puerperal a la semana del nacimiento.

51
Para el recin nacido: Aplica el componente posparto del escenario (D)

Escenario F. Mujer con VIH diagnosticada despus del parto
Esta situacin supone el mayor fracaso en la prevencin de la TMI del VIH, ya que a
toda embarazada debe realizarse una prueba diagnstica de VIH durante la atencin
prenatal o en su defecto en el parto.
En este caso, debido a que se han omitido los componentes preparto e intraparto,
las posibilidades de disminuir la TMI estn limitadas al componente postparto en el
recin nacido.
Componente postparto
Para la madre: Aplica el componente posparto del escenario (E)
Para el recin nacido: Aplica el componente posparto del escenario (D)
En el recin nacido, ante factores de riesgo tales como ruptura prematura de
membranas mayor de 4 horas, prematuridad, hemorragia y presencia de infecciones
genitales maternas, se debe agregar Niverapina a dosis de 4mg/kg/da, una sola
dosis a las 12 horas de vida, una segunda dosis entre 48 y 72 horas y luego una vez
al da del 5 al 14 da.

8.2.3 Eleccin de la va de nacimiento

Aproximadamente el 50% de los casos de transmisin materno-infantil se producen
durante el nacimiento, una adecuada valoracin de esta va influir directamente en
la transmisin Materno infantil.
Aunque el mecanismo exacto por el que se produce la transmisin materno-infantil
no ha sido identificado, las posibles causas incluyen las micro transfusiones
sanguneas que suceden durante las contracciones, el ascenso del virus a travs de
la vagina y el crvix una vez que las membranas se han roto, y la absorcin del virus
a travs del tracto digestivo del neonato.
Si a la decisin de realizar una cesrea electiva se le agrega el uso de zidovudina
(AZT) intravenosa previo a la cesrea la disminucin de la transmisin es todava
mayor.
Las principales intervenciones irn dirigidas a la reduccin de la carga viral
plasmtica y a la programacin de la va del nacimiento.
8.2.3.1 Evaluacin de la va de nacimiento

52
Para hacer una adecuada valoracin de la va del nacimiento, es necesario realizar
una cuantificacin de la carga viral plasmtica entre las 34 y 35 semanas de
gestacin.
El propsito fundamental de la TARAA durante el embarazo es disminuir al mximo
la carga viral plasmtica para reducir la transmisin materno infantil.
Existen dos situaciones posibles ante esta cuantificacin:
Carga Viral mayor o igual a 1000 copias/ml, para esto la seleccin ms
adecuada de la va de nacimiento es la cesrea electiva, ya que ofrece mayor
seguridad en cuanto al riesgo de transmisin materno-infantil.
Carga Viral menor de 1000 copias/ml, en este caso la cesrea electiva no
parece ofrecer una mayor disminucin de la transmisin materno infantil, por
lo que si la paciente rene las condiciones obsttricas para la va vaginal, ella
debe conocer los riesgos y beneficios tanto de la cesrea como del parto para
poder decidir con el mdico la va de nacimiento.
Es importante recordar que la cesrea implica una mayor morbi-mortalidad que el
parto vaginal, tanto en embarazadas con VIH como en pacientes seronegativas, pero
a su vez, diversos estudios han demostrado que existe menor tasa de
transmisin maternoinfantil con solo realizar cesrea en comparacin al parto
vaginal. Los factores asociados a una mayor morbilidad en la cesrea son la
obesidad, malnutricin, infecciones genitales, ruptura de membranas prolongadas,
segn nivel socioeconmico y consumo de tabaco.
Cuadro No. 3
Definicin de la va de nacimiento segn carga viral a las 34-35 semanas de
gestacin.
Carga Viral Va de Nacimiento Recomendada
1,000 ms copias/ml o carga
viral desconocida
Cesrea Electiva
Menos de 1000 copias/ml Va de nacimiento segn condiciones obsttricas en
comn acuerdo con la usuaria

a. Cesrea Electiva
Es aquella que se realiza en la 38 semana de gestacin, antes de inicio del trabajo
de parto y con membranas ntegras.
Una vez que se decida el nacimiento por esta va deben tenerse en cuenta las
siguientes sugerencias:

53
Debe confirmarse cuidadosamente la edad gestacional para prevenir un
nacimiento prematuro de forma iatrognica. Para ello es necesario hacer una
valoracin obsttrica tanto clnica como ultrasonogrfica.
Siempre debe programarse para ser realizada en condiciones adecuadas
para reducir los riesgos de morbilidad materna y perinatal.
Utilizar Zidovudina profilctica en infusin intravenosa iniciando tres horas
antes de la hora establecida de la cesrea programada.
mg/kg durante la primera hora de infusin. Esta se diluye en 100 ml de DW5%
y se pasa a 36 gotas/minuto.
Continuar a 1 mg/kg/hora durante las siguientes horas hasta el momento de
ligar el cordn umbilical. Esto se prepara con 100 ml de DW5% por cada hora
de infusin y se pasa a 36 gotas/minuto.
La zidovudina inyectable viene en una presentacin de frasco mpula de 20 ml
con una concentracin de 10mg/ml.
Hacer cambio de campos quirrgicos antes de realizar la histerotoma, esto
para reducir la cantidad de secreciones con las que el recin nacido entrar
en contacto.
Ninguna unidad de salud con quirfanos que atienda a embarazadas,
rechazar la realizacin de una cesrea por la condicin de ser embarazada
con VIH.
La ligadura del cordn umbilical debe ser hecha inmediatamente despus de
la extraccin del recin nacido.
Siempre que sea posible se debe extraer al beb con la bolsa de las aguas
ntegras y realizar una limpieza extrema de las secreciones de los orificios
inmediatamente al nacimiento.
Realizar profilaxis antibitica con cefazolina 1 gr. IV dosis nica administrada
inmediatamente despus del pinzamiento del cordn umbilical.
b. Parto Vaginal
Cuando se decida la va vaginal, se deben tomar en cuenta las siguientes
consideraciones:
Administrar Zidovudina intravenosa desde el inicio de las contracciones
uterinas hasta la ligadura del cordn umbilical. Las dosis utilizadas son las
mismas que se aplican en la cesrea electiva.

54
Estn contraindicados todos los procedimientos invasivos durante el
trabajo de parto o el parto, tales como amniocentesis, cordocentesis,
amniotoma, uso de frceps y ventosa obsttricos.
La episiotoma debe ser evitada siempre que sea posible.
Evitar tactos vaginales innecesarios y a repeticin.
Mantener las membranas ntegras, hasta el perodo expulsivo.
Evitar que la embarazada permanezcan con membranas ovulares rotas por
ms de cuatro horas o en trabajo de parto prolongado, haciendo uso correcto
de oxitcicos para favorecer la evolucin adecuada del trabajo de parto.
Realizar la ligadura del cordn umbilical inmediatamente a la expulsin del
feto.
Se recomienda la utilizacin de antibitico profilctico con cefazolina a dosis
nica de 1 gr. IV.
8.2.4 Atencin en el Puerperio
El seguimiento de una mujer con VIH en el puerperio es similar al de una mujer sin
este virus. Sin embargo, debe tenerse en cuenta algunos aspectos que se detallan a
continuacin.
Una vez finalizado el embarazo debe realizarse pruebas de laboratorio de control que
incluyan:
BHC, perfil heptico, renal y lipdico.
Carga viral y conteo de linfocitos CD4+.
Brindar consejera a la purpera con VIH sobre los riesgos de transmisin al recin
nacido si se le suministra lactancia materna.
Indicar una supresin farmacolgica de la lactancia con cabergolina a dosis habitual
de 0.5 mg cada 12 hrs. por un da. Si no se dispone de ella, se aconseja vendaje
compresivo en las mamas inmediatamente despus del parto teniendo cuidado de no
provocar incomodidad en la madre o limitar la respiracin; esto se indica por un
perodo de diez das evitando la manipulacin o estimulacin de las mamas. Esta
ltima medida tiene un xito en el 80% de los casos.
La paciente debe tener una cita de control entre los siete y diez das posteriores al
nacimiento para realizar, adems de la evaluacin rutinaria del puerperio, una
valoracin de los exmenes antes mencionados para decidir la suspensin del
tratamiento antirretroviral si este fue indicado nicamente como profilaxis de
transmisin materno-infantil.

55
Durante esta visita tanto el mdico como la enfermera debern de reforzar la
importancia de la asistencia a las citas subsecuentes de atencin postnatal, ya que
se observa con frecuencia en este periodo, una disminucin en la asistencia a citas
de control. Adems se les debe orientar y a la vez garantizar el ingreso a los
servicios de planificacin familiar asegurndoles el acceso a un mtodo moderno y
seguro de planificacin.
Despus de esta cita se dar seguimiento mensual a la paciente igual que cualquier
persona con VIH fuera del embarazo.
8.2.5 Recomendaciones sobre la alimentacin del recin nacido.
Debe evitarse la lactancia materna a todo nio o nia nacido de VIH positiva,
siempre y cuando esta opcin sea aceptable, factible, asequible, sostenible y segura
(AFASS). Para ello es necesario se garantice la formula lctea durante los primeros
seis meses de vida.
Cuando no pueda asegurarse el uso exclusivo de leche de frmula durante los
primeros seis meses de vida debe considerarse la lactancia materna exclusiva hasta
que se cumplan las condiciones sealadas como AFASS. La prolongacin del
perodo de lactancia materna exclusiva ms all de seis meses incrementa e riesgo
de malnutricin. Las madres deben recibir consejera y apoyo por lo menos durante
los dos primeros aos de vida del nio, a fin de asegurar una alimentacin adecuada.
La consejera deber incluir los riesgos y los beneficios de estas formas alternativas
de alimentar al nio, las tcnicas para llevarlas a cabo y los mtodos teraputicos
para la supresin de la produccin de leche materna cuando sea necesario.
Otra alternativa es el mantenimiento de la triple terapia materna durante el periodo de
lactancia disminuye de forma muy importante el riesgo de TMI del VIH. Puede
contemplarse de manera excepcional lactancia materna exclusiva con cobertura de
TARAA en aquellos casos en los que no pueda asegurarse la alimentacin con
frmula adaptada segn las condiciones AFASS.
Debe evitarse en todos los casos la lactancia mixta (leche materna y frmula lctea)
por presentar mayor riesgo de transmisin que la lactancia materna exclusiva o que
la alimentacin exclusiva con frmula lctea. Para asegurarse que el nio no recibir
alimentacin mixta y para la comodidad de la madre los programas deben garantizar
el acceso a consejera, apoyo y medicacin especfica para suprimir la lactancia
cuando sea apropiado.
8.2. 6 Seguri dad de los ARV en embarazadas, ni os y nias.

El embarazo y la lactancia materna plantean aspectos adicionales con respecto a la
PTMI y a la toxicidad que puedan afectar la eleccin de los antirretrovirales. Sin
embargo, estos aspectos deben enfocarse en el contexto de asegurar un tratamiento
ptimo para la salud de la embaraza. Todos los ARV se asocian a alguna toxicidad
que puede ser transitoria o permanente y que puede afectar tanto a la mujer como al
nio nia. Las mujeres que reciben TARAA presentan menor riesgo de progresin de
enfermedad, de muerte y de TMI de la infeccin por VIH. El riesgo para la

56
embarazada, el feto y el recin nacido vara en funcin de la etapa de desarrollo
fetal, la duracin de la exposicin y el nmero de medicamentos a los cuales estn
expuestos la mujer y el nio.
8.2.6.1 Seguri dad de l os ARV en el tratami ento de las embarazadas
con VI H
La toxicidad de los antiretrovirales durante el embarazo no es mayor que en las
mujeres no embarazadas.
a. Inhibidores de la transcriptasa inversa anlogos nucletidos y
nucletidos (ITRAN)
Los ITRAN que se tiene mayor experiencia en el manejo de las embarazadas son la
Zidovudina y Lamivudina por tanto se consideran los de eleccin. Los ITRAN
opcionales en las pautas de TARAA de primera lnea incluyen el abacavir (ABC) y la
Didanosina (ddI). Los estudios farmacocinticos en la embarazada indican que no se
requiere ajustes de las dosificaciones en estos medicamentos. La emtricitabina (FTC)
es un frmaco estructuralmente similar a la 3TC aunque la evidencia acerca de su
seguridad durante el embarazo es limitada. As mismo la experiencia con tenofovir
(TDF) en el embarazo es limitada.
La toxicidad principal de la Zidovudina (AZT) es de tipo hematolgica (anemia y
neutropenia) por lo que en embarazadas con anemia severa (hemoglobina <7 g/dl)
se recomienda no utilizarla y cambiarla por otro ITRAN como el Abacavir (ABC).
No se ha detectado un aumento de riesgo de anomalas congnitas en nios
expuestos a AZT, 3TC o ABC durante el primer trimestre evaluados de forma
prospectiva. En relacin a ddI se observaron 13 casos de malformaciones en 205
nios nacidos vivos expuestos en el primer trimestre (6,3%), en comparacin con 2
casos entre 190 recin nacidos expuestos despus del primer trimestre (1,1%).
Otras alteraciones comunes con el uso de estos frmacos son: nuseas, cefalea,
insomnio, dolores musculares, astenia, diarrea. Otros menos comunes incluyen
pancreatitis y reacciones de hipersensibilidad.
b. Inhibidores de la transcriptasa reversa no nuclesidos (ITRNN)
La Niverapina es el ITRNN de eleccin para la TARAA durante el embarazo debido a
la experiencia clnica acumulada y a su eficacia para reducir la TMI. No se ha
detectado ningn aumento del riesgo total de malformaciones congnitas despus de
la exposicin a la NVP durante el primer trimestre. Los efectos adversos ms
frecuentes de este ARV son la hepatotoxicidad y las erupciones cutneas. Aunque la
hepatotoxicidad sintomtica o la toxicidad cutnea grave son poco frecuentes, se
presentan ms frecuentemente en mujeres que en hombres y suelen aparecer entre
las 6 y 12 semanas de inicio del tratamiento. Estas reacciones adversas son ms
frecuentes en embarazadas que inician TARAA con un recuento de linfocitos CD4
superior a 250/mm
3
y en varones con un recuento por arriba de 400 linfocitos

57
CD4/mm
3
. En diversos estudios se ha encontrado que las mujeres con un conteo
mayor de 250 CD4/mm
3
tienen 9.8 ms probabilidades de padecerla que aquellas
con un conteo inferior a esto.
Con respecto al Efaviren existe evidencia que podra estar implicado en un mayor
riesgo de malformaciones congnitas El uso de Efaviren podra considerarse en
embarazadas en el segundo o tercer trimestre que no puedan recibir Niverapina
Otros efectos adversos que se pueden presentar con este grupo de ARV son:
nuseas, fiebre, cefalea y pruebas de funcin heptica alteradas.
c. Inhibidores de la Proteasa
Los inhibidores de proteasa ms utilizados y de los que se dispone de datos de
inocuidad en el embarazo son el lopinavir y el saquinavir potenciados con dosis bajas
de ritonavir.
Algunos estudios indican que el uso de IP en el embarazo podran asociarse a un
riesgo mayor de hiperglucemia gestacional o diabetes, Por otra parte, la gestacin
es una situacin de riesgo para el desarrollo de hiperglucemia por lo que en
embarazadas tratadas con IP se debe vigilar estrechamente la glucemia.

Algunos efectos colaterales adversos de estos frmacos son: diarrea, nuseas,
dolores abdominales, astenia o exantemas.
A largo plazo pueden ocasionar: hepatitis, aumento del colesterol y triglicridos,
diabetes, lipodistrofia, disfuncin sexual.

8.2.6.2 Seguridad de los ARV utilizados como profilaxis para la prevencin de
la infeccin por el VIH en los recin nacidos
En los estudios clnicos sobre la PTMI, y con las pautas que se emplean para este fin
la toxicidad a corto plazo es poco frecuente. En varios estudios controlados con un
seguimiento prolongado, el uso de AZT para la PTMI no se asoci a toxicidad clnica
ni de laboratorio significativa. La hepatoxicidad y las erupciones cutneas son poco
frecuentes en las mujeres, nios y nias expuestos a NVP.
8.2.7 Resistencia a los ARV despus del tratamiento profilctico (PTMI) del
VIH.
Las pautas que no logran una supresin viral completa favorecen la generacin y
desarrollo de virus resistentes sobre el virus no mutado debido a la presin de
seleccin. En terapias subptimas la resistencia se desarrolla ms fcilmente para
Niverapina y Lamivudina, debido a la aparicin de una nica mutacin que causa
resistencia de alto grado. En el caso de Zidovudina, en cambio, se requiere la
presencia de varias mutaciones para conferir resistencia de alto grado, por lo que la
resistencia suele evidenciarse despus de varios meses de terapia subptima y en
personas con enfermedad avanzada.

58
La resistencia a Niverapina implica resistencia al Efaviren y se detecta con una
prueba de resistencia habitual en el 25 al 50% de las mujeres que reciben una dosis
nica, aunque esta cifra aumenta al 60-89% si se utilizan tcnicas ms sensibles,
como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real.
Las mutaciones encontradas en las madres son diferentes a las que se encuentra en
los nios infectados. En nios, hasta el 50% de los casos que contraen la infeccin
presentarn resistencia se la madre recibi dosis nica de NVP.
Con respecto a Lamivudina, el riesgo de resistencia se correlaciona con la duracin
de la exposicin. En un estudio Francs se observ una tasa global de resistencia a
las seis semanas del parto de 39%. En este estudio, no se observ resistencia en las
12 mujeres que recibieron la pauta menos de un mes, mientras que fue del 20% en el
grupo que recibi tratamiento durante uno a dos meses y del 50% cuando la duracin
del tratamiento fue mayor de dos meses. En el estudio multicentrico Petra, el 12% de
la mujeres que recibieron AZT y 3TC antes del parto, intraparto y postparto present
resistencia; sin embargo, no se observ resistencia al AZT ni al 3TC cuando esta
asociacin se administr solo durante el parto y hasta una semana despus.
Prevencin de la resistencia a la Niverapina
El riesgo de emergencia de resistencia a los frmacos ARV se asocia principalmente
con la carga viral en plasma y con el recuento de linfocitos CD4 de la madre en el
momento de la exposicin. Las mujeres con el mayor riesgo de resistencia a la NVP
despus de recibir una dosis nica son las que presentan enfermedad ms avanzada
por el VIH.
El mtodo ms importante para la prevencin de la resistencia a la Niverapina es no
utilizar este frmaco en monoterapia. Aunque en estudios donde las mujeres
reciben Niverapina en una pauta combinada tambin se selecciona cepas vricas
resistentes, la tasa es ms baja.
a. Vigilancia de la resistencia
Los modelos matemticos han sugerido que la resistencia durante los prximos aos
se deber mayormente a generacin de resistencia que a transmisin y que
probablemente continuar siendo inferior al 5% no sera necesario el estudio
sistemtico de la resistencia, sino a travs de estudios centinelas.
En Amrica Latina hay pocos estudios consistentes de vigilancia de la resistencia
primaria en mujeres embarazadas sin tratamiento previo. Varios estudios en
pacientes sin tratamiento previo han demostrado que la prevalencia de resistencia en
la regin se mantiene en un nivel moderadamente bajo, aunque podra alcanzar un
6,4%.
b. Implicaciones de la resistencia

59
Aun no se ha establecido cual es el impacto real de la emergencia de resistencia en
el seguimiento de las madres expuestas. La respuesta virolgica a un tratamiento
con Niverapina en la madre puede ser inferior si estuvo previamente expuesta a una
dosis nica de este frmaco.
9. Seguimiento del nio y la nia.
Los principales elementos a considerar en el seguimiento del nio o la nia nacido de
una madre con VIH o sfilis estn relacionados con el diagnstico precoz de ambas
infecciones, la alimentacin, el crecimiento y desarrollo y la identificacin precoz de
los potenciales efectos secundarios de los antirretrovirales, ya sean los usados en la
madre o los usados en el nio/nia como parte del esquema de profilaxis de la
infeccin por VIH. Es necesario considerar el desarrollo de resistencias a algunos
frmacos utilizados en los esquemas de prevencin, especialmente a nevirapina,
tanto en la madre como en el nio si resultara definitivamente infectado. Asimismo es
muy importante evaluar el estado de exposicin a tuberculosis e indicar isoniacida
como profilaxis cuando sea necesario.
La toma adecuada de la medicacin ARV es fundamental para el xito de la PTMI
por lo que se prestar especial atencin a la consejera sobre apoyo a la adherencia
para los cuidadores.
El seguimiento del nio expuesto a VIH se realizar en el contexto de la atencin
posnatal y peditrico comunes, incluyendo el control del nio/nia sanos, el
diagnstico y tratamiento de las infecciones comunes de la infancia y las
inmunizaciones sistemticas.
Un aspecto de especial importancia en el seguimiento es el monitoreo de los
potenciales efectos adversos. Las consecuencias potenciales de la exposicin
intratero y postnatal a ARV en el nio no son del todo bien conocidas, obligando a
un seguimiento estrecho a corto, medio y largo plazo. Un aspecto de gran
preocupacin es la posible toxicidad mitocondrial en el nio expuesto a ITRAN.
Puede existir dao mitocondrial en nios no infectados expuestos a ITRAN, como lo
prueba la elevada prevalencia de hiperlactatemia asintomtica en los primeros 3-6
meses de vida. No obstante, la reversin espontnea sugiere que este dao
mitocondrial no tiene expresin clnica en la inmensa mayora de nios.
Otra alteracin comn en nios expuestos a ITRAN es la anemia, particularmente
frecuente con AZT y que podra aumentar con la asociacin de 3TC. Suele ser de
leve a moderada, debe darse habitualmente tratamiento con sales de hierro despus
del primer mes de vida a dosis de 4 mg/kg/da. En los primeros meses de vida del
nio, en los controles realizados para el diagnstico o exclusin de la infeccin por el
VIH, se suelen hacer determinaciones de la hemoglobina. Sin embargo, podran no
ser necesarias dada la leve y auto limitada evolucin de la anemia.
El seguimiento del nio debe hacerse en el contexto de una atencin integrada a la
familia y al recin nacido, que contemple el conjunto de intervenciones indicadas en
el cuadro 12. Las diferentes intervenciones, como consejera, inmunizaciones,
evaluaciones clnicas, toma de muestras para laboratorio, etc. deben agruparse al

60
mximo tanto en el tiempo como en lugar de atencin, optimizando el nmero de
visitas y mejorar as la atencin y disminuir las prdidas de seguimiento.
En el apartado siguiente se presenta un cronograma de atencin. De forma ideal,
como se ha recomendado a lo largo de este documento, el estatus serolgico de la
madre frente a sfilis y VIH debera conocerse antes del parto a fin de planificar con
antelacin la atencin pre e intraparto y la consejera sobre decisiones que han de
tomarse tras el parto. De especial importancia es discutir con la madre las decisiones
concernientes a la alimentacin del recin nacido en caso de tener VIH.
9.1 Inmunizaciones sistemticas en los primeros meses de la vida del nio
expuesto a VIH.
La respuesta inmungena a las vacunas es buena durante el primer ao de vida pero
posteriormente, debido a la inmunosupresin, se produce una disminucin de la
respuesta a los antgenos vacnales, por lo que es importante iniciar la vacunacin
de forma temprana. Actualmente el TARAA precoz puede mantener al nio VIH con
una situacin prcticamente de inmunocompetente y es posible que las vacunas
administradas segn calendario vacunal habitual, consigan una inmunidad adecuada
pasado el ao de edad. Debe tenerse en cuenta que aunque la inmunizacin
sistemtica es segura, algunas vacunas como son las de microorganismos vivos
atenuados no pueden administrarse si el nio est gravemente inmunodeprimido.
El calendario vacunal en los en los primeros meses de la vida del nio expuesto a
VIH no difiere con el calendario del nio no expuesto salvo por alguna consideracin
sobre la vacunacin frente a polio y en mayor medida en cuanto a la aplicacin de
BCG.
En teora no se debera administrar polio atenuada en forma de polio oral por la
posibilidad terica de transmisin a convivientes infectados con VIH, pero existen
multitud de estudios que han demostrado durante aos que este riesgo es
excepcional.
9.1.1 Vacunacin con BCG
La toma de decisiones a nivel nacional sobre la vacunacin BCG, en ltima instancia,
se basa en una serie de factores determinados a nivel local:
Prevalencia de la tuberculosis en la poblacin general
Exposicin potencial a la tuberculosis
Prevalencia de infeccin por el VIH
Cobertura y la eficiencia eficacia de las intervenciones para prevenir la
transmisin materno infantil del VIH
Tasas de lactancia materna exclusiva y mixta
Capacidad para llevar a cabo el seguimiento de nios vacunados

61
Capacidad para realizar diagnstico virolgico en los primeros meses de vida
El riesgo de la vacunacin con BCG en un nio infectado con VIH es desarrollar una
enfermedad grave, potencialmente mortal, por infeccin diseminada por el bacilo de
Calmette-Gurin.
a. Los riesgos de la vacuna BCG por lo general son superiores a los beneficios
en los recin nacidos de madres con VIH y cuya situacin de infeccin por VIH
es desconocida, pero han presentado signos o sntomas sugestivos de
infeccin por el VIH. Estos nios no deben ser inmunizados.
Recomendaciones
a. En el hijo/a de madre con VIH demorar la vacunacin con BCG hasta
confirmar estatus VIH negativo del nio.
b. En el hijo/a de madre sin prueba de VIH demorar la decisin sobre vacunacin
con BCG hasta realizar la prueba de VIH a la madre.
c. El nio confirmado como VIH positivo no debe ser vacunado con BCG.
d. El nio con sospecha de infeccin sintomtica por VIH, an sin confirmacin,
no debe ser vacunado con BCG.
e. En zonas de alta prevalencia de tuberculosis multirresistente y cuando exista
capacidad para diagnosticar enfermedad por BCG en el nio y exista
capacidad de tratamiento de enfermedad diseminada por BCG, el hijo/a de
madre con VIH debe ser vacunado con BCG. No obstante incluso en este
contexto si el nio/a est confirmado como infectado con VIH o hay sospecha
de infeccin sintomtica por VIH, no debe ser vacunado.
f. El nio/a confirmado como no infectado por VIH puede vacunarse con BCG.
9.2 Cronograma de seguimiento
a. Nacimiento
Examen clnico y cuidados generales del recin nacido; vacunacin para
hepatitis B segn guas nacionales.
Confirmacin del estatus serolgico de la madre frente a VIH y sfilis:
Si la madre tiene serologa (+) a VIH:
Consejera sobre alimentacin. Si se dan las condiciones AFASS se
recomendar la sustitucin de lactancia materna por frmula lctea. Si no se
dan dichas condiciones, se recomienda lactancia materna exclusiva.
Inicio de profilaxis con ARV antes de las primeras 6 a 8 horas de vida, tan
pronto como el recin nacido tolere alimentacin y medicacin oral.

62
Realizar consejera para reforzar la adherencia al tratamiento.
Examen clnico normal, no hay evidencia clnica de infeccin:
Se recomienda posponer vacunacin con BCG hasta confirmar
ausencia de VIH en el primer diagnstico virolgico.
Se recomienda obtencin de hemograma para contar con lnea basal
de hemoglobina.
Seguimiento en 7-14 das.
Examen clnico anormal, sospecha clnica de infeccin por VIH
sintomtica (muy infrecuente, indicara infeccin intratero):
Descartar/confirmar otras patologas, incluyendo hemograma y
bioqumica sangunea.
Se desaconseja realizar BCG hasta que la infeccin por VIH haya sido
descartada.
Si no hay problemas asociados que requieran inicio de otras terapias
programar visita de seguimiento en 7-14 das.
Madre con serologa (+) a sfilis:
Seguir proceso de diagnstico y tratamiento descrito en las secciones
4.2 y 5.1.2.
En ausencia de serologa (+) a VIH, las indicaciones de vacunacin con
BCG y hepatitis B no difieren de la poblacin general.
En ausencia de serologa (+) a VIH, se recomendar la lactancia
materna como opcin de excelencia para la nutricin y desarrollo del
nio.
A todos los nios nacidos de una madre con sfilis se les debe realizar
estudios serolgicos en paralelo con la madre, utilizando una prueba no
treponmica al nacimiento para el seguimiento posterior.
b. 7-14 das de nacido
Cuidados generales del nio, comprobar peso y estado nutricional.
Consejera sobre alimentacin; si es alimentado con frmula lctea asegurar
que la preparacin es adecuada en cuanto a concentracin, higiene y tcnica,
en el caso de hijo de madre con VIH que sea en forma exclusiva.
Si est con profilaxis ARV para PTMI:
o Comprobar y reforzar la adherencia al tratamiento.

63
o Evaluar presencia de efectos secundarios, especialmente sntomas y
signos relacionados con anemia y toxicidad mitocondrial.
o Ajustar dosis al peso.
Si se ha realizado prueba virolgica para VIH al nacimiento, informar de
resultados; si fuera positiva:
o Realizar una segunda prueba virolgica confirmatoria.
o Obtener muestra para carga viral, genotipificacin para estudio de
resistencias a ARV (si la tcnica est disponible) y recuento de CD4.
o Planificar terapia antirretroviral.
c. 4-6 semanas de vida
que la preparacin es adecuada y en el caso de hijo de madre con VIH que
sea en forma exclusiva.
Si est con profilaxis ARV para PTMI:
o Comprobar ausencia de efectos secundarios, especialmente sntomas y
signos relacionados con anemia y toxicidad mitocondrial.
o Finalizar profilaxis.
Inicio de profilaxis de neumona por Pneumocystis jiroveci con trimetoprim-
sulfametoxazol.
Vacunacin para hepatitis B segn guas nacionales.
Si no se ha realizado prueba virolgica para VIH, realizar 1 prueba.
Si se ha realizado prueba virolgica para VIH al nacimiento, informar de
resultados; si fuera positiva:
Si se cuenta con una 2 prueba virolgica positiva para VIH:
o Consejera para informar de resultados con enfoque multidisciplinar;
valorar necesidad de apoyo sicolgico.

64
o Consejera para inicio de terapia antirretroviral. Especial nfasis en la
adherencia al tratamiento.
o Inicio de terapia antirretroviral.
d. 2 meses de vida
Calendario general de vacunacin siguiendo las normas nacionales.
que la preparacin es adecuada y en el caso de hijo de madre con VIH que
sea en forma exclusiva.
Si toma o ha tomado ARV, comprobar ausencia de efectos secundarios,
especialmente sntomas y signos relacionados con anemia y toxicidad
mitocondrial.
Si se ha realizado 1 prueba virolgica para VIH, informar de resultados si
estn disponibles; si fuera positiva:
Si una 2 prueba virolgica positiva confirma el diagnstico:
o Consejera para informar de resultados con enfoque multidisciplinar.
Valorar necesidad de apoyo psicolgico.
o Inicio de terapia antirretroviral.
Si la serologa para sfilis de la madre fue positiva y se realiz prueba no
treponmica al nacimiento a la madre, puede realizarse la misma prueba al
nio en este momento para valorar la evolucin de los ttulos.
e. 3 meses de edad y subsiguientes
Si la primera prueba virolgica es negativa, Realizar una segunda prueba
virolgica en esta edad.

65
Si una 2 prueba virolgica positiva confirma el diagnstico:
o Consejera para informar de resultados con enfoque multidisciplinar.
Valorar necesidad de apoyo psicolgico.
o Inicio de terapia antirretroviral

Durante el primer ao se recomienda seguimiento mensual con atencin a los
cuidados generales del nio, evolucin del peso, crecimiento y estado nutricional. Se
debe proveer consejera sobre alimentacin y si es alimentado con frmula lctea
asegurar que la preparacin es adecuada y si es hijo de madre con VIH, asegurar
que no hay lactancia materna (lactancia mixta).

Si est con terapia antirretroviral es necesario comprobar en cada visita:
o Ausencia de efectos secundarios, con especial atencin a los sntomas y
signos relacionados con la toxicidad mitocondrial.
o Comprobar que toma la medicacin adecuadamente.
o Ajustar las dosis al peso cambiante del nio.
o Reforzar la adherencia al tratamiento.
Para los aspectos especficamente relacionados con la terapia antirretroviral del nio,
referimos al lector a las guas de OPS de 2008 Tratamiento antirretroviral de la
infeccin por el VIH en nios en Amrica Latina y el Caribe: en la ruta hacia el
acceso universal.

Todos los nios seroreactivos para sfilis al nacimiento (o los nios o cuyas madres
fueron seroreactivas) deben recibir seguimiento posnatal con exmenes clnicos y
pruebas serolgicas no treponmicas cada 2-3 meses hasta que se negativice la
prueba o el ttulo se haya reducido en cuatro diluciones. El ttulo de anticuerpos debe
disminuir a los 3 meses y debe negativizarse a los 6 meses de edad si el nio no
estuvo infectado (es decir, si el resultado positivo de la prueba fue causado por la
transferencia pasiva de IgG materna de anticuerpos) o estuvo infectado, pero fue
tratado adecuadamente. La respuesta serolgica puede ser ms lenta en los nios
tratados despus del perodo neonatal. Si estos ttulos permanecen estables o
aumentan despus de los 6-12 meses de edad, el nio debe ser reevaluado.

66

10. Consideraciones Especiales
10.1 Embarazadas con VIH y tuberculosis activa
En todas las embarazadas con tos de 2 a 3 semanas de duracin deben efectuarse
pruebas de deteccin de la tuberculosis activa. En las embarazadas con tuberculosis
activa el tratamiento de la tuberculosis es prioritario, aunque con un adecuado
seguimiento, tambin puede realizarse en forma simultnea el tratamiento de la
infeccin por VIH. El momento ptimo para iniciar la terapia antirretroviral depende
del recuento de linfocitos CD4, la tolerancia al tratamiento antituberculoso y otros
factores clnicos pero se ha recomendado entre 2-8 semanas de iniciado el
tratamiento para la tuberculosis. Las interacciones medicamentosas entre algunos
antirretrovirales y la rifampicina complican la eleccin de la terapia antirretroviral en
pacientes con tuberculosis activa.
Una pauta basada en EFV es el tratamiento de primera lnea recomendado para las
pacientes con tuberculosis e infeccin por el VIH, pero este tratamiento solo puede
considerarse en las embarazadas que se encuentren en el segundo o tercer
trimestre del embarazo y que puedan asegurar un mtodo anticonceptivo eficaz
despus del parto. No hay experiencia para recomendar el uso simultneo de
Niverapina y Rifampicina en embarazadas.
Otra opcin incluyen las pautas de tres ITRAN, como la combinacin de AZT+3TC+
ABC.
Se recomienda evitar el uso de los inhibidores de proteasa en forma simultnea al
tratamiento con Rifampicina. El uso de saquinavir se ha asociado a hepatotoxidad
grave.
10.2 Embarazadas con VIH y Hepatitis
Infeccin Concomitante por virus de la hepatitis C (VHC)
La coexistencia de VIH y VHC en una embarazada hace ms complejo su manejo.
Los estudios sobre el efecto del VHC en la progresin clnica del VIH han arrojado
resultados controvertidos. Pero algunas investigaciones sugieren que personas con
infeccin concomitante VIH-VHC experimentan recuperacin inmunolgica ms lenta
con TARAA. La Infeccin concomitante con VHC est asociada a mayor riesgo de
hepatotoxicidad inducida por la TARAA. Por otro lado, pacientes con VIH-VHC tienen
mayor carga viral de VHC y experimentan progresin ms rpida a fibrosis heptica,
que aquellos con monoinfeccin por VHC.
La transmisin materno infantil del Virus de hepatitis C es alta en embarazadas con
VIH (entre 5 y 20%). Actualmente no hay intervenciones disponibles para prevenir la
transmisin materna infantil del VHC. El uso de la Ribavirina y el interfern pegilado
est contraindicado durante el embarazo. En caso de un embarazo planificado, el
tratamiento de hepatitis C debera de realizarse antes de planificar la concepcin.

67
Debido al alto riesgo de infeccin por VHC en recin nacidos de madres con
infeccin concomitante VIH-VHC, se recomienda seguimiento al recin nacido, tanto
a la infeccin por VIH como a la infeccin por VIH.
Infeccin Concomitante por virus de la hepatitis B (VHB)
No parece que el VHB influya negativamente en la evolucin de la infeccin por VIH,
sin embargo el dao heptico producido por el VHB puede llevar a mayor toxicidad
de los antirretrovirales.
Toda mujer con VIH debera ser tamizada de rutina con antgeno de superficie para
VHB (HBsAg). En embarazadas con confeccin VIH-VHB debe instaurarse una
combinacin de ARV que incluya 3TC, el cual es efectivo contra ambos virus. La
tasa de transmisin materno infantil del VHB puede reducirse por supresin de
replicacin viral.
En los casos que la madre es HBsAg-positivo, el recin nacido deber recibir una
dosis de vacuna contra VHB y 0.5 ml IgHB en las primeras 12 del nacimiento. Estos
nios luego pueden recibir el esquema normal de vacunas contra VHB (0,1 y 6
meses). Los recin nacidos con peso menor de 2000 gr. deberan recibir 4 dosis VHB
(0,1, 2-3 y 6-7 meses). Debe de realizarse HBsAg a los 9 y 18 meses de edad a todo
nio nacido de madre HBsAg-positivo.
10.3 Embarazadas con VIH y Anemia
La anemia es frecuente en las embarazadas y puede estar aumentada en entornos
de recursos limitados. La infeccin por el VIH, la malnutricin, la malaria y otras
enfermedades parasitarias pueden interactuar y exacerbar los efectos de cada una
de las enfermedades por separado. La prevencin, el diagnstico y el tratamiento de
la anemia son los componentes fundamentales de la atencin prenatal habitual en
los lugares con recursos limitados. Como parte de la estrategia para prevenir la
anemia y sus efectos adversos, se recomienda el consumo habitual de hierro y la
administracin de suplementos de folato a todas las embarazadas; adems se
recomienda la administracin de suplementos de hierro durante el perodo posparto.
De igual manera, son importantes la prevencin y el tratamiento en casos de malaria.
En las mujeres que tienen indicacin de iniciar a la brevedad TARAA y que tienen
anemia grave (Hb<7g/dl) deber iniciarse una pauta de tratamiento que no contenga
Zidovudina y proporcionar tratamiento a la anemia. Los tratamientos opcionales son
Abacavir.
En las embarazadas con infeccin por el VIH que no tienen indicaciones para recibir
antirretrovirales, la prioridad es tratar la anemia grave. Las pautas profilcticas que
contienen AZT slo deber iniciarse despus de haber corregida la anemia grave
(Hb>7g/dl).

68
10.4 Tratamiento de las embarazadas usuarias de drogas inyectables
El consumo de drogas inyectables representa una forma importante de trasmisin del
VIH en muchos pases de Europa, Asia y Amrica Latina. El consumo de drogas
inyectables es considerablemente menor en Amrica Latina, sin embargo otras
drogas como la cocana y el crack se consumen en mayor medida.
En esta situacin se requiere prestar especial atencin a fin de poder atender las
necesidades de las usuarias de drogas con infeccin por VIH, especialmente durante
el embarazo.
Las embarazadas que son usuarias de drogas tienen mayor riesgo de
complicaciones mdicas. Para el manejo efectivo de estas personas, se necesita
persuadirlas para asistir a los servicios de salud en una fase temprana del embarazo.
La atencin debera estar a cargo de un equipo multidisciplinario: atencin prenatal,
atencin del VIH, manejo de la dependencia a drogas y apoyo psicosocial.
Generalmente el acceso a la atencin de la salud de estas mujeres est
obstaculizado por diversos factores. La estigmatizacin por las actitudes de los
profesionales de la salud y la falta de coordinacin entre los profesionales de
atencin obsttrica y los especialistas en el tratamiento de las drogodependencias y
los programas de reduccin de daos representan algunos de estos factores.
Es necesario que los servicios de atencin prenatal, de atencin de parto y posparto
proporcionen un ambiente adecuado a las mujeres usuarias de drogas endovenosas
que tienen VIH. Estas mujeres requieren consejera acerca de los efectos del alcohol
y de las otras drogas en el crecimiento y el desarrollo del feto y acerca de los
beneficios de los servicios de reduccin de daos. Se requiere una atencin integral
continua en todo el proceso del embarazo y en el perodo postparto que atienda la
infeccin por el VIH, las necesidades gineco-obsttricas y las relacionados con el uso
de drogas inyectables que incluya medicacin especfica, la mejora de la
coordinacin y mecanismos de referencia y contra referencia.
El sndrome de abstinencia neonatal consiste en los signos y sntoma que presentan
los recin nacidos separados bruscamente despus de una exposicin prolongada a
las drogas durante el embarazo. Inicialmente, esa denominacin se empleaba para
describir la abstinencia de los opiceos, pero actualmente la definicin consiste en
manifestaciones de la abstinencia a cocana, anfetaminas y alcohol. El sndrome de
abstinencia neonatal se produce en cerca del 60% de todos los fetos expuestos a
estas drogas, generalmente hasta las 72 horas de vida. Las manifestaciones clnicas
de la abstinencia neonatal varan dependiendo del tipo de sustancia implicada, del
metabolismo y excrecin de la droga y sus metabolitos. Los sntomas incluyen
trastornos digestivos como succin aumentada o ineficaz, vmitos, regurgitacin
excesiva y diarrea; cardiorrespiratorios como taquicardia, taquipnea, cianosis;
neurolgicos como temblores, hipotona, hipertona, hiperreflexia, irritabilidad,
agitacin o convulsiones y sntomas generales como fiebre, diaforesis, llanto agudo,
alteracin del sueo, prdida de peso. El diagnstico requiere un alto ndice de
sospecha y el manejo generalmente incluye el soporte hidroelectroltico y nutricional.

69
En general, los mismos principios para evaluacin clnica e inmunolgica de
embarazadas con VIH, aplican para embarazadas usuarias de drogas inyectables.
Para embarazadas que ya estaban recibiendo TARAA las interacciones
farmacolgicas con drogas pueden ser un problema. En el caso de embarazadas
usuarias de drogas inyectable con VIH que no ameritan TARAA, se utiliza el mimo
rgimen de profilaxis para PTMI, que en mujeres no usuarias de drogas inyectables.
El uso de drogas es uno de los principales factores que afectan la adherencia a la
TARAA, por lo que las usuarias de drogas requieren de apoyo psicosocial y
seguimiento estrecho al cumplimiento de la terapia.
10.5 Mujeres con infeccin primaria por VIH durante el embarazo
Muchas mujeres pueden presentar una prueba serolgica negativa durante el primer
trimestre pero pueden continuar en riesgo de adquirir la infeccin. Ya sea porque su
pareja habitual tiene VIH o porque est cursando una infeccin aguda. Durante la
infeccin aguda las tasas de transmisin son ms altas que durante la infeccin
establecida debido a las mayores concentraciones de virus circulante en esta etapa.
Esto tambin aplica a la transmisin materna infantil.
La forma de detectar estos casos implica la realizacin de consejera y prueba a las
parejas masculinas a fin de disminuir el riesgo de adquirir nuevas infecciones y
detectar las parejas serodiscordantes. La repeticin de la prueba en el tercer
trimestre del embarazo podra identificar mujeres con una infeccin reciente por el
VIH y permitira su acceso a las medidas de PTMI y a la atencin de los servicios de
salud.
10.6 Embarazada con VIH y amenaza de parto pretrmino
La prematuridad es la principal causa de morbi-mortalidad perinatal en el mundo
desarrollado, suponiendo hasta el 70% de las muertes neonatales y siendo causa del
75% de la morbilidad.
Tanto el parto pretrmino como la amenaza de parto pretrmino suponen un
problema de salud de gran magnitud. Sus causas son mltiples: infecciones,
gestacin mltiple, consumo de drogas durante el embarazo, edad, paridad,
malnutricin, tcnicas de reproduccin asistida, etc.
Algunos autores encuentran una asociacin entre el parto pretrmino y la infeccin
por el VIH. Las causas y mecanismos de la prematuridad en la infeccin por VIH son
desconocidos y por tanto no existe ninguna estrategia preventiva que nos pueda
garantizar la ausencia de prematuridad.
Otros aspectos ms especficos de la infeccin por el VIH que haran aumentar la
prevalencia del parto pretrmino seran el deterioro del estado inmune materno o el
tratamiento antirretroviral, sobre todo en el caso de pacientes que reciben TARAA
previamente al embarazo. Este ltimo aspecto no ha sido aclarado del todo, pues
otros autores no encuentran tal aumento del parto pretrmino en relacin con la
TARAA.

70
A pesar de lo difcil que es el abordaje de esta complicacin obsttrica y que ninguna
intervencin nos ofrecer la seguridad de que no se presentar durante la gestacin,
existen algunas recomendaciones importantes a tener en cuenta en la embarazada
con VIH.
10.6.1 Prevencin de la Amenaza de Parto Pretrmino
Ofrecer una atencin prenatal de calidad. (Nivel B).
Realizar tamizaje de infeccin de vas urinarias identificando tempranamente
la bacteriuria asintomtica mediante exmenes de laboratorio segn normas y
protocolos de complicaciones obsttricas. (Nivel A).
Realizar tamizaje de infecciones vaginales, especialmente vaginosis
bacteriana, mediante cultivos, en las mujeres seropositivas, dado el mayor
riesgo de parto pretrmino que presentan. (Nivel C).
Recomendar no consumir sustancias txicas (tabaco, alcohol y otras
sustancias de abuso). (Nivel B).
Alcanzar un buen estado nutricional durante la gestacin. (Nivel B).
En caso de ciruga previa en el cuello uterino (alta incidencia de displasias en
mujeres con VIH), evaluar su competencia en el primer trimestre de la
gestacin y valorar la necesidad de un cerclaje. (Nivel C).
En las gestantes con VIH se recomienda un inicio ms precoz de los controles
prenatales, mediante monitorizacin fetal y de la dinmica uterina,
comenzando alrededor de la semana 32. (Nivel C).
10.6.2 Diagnstico y tratamiento de la amenaza de parto
pretrmino
En el diagnstico y tratamiento de la amenaza de parto pretrmino se seguirn
las pautas habituales para la mujer embarazada en general incluido el uso de
corticoides para inducir la maduracin pulmonar. (Nivel B).
Slo se administrar terapia antibitica si existen indicaciones segn normas y
protocolos de atencin a la mujer embarazada. (Nivel B).
En presencia de contracciones uterinas regulares, aunque las modificaciones
cervicales sean mnimas, se recomienda la administracin, junto con el
tratamiento tocoltico, de zidovudina intravenosa 2 mg/kg/hora en infusin con
100 cc de DW5% a 36 gotas/min. durante la primera hora, seguida de 1
mg/kg/hora en infusin hasta que ceda la dinmica uterina, segn la pauta
profilctica descrita en el protocolo 076. (Nivel C). Ver anexo Esquema de
zidovudina IV para profilaxis durante el parto.


71
Si no se consigue frenar el cuadro y se desencadena el parto y/o se produce
la rotura de las membranas ovulares, y no se dan las condiciones apropiadas
para un parto vaginal, se ha de proceder a realizar una cesrea con la
suficiente antelacin. (Nivel C)
10.7 Embarazada con VIH y ruptura prematura de membranas ovulares
La ruptura prematura de membranas ovulares es una de las complicaciones
obsttricas ms frecuentes, presentndose aproximadamente entre el 3 y el 30% de
los embarazos, adems en un 25% de casos se produce antes del trmino de la
gestacin (menos de 37 semanas).
Este evento puede dar lugar a otras complicaciones como infecciones maternas,
fetales o neonatales, parto pretrmino, hipoxia fetal secundaria a compresin del
cordn, aumento de la tasa de cesrea, etc. por lo que requiere una atencin
especial.
Antes del uso de la TARAA durante el embarazo, varios estudios encontraron una
relacin entre la duracin de la ruptura de membranas y la transmisin materno
infantil, sobre todo si dicha duracin es superior a cuatro horas. El riesgo de
transmisin materno infantil aumenta en un 2% por cada hora que las membranas
permanecen rotas en mujeres con menos de 24 horas de RPM.
10.7.1 24 semanas de gestacin o menos
Se recomienda manejar de acuerdo al protocolo de complicaciones obsttricas en
ste perodo de la gestacin.
10.7.2 Ms de 24 y menos de 28 semanas de gestacin:
Se aconseja el tratamiento conservador por el riesgo de secuelas graves secundarias
a la prematuridad.
Todas las embarazadas deben recibir TARAA. A si mismo, deben recibir profilaxis
con zidovudina IV a las dosis habituales, una vez que se prev el nacimiento.
Tambin se debe de seguir el resto de medidas habituales en el manejo de esta
complicacin (administracin de terapia antibitica y corticoide antenatal, controles
maternos fetales, etc) contenidas en las Normas y Protocolos para la Atencin de las
Complicaciones Obsttricas. (Nivel C).
El pronstico perinatal, en nuestro medio, sigue siendo muy malo y el riesgo de
transmisin materno infantil se incrementa por lo que estos casos son muy complejos
y se deben de individualizar.
Se debe coordinar su referencia a un hospital materno infantil que tenga unidad
neonatal de cuidados intensivos para su manejo (Hospital Bertha Caldern y Hospital
Fernando Vlez Piz).
10.7.3 Entre 28 y 34 semanas de gestacin

72
Es preciso individualizar cada caso segn el estado materno y fetal, la situacin
virolgica de la madre, si ha recibido o no tratamiento y los resultados neonatales del
centro de atencin. (Nivel C)
Al igual que el caso anterior, debe brindarse los cuidados generales de esta
complicacin (antibioticoterapia y corticoides antenatales) y referirse a un hospital
con UCI neonatal.
Se tratar de llevar el embarazo hasta las 34 semanas de gestacin o hasta estar
seguros que exista maduracin pulmonar fetal y luego se interrumpir.
La usuaria debe recibir TARAA y profilaxis de transmisin materno infantil con
zidovudina IV a las dosis habituales.

10.7.4 Igual o ms de 34 semanas de gestacin
La conducta habitual ser la interrupcin del embarazo, ya que a esta edad
gestacional la maduracin pulmonar se ha alcanzado y el pronstico perinatal de
sobrevida es de hasta un 90%.
En embarazos menores de 36 semanas se aconseja la prctica de cesrea electiva.
Esta recomendacin se basa en la tendencia observada al aumento del riesgo de la
transmisin vertical del VIH en el embarazo pretrmino con ruptura prematura de
membranas, incluso si reciben TARAA. (Nivel C). Siempre debe utilizarse zidovudina
IV profilctica a dosis habitual.
En embarazos mayores de 36 semanas: si el pronstico de parto es favorable
(Score de Bishop 6), rene las condiciones y no est contraindicada la va vaginal,
se valorar una conduccin del parto con oxitocina. En caso contrario, se realizar
una cesrea. (Nivel C). En ambos casos se debe utilizar zidovudina IV a dosis
habitual. Ver valoracin de la va de nacimiento.
11. PLANIFICACIN FAMILIAR
Aunque la fertilidad puede estar reducida en las mujeres con VIH, especialmente en
casos de pacientes con bajo ndice de masa corporal, sida, enfermedades
oportunistas como la tuberculosis, o que consumen drogas, este colectivo de
pacientes deben utilizar mtodos contraceptivos eficaces.

73
11.1 Mtodos de barrera
11.1.1 Condn masculino
Su eficacia protectora frente al embarazo y las infecciones de transmisin sexual
como el VIH est sobradamente demostrada cuando se usa correctamente.
Se ha descrito un porcentaje de accidentes (rotura, deslizamiento, etc.) variable que
oscila entre el 1% y 10% entre las parejas usuarias de este mtodo.
Se recomienda adicional al uso del condn el uso de otro mtodo anticonceptivo
seguro (como podran ser los anticonceptivos orales) asociado al preservativo para
evitar, adems del embarazo, la transmisin horizontal del virus a la pareja no
infectada, la transmisin de virus resistentes a los frmacos antirretrovirales y la
transmisin de otras infecciones de transmisin sexual incluyendo el virus del
papiloma humano.
11.1.2 Condn femenino
Se ha estimado que la probabilidad acumulada de exposicin vaginal al semen con el
uso del preservativo femenino es del 3% (inferior al 11.6% asociada al preservativo
masculino). El porcentaje de fallos del mtodo se estima entre el 5-21%.
11.1.3 Diafragma
No se recomienda su uso en parejas discordantes dado que la exposicin de gran
parte de la mucosa vaginal, junto a los microtraumas ocasionados por su insercin y
la disrupcin epitelial ocasionada por la crema espermicida que se debe asociar,
incrementa el riesgo de transmisin horizontal del virus.
11.1.4 Espermicidas
No se deben utilizar ya que no ofrecen proteccin contra la infeccin del VIH y su uso
puede incrementar el riesgo de transmisin del virus debido a la disrupcin epitelial
de la mucosa vaginal que ocasionan.
11.1.5 Anticoncepcin hormonal
No existen dudas sobre su efecto protector frente a la fertilidad, sin embargo,
diferentes estudios observan un incremento del riesgo de la transmisin del virus con
su utilizacin como mtodo exclusivo, dado que no impiden la exposicin al semen
y/o secreciones vaginales. Por tanto, se recomienda asociar siempre un mtodo
barrera.
Anticoncepti vos hormonales combinados
Va oral: su absorcin puede estar limitada en casos de diarrea o vmitos
prolongados, como en ocasiones sucede en pacientes en tratamiento antirretroviral.
Los anticonceptivos se metabolizan en el hgado por lo que est contraindicado su
uso en pacientes con afectacin de la funcin heptica: alcoholismo, hepatitis y
algunas combinaciones de antiretrovirales.

74
Progesterona
Se trata de una opcin razonable en pacientes en que est contraindicado el uso de
estrgenos, existiendo varias alternativas:
Va oral (minipldora): inhibe la ovulacin en el 97% de los ciclos, no hay estudios
acerca de su uso en pacientes infectadas por el VIH.
Inyeccin intramuscular: requiere ser administrada peridicamente en el centro de
salud (12 semanas).
Pldora postcoi tal (Levonorgestrel )
Las pacientes infectadas por el VIH que deciden utilizar el preservativo como nico
mtodo anticonceptivo, deben ser informadas de la existencia de la pldora postcoital,
para las ocasiones en que se produzca una rotura del preservativo, indicndoles que
deben solicitarlo en un plazo de tiempo inferior a 72 horas.
Dispositivo Intrauterino (DIU)
Las ventajas de este mtodo anticonceptivo se derivan de su comodidad, efectividad
(cuyo porcentaje de fallos oscila entre el 0.1-0.2%), larga duracin (5 aos) y bajo
costo.
Sin embargo, puede existir un incremento del riesgo de transmisin del virus
asociado al mayor volumen y duracin de la menstruacin, la inflamacin genital y
los posibles microtraumas del epitelio del pene en contacto con los hilos del DIU. Por
tanto, en caso de decidirse por este mtodo anticonceptivo, en una paciente
infectada por el VIH, se puede recomendar el DIU liberador de progesterona por ser
el nico que consigue un descenso en la intensidad y duracin de la menstruacin o
incluso amenorrea en el 10-15% de las usuarias.
No se ha evidenciado un incremento en los efectos adversos, incluida la enfermedad
plvica inflamatoria, como consecuencia de su utilizacin en pacientes infectadas por
el VIH frente a pacientes sanas.
Esterilizacin masculina o femenina
Se trata de un mtodo seguro y permanente (el porcentaje de fallos en la vasectoma
del varn es de 1:2,000 y en la ligadura de trompas de la mujer de 1:200). Sin
embargo, ninguno de estos procedimientos protege de la transmisin horizontal del
virus y parece ser que las parejas en que uno de los miembros se ha realizado una
esterilizacin definitiva prescinden con mayor frecuencia del uso del condn, y por
tanto se incrementa el riesgo de transmisin del virus.
Interacciones entre el tratamiento antirretroviral y los anticonceptivos
hormonales
El etinilestradiol y la progesterona se metabolizan en el hgado y en el intestino
delgado mediante el sistema enzimtico del citocromo p450. Algunos antiretrovirales,
inhiben dicho citocromo, disminuyendo la metabolizacin heptica de estas
hormonas y, como consecuencia de ello, aumenta su concentracin en plasma. Sin

75
embargo, no se debe modificar la dosis del anticonceptivo en el caso de que la
paciente desee continuar con este mtodo.
Otros antiretrovirales inducen los citocromos, incrementando la metabolizacin
heptica de dichas hormonas y como consecuencia disminuye su nivel en plasma y
su efecto anticonceptivo. En estas ocasiones, y en caso de que la paciente desee
continuar con dicho mtodo anticonceptivo, se recomienda utilizar dosis de 50g de
etinilestradiol (generalmente tomando 2 comprimidos diarios de las pldoras actuales
de 30 y 20 g).


76

ANEXOS


77
ALGORITMO DIAGNOSTICO PARA VIH EN EMBARAZADAS

Anexo 1
REPUBLICA DE NICARAGUA
MINISTERIO DE SALUD
ALGORITMO DE PRUEBAS DIAGNOSTICAS DE VIH

Establecimiento de Salud
Primer Prueba Rpida
(A1)

Reportar
Resultado No
Reactor

PERSONA
Realizar
inmediatamente
segunda prueba
rpida A2
Realizar
ELISA

Solicitar
Nueva
Muestra en 3
Semanas

Reactor

No reactor

Reactor
No reactor

Reportar
Resultado Preliminar
Reactivo
Realiar ELISA
Enviar Muestra al CNDR con historial
de anlisis para el control de calidad
de la red de laboratorios
Positivo Reportar
Resultado
Positivo
Negativo
ELISA
A1
A2
Negativo
ELISA
Reportar
Resultado
Negativo

Enviar Muestra al CNDR con historial
de anlisis para el control de calidad
de la red de laboratorios
Reportar
Resultado
Positivo

78
Anexo 2
Algoritmo para la Valoracin de la va de Nacimiento
PVVS con CPN
SI NO
CESREA
CONDICIN DE LAS MEMBRANAS
MEMBRANAS ROTAS MEMBRANAS NTEGRAS
TRABAJO DE PARTO
SI
NO
CESREA
CRITERIOS DE VA VAGINAL
SI NO
CESREA
DILATACIN
< 5 cm.
DILATACIN
> 5 cm.
PARTO VAGINAL


79
Anexo 3
Mujeres que concurren al
control del embarazo
Ofrecer sistemticamente
consejera y pruebas para
VIH y Sfilis
Serologa negativa Serologa positiva
VIH y Sfilis:
Prevencin
primaria y
Evaluacin
de riesgo
Repetir
serologa VIH
y Sfilis en
tercer
trimestre
Serologa negatica
Prevencin 1aria
Sfilis:
Tto.con
Penicilina
a la mujer y
sus contactos
VIH:
Iniciar TARV
Mujeres que concurren en
trabajo de parto sin control
del embarazo
Ofrecer sistemticamente
consejera y pruebas para
VIH y Sfilis
Serologa
negativa
VIH:
Iniciar componentes
intra y postparto de la
PTMI.
Programar evaluacin
de TARV y serologa a
la/s pareja/s
Sfilis:
Tratamiento a
la mujer
( sus contactos)
y al neonato
Prueba rpida positiva
Prevencin
1aria
Algoritmo para el diagnstico y manejo de las infeccin por VIH y Sfilis

80

ESTADO CONDICIN CLNICA
I
1. Infeccin primaria
2. Asintomtico
3. Linfadenopata generalizada persistente y/o escala de funcionamiento1:
asintomtico con actividad normal
II
1. Prdida de peso <10%
2. Manifestaciones muco cutneas menores: dermatitis seborrica, prurito,
onicomicosis, lceras orales recurrentes, queilitis angular.
3. Infecciones a Herpes zoster, en los ltimos 5 aos
4. Infecciones bacterianas recurrentes del tracto respiratorio superior y/o Escala
de funcionamiento 2: sintomtico con actividad normal
III
1. Prdida de peso >10%
2. Diarrea inexplicada > 1 mes
3. Fiebre prolongada (intermitente o constante) inexplicada > 1mes
4. Candidiasis oral
5. Leucoplasia pilosa oral
6. Tuberculosis pulmonar en el ltimo ao
7. Infecciones bacterianas graves: neumona, piomiositis y/o Escala de
funcionamiento 3: encamado <50% del da en el ltimo mes
IV
1. Sndrome desgaste conforme definicin del CDC
2. Toxoplasmosis cerebral
3. Criptosporidiosis con diarrea > 1 mes
4. Isosporidiosis con diarrea > 1 mes
5. Criptococosis extra pulmonar
6. Cualquier micosis endmica diseminada (histoplasmosis,
paracoccidiomicosis)
7. Candidiasis del esfago, traquea, bronquios o pulmones
8. Citomegalovirus de cualquier rgano
9. Retinitis por CMV
10. Infeccin por Herpes simple, mucocutnea > 1 mes o visceral de cualquier
duracin
11. Septicemia por Salmonella no Typhi
12. Tuberculosis pulmonar
13. Tuberculosis extra pulmonar o diseminada
14. Infeccin por M. Avium, diseminada o extrapulmonar
IV
(Contina)
15. Infeccin por otras micobacterias, diseminada o extrapulmonar
16. Neumona por Pneumocistis jiroveci
17. Neumona recurrente
18. Sarcoma de Kapposi
19. Linfoma de Burkitt o equivalente
20. Linfoma inmunoblstico o equivalente
A. ESTADOS CLNICOS DE LA INFECCIN POR VIH SEGN LA OMS

81
ESTADO CONDICIN CLNICA
21. Linfoma cerebral primario
22. Leucoencefalopata multifocal progresiva (LMP)
23. Encefalopata por VIH y/o Escala de funcionamiento 4: encamado 50% del
da en el ltimo mes
24. CaCu invasor


82
Anexo 5
Exmenes de laboratorio en embarazadas con VIH
Examen Inicial Subsecuente Comentario
Tipo Sanguneo S --------- ---------
BHC S Repetir cada 2 meses Vara de acuerdo con esquema
de TARA utilizado
EGO S Repetir a las 26-28 SG ---------
Urocultivo S Repetir solo si es necesario Evaluacin de IVU
asintomtica
Glucemia en ayunas S Repetir a las 26-28 SG Repetir cada 3-4 meses en
pacientes en TARA
Pruebas de funcin
renal
S Repetir a las 26-28 SG
---------
Perfil lipdico S Repetir a las 26-28 SG Repetir cada 3-4 meses en
pacientes en TARA
Pruebas de funcin
heptica
S Repetir cada 15 a 60 das De acuerdo al esquema de
TARA utilizado
Serologa para
toxoplasmosis
S Repetir a las 26-28 SG en
caso que el primero fuera
positivo
---------
VDRL, CMV, Herpes
virus
S Repetir a las 26-28 SG Si el resultado es positivo el
seguimiento es mensual
Serologa para
hepatitis B y C
S
--------- ---------
Conteo de linfocitos T
CD4+ y carga viral
S Repetir a las 26-28 SG y a las
34-35 SG
Repetir cuando existan valores
discrepantes
Citologa cervical y
exudado vaginal
S
---------
Identificar vaginosis
PPD S --------- ---------


83

Poblacin general de mujeres en edad
reproductiva
Intentar que el mayor nmero posible de ellas ser realicen
una serologa frente al VIH antes de planificar un
embarazo.
Embarazadas
Todas las embaradas deben realizarse una serologa
frente al VIH lo antes posible una vez que conozcan
su estado; idealmente en el primer trimestre
del embarazo.
Embarazada con serologa desconocida frente al
VIH e ingreso obsttrico en el tercer trimestre de
la gestacin.
Realizacin de una prueba rpida frente al VIH
Embarazada con serologa negativa en el primer
trimestre y factores de riesgo (pareja VIH+,
drogadiccin,etc)
Repetir la serologa en cada trimestre
considerar la realizacin de un test viral para descartar
perodo ventana
Embarazada con serologa negativa en el primer
trimestre y sin factores de riesgo reconocibles
Valorar repetir la serologa en el tercer trimestre
En la actualidad, se recomienda la repeticin universal de la prueba de VIH en el tercer trimestre con el
objetivo de identificar la seroconversin, puesto que la no asociacin de la gestante con ninguno de los
clsicos factores de riesgo puede conducir a la deteccin de la infeccin durante el parto y la infeccin del
neonato.
Tamizaje de la infeccin por el VIH y embarazo

84
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