Se le conoce con diversos nombres: Trastornos de hiperactividad Hiperquinecis Deficit atencional con hiperactividad (TDAH)

Predomina como factor principal la alteracin que sufre la atencin en el sujeto

FALTA DE ATENCION: Principal caracterstica No atienden a detalles de las labores escolares o domesticas Se distraen fcilmente No consiguen seguir mas de una orden al mismo tiempo Pareciera que no escuchan cuando se les habla Cometen errores frecuentemente Saltan de una tarea a otra sin terminarlas HIPERACTIVIDAD: Excesiva actividad motora (sin finalidad definida) Conducta disruptiva Dificultades para jugar tranquilamente No respetan los turnos

IMPULSIVIDAD: Proceder inmediato y sin pensar no midiendo las consecuencias Al estar en constante movimiento golpean sin querer a las personas Hablan en forma excesiva Responden antes que se termine la pregunta No respetan los turnos Sufren de accidentes constantemente

Estas tres caractersticas, en su conjunto generan caractersticas secundarias como:

PROBLEMAS DE APRENDIZAJE:
Razn principal por la que se acude a la consulta 50% aprox. Sufre de bajo rendimiento escolar No diferencien bien entre letras y lneas Dificultades para estructurar la informacin a travs de los sentidos Trabajos sucios y desordenados al momento de finalizarlos Olvidadizos: ejemplo: tareas escolares, colacin, etc. Extravan sus tiles escolares Mayores problemas en la escritura: Mala caligrafa Torpeza para escribir Errores ortogrficos En la lectura omiten palabras, silabas o frases y no entienden lo que leen Problemas de pronunciacin Problemas de memorizacin La dislexia es muy frecuente en estos nios En el calculo existe un olvido de las operaciones bsicas

COMPORTAMIENTO:
Impredecibles Inmaduros Comportamiento inadecuado para su edad Traviesos Algunas veces violetos y agresivos verbal y fsicamente Pareciera que hacen lo contrario de lo que se les pide Trastornos del sueo Irritables

ESTABILIDAD EMOCIONAL
Facilidad para pasar de la risa al llanto Cambios bruscos de humor Indiscretos Mienten Baja autoestima Desapego social No aceptan perder Rabietas Problemas de ansiedad, agresividad y disconformidad Enuresis

TABLA DSM IV-TR: CRITERIOS DE DIAGNOTICO PARA EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCION POR HIPERACTIVIDAD A) 1 2: 1.-Seis o ms de los siguientes sntomas de desatencin han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad desadaptativa e incoherente en relacin con el nivelde desarrollo: a)A menudo no presenta atencin a los detalles e incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades. b)A menudo tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas. c)A menudo parece no escuchar cuando se le habla directamente d)A menudo no sigue las instrucciones y no finaliza las tareas escolares, encargos u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a comportamiento negativista o a incapacidad para comprender las instrucciones).

e) A menudo tiene dificultades para organizar tareas y actividades. f) A menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedicarse a tareas que requieren esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos). g) A menudo extrava objetos necesarios para tareas o actividades ( por ejemplo juguetes, ejercicios escolares, lpices, libros o herramientas). h) A menudo se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes. i) A menudo es descuidado en las actividades diarias.

2.- Seis o mas de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad han persistido por lo menos durante 6 meses con una intensidad desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo.

Hiperactividad

a) A menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su asiento. b) A menudo abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado. c) A menudo corre o salta excesivamente en situaciones en las que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud) d) A menudo tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio e) A menudo esta en marcha o suele actuar como si tuviera un motor. f) A menudo habla en exceso.

Impulsividad

a) A menudo precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. b) A menudo tiene dificultades para guardar turno. c) A menudo irrumpe o se inmiscuye en las actividades de los otros (por ejemplo se entromete en conversaciones o juegos).

B) Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o desatencin que causan alteraciones estaban presentes antes de los 7 aos de edad. C) Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (por ejemplo en la escuela (o en el trabajo) y en la casa). D) Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. E) Los sntomas no aparecen en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psictico, y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (por ejemplo trastorno del estado de nimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o un trastorno de la personalidad).

CIE-10: CRITERIOS DE DIAGNOTICO PARA EL TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCION POR HIPERACTIVIDAD

F90 Trastornos hipercinticos Grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, la combinacin de un comportamiento hiperactivo y pobremente modulado con una marcada falta de atencin y de continuidad en las tareas y porque estos problemas se presentan en las situaciones ms variadas y persisten a lo largo del tiempo. Los trastornos hipercinticos tienen un comienzo temprano (por lo general, durante los cinco primeros aos de la vida). Sus caractersticas principales son una falta de persistencia en actividades que requieren la participacin de procesos cognoscitivos y una tendencia a cambiar de una actividad a otra sin terminar ninguna, junto con una actividad desorganizada, mal regulada y excesiva. Normalmente estas dificultades persisten durante los aos de escolaridad e incluso en la vida adulta, pero en muchos de los afectados se produce, con el paso de los aos, una mejora gradual de la hiperactividad y del dficit de la atencin. Los nios hipercinticos suelen ser descuidados e impulsivos, propensos a accidentes, y plantean problemas de disciplina por saltarse las normas, ms que por desafos deliberados a las mismas, por una falta de premeditacin. Su relacin social con los adultos suelen ser desinhibidas, con una falta de la prudencia y reserva naturales. Son impopulares entre los nios y pueden llegar a convertirse en nios aislados. Es frecuente la presencia de un dficit cognoscitivo y son extraordinariamente frecuentes los retrasos especficos en el desarrollo motor y del lenguaje.

Las complicaciones secundarias son un comportamiento disocial, antisocial y una baja estimacin de s mismo. Hay un considerable solapamiento entre la hipercinesia y otras formas de comportamiento anormal como el trastorno disocial en nios no socializados. Sin embargo, la evidencia ms general tiende a distinguir un grupo en el cual la hipercinesia es el problema principal. Los trastornos hipercinticos se presentan en varones con una frecuencia varias veces superior a la que se presentan en el sexo femenino. Es frecuente que se acompae de problemas de lectura o del aprendizaje.
Pautas para el diagnstico Los rasgos cardinales son el dficit de atencin y la hiperactividad. El diagnstico requiere la presencia de ambos, que deben manifestarse en ms de una situacin (por ejemplo, en clase, en la consulta).

El trastorno de la atencin -interrupcin prematura de la ejecucin de tareas y por dejar actividades sin terminar. (aunque estudios de laboratorio no demuestran con precisin un grado extraordinario de distraccin sensorial o perceptiva). Estos dficits en la persistencia y en la atencin deben ser diagnosticados slo si son excesivos para la edad y el CI del afectado. La hiperactividad implica una inquietud excesiva, en especial en situaciones que requieren una relativa calma. Dependiendo de las circunstancias, puede manifestarse como saltar y correr sin rumbo fijo, como la imposibilidad de permanecer sentado cuando es necesario estarlo, por una verborrea o alboroto o por una inquietud general acompaada de gesticulaciones y contorsiones. El criterio para la valoracin de si una actividad es excesiva est en funcin del contexto, es decir, de lo que sera de esperar en esa situacin concreta y de lo que sera normal teniendo en cuenta la edad y el CI del nio. Este rasgo comportamental es ms evidente en las situaciones extremas y muy estructuradas que requieren un alto grado de control del comportamiento propio.

En la edad adulta puede tambin hacerse el diagnstico de trastorno hipercintico. Los fundamentos son los mismos, pero el dficit de atencin y la hiperactividad deben valorarse en relacin con la evolucin de cada caso. Cuando la hipercinesia se present nicamente en la infancia y en el curso del tiempo ha sido sustituida por otra entidad como un trastorno de la personalidad o un abuso de sustancias, debe codificarse la entidad actual en lugar de la pasada.

Detectados con mayor presicin en la etapa escolar Nios con tratorno: aprox. Entre un 3 y un 12% en nios entre los 6 y los 12 aos Ms varones que nias superandolas en un 5:1 63% de adolescentes con hiperactividad, continan tenindola en la edad adulta

HEREDITARIAS:

Gemelos monocigotos: 80%, en hermanos: 17 a un 41%, Familias que presentan patologas en sus miembros: trastorno conductual, del estado de nimo, ansiedad y abuso de sustancias Exista ms de un gen responsable. Varios miembros de una misma familia que padecen de TDAH presentan una deficiencia especfica en la regin del cromosoma 20.

POR TOXICOS Plomo ambiental, el azcar, los alergenos y los aditivos alimenticios, como colorantes y saborizantes artificiales Asociacin con el tabaquismo materno durante el embarazo. Madres fumadoras tienen 3 veces ms posibilidades de tener un hijo con TDAH en comparacin con las que no fumaron durante el embarazo. FACTORES DE RIESGO: Bajo peso al nacer Prematuridad Consumo excesivo de alcohol y drogas por parte de la madre, Sufrimiento fetal, etc.

NEUROBIOLOGICAS Neurotransmisores: la dopamina y la noradrenalina. Produccin y absorcin irregular de estas sustancias a nivel del espacio intersinptico Medicamentados para regularizar la produccin de dichos neurotransmisores: metilfenidato activara el sistema dopaminrgico por inhibicin de la recaptacin de la dopamina y las anfetaminas actuaran activando el sistema noradrenrgico por liberacin de noradrenalina en el hipocampo.

La disminucin de la dopamina ocasiona: Disminucin de la concentracin Dificultad para organizarse o planificar actividades complejas, Dificultades en el trabajo Baja persistencia en las actividades que realiza Falta de atencin Hiperactividad e impulsividad Problemas en la memoria de trabajo La disminucin de la noradrenalina produce: Problemas de atencin

El receptor D-4, que es el causante de la conducta curiosa ante las cosas nuevas, aparece con mayor frecuencia en estos casos

Tomografas cerebrales por emisin de positrones (PET) realizadas a nios con TDAH demuestran tener una muy baja actividad en comparacin a nios sin el trastorno en tareas que requieren una atencin continuada.
Control TDAH

Rojo: muestra la actividad cerebral de un nio sin TDAH al realizar un trabajo donde se requiere atencin continuada en comparacin a nios con TDAH realizando el mismo trabajo. Estos estudios de neuroimagen evidencian disfuncin anatmica y funcional en los pacientes con TDAH, adems de una disminucin del volumen cerebral, especialmente de la corteza prefrontal, ncleo caudado y vermis cerebeloso. Tambin denotan una menor actividad metablica cortical.

En el corte transversal del cerebro podemos ver los sectores asociados al TDAH, como son el lbulo frontal (corteza prefrontal) que sera el encargado de prestar atencin a estmulos significativos, los ganglios basales, ncleo caudado y cerebelo (vermis cerebeloso).

Las estructuras cerebrales como el crtex parietal inferior, el temporal superior, el ncleo caudado, el putamen y el globo plido son las estructuras implicadas en la ejecucin motora fundamentalmente. Estn conectadas con zonas del hipocampo responsable de los procesos de la memoria.

RELACIONADOS AL APRENDIZAJE. 40% presentan una dificultad especfica del aprendizaje, y si no es tratado adecuadamente podra terminar en un abandono prematuro de los estudios en la adolescencia. 50% asociada alguna alteracin psquica, como problemas de ansiedad, siendo los tics los mas comunes, con rabietas (en el caso de la depresin) y miedos 25% presenta baja autoestima, en un 25% trastorno de oposicin y todo tipo de trastornos de conducta. Estos nios presentan un mayor riesgo de desarrollar conductas antisociales en la adolescencia por la baja autoestima que presentan y la segregacin social y familiar a la que son sometidos por ser nios complejos de manejar, y si a esto se suma un ambiente familiar de riesgo, las consecuencias son peores, pudiendo llegar a ser adolescentes que abusen de las drogas, el alcohol y con conducta violenta.

LOS SNTOMAS ASOCIADOS A LAS DIFICULTADES EN EL APRENDIZAJE

Variabilidad: Amplias variaciones en sus respuestas. Es posible que un da desarrolle exitosamente una tarea y al dia siguiente no pueda realizar de forma adecuada la misma tarea. Esta es una de las quejas mas comunes de los maestros. Retraso psicomotor: Torpeza motriz, cuando es leve, llegando a una dispraxia (dificultad o incapacidad a la hora de terminar movimientos que exigen cierta coordinacin) cuando es mas grave, lo que se agudiza cuando tiene que realizar algo bajo presin o bajo un ritmo especfico.

TRASTORNO DEL LENGUAJE Vocabulario limitado y con dificultades para expresarse. Tambin presentan problemas en la lectura y escritura, dislexia. DIFICULTADES EN LA GRAFA Nios con disgrafa, problemas en la escritura, y disortografa, coordinacin deficiente en la escritura asociada al lenguaje oral. Suele presentar problemas en la coordinacin vasomotora. Su escritura es torpe, desordenada y tachada, con mltiples errores ortogrficos.

Realizado por un equipo multidisciplinarlo. Eexamen psicolgico Examen psiquitrico o neurolgico,

Imprescindible pues son estos los profesionales que tiene las herramientas para poder descartar otros trastornos y definir si en realidad estamos en frente de un TDAH.
Entrevistas y cuestionarios tanto a los padres como a los profesores Evaluacin psicolgica del nio y su familia, incluyendo tests de inteligencia y pruebas psicolgicas y una revisin completa desde el punto de vista intelectual como nutricional, psquico, del desarrollo desde gestacin y psicosocial. Otorrino para que se les realice una audiometra

Uno de los test que se realizan para poder detectar el TDAH mas conocido y utilizado es el de CONNERS para padres y maestros. Se realizan dos test para profesores, en donde tiene que catalogar la conducta del nio asignndole un grado o puntaje, similar a la escala de liket, y uno de similares caractersticas para los padres o tutores que observan la conducta de los nios fuera del saln de clases.

A continuacin mostraremos los tres test de consulta para profesores y padres.

Como podemos ver el test de Conners trata de abarcar de la mejor manera la parte conductual del nio, sin embargo debemos reparar en que es un test subjetivo. Los profesores posiblemente no sean objetivos al responder este test, sobre todo si tienen problemas relacionales con el nio, ya que no prestan atencin, no hacen caso y son irritables. As mismo podra pasar con el test aplicado a los padres, que al no tener nocin sobre estos test posiblemente no sepan como responderlos de manera fehaciente.

Lo mejor en estos casos es acompaar a este test, con test de inteligencia y sobre todo con entrevistas, tanto con los nios como con sus profesores y padres. Esta sera la mejor manera de descartar otros trastornos que podran presentarse con caractersticas similares, como los especficos del aprendizaje, o la depresin infantil, etc. El TDAH se considera una discapacidad para el aprendizaje de causas biolgicas, muy sensible a las variables ambientales. Se caracteriza por no presentar retraso mental, de hecho pueden ser nios brillantes, pero con serios problemas en el orden y organizacin de las actividades. La manera mas eficaz de mejorar el rendimiento de los nios con TDAH es realizando intervenciones en los colegios, sin olvidar los recreos, en las familias y en ellos mismos.

Tratamiento multimodal: combinado de frmacos y terapia psicolgica. Los frmacos prescritos por el mdico son variados y su ingesta va a depender de lo que el mdico ordene segn cada caso. Los ms usados son los psicoestimulantes, como las anfetaminas, y los no estimulantes, como antidepresivos o ansiolticos.

La siguiente tabla muestra los frmacos mas usados en el tratamiento del TDAH. Aquellos que se encuentran ennegrecidos son a los que nos referiremos con mayor detalle.

FRMACOS UTILIZADOS EN EL TDAH. (Fuente: Pozo de Castro I.V. y cols, 2005)

1. FRMACOS PSICOESTIMULANTES: Metilfenidato, DAnfetamina y Remolina. 2. FRMACOS NO ESTIMUANTES: a. Antidepresivos a1. Tricclicos: imipramina y desimipramina. a2. Bupropin. a3. Otros: moclobemida, venlafaxina y reboxetina. b. Antihipertensivos: clonidina y guanfacina. c. Atomoxetina d. Otros: donezepilo

RESULTADOS ASOCIADOS AL USO DE PSICOESTIMULANTES 1. Efectos conductuales. Disminucin de la hiperactividad. Mejora de las conductas agresivas, impulsivas y desobediencia en casa y escuela. Disminucin de las conductas perturbadoras e inquietud entre tareas. 2. Efectos cognitivos. Mejora en la atencin. Aumento del nivel de autocontrol y autorregulacin. Mejora en la resolucin de problemas y procesamiento de la informacin. 3. Efectos acadmicos. Mejora del rendimiento acadmico. Sin efecto directo sobre el aprendizaje. 4. Efectos sobre habilidades sociales.

Mejora en la interaccin con los padres, hermanos y compaeros de clase y profesores. Aumento de la obediencia y cumplimiento de tareas. Modulacin de la intensidad de las conductas, mejora de la comunicacin y aumento del nivel de respuesta disminuyendo el nmero de interacciones negativas. No se observan efectos en la conducta prosocial.

EFECTOS SECUNDARIOS ASOCIADOS A LOS PSICOESTIMULANTES METILFENIDATO Y ANFETAMINA El insomnio y las alteraciones del apetito, como ya lo hemos mencionado, seran las alteraciones ms especficas de la dextro-anfetamina, en tanto que el metilfenidato afectara ms especficamente al apetito. Sin embargo los efectos secundarios mas frecuentes seran: - Disminucin del apetito MF: 85% DA: 95%

- Trastornos del sueo: MF: 79% DA: 81%

- Sentimiento de infelicidad: MF: 68% DA: 62% - Conductas perfeccionistas: MF: 33% DA: 36%

Sumado a estos existen otros efectos secundarios no menos importantes que pasaremos a mencionar: -Cardiovasculares: Pueden dar lugar a un incremento de la frecuencia cardiaca y de la tensin arterial diastlica. Igualmente pueden producir extrasstoles y hasta la muerte, como ya ha ocurrido en varios casos en EEUU. Se recomienda la toma de presin arterial y determinacin basal de la frecuencia cardiaca antes de prescribirlos. -Gastrointestinales: Los ms frecuentes son las nauseas y, a veces, los vmitos. Con menor frecuencia pueden producirse estreimiento e incluso, obstruccin intestinal. Los dolores abdominales son bastante frecuentes.

-Dermatolgicos: Puede aparece un rash cutneo que obliga a retirar la medicacin.

- Neurovegetativos: El insomnio puede aparecer en el 80-90 % de los casos, aunque est muy relacionado con la hora en la que se toman los medicamentos. A pesar de ello, algunas veces es motivo suspensin. La fatiga y el letargo pueden aparecer en el 19% de los casos. Tambin son frecuentes las pesadillas.

- Sistema Nervioso Central: Son muy numerosos y de distinta gravedad e intensidad. Las cefaleas se presentan en un 30-40%. Otros efectos secundarios son: vrtigo, estereotipias motoras, tics y movimientos coreiformes, hipersensibilidad auditiva (hiperestesia), hormigueo en los miembros superiores y/o inferiores, disforia, o malestar psicolgico, incremento o aparicin de irritabilidad. Pero, tal vez, lo ms importante, aunque raros, sea la paricin de sntomas psicticos de tipo paranoide. Suelen desaparecer con la supresin de la medicacin. Tambin puede aparecer labilidad emocional caracterizada por llanto fcil e incontrolable y tristeza. Otros efectos pueden ser difciles de detectar como el deterioro cognitivo y el efecto rebote. Respecto al deterioro cognitivo est relacionado con dosis altas y puede ser interpretado, errneamente, como sntoma del TDAH. Se produce como consecuencia de una hiperfocalizacin de la atencin. Respecto a efecto rebote, en algunos casos tambin se ha confundido como falta de respuesta teraputica. Este ltimo se ha eliminado bastante con los estimulantes de liberacin lenta.

- Endocrinolgicos: El efecto secundario ms estudiado ha sido el retraso del crecimiento. Parece cierto que el tratamiento continuado con psicoestimulantes pude reducir el crecimiento entre dos y cinco centmetros. Una es determinar si la administracin de estimulantes puede reducir la secrecin de hormona del crecimiento (HGH), siendo sta la causa de los dficits encontrados, concluyendo que las alteraciones detectadas no son lo suficientemente relevante como para producir esta alteracin y por lo tanto suspender el tratamiento con estimulantes. En este sentido se ha relacionado a la prdida de peso y una posible desnutricin como el causante.

Tratamiento combinado Farmacolgico controlado y terapia conductual

Tratamiento farmacolgico controlado Principalmente metilfenidato tres veces al da

Terapia cognitivo-conductual Sin tratamiento farmacolgico Tratamiento habitual Principalmente metilfenidato en condiciones naturales