Protocolos de desconexin de Ventilacin mecnica Programacin de VMNI Tolerancia a KTR

Klga. Stefania Aguirre S. Kinesiloga UPC Hospital Dr. Gustavo Fricke Enero, 2012

Protocolos de desconexin de ventilacin mecnica

Weaning o destete: proceso de retirada de la ventilacin mecnica -No necesidad de VM -No necesidad de TOT: Extubacin

Menos de 72 hrs.

Weaning fallido

Clinical Pulmonary Medicine: July 2003 - Volume 10 - Issue 4 - pp 226-230

Protocolos de desconexin de ventilacin mecnica

- 18-20% de pacientes va a tener un destete dificultoso (64% por insuficiencia respiratoria aguda)

Encuesta realizada en UCI de Espaa (Esteban et col. Chest.1994): 41% del tiempo que los pacientes estn ventilados se dedica al proceso de destete.

La mayora de los pacientes con menos de 21 das de VM logran ser extubados rpida y exitosamente tras una nica prueba de ventilacin espontnea cuando mejoran la enfermedad de fondo (estudios de Brochard 1994, Esteban 1995)

Protocolos de desconexin de ventilacin mecnica

Causas del fracaso de weaning

Desequilibrio entre la capacidad ventilatoria y las demandas Alteracin en el intercambio gaseoso Alteracin del estado neurolgico (enfermedad de base, efecto de frmacos, factores psicolgicos) Insuficiencia cardiaca (aumento del llenado del ventrculo derecho y de la postcarga del v. izquierdo) Atelectasias alteracin V/Q y shunt Insuficiencia muscular respiratoria Edema y aspiracin Hipersecrecin

Chest 1994;105;18041807

Protocolos de desconexin de ventilacin mecnica

La realizacin de un protocolo de destete disminuye en forma significativa la duracin de VM.

Brochard L, Rauss A, Benito S, et al: Comparison of 3 methods of gradual withdrawal from ventilatory support during weaning from mechanical ventilation. Am J respir Crit Care Med 150:896-903, 1994. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ, et al: A comparison of 4 methods of weaning patients of mechanical ventilation. N Engl J Med 332:345-50, 1995. Ely EW, Baker AM, Dunagan DP, et al: Effect on the duration of mechanical ventilation of identifying patients capable of breathing spontaneously. N Engl J Med 335:1864-69, 1996.

Kollef MH, Shapiro FD, Silver P, et al: A randomized, controlled trial of protocol-directed vs physician-directed weaning from mechanical ventilation. Crit Care Med 25:567-74, 1997.

Protocolos de desconexin de ventilacin mecnica

Protocolo de Weaning: traspaso gradual del trabajo respiratorio desde el ventilador mecnico al paciente de acuerdo a ciertos criterios preestablecidos.

TT (ESTEBAN, 1995)

PS (BROCHARD, 1994)

SIMV

Protocolos de desconexin de ventilacin mecnica

Protocolos de desconexin de ventilacin mecnica

Protocolos de desconexin de ventilacin mecnica

Protocolo guiado por kinesilogos

Protocolos de desconexin de ventilacin mecnica

Ventilacin Mecnica Prolongada (VMP)

Se define como aquella que se extiende con al menos 6 horas diarias por 21 das

Protocolos de desconexin de ventilacin mecnica

Desconexin 1 hora Desconexin 1 hora am Desconexin 1 hora pm Desconexin 2 horas am EMR con Vlvula umbral en series progresivas 2 veces al da : 3 minutos 5 minutos 10 minutos 15 minutos 30 minutos 3 series 3 series 2 series 1 serie 1 serie

Desconexin 2 horas am

Desconexin 4 horas am

Desconexin 4 horas am

Desconexin 12 horas/dia + ventilacin nocturna

Uso de Vlvula de Fonacin (si est indicado) segn tolerancia.

Desconexin 24 horas

Adaptado de Protocolo Clnica Los Coihues

Programacin de la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)

VMNI: Asistencia ventilatoria sin uso de una va area artificial (TET o TQT).
Disminuye tiempo en UCI

Equipo: flujo continuo, circuito nico y puertos de fuga.

Menor riesgo infecciones nosocomiales

VENTAJAS VMNI

Traumatismo a nivel de dientes, esfago Dolor de garganta, estenosis traqueal

Evita uso sedacion profunda y relajantes musculares

Conserva el habla y reflejo deglutorio (defensa de VA)

Programacin de la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)

Efectos Fisiolgicos
Aumenta la CRF Mejora la oxigenacin

Aumenta la Compliance Mantiene reclutamiento alveolar y pulmonar

Proteccin Alveolar (evitando cizallamiento del alveolo) Disminuye el Autopeep Disminuye trabajo respiratorio
Concenso chileno de VMNI, Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 233-236

Sociedad Americana de Trax: a) Asistir la ventilacin y/o mejorar la oxigenacin b) Aliviar la disnea y ofrecer confort c) Evitar o reducir el riesgo de intubacin d) Reducir las complicaciones y riesgo de muerte asociados a la ventilacin mecnica.
Am J Respir Crit Care Med 2006; 174: 60514.

Programacin de la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)

Predictores de xito:

Pacientes jvenes.

Severidad leve en el APACHE.

Neurolgicamente bien. Respiracin coordinada con el ventilador. Pocas fugas de aire.

Hipercapnia mayor de 45 mmHg (a nivel del mar).

Acidemia respiratoria con pH menor de 7,35 pero mayor de 7,10. Mejora del patrn respiratorio, frecuencia cardaca y respiratoria, antes de las primeras dos horas de uso. Rapidez en su aplicacin. Equipo mdico y paramdico debidamente entrenado.
Concenso chileno de VMNI, Rev Chil Enf Respir 2008; 24: 233-236

Programacin de la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)

DETERMINAR NECESIDAD DE VMNI

VMNI x 2 hrs.

Chest / vol 12 / number 2 / August, 2003

 Posicin

paciente: 45

Modo ventilatorio: CPAP, BIPAP (S/T, T,PAV)

Eleccin interfase adecuada DETERMINAR NECESIDAD DE VMNI

VMNI saturacion de O2 y confirmar con Oxigenoterapia: titular de acuerdo a x 2 hrs. GSA

IPAP: Aumento progresivo EPAP: 4-6 CmH2O

Fuga
Humidificacin Aerosolterapia

Programacin de la ventilacin mecnica no invasiva (VMNI)

DETERMINAR NECESIDAD DE VMNI Intolerancia a la mascarilla 2.Disnea persistente. Imposibilidad de mejorar la gasometra. Acidosis o hipoxemia severas. PCR Imposibilidad de proteger va area Inestabilidad hemodinmica o ECG Encefalopata hipercpnica cuyo estado mental no mejora en los primeros minutos de aplicacin de la VMNI

VMNI x 2 hrs.

Gases Mecnica respiratoria Confort Sat >90 %

Mejora: continuar con VMNI

No Mejora: VMI

Estabilidad clnica: descenso progresivo del soporte o disminuir el tiempo de asistencia

Chest / vol 12 / number 2 / August, 2003

Evaluacin de la tolerancia a las tcnicas Kinsicas respiratorias

Kinesiterapia respiratoria
Conjunto de procedimientos y acciones realizadas en y con el paciente, utilizados como apoyo y complemento en el tratamiento de patologas respiratorias y en todas aquellas condiciones en las que est afectada la funcin ventilatoria, en nios y adultos. Estos procedimientos incluyen maniobras manuales, ejercicios respiratorios, posicionamientos y otros procedimientos teraputicos, que tienen como objetivo disminuir el trabajo ventilatorio, optimizar el intercambio gaseoso y optimizar la Funcin Cardiopulmonar

Hipersecrecin bronquial

Atelectasias

Neumonia

Stiller K. Physiotherapy in Intensive Care. Towards an evidence-based practice. Chest 2000; 118:1801-1813 Berney S, Stockton K, Berlowitz D. Can early extbation and intensive physiotherapy decrease length of stay of acute quadriplegic patients in intensive care?. A retrospective case control study. Physiother Res Int 2002; 7:14-22 Wong W. Physical therapy for a patient in acute respiratory failure Phys Ther 2000; 80:662-670 Ministerio da Sade. Projetos fsicos de estabelecimentos assistenciais de sade. Portaria MN n 1884/94. Brasilia:

Evaluacin de la tolerancia a las tcnicas kinsicas respiratorias

Tcnicas kinsicas respiratorias

Vibropresiones Bloqueos- desbloqueos Tos asistida Percusiones Drenaje postural Tcnica de espiracin forzada
Neurolgicas

Hiperinsuflacion manual
SET Ejercicio diafragmatico
ALTERACIONES

Respiratorias

Hemodinmicas

Evaluacin de la tolerancia a las tcnicas Kinsicas respiratorias

Neurolgicas
Posicionamiento SET Aumento presin torcica y abdominal Aumentan PIC y Disminuye perfusin cerebral

Normal: 12mmHg

Prematuros

Pcte. no adaptado para vida extrauterina Inmadurez orgnica y funcional

Sistema de control vascular cerebral inmaduro (flujo sanguneo cerebral depende de la presin sistmica)

Riesgo isquemia y HIC

Evaluacin de la tolerancia a las tcnicas kinsicas respiratorias

Hemodinmicas
El control dela hemodinamia es a travs de variables fisiolgicas medibles de forma invasiva o no invasiva que nos indican fenmenos fsicos implicados en el proceso de perfusin tisular.
Oximetra de pulso (>90%)

Diuresis 1 ml/kg x hr.

No invasivas

Presin arterial PAS:100140mmhg PAD: 6090mmhg

Invasivas

Catteres (PAM)

Temperatura 36-38C

Pulso (60-100)

Evaluacin de la tolerancia a las tcnicas Kinsicas respiratorias

Respiratoria
Intercambio gaseoso

Patrn respiratorio

FR

VC

Auscultacin

Rx torax

Compliance

Resistencia

Evaluacin de la tolerancia a las tcnicas Kinsicas respiratorias

El paciente critico posee alteraciones hemodinmicas, neurolgicas, respiratorias y metablicas propias de su gravedad las que deben ser consideradas a la hora de planificar una atencin kinsica.

Gracias