COMPLICACIONES POST OPERATORIAS: HEMORRAGIA, DOLOR, SHOCK

M.C. GROBERT RIOS PACHECO

Friends love, respect and help each other.

PROCEDENCIA

Emergencia Transferencia Consulta externa Ciruga ambulatoria

Preoperatorio

Perioperatorio

Transoperatorio
Postoperatorio

OBJETIVOS

Identificar

de Riesgo. Planear la anestesia. Planear la ciruga. Preveer el postoperatorio inmediato.

y modificar Factores

VALORACIN PREOPERATORIA

Confeccin completa

de

una

historia

clnica

Examen fsico minucioso

Exmenes complementarios
Evaluacin psicolgica

VALORACIN PREOPERATORIA

BENEFICIOS
Valoracin del riesgo anestsico Preparacin del acto quirrgico, incluyendo recomendacin para el ayuno e indicacin de la premedicacin. Prevencin de posibles complicaciones Tratamiento de patologas existentes Formulacin del Plan anestsico Obtencin del consentimiento informado

FASE POST ANESTESICA

Es

el periodo que inicia una vez concluida la operacin. El periodo post anestesico inmediato es CRITICO.

FASE POST ANESTESICA VALORACION

Vas respiratorias Permeabilidad, presencia de secreciones, frecuencia respiratoria

Circulacin

Frecuencia cardiaca Presin arterial

Oxigenacin tisular

Piel: calor, temperatura, color Lecho ungueal: color, llenado capilar. labios/mucosa oral: color. Debe facilitar la respiracin, evite la presin sobre las partes corporales o vas invasivas y facilitar la comodidad. Pulsos perifricos: presencia, fortaleza

Nivel de conciencia/Posicin del paciente

FASE POST ANESTESICA VALORACION

Vendaje Vendajes secos o con drenaje mnimo.

Lnea de sutura

Sutura (si es visible): color, afrontamiento de los bordes de la herida.

Lquidos intravenosos: frecuencia, cantidad en la bolsa, lugar de infusin. Otras lneas: permeabilidad, conexin Tubos de drenaje: permeabilidad, conexin, carcter y cantidad de drenaje.

Vas/sondas de liquido

HEMOSTASIA. CONCEPTO

Etimologa: Hemo= sangre y stasis= . La hemostasia es un conjunto de mecanismos para cohibir las hemorragias.

COMPONENTES
Tisulares:

vasos y tromboplastina Plaquetarios: trombocitos y factores. Plasmticos: factores.

FASES DE LA HEMOSTASIA
Hemostasia primaria

Fases

Coagulacin

Fibrinolisis

HEMOSTASIA PRIMARIA
Compresin de los tejidos y vasoconstriccin. Circulacin lenta. Las plaquetas en la periferia se adhieren al endotelio y se agregan entre si. Se forma el trombo blanco plaquetario. Se liberan sustancias vasoconstrictoras. Hemostasia provisional en 3-5 minutos.

COAGULACIN PROPIAMENTE DICHA

Cambio

del estado fsico del plasma. De lquido a gel por el paso de fibringeno a fibrina. Tiene forma de red y engloba clulas. Punto final de reacciones en cadena en la que intervienen diversos factores. Dura entre 5-10 minutos.

FIBRINOLISIS
Tiene

por objeto diluir el coagulo de fibrina, una vez que ha cumplido su funcin. Es una accin enzimtica, por la plasmina. Se inicia a las 48-72 horas. Mientras se repara la integridad vascular.

REPARACIN DE LA INTEGRIDAD VASCULAR

Hay

vascularizaci n. Proliferacin celular. Vuelta a la normalidad.

una neo

Reacciones de las PLT para detener inicialmente una hemorragia

Adhesin : contacto con el colgeno y presencia de F. VIII FvW adhesin. La adhesin de las PLT a la colgena ocurre solo con ayuda de FvW y de la glucoprotena gpIb de la membrana plaquetaria. Liberacin:cambios en la forma llevan a liberacin del contenido de los grnulos. Agregacin: el contenido de los grnulos (ADP) favorecen el reclutamiento de las PLT. Cambios y liberacin:el FP3 sobre la membrana sirve de sitio cataltico y contribuye a iniciar la cascada de la coagulacin. Tapn:ocurre la retraccin del cogulo cuando las PLT estn atrapadas tapn 1.

ESQUEMA GENERAL DE LA COAGULACIN

HEMORRAGIA POSTOPERATORIA
Definicin:

Es la salida de sangre de los conductos por donde viaja naturalmente. Salida de sangre de un vaso sanguneo (arteria, vena o capilar) hacia el exterior o interior del cuerpo.

Causas:

Patolgica: Alguna enfermedad de los elementos de la sangre. Traumtica: Agente traumtico (accidente de trnsito, golpes, etc)

HEMORRAGIA CLASIFICACION

PRIMARIA; se presenta en el momento de la operacin. INTERMEDIA; durante las primeras horas despus de la operacin cuando el aumento de la Presin sangunea desaloja los cogulos de los vasos desatados. SECUNDARIA; poco despus de la op. cuando la infeccin o erosin de un vaso por una sonda o drenaje hace que se suelte una ligadura.

HEMORRAGIA CLASIFICACION
HEMORRAGIA

INTERNA

Antecedente traumtico o enfermedad previa. Hemorragia hacia las cavidades internas del cuerpo (abdominal, torcica). Severas, compromiso hemodinmico. Manejo: Acto quirrgico. Adecuada va area. Administrar oxigeno. Prevenir prdida de calor. Administrar suero fisiolgico 0,9/oo. Traslado de paciente.

HEMORRAGIA CLASIFICACION
HEMORRAGIA

EXTERNA

La hemorragia hacia el exterior, visible. Hemorragia capilar, venosa, arterial o mixta. Manejo: Presin directa. Elevacin del miembro. Compresin digital. Torniquete.

HEMORRAGIA MANIFESTACIONES CLINICAS

Sed Piel fra, hmeda y plida Pulso Temperatura Resp. Rpida, profunda Disnea Gasto cardiaco Presin venosa y arterial Pac. Inquieto, aprensivo

CON FRECUENCIA LOS SIGNOS DE LA HEMORRAGIA POSOPERATORIA NO SON EVIDENTES DEBIDO A LOS EFECTOS DEL ANESTESICO

Pulso: Ser dbil y rpido. El pulso nos puede informar de la tensin arterial sistlica (TAS): Si palpamos pulso radial, como mnimo tendr, una TAS de 80mmHg. Si palpamos pulso femoral, como mnimo tendr, una TAS de 70mmHg. Si palpamos pulso carotdeo, como mnimo tendr una TAS de 60mmHg. Palidez y frialdad de piel y mucosa: Palidez: es debido a la vasoconstriccin perifrica. Frialdad de piel y mucosa: es la expresin de la disminucin del flujo sanguneo hacia zonas ms vitales. Tensin arterial: Para objetivar una cada de tensin arterial es necesario que haya existido una prdida de sangre superior al 20% del volumen circulante (aproximadamente se pierde 1litro en un adulto de 70kg).

HEMORRAGIA MANIFESTACIONES CLINICAS

HEMORRAGIA MANIFESTACIONES CLINICAS

Taquipnea: Pacientes que presentan hiperventilacin como respuesta al metabolismo anaerobio celular. Hipoperfusin de rganos: - Cerebro: agitacin, intranquilidad, estupor y coma. - Rin: .Orina concentrada - Oliguria: disminucin de la diuresis. - Anuria: disminucin total de la diuresis. - Piel: palidez, frialdad y sudoracin. - Corazn: Taquicardia, arritmia e isquemia.

HEMORRAGIA TRATAMIENTO

La detencin de una hemorragia se denomina HEMOSTASIA. Esta puede ser: Natural: producida por el propio organismo. Artificial: es la que nosotros practicamos para controlarla a travs de gasas, vendajes, compresin. ... Hay que resaltar que existen medicamentos que dificultan la hemostasia como la aspirina, el dipiridamol , heparina o el sintrn; as como enfermedades siendo la ms representativa la hemofilia. En estos casos el traslado ha de hacerse urgentemente.

HEMORRAGIA TRATAMIENTO

En todos los casos de hemorragia importante suponemos que se han tomado las medidas referentes al ABC de toda actuacin de urgencia Si es evidente, colocar gasa estril y un vendaje ajustado, as como elevacin, si es posible. Transfusin de sangre o sus derivados Determinar la causa de la hemorragia Administracin de lquidos endovenosos

La administracin rpida o de una gran cantidad de lquidos endovenosos aumenta la presin sangunea lo suficiente para comenzar la hemorragia una vez mas.

HEMORRAGIA EXAMENES DE LABORATORIO

Conteo de plaquetas= 4-8 plaquetas por cada 100 GR. Tiempo de Sangra o de sangrado= <4 min. Prueba de adhesividad plaquetaria= 24-58% Tiempos de Tromboplastina Parcial Activada y de Protrombina (TTPa y TP)= 35 10; 13 2 seg. Tiempo de trombina= 15 2 seg. Medicin del fibringeno= 1.6 3.2 g/l (200400 mg/dl).

DOLOR

DEFINICIN DEL DOLOR

(International Association for the Study of Pain)

El dolor es una experiencia dual (SENSORIAL Y EMOCIONAL) desagradable asociada con una lesin hstica real o potencial, o que se describe con las caractersticas propias de dicha lesin
H Merskey. Pain 1979; 6:249-252

DOLOR
Experiencia sensorial y emocional displacentera producida por un dao tisular actual o potencial o descrita en trminos de dicho dao(IASP)

Divinum est opus sedare dolorum

(aliviar el dolor es obra divina)
Hipcrates

COMPONENTES DEL DOLOR

NOCICEPTIVO O SENSORIAL
Constituye la sensacin dolorosa y es consecuencia de la transmisin de los estmulos lesivos por las vas nerviosas hasta la corteza cerebral

AFECTIVO O REACTIVO
Modera el denominado sufrimiento asociado al dolor y depende de la causa, el momento y la experiencia del individuo
RK Portenoy. Lancet 1992; 339:1026-1031

La percepcin del dolor

NEUROANATOMIA DEL DOLOR HACIA EL SNC Nociceptores

Fibras conductoras de estmulos dolorosos Fibras tipo A delta Fibras tipo C Pptido P Nervios perifricos
ESTIMULO
MEDULA ESPINAL (tractoespinotalmico)

(cuerno dorsal laminas IV, V y VI)

NOCICEPTORES

PIEL

PERCEPCION

MODULACION SUPRAMEDULAR

TALAMO
TRANSMISION MODULACION PERIFERICA

MODULACION MEDULAR

TRANSDUCCION

MODULACIN NEUROQUMICA

Activacin y sensibilizacin de nociceptores Transmisin en las aferencias primarias Modulacin neuroqumica en el asta dorsal de la mdula espinal Transmisin en vas espino-enceflicas y modulacin en el sistema nervioso central Modulacin de la informacin nociceptiva por estructuras enceflicas

DOLOR
1 Transduccin ( Nociceptores) 2 Transmisin (fibras aferentes primarias, asta posterior de la medula y vas ascendentes) 3 Interpretacin (Procesamiento cortical y lmbico) 4 Modulacin (control descendente

SENSIBILIZACION PERIFERICA

La epidemiologa del dolor

La SED en 2005, estudio retrospectivo en 11,895 personas 54% dolor crnico 42 % dolor agudo 23% Miembros inferiores (rodilla, cadera, pie) 22 % columna (cervical y dorsal) 20% cabeza La causas principales: artritis, reumatismo y migraa.

Dolor agudo perioperatorio

Definicin: Dolor presente en el paciente quirrgico, debido a su enfermedad actual, a una enfermedad preexistente, al procedimiento quirrgico, o a una combinacin de las anteriores.

DOLOR POST OPERATORIO

El dolor puede deberse a la estimulacion de las terminaciones nerviosas mediante sustancias quimicas liberadas durante la cirugia o la isquemia tisular causada por la interferencia de la corriente sanguinea que irriga una parte en particular Puede ser debido a presin, espasmo vascular o edema.

FACTORES
Infecciones Distensin abdominal , vomito Molestia suprapbica Espasmos musculares Acumulacin de gas en el tracto intestinal Vejiga llena Disminucin de la circulacin debido a vendajes o yesos apretados o a stasis venoso.

Tipos de dolor segn su origen

Somtico o nociceptivo Se describe como desgarrador o en pualada, bien localizado, se inicia por activacin de nociceptores cutneos o de tejidos profundos .Ej.: fracturas, incisiones Qx. Visceral Se describe como sordo, mal localizado, se inicia por distensin o compresin de una vscera, es el clsico dolor clico. Neuroptico se origina en el SNC o SNP descrito generalmente por sensacin de quemadura, elctrico en descarga o como hormigueo, de preferencia nocturno.

EL DOLOR EN FUNCIN DE SU MECANISMO NEUROFISIOLGICO

NORMAL (Dolor de fase I): Se produce por una lesin breve, permite sealar la existencia de sta y es preciso para la supervivencia del individuo. Existe una buena relacin entre el estmulo lesivo y la percepcin del dolor.

F. Cerver, JM Laird. NIPS 1991;6:268-273

EL DOLOR EN FUNCIN DE SU MECANISMO NEUROFISIOLGICO

INFLAMATORIO (Dolor de fase II) Aparece tras una lesin que activa los mecanismos de reparacin tisular. Existe una liberacin de mediadores perifricos que sensibilizan las terminaciones aferentes primarias y se activan mecanismos de amplificacin en el sistema nervioso central. Se pierde la relacin entre estmulo doloroso y sensacin dolorosa.
F. Cerver, JM Laird. NIPS 1991;6:268-273

EL DOLOR EN FUNCIN DE SU MECANISMO NEUROFISIOLGICO

NEUROPTICO (Dolor de fase III) Se origina por una lesin de estructuras nerviosas perifricas o centrales que alteran profundamente la transmisin nociceptiva. Aparecen dolores espontneos en ausencia de cualquier estmulo y es frecuente la alodinia y la hiperalgesia. Existe una prdida casi total de la relacin entre estmulo y dolor.
F. Cerver, JM Laird. NIPS 1991;6:268-273

VALORACION DEL DOLOR

Valoracion de intensidad del dolor

Leve Moderado Severo

TRATAMIENTO

Primero abordaje de la causa primaria Medidas iniciales reposo y calor local AINES Analgsicos locales y de accin central Instilacin local de medicamentos Bloqueos regionales Tratamiento quirrgico

MANEJO ESCALONADO DEL DOLOR

MEDIDAS LOCALES TRATAMIENTO QUIRURGICO PARACETAMOL INFILTRACION LOCAL Y/O REGIONAL

AINES

COX-2

CAPSAICINA

ANALGESICOS DE ACCION CENTRAL OPIOIDES ACV/antidepresivos

opioides
Cortex
Thalamus

Descending Modulation

Periaqueductal Gray ENKEPHALIN GABA Locus Ceruleus NOREPINEPHINE Nucleus Reticularis Gigantocellullaris

ROSTAL PONS
Nucleus Raphe Magnus SEROTONIN (5HT) Non- (5HT)

opioides
Aines
MEDULLA
Anterolateral Funiculus Dorsolateral Funiculus

Corticosteroides

Capsaicina
Lidocaina

SPINAL CHORD

ACV Antidepresivos

Opioides

SHOCK

APARATO CARDIOVASCULAR RESEA ANATOMO FUNCIONAL

La contraccin cardaca: sstole-distole

Vlvula cardacas

Pasa y retira el puntero del ratn sobre la imagen...

La funcin de la bomba cardaca

Sstole auricular

Sstole Ventricular

Generacin y conduccin del impulso elctrico cardaco

Nodo sinusal

Nodo aurculoventricular

Circulacin Pulmonar

Circulacin Sistmica

Arteria Pulmonar

Venas Pulmonares

Venas sistmicas

Arterias Sistmicas

Circulacin venosa Sangre desoxigenada

Circulacin arterial Sangre oxigenada

VOLEMIA (L) FLUJO O GASTO CARDIACO (L/min) PRESIONES INTRAVASCULARES (mm Hg)

Aparato cardiovascular perifrico Microcirculacin

Capilares

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS

SHOCK
Es

el desequilibrio entre la entrega y la demanda de oxigeno debido a insuficiencia del aparato circulatorio.

SHOCK
La

perfusin orgnica depende de la presin arterial que est determinada por 2 factores: Cardaco

Gasto

Resistencias

Vasculares

SHOCK
El

factor desencadenate del shock es la perfusin tisular inadecuada Los factores determinantes crticos de la perfusin tisular se clasifican en: Cardacos Vasculares Humorales Microcirculatorios

Factores Vasculares
La

resistencia al flujo de la sangre dentro de un vaso sanguneo es proporcional a la longitud del mismo y a la viscosidad de la sangre, e inversamente proporcional a la cuarta potencia del radio vascular.

 El

tono arteriolar esta regulado por factores extrnsecos de tipo nervioso y hormonal. Factores intrnsecos como son la respuesta migena, la autorregulacin metablica y la regulacin mediada por el endotelio.

Factores Humorales
Las

sustancias humorales circulantes desempean un papel muy importante en la homeostasis cardiovascular. Renina, vasopresina, prostaglandinas, cininas, factor natriurtico auricular y las catecolaminas.

Factores Microcirculatorios
El

shock se debe al fracaso de la microcirculacin: Adherencia de los leucocitos y las plaquetas La activacin del sistema de la coagulacin, con el depsito de la fibrina y acumulacin de microtrombos Cortocircuitos

TIPOS DE SHOCK
Hypovolemico Distributivo Cardiogenico Obstructivo
Hemorragia / Trauma Sptico Deshidratacin Miopatas - infarto > 40% - miocardiopata Grandes quemados Anafilctico - sepsis TEP Neurognico Arritmias Tamponamiento Mecnico valvular - pared Neumotrax

SHOCK MECANISMOS
Cardiognico

Obstructivo Hipovolemico Distributivo

<contractilidad <llenado <precarga <RVS

< gasto cardaco < PA GC

< perfusin tisular

Fallo multiorgnico

ESTADOS DEL SHOCK

1 Fase de shock compensado mecanismos compensatorios para preservar rganos vitales con vasoconstriccin de demas rganos Mantencin del GC por de frecuencia cardiaca y contractilidad. El volumen efectivo intravascular se mantiene x el cierre arteriolar precapilar, con lo que se favorece la entrada de liquido desde el espacio intersticial al intravascular. Clnicamente hipoperfusin perisfrica, oliguria. En esta fase la presin arterial suele estar dentro de los lmtes normales. 2 Fase de shock descompensado Los mecanismos de compensacin se ven sobrepasados. Empieza a disminuir el GC, ergo: el flujo a rganos vitales. Clnicamente existe hipotensin, deterioro del estado neurolgico, pulsosperifricos dbiles o ausentes, diuresis an ms disminuida, acidosis metablica progresiva y pueden aparecer arritmias y alteraciones isqumicas en el ECG. 3 Fase de shock irreversible Si no se logra corregir el shock se entra finalmente a una fase en la que el paciente desarrolla un fallo multisistmico y muere. Sustrato celular es dao celular irreversible.

SIGNOS Y SINTOMAS DEL ESTADO DE SHOCK Ansiedad y agitacin Puede preceder otros signos SNC:Desorientacin Confusin

Respiracin rpida, superficial o Gasping

Sed, nauseas vmitos

Piel, plida, fra y sudorosa

Hipotensin arterial

Temblor de piernas y brazos Debilidad muscular

Pulso dbil y rpido Cianosis distal Relleno capilar lento

Disminucin de diuresis

MANEJO INICIAL

Enfocado a optimizar oxigenacin y perfusin con metas teraputicas. Monitoreo hemodinmico y metablico. Continua bsqueda etiognica. El diagnstico temprano es fundamental. ABC reanimacin. Monitor ECG, PA, SpO2. Accesos venosos perifricos. Historia / Ex. Fsico completo. Laboratorio, cultivos, Rx Tx, ECG. Accesos venosos centrales. Lnea arterial.

Caractersticas hemodinmicas en los diferentes tipos de shock

Tipo
Hemorrgico Anafilctico Cardiognico Sptico (Hiperdinmico) Septic (Hipodinmico)

Precarga GC

RVP

RVS

Consideraciones especficas de cada condicin

Shock hemorrgico
1. 2. 3. 4.

Asegurar ventilacin / oxigenacin Control de hemorragia Inicio aporte de volumen Transfusin segn necesidad

Consideraciones especficas de cada condicin

Shock cardognico
1. 2. 3. 4.

Reduccin de W ventilatorio: FiO2 PEEP, VM. Soporte inotrpico. Tratamiento de la causa. Baln de contrapulsacin.

Consideraciones especficas de cada condicin

Shock sptico
1. 2. 3. 4.

W respiratorio Optimizar precarga con volumen Vasopresores Inicio de tratamiento del foco.

Consideraciones especficas de cada condicin

1.
2. 3. 4. 5.

Shock anafilctico Control permeabilidad VA Ventilacin Optimizar precarga con volumen Adrenalina bolo / infusin. Corticoides.

Friends love, respect and help each other.

Los amigos se aman, respetan y ayudan unos a otros"