Es un documento mdico legal

resultado La historia clnica es del trabajo medico en el paciente

Documento fundamental en que se recoge la descripcin ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontlogo obtiene en su relacin directa y tcnica con los pacientes

 Es mdico

donde debe quedar perfectamente registrada toda la actuacin profesional que se le brind a ese paciente

 . HISTORIA

A partir de la segunda mitad del siglo XX entre usuarios y el centro de salud, siguiendo los modelos de atencin primaria

INCLUYE

documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento informado, consentimiento del paciente; es un documento que se va haciendo en el tiempo

Desarrollar la relacin medicopaciente

FACILITAR LA GESTION

OBJETIVOS

Recoleccin de informacin para llegar a los diferentes diagnsticos

SUSTENTAR LA PRACTICA MEDICA

Educar e influir en cambios de estilo de vida

FINALIDAD:

La historia clnica tiene como finalidad primordial recoger datos del estado de salud del paciente con el objeto de facilitar la asistencia sanitaria. El motivo que conduce al mdico a iniciar la elaboracin de la historia clnica y a continuarla a lo largo del tiempo, es el requerimiento de una prestacin de servicios sanitarios por parte del paciente.

No pueden ni deben obviarse otros aspectos:

Docencia e investigacin

pueden realizarse estudios e investigaciones sobre determinadas patologas

Administrativa:

para el control y gestin de los servicios mdicos de las instituciones sanitarias.

Mdico-legal

Ley General de Sanidad, Ordenacin de prestaciones sanitarias, Derechos de los Usuarios, Cdigo Deontlogico Mdico, Normas Internacionales.

El incumplimiento o la no realizacin de la historia clnica, puede tener las siguientes repercusiones:

Malpraxis clnico-asistencial,por incumplimiento de la normativa legal

Defecto de gestin de los servicios clnicos

carencia del elemento de prueba

ANAMNESI S PLAN DE TRATAMIENTO MOTIVO DE LA CONSULTA

PRONOSTICO

PARTES DE LAHISTORIA CLINICA

ANTECEDENTES

DIAGNOTICO
DIAGNOSTIC O PRESUNTIV O

EXAMEN CLINICO EXAMENES AUXILIARES

Confidencialidad

Disponibilidad

CARACTERISTICAS DE LA HISTORIA CLINICA

Legible

nica

Veracidad

Identificacin del profesional

REQUISITOS DE LA HISTORIA CLINICA

Completa

ETICA

ADMINISTRA TIVA

Responsabili dad Civil medica

PENAL

CIVIL

El medico debe usar la historia clnica como un sustento del acto medico y no debe emitir juicios o usarla para otros fines

Ley 268442

Tiene derecho: que se le den en trminos comprensibles informacin completa sobre su proceso

Art.26: Solo los mdicos pueden prescribir medicamentos

Estn obligados a informar al paciente sobre riesgos contraindicaciones y reacciones adversas