INFECCIONES

CTEDRA DE PATOLOGA QUIRRGICA

 Las infecciones en ciruga siempre han tenido una carga especial debido a la diversidad de patologas infecciosas que se pueden dar o debido a la contaminacin por bacterias que viven hacia el interior de ciertas reas sin crear ningun tipo de problema, pero que al movilizarse originan severos cuadros realmente spticos.

 Por ejemplo la Echericha coli vive sin ningn tipo de molestia para el organismo hacia el interior del intestino e incluso en la vescula biliar y conductos biliares, pero el momento que esta bacteria invade la cavidad abdominal se origina una peritonitis que es una de las ms graves complicaciones infecciosas que hay que tratar en ciruga.

 Para combatir los cuadros infecciosos hay que recurrir a los antibiticos. Todo se inici en 1941 con la utilizacin de la penicilina descubierta diez aos antes de manera accidental por Flemming. Desde entonces hasta ahora se han venido produciendo diferentes tipos de antibiticos y quimioterpicos que sirven para controlar los cuadros infecciosos.

 De acuerdo a su modo de actuar sobre las bacterias o microorganismos causantes de la infeccion, los antibioticos pueden ser de dos tipos:
Bacteriostaticos: aquellos que detienen el crecimiento bacteriano y su multiplicacion. Bactericidas: aquellos que destruyen la bacteria actuando sobre la membrana o en su interior.

 Hay ocasiones en que un bactericida acta como tal frente a la mayor parte de las bacterias, pero frente a otras slo acta como bacteriosttico. De la misma manera hay bacteriostticos conocidos como tales que frente a determinado tipo de bacterias actan como bactericidas.

 Se trata de llegar (como en todo dentro de la medicina) a un antibitico ideal, cuyas caractersticas seran destruir las bacterias sin afectar al organismo humano en el menor tiempo posible, con la menor dosis y utilizndose slo ese antibitico. Y se esta llegando a ese objetivo buscando el antibitico que sirva como mono dosis y mono terapia.

 Mientras eso no se da tenemos que utilizar asociaciones de antibiticos prefiriendo aquellos que produzcan potencializacion por sinergia.

 Se pueden dar las siguientes condiciones en la asociacion de antibiticos: Potencializacin:

Por adicin: cuando se utilizan dos antibiticos del mismo grupo y se suman los efectos de ambos, en cuyo caso igual que se suma el efecto beneficioso antibacteriano, se suman tambin los efectos colaterales indeseables. Ejemplo getamicina + amikacina. Por Sinergia: cuando el uso de dos antibiticos origina la potencializacin del uno con el otro habiendo sinergismo de accin en cuyo caso se pueden reducir las dosis que utilizaran independientemente el uno del otro ya que con menores dosis vamos a lograr por sinergismo el mismo o mayor efecto. Ejemplo ampicilina + dicloxacilina

 Reduccin de los efectos:

Por competencia: cuando se utilizan dos antibiticos y el uno impide la accin del otro. Ejemplo: cloranfenicol + penicilina. El bacteriosttico al detener el desarrollo de la bacteria impide la accin del bactericida. Por antagonismo: cuando dos antibiticos al unirse anulan sus efectos. Ejemplo: eritromicina + lincomicina.

 Lo ideal es guiarse por el cultivo y antibiograma para escoger el antibitico correcto. Pero mientras no exista la respuesta al examen solicitado debemos saber cules son las bacterias ms comunes distribuidas anatmica y topogrficamente y cules los antibiticos selectivos para cada una de ellas.

 Terminologa que debemos conocer:

Bacteriemia: presencia de bacterias en la sangre sin que necesariamente se encuentren sus toxinas. Septicemia: invasin de bacterias y toxinas en la sangre. Celulitis: proceso inflamatorio e infeccioso del tejido celular subcutaneo. Linfangitis: proceso inflamatorio o infeccioso de los vasos linfticos que terminan en el ganglio satlite del rea afectada, dando una adenitis regional (linfadenitis) Flebitis: proceso inflamatorio y a veces infeccioso de las venas, originada por lo general por catteres o punturas para la administracin de fluidos.

 Erisipela: celulitis ms severa por invasin bacteriana de diferente tipo por lo general estreptococos y estafilococos. Es una celulitis mas linfangitis mas flebitis y puede llegar a producir necrosis de la piel con presencia de flictenas dando la erisipela ampollosa, que implica prdida de epidermis. Absceso: coleccin purulenta por tejido necrtico e invasin bacteriana localizada a un sector. Plastrn: coleccin purulenta que agrupa todas las estructuras anatmicas que se encuentran alrededor del foco infeccioso.

 Fornculo: proceso infeccioso e inflamatorio de un folculo piloso a veces acompaado del taponamiento de las glndulas sudorparas, habitualmente producido por estafilococo dorado o estreptococo hemoltico. Antrax: la concentracin de varios folculos pilosos lo cual da como consecuencia la presencia de varias zonas de abscedacin.

 Los antibiticos deben ser utilizados de manera terapetica y no profilctica ya que solamente actuan sobre las bacterias deteniendo su crecimiento o destruyndolas. Si no hay bacterias, de que profilaxis hablamos. Si hay bacterias el uso de los antibiticos ya no es profilctico sino terapetico. Slo se puede hablar de profilaxis cuando queremos indicar que un foco infeccioso sea tratado para evitar que origine otro foco de infeccin en otro sector de la anatoma.

 El uso de antibiticos debe ser perfectamente controlado y diseado de la manera mas especfica sin llegar a su abuso porque pueden originarse diferente tipos de problemas:
Colitis pseudomembranosa Resistencia bacteriana cruzada Proliferacin mictica a diferente nivel Inmunodepresin

 Cuando se pide un cultivo y antibiograma su resultado es especficamente para esa infeccin en ese momento y base debe escoger el antinbitico ms indicado de acuerdo al tipo de infeccin como vimos en la tabla anterior. El mejor momento para usar antibiticos en ciruga de acuerdo a la medicina basada en evidencias es en el momento mismo en que se realiza el acto operatorio, pero nosotros en los casos severos infecciosos impregnamos al paciente de antibiticos 3 horas antes de operarlo

 No se debe descuidar en ciruga la profilaxis antitetnica que es de dos tipos:

Activa: cuando se utiliza el Toxoide tetnico para que el organismo desarrolle sus propias toxinas. Pasiva: cuando se administran directamente la antitoxina tetnica o la globulina hiper inmune sin que sea el organismo el que las produzca.

 Profilaxis activa:
1 ampolla intraglutea de toxoide (0.5 cc) en el momento de la injuria. 1 ampolla intraglutea de toxoide 1 mes mas tarde 1 ampolla intraglutea de toxoide 6 meses mas tarde.

No se necesita hacer prueba de sensibilidad pero el toxoide debe estar en refrigeracin.

 Profilaxis pasiva:
1 ampolla de 250 ml de globulina hiper inmune colocada intramuscularmente, sin necesidad de hacer prueba. Antitoxina tetnica: 6000 unidades previa prueba de sensibiliad para evitar reacciones anafilcticas que puedan dar un shock a veces mortal. Cuando el tetnos ya est instalado el tratamiento se realiza con dosis masivas de antitetanica sin saber como va a quedar el paciente. El ttanos clnico es el que se produce por una aguja hipodrmica contaminada: es el ttanos por inyeccin con un tiempo de incubacin muy corto. Es mortal. A menor tiempo de incubacin mayor gravedad del cuadro.