INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

DR. LEONARDO GARCIA R1MI HOSPITAL REGIONAL POZA RICA

DEFINICION
La insuficiencia renal aguda se define como una rpida perdida de la funcin renal, que ocurre en un periodo de horas a das, manifestado por acumulacin de creatinina, urea, y otros productos de desecho, generalmente acompaado de reduccin del volumen urinaria
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EPIDEMIOLOGA
Se produce en aproximadamente 5 A 7 % de todos lo ingresos hospitalarios. Aumenta a un 30% en la unidad de cuidados intensivos.

Suele ser asintomtica y se descubre por medio exmenes de laboratorio.

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DEFINIENDO LA ENFERMEDAD
En 2002, la Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI), creo los criterios de R.I.F.L.E. para definir los estadios y grados de disfuncin renal aguda R: risk; riesgo de disfuncin renal. I: injury; lesin renal. F: failure; falla renal. L: loss; perdida de la funcin renal. E: end stage; etapa final de enfermedad renal
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Una segunda clasificacin fue introducida en 2005 por la Acute Kidney Injury Network (AKIN). Que incluy una abrupta reduccin de la funcin renal definida como un incremento en la creatinina srica mas de 0.3mg/dl o un porcentaje mayor de 50% o disminucin del volumen urinario
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ETIOLOGIA
Hiperazoemia prerrenal. Es la forma mas comn y es una respuesta adaptativa a hipoperfusin renal, hipotensin sistmica y/o deplecin de volumen severa, El tejido renal no esta daado. Las causas de hiperazoemia prerrenal, son hipovolemia, bajo gasto cardiaco, vasodilatacin sistmica o vasoconstriccin selectiva.

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I. Hipovolemia A. Hemorragia, quemaduras, deshidratacin B. Prdida de lquido por el aparato digestivo: vmitos, drenaje quirrgico, diarrea C. Perdida renal de lquidos: diurticos, diuresis osmtica (p. ej., diabetes mellitus), insuficiencia suprarrenal D. Secuestro de lquido en el espacio extravascular: pancreatitis, peritonitis, traumatismos, quemaduras, hipoalbuminemia grave II. Bajo gasto cardaco A. Enfermedades de miocardio, vlvulas y pericardio, arritmias, taponamiento B. Otras: hipertensin pulmonar, embolia pulmonar masiva, ventilacin mecnica con presin positiva III. Aumento de la proporcin entre resistencia vascular renal y sistmica A. Vasodilatacin sistmica: sepsis, antihipertensivos, reductores de la poscarga, anestesia, anafilaxis B. Vasoconstriccin renal: hipercalcemia, noradrenalina, adrenalina, ciclosporina, tacrolimo, anfotericinaB C. Cirrosis con ascitis (sndrome hepatorrenal) IV. Hipoperfusin renal con trastorno de las respuestas autorreguladoras renales Inhibidores de la ciclooxigenasa, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina V. Sndrome de hiperviscosidad (raro) Mieloma mltiple, macroglobulinemia, policitemia

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Esta clasificacin tambin incluye: Estenosis de la arteria renal. Embolismo de la arteria renal. Vasoconstriccin arteriolar. HIPERCALCEMIA AINEs ANFOTERICINA B IECAS ARA II

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HIPERAZOEMIA PRERRENAL
Hipovolemia es detectada por los barorreceptores. Estos estimulan al sistema simpatico y SRAA. Mantienen la perfusion cardiaca y cerebral e inducen vasoconstriccin en los tejidos musculocutaneos, esplacnico, dismunyen la secrecion de sal por las gladulas sudoriparas, favorecen la retencion de sal y agua a nivel renal, aumenta la sed y la apetencia por la sal. Hay una vasodilatacin de la arteriola aferente para mantener el filtrado glumerular. Hay produccin de prostaglandinas que vasodilatan la arteriola aferente y la angiotensina II vasoconstrie la arteriola eferente y se mantiene la filtracin glomerular.

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HIPERAZOEMIA POSRENAL
Es responsable de menos de 5% de IRA. Es preciso que exista una obstruccin entre el meato urinario y el cuello vesical, una obstruccin ureteral bilateral, o insuficiencia renal crnica previa.

Las causas mas comunes son enfermedad prosttica, vejiga neurgena o frmacos anticolinergicos. Menos frecuente cogulos sanguneos, clculos, infiltracin de la pared ureteral o compresin externa.

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LESIONES OBSTRUCTIVAS.

HIPERAZOEMIA RENAL (INTRNSECA)

A diferencia de la IRA prerrenal y posrenal, en la intrnseca hay lesin renal, citotxica, inflamatoria, o isqumica, que resulta en dao estructural y funcional del sistema de filtracin.

Se divide en afeccin glomerular, intersticial y tubular.

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I. Enfermedades de los glomrulos o de la microvascularizacin renal A. Glomerulonefritis y vasculitis B. Sndrome hemoltico-urmico, prpura trombtica trombocitopnica, coagulacin intravascular diseminada, toxemia del embarazo, hipertensin acelerada, nefritis por radiacin, lupus eritematoso diseminado, esclerodermia

II. Necrosis tubular aguda A. Isquemia: igual que para la insuficiencia prerrenal (hipovolemia, bajo gasto cardaco, vasoconstriccin renal, vasodilatacin general), complicaciones obsttricas (desprendimiento de placenta, hemorragia puerperal) B. Toxinas: 1. Exgenas: contraste radiolgico, ciclosporina, antibiticos (p. ej., aminoglucsidos), quimioterpicos (p. ej., cisplatino), solventes orgnicos (p. ej., etilenglicol), paracetamol, abortivos ilegales 2. Endgenos: rabdomilisis, hemlisis, cido rico, oxalato, discrasia de clulas plasmticas (p. ej., mieloma)

III. Nefritis intersticial A. Alrgica: antibiticos (p. ej., betalactmicos, sulfamidas, trimetoprim, rifampicina), antiinflamatorios no esteroideos, diurticos, captoprilo B. Infecciosa: bacteriana (p. ej., pielonefritis aguda, leptospirosis), vrica (p. ej., citomegalovirus), fngica (p. ej., candidosis) C. Infiltrativa: linfoma, leucemia, sarcoidosis D. Idioptica IV. Depsito y obstruccin intratubular Protenas de mieloma, cido rico, oxalato, aciclovir, metotrexato, sulfamidas V. Rechazo de trasplante renal

NECROSIS TUBULAR AGUDA

Es la causa mas frecuente de dao renal intrnseco. Se divide en dao isqumico y , nefrotxico. Hay alteracin del sedimento urinario. Esta generalmente cursa con una fase oligrica dentro de las primeras 48 horas, seguida de una fase polirica pasadasCarea 3Office Pract 35 (2008) 1 Clin semanas. The Patient with Acute Kidney Injury, Prim

ISQUMICA
Hay lesin de las clulas tubulares y la recuperacin tarda una a dos semanas una vez restablecido el flujo renal. Esta se caracteriza por 3 periodos: Fase de inicio Disminucin de la filtracin renal Flujo intratubular alterado Escape retrogrado del filtrado glomerular Fase de mantenimiento Fase de recuperacin

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Fase de mantenimiento: Se estabiliza el filtrado glomerular: 5-10ml/min Debido a vasoconstriccin sostenida e isquemia. Liberacin desinhibida de mediadores vasoactivos, congestin de los vasos medulares, lesin por reperfusin inducida por las especies reactivas a oxigeno. La propia lesin favorece la vasoconstriccin renal.

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La fase de recuperacin Hay reparacin y regeneracin de las clulas de epitelio tubular y retorno gradual del filtrado glomerular.

Esta puede complicarse con una diuresis excesiva.

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IRA nefrotxica Existe una vasoconstriccin intrarrenal debida medio de contraste, cilcosporina y tacrolimo. Es muy similar a la producida por hipoperfusin. Generalmente inicia 24-48 hrs despus con un aumento progresivo pero reversible de BUN Y creatinina.. Este sindrome se relaciona con la dosis.

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El mecanismo de accin de diversos antibioticos y anticancerosos comprenden toxicicidad directa, obstruccin intratubular o ambas. Acivlovir, foscarnet, aminoglucosidos, anfotericina B y pentamidina, cisplatino, carboplatino e ifosfamida. El dao obedece a lesin mitocondrial, inhibicin de la actvidad ATPasa y el transporte de radicales libres, apoptosis, necrosis o todos ellos.

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Las nefrotoxinas endgenas calcio, mioglobulina, hemoglobulina, urato, oxalato y cadenas ligeras de mieloma.

Las globinas tienen efecto txicos sobre el epitelio tubular o inducen la formacin de cilindros intratubulares. Adems de inhibir el oxido ntrico y producir vasoconstriccin. INTERNA 1 HARRISON, PRINCIPIOS DE MEDICINA

CLINICA
Se debe evaluar si la insuficiencia es aguda o crnica. Una vez establecida la IRA es preciso:

Aclarar la causa Eliminar el factor nocivo Aplicar un tratamiento especifico Prevenir y tratar las complicaciones uremicas

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HIPERAZOEMIA PRERRENAL
Sed Hipotensin ortostatica Taquicardia Reduccin de la presin venosa yugular Disminucin de la turgencia de la piel Sequedad de mucosas Reduccin de la sudacin axilar. Se debe evaluar la diuresis. Eliminar AINES, IECAS, ARA II. Detectar hepatopata crnica, hipertensin portal, ICC, sepsis.

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INTRINSECA
Isqumica. Nefrotxica revisin de la historia clnica, frmacos, estudios radiolgicos, bsqueda de toxinas endgenas.

Ndulos subcutneos, livedo reticularis, placas color naranja brillante en arteriolas retinianas e isquemia digital: ateroembolia.
Oliguria, edema, hipertensin y sedimento urinario activo: sndrome nefrtico (vasculitis o glomerulonefritis aguda).

POSRENAL
Dolor suprapbico o en fosa renal. Dolor irradiado en la ingle: ureteral. Nicturia, polaquiuria y miccin intermitente y prstata aumentada de tamao: enfermedad prosttica.

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ANALISIS URINARIO
Sedimento hialino. Hematuria y piuria. Cilindros granulosos pigmentados. Cilindros que contienen clulas epiteliales tubulares. Cilindros eritrociticos. Cilindros leucociticos y granulosos no pigmentados. Eosinofiluria. >5%. Cristales de acido rico + o +++. Cristales de oxalato y de hipurato. Proteinuria >1gr/da. Bilirrubinuria.

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La FENa constituye el ndice mas valioso. FENa <1% indica prerrenal. EENa >1% renal. (U Na X P cr / P Na X U cr) 100 = FENa. Indice de insuficiencia renal= U Na/(Ucr/Pcr)

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INDICES DIAGNOSTICOS

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MARCADORES BIOQUIMICOS EN ESTUDIO

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RADIOLOGA
Ecografa sirve para descartar obstruccin. TAC Y RM Pielografa retrograda o anterograda. Radiografa simple de abdomen. Ecografa doppler. Biopsia renal: en los que se excluy causas pre y posrenal.

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Ultrasonido renal

TRATAMIENTO
La prevencin es lo mas importante. Debe calcularse la depuracin renal. Evitar diurticos, AINE, IECA, ARA II en un paciente con posible hipovolemia. El alopurinol y la diuresis alcalina forzada constituyen medidas valiosas en pacientes con nefropata por uratos, metotrexato o rabdomilisis.
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PRERRENAL
Administracin de lquidos en hipovolemia. Se recomienda el uso de solucin fisiolgica.

Tratar la causa subyacente.

En pacientes con falla cardiaca, puede usarse inotrpicos para mantener la perfusin renal.
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POSRENAL
La colocacin de sonda transuretral o suprapbica alivian temporalmente la obstruccin.

La obstruccin ureteral puede ser tratada con cateterismo percutneo de la pelvis renal o del urter dilatado.

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INTRNSECA
Peptido natriuretico auricular. Dopamina en dosis bajas. Antagosnistas de la endotelina. Diureticos de asa. Antagonistas de calcio. Alfabloqueantes. Analogos de prostaglandina Antioxidantes Anticuerpos contra moleculas de adherencia leucitaria.

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Glomerulonefritis o vasculitis: Pueden responder a glucocorticoides, agentes alquilantes, plasmafresis o alguna combinacin de ellos.

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MEDIDAS DE SOSTN
Nutricin: habitualmente hay restriccin de las protenas, sin embargo no debe restringirse su consumo se debe mantener en rangos de 1.2 a 1.6 g/Kg/da Y la ingesta calrica 30 Kcal/Kg/da.

MEDIDAS DE SOSTEN

DIALISIS
Hemodialisis o dialisis peritoneal. Indicaciones: Sindrome urmico. Hipervolemia. Hiperpotasemia. Acidosis resistente a tratamiento.

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PRONOSTICO
La mortalidad suele ser de 50%. Sin embargo esta depende de la patologa de base. 15% pacientes obsttricas. 30% debida a toxinas. 60% despus de traumatismo o ciruga mayor. La oliguria y creatinina mayor de 3mg/dl aumentan la mortalidad.

5% no recuperan la funcin renal y precisan dilisis permanente. 5% presentan deterioro progresivo.

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GRACIAS POR SU ATENCION