SNDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTMICA (SIRS)

CONCEPTOS BSICOS. FISIOPATOLOGA.

Noem Daz Velasco. Hospital de la Princesa. Madrid.

SIRS: CONCEPTOS BSICOS. FISIOPATOLOGA.

DEFINICIONES I.
CONFERENCIA DE CONSENSO (ACCP/SCCM) 1992
1.Colonizacin. Infeccin. Bacteriemia / viremia / fungemia / parasitemia / endotoxemia. SIRS: Respuesta clnica generalizada a agresiones graves. Necesarios ms de 2 de:
T central >38 o <36. FC >90 lpm. FR >20 rpm o PaCO2<32 mmHg. Leucocitos >12000 o <4000, o >10% formas inmaduras.

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DEFINICIONES II.
CONFERENCIA DE CONSENSO (ACCP/SCCM) 1992:
1.Sepsis: SIRS por infeccin. Sepsis grave o sndrome sptico: Hipoperfusin de algn rgano. HipoTA debida a sepsis: PAS <90 mmHg o >40 mmHg de la basal. Shock sptico: HipoTA debida a sepsis + hipoperfusin de algn rgano. MODS: Sndrome de disfuncin o fallo multiorgnico.

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DEFINICIONES III.
CONFERENCIA INTERNACIONAL 2001 (SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS):

CONCLUSIONES. Concepto de SIRS se mantiene aunque los criterios diagnsticos son demasiado sensibles y nada especficos. Conceptos de sepsis, sepsis severa y shock sptico son tiles y se mantienen igual. Debern ser redefinidos segn avancen los conocimientos. Lista ms extensa de signos y sntomas de sepsis. Estas definiciones no permiten estadiar ni determinar pronstico. Se desarrolla un sistema de estratificacin: PIRO.

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DEFINICIONES IV.
CONFERENCIA INTERNACIONAL 2001: CRITERIOS DIAGNSTICOS DE SEPSIS:
INFECCIN documentada o sospechada y alguno de los siguientes: VARIABLES GENERALES Fiebre (T central >38 C) o hipotermia (T central <36 C). Frecuencia cardiaca >90 lpm. Taquipnea. Alteraciones mentales. Edema significativo o balance hdrico positivo(>20 ml/kg en 24 horas). Hiperglicemia (glucosa plasmtica >120 mg/dL) en ausencia de diabetes. VARIABLES INFLAMATORIAS Leucocitosis (>12.000) o leucopenia (<4.000) o leucocitos normales con un 10% de formas inmaduras. Protena-C reactiva plasmtica >2 veces sobre valores normales. Procalcitonina plasmtica >2 veces sobre valores normales. VARIABLES HEMODINMICAS Hipotensin arterial (PAS< 90 mmHg, PAM <70mmHg, o una cada >40 mmHg en adultos o 2 veces por debajo de lo normal en nios). SvO2 >70 %. ndice cardiaco >3.5. VARIABLES DE DISFUNCIN ORGNICA Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 <300). Oliguria aguda (diuresis <0.5 ml/Kg/h o 45 mmol/L durante al menos 2 horas). Incremento de la creatinina >0.5 mg/dL. Alteraciones de la coagulacin (INR>1.5 o PTT >60 segundos). Ileo paraltico. Trombocitopenia (plaquetas <100.000). Hiperbilirrubinemia (Bb total >4mg/dl). VARIABLES DE PERFUSIN TISULAR Hiperlactemia (>1mmol/L) Enlentecimiento del relleno capilar o moteado.

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CONFERENCIA INTERNACIONAL 2001: SISTEMA PIRO:
PRESENTE FUTURO RACIONALIZACIN

PREDISPOSICIN

Antecedentes. Creencias religiosas o culturales. Edad. Sexo.

Polimorfismos genticos (TLR, TNF, En el presente, los factores IL-1, CD14). Mejorar conocimiento de premrbidos determinan la interaccin patgeno-husped. mortalidad. En el futuro se valorar el papel gentico.

INFECCIN

Cultivo y sensibilidad del Ensayos con productos microbianos y Terapias especficas microorganismo causal. patrones de trascripcin gentica. requieren demostracin y Deteccin de la enfermedad. caracterizacin del insulto. SIRS, otros signos de sepsis, Marcadores inespecficos (Protena C, shock, protena C reactiva. IL-6), mejorar respuesta del husped (HLA-DR), deteccin especfica de diana del tratamiento (Protena C, TNF). Nmero de rganos afectados o valor de escala pronstica (MODS, SOFA, PEMOD) Medidas dinmicas de la respuesta celular (apoptosis, hipoxia citoptica, estrs celular). Mortalidad y respuesta al tratamiento varan con la medicin de la severidad. Se recomienda la terapia dirigida. Terapia preventiva dirigida no es posible si dao ya presente.

RESPUESTA

DISFUNCIN ORGNICA

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SIRS - SEPSIS

SIRS: CONCEPTOS BSICOS. FISIOPATOLOGA. TEORA DUAL

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EVOLUCIN DE LA RESPUESTA INFLAMATORIA:

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MECANISMOS FISIOPATOLGICOS MOLECULARES:

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Dmero. La degradacin de la I B por cinasas especficas (IKK) permite su traslocacin al ncleo celular. Se une a genes diana (en secuencias especficas de la regin promotora). Transcripcin y sntesis de protenas: o Mediadores inflamatorios: Citokinas proinflamatorias (TNF, IL1, IL 6), quimiokinas, enzima xido ntrico sintetasa inducible, molculas de adhesin. o Citokinas antiinflamatorias: IL-10, IL-4, IL-13. Su actividad puede ser predictor de mortalidad.

NF B:

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CITOKINAS PROINFLAMATORIAS:
TNF-:
o o o

IL-1:
o o o o o

Reclutamiento y activacin de neutrfilos, macrfagos y linfocitos. Activacin de la cascada de la coagulacin y sist del C. Activacin del endotelio: Alteracin tono vasomotor. Hiperpermeabilidad capilar. o Apoptosis (radicales oxidativos). Menor agresividad que TNF-. PGs, ON y PAF. Pirgenos. Inducen produccin de IL-6, IL-8, ON, adhesinas y factor tisular. Liberacin heptica de protenas de fase aguda.

AMBAS: IL-6:

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APOPTOSIS:

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APOPTOSIS:

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POLIMORFISMOS GENTICOS:
Variaciones de la secuencia del ADN entre individuos. Diferente expresividad de receptores toll like (TLR), CD14, IL-1 y TNF. Variabilidad en la respuesta individual ante infecciones. Alteracin del reconocimiento y aclaramiento de bacterias pero sin influir sobre la prevalencia de shock sptico o supervivencia. Necesarios ms estudios.

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PAPEL DEL ENDOTELIO: Funciones

Regulacin de fluidez plasmtica, inhibiendo coagulacin. Control de permeabilidad vascular. Modulacin de tono vascular local. Regulacin de angiognesis. Propagacin y amplificacin de la respuesta inflamatoria.

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PAPEL DEL ENDOTELIO: Activacin

Transformacin de su superficie en procoagulante (sntesis de factor tisular). Expresin de molculas de adhesin. Produccin de mediadores inflamatorios. Produccin de agentes vasoactivos, como el xido ntrico.

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FENMENO DE ISQUEMIA-REPERFUSIN:
Reperfusin

SIRS: INTRODUCCIN. CONCEPTOS BSICOS.