ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL DIFUSA

CONCEPTO
Grupo heterogneo de enfermedades caracterizado por inflamacin crnica y progresiva fibrosis del intersticio pulmonar Manifestaciones clnicas, radiolgicos y fisiopatolgicas comunes. comunes.

PREVALENCIA
Los datos son escasos En Nuevo Mxico 80.9 casos / 100,000 en varones 62.2 casos / 100,000 en mujeres

INCIDENCIA 31.5 / 100,000 personas / ao / varones

26.1 / 100,000 personas / ao / mujeres
La fibrosis pulmonar idioptica es causal de 46.2 % de todos los EPID en varones y 44.2 % en mujeres

ETIOLOGIA
CONOCIDA Neumoconiosis Alveolitis alrgica extrnseca Qumicos txicos Frmacos Radioterapia Distress respiratorio agudo DESCONOCIDA Idioptica Asociada a colagenopatas Neumona intersticial linfoide Sarcoidosis Histiocitosis X Hereditarias Linfangioleimiomatosis Proteinosis alveolar Asociada a hepatopatas enfermedad intestinal Microlitiasis alveolar Bronquiolitis obliterante

Ocupacional / Ambiental Vasculitis Idioptica ( UIP ) Sarcoidosis Enfermedad Pulmonar Intersticial Drogas / Radiacin Neumonitis de hipersensibilidad Miscelnea Enfermedades del colgeno Inmunosupresin Transplante

Infecciones

ESTIMULO REPETITIVO
FACTORES GENETICOS

INJURIA PULMONAR SECUENCIAL

INFLAMACION

Th1 Th2 Eosinfilos Mastocitos IL4 IL13

CICATRIZACION ABERRANTE

FIBROSIS

FNT alfa NF-kB Anti Induce la apoptotico expresin de Proinflama molculas de adhesin y citokinas Reclutamiento leucocitario

Factores Proinflamatorios Interleukina 1 IL1 alfa, IL-1beta Induce la expresin del Factor de crecimiento derivado de plaquetas (PDGF)

Linfocitos, plaquetas y mastocitos Ligando CD40 - CD40 Induce la expresin de procolagenos I y III, glicosaminoglicanos y fibronectina

Proliferacin de fibroblastos

IL6, IL8, PGE2, Hialuronato

BRONQUIOLO NORMAL

NEUMONITIS DE HIPERSENSIBILIDAD

NEUMONITIS INTERSTICIAL DESCAMATIVA

PATOGENIA
Prdida de neumocitos tipo I Proliferacin de clulas tipo II Inflamacin crnica del intersticio linfocitos, clulas plasmticas, macrfagos, eosinfilos y mastocitos Fibrosis del intersticio Reclutamiento y proliferacin de clulas endoteliales y fibroblastos Depsito desmesurado de matriz extracelular Remodelacin del intersticio

PATOGENIA
Factores que modulan la evolucin de la alveolitis a la fibrosis pulmonar: pulmonar:
Naturaleza del agente etiolgico Integridad de la membrana basal del intersticio Sensibilidad del individuo Estado inmunolgico Factores hereditarios. hereditarios.

PATOGENIA
Enfermedades que no terminan en fibrosis:
Linfangioleiomiomatosis Amiloidosis Proteinosis alveolar Microlitiasis alveolar

CLASIFICACION HISTOLOGICA Y CLINICA DE LAS NEUMONIAS INTERSTICIALES IDIOPATICAS ( ATS / ETS 2002 )
PATRON HISTOLOGICO Dx CLINICO Rx - PATOLOGICO Neumonitis intersticial usual-UIP Fibrosis pulmonar idioptica / usualAlveolitis fibrosante criptognica
Neumonitis intersticial no especfica NSIP Neumona organizada NSIP Neumona organizada criptognica COP, BONO

Dao alveolar difuso

Neumona intersticial aguda

Bronquiolitis respiratoria BR-ILD Bronquiolitis respiratoria BRasociada a a enfermedad intersticial pulmonar RB-ILD RBNeumonitis intersticial descamativa DIP Neumona intersticial linfoctica Neumona intersticial descamativ Neumona intersticial linfoctica

PATOLOGIA DE LA FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL

ASPECTO Apariencia temporal Inflamacin intersticial Depsito de colgeno Proliferacin de fibroblastos UIP Variada Escasa DIP/ RB-ILD RBUniforme Escasa AIP Uniforme Escasa NSIP Uniforme Prominente

En parches

Variable, Difuso en DIP; focal, leve en RB-ILD RBNo

No

Variable, difuso

Foco fibroblstico

Difuso

Ocasional, difuso o raro foco fibroblstico Ocasional, focal Raro Ocasional, en parche No

Neumona organizada Panal de abeja Macrfagos intralveolares Membrana hialina

No Si Ocasional, focal

No No Difuso en DIP, peribronquiolar en RB-ILD RBNo

No No No

No

Ocasional, focal

CURSO CLINICO DE LA FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL

ASPECTO Edad de aparicin Inicio UIP ( 71% ) 57a Insidioso DIP/ RB-ILD( 9% RB42a Insidioso AIP ( 2% ) 49 Agudo NSIP ( 16% ) 49 Subagudo

Mortalidad %

68%

27%

62%

11%

Respuesta a corticoides

Negativo

Positivo

Negativo

Positivo

FISIOPATOLOGIA
Destruccin del espacio areo Disminucin de retraccin elstica Aumento del trabajo respiratorio

FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL Destruccin capilar Incremento de RVP Disminucin llenado VI

Aumento de VD / VT Aumento de demanda ventilatoria

Hipoxemia

Aumento del Gasto Cardiaco

Disminucin de la ventilacin

Falla circulatoria

Falla Ventilatoria
DISNEA DE ESFUERZO

CLINICA
Presentacin : Aguda < 3 sem subaguda 3 sem 3 meses crnica > 3 meses Disnea progresiva de esfuerzo Tos paroxstica no productiva Fiebre (AAE, Neumonitis por frmacos, Sarcoidosis, BONO). BONO). Crujidos a la auscultacin Rx. De trax y TAC compatibles Test de funcin pulmonar alterados DADA-a O2 aumentado Patrn espiromtrico restrictivo Disminucin de Difusin de CO ( DLCO )

ACROPAQUIAS Fibrosis pulmonar idioptica, Asbestosis, Neumona intersticial descamativa, Alveolitis alrgica extrnseca crnica, Granuloma eosinfilo

CLINICA
Asintomtico con Ex Fsico normal : Sarcoidosis Proteinosis alveolar Granuloma eosinfilo Mujeres premenopusicas Artritis reumatoide Linfangioleimiomatosis Esclerosis tuberosa Mayor de 50 aos Fibrosis pulmonar idioptica Entre 20 y 40 aos : Sarcoidosis Colagenopatas Linfangioleimiomatosis Exposicin ocupacional: Asbestosis ocupacional: Silicosis Neumoconiosis Alveolitis alrgica extrnseca

CLINICA
Hbito tabquico : Granuloma eosinfilo Neumonitis intersticial descamativa Bronquiolitis respiratoria Goodpasture Historia familiar de EPID : FPI familiar Neurofibromatosis Esclerosis tuberosa, Marfan dominante Gaucher NiemmanNiemman-Pick: recesivas Enf. sistmicas : Colagenopatas Vasculitis Inflamatorias intestinales Neoplsicas Consumo de frmacos actuales y pasados

CLINICA
Brusco empeoramiento de disnea + dolor pleural : Granuloma eosinfilo Linfangioleimiomatosis Esclerosis tuberosa Dolor pleural : Colagenopatas Secundaria a frmacos Dolor atpico torcico : Sarcoidosis Sibilancias : Neumona eosinoflica Granuloma eosinfilo Hemoptisis : Esclerosis tuberosa Linfangioleimiomatosis Granuloma eosinfilo

FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA INDUCIDA POR DROGAS ANTIBIOTICOS Nitrofurantona Sulfasalazina ANTINFLAMATORIOS Aspirina Sales de oro Penicilamina ANTIARRITMICOS Amiodarona Tocainide QUIMIOTERAPICOS Bleomicina, Mitomicina, Busulfn, Ciclofosfamida,, Clorambucil, Melfalan, Azatioprina, Arabinsido de citosina, Metotrexate, Carmustina, Lomustina, Semustina, Procarbazina, Zimostatina, Etopsido MISCELANEAS Oxgeno, Radiacin, L-triptofano LLUPUS INDUCIDO POR DROGAS Procainamida, Isoniacida,, Hidralacina, Hidantonas, Penicilamina DROGAS ILICITAS Herona Metadona Propoxifeno Talco

DIAGNOSTICO

ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL

HC, EXAMEN FISICO, LABORATORIO, RX, FUNCION PULMONAR Evale cronicidad, progresin, estabilidad RETIRE O EVITE EL AGENTE INJURIANTE RECUPERACION CLINICA NO NO VALORACION CLINICA Serologa para colagenopatas Biopsia de piel, msculo, senos paranasales, septum y renal ENFERMEDAD SISTEMICA ESPECIFICA

SI No ms anlisis

LAVADO BRONQUIOALVEOLAR BX TRANSBRONQUIAL

SI

Diagnstico especfico
NO

SI

No ms anlisis

TCAR BX PULMONAR

RADIOGRAFIA DE TORAX
Pone de manifiesto al asintomtico Normal - 10% : 10% Alveolitis alrgica extrnseca Neumonitis intersticial descamativa Sarcoidosis Neumona eosinfilica crnica Patrones radiolgicos Nodular Reticular Reticulo-nodular ReticuloVidrio deslustrado Alveolar

PATRONES RADIOLOGICOS NODULAR RETICULONODULAR RETICULAR VIDRIO DESLUSTRADO PANAL, QUISTICO Silicosis, Siderosis, Beriliosis, Granuloma eosinfilo, Alveolitis alrgica extrnseca FPI, Asbestosis, Linfangitis carcinomatosa, Colagenosis Neumona eosinfilica, Sarcoidosis, Neumonitis intersticial descamativa, Alveolitis alrgica extrnseca FPI, Asbestosis, colagenosis, Sarcoidosis, Granuloma eosinfilo, Linfangioleimiomatosis HALLAZGOS COMPLEMENTARIOS ADENOPATIAS Sarcoidosis, Beriliosis, Silicosis, Neumona intersticial linfoide, Amiloidosis

ADENOPATIAS EN Silicosis, Sarcoidosis, Radiacin CASCARA DE HUEVO DERRAME PLEURAL NEUMOTORAX Asbestosis, colagenosis, Radiacin, Linfangioleimiomatosis, Nitrofurantona Granuloma Eosinfilo, Alveolitis alrgica extrnseca, Asbestosis, Neurofibromatosis, Sarcoidosis

FIBROSIS PULMONAR IDIOPATICA

PATRON RETICULAR Opacidades irregulares de menos de 1.5 mm de dimetro

SILICOSIS PNEUMOCONIOSIS DE LOS TRABAJADORES DE MINAS DE CARBON

NEUMONIA CRONICA EOSINOFILICA Patrn negativo fotogrfico del edema pulmonar con consolidacin selectiva perifrica del parnquima pulmonar

SARCOIDOSIS ESTADIO 2 Ndulos linfticos hiliares hipertrficos al igual que paratraqueales derechos y aortopulmonares. Finas opacidades lineares y reticulares presentes en el parnquima pulmonar perihiliar.

LINFANGIOLEIMIOMATOSIS en una mujer joven. La Rx de Trax demuestra pulmones hiperexpandidos con opacidades retculonodulares. El derrame pleural derecho es debido a quilotrax

TAC DE ALTA RESOLUCION ( HRCT )

FIBROSIS PULMONAR

FIBROSIS PULMONAR INTERSTICIAL

PATRONES DE TCAR EN EL DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE EPID

NORMAL Neumonitis de hipersensibilidad Sarcoidosis Bronquiolitis obliterante Asbestosis DISTRIBUCION DE LESION DENTRO DEL PULMON PERIFERICA Fibrosis pulmonar idioptica Asbestosis Colagenopatas BONO Neumona eosinoflica CENTRAL ( Engrosamiento broncovascular ) Sarcoidosis Carcinomatosis linfangtica PREDOMINANTE EN ZONAS SUPERIORES ENFERMEDADES GRANULOMATOSAS Sarcoidosis Histiocitosis X Neumonitis crnica de hipersensibilidad Enf. Infecciosas crnicas ( TBC, Histoplasmosis ) NEUMOCONIOSIS Silicosis Beriliosis Mineros de carbn PREDOMINANTE DE LOBULOS INFERIORES Fibrosis pulmonar idioptica AR asociado a UIP Asbestosis

LABORATORIO

PRUEBAS DE FUNCIN PULMONAR

Defecto ventilatorio restrictivo Reduccin CPT, CRF, VR VEF1 / CVF normal Difusin de CO reducida Distensibilidad pulmonar esttica disminuida AGA en reposo : normal o hipoxemia alcalosis respiratoria acidosis respiratoria Tolerancia al ejercicio muy limitada

LAVADO BRONQUIOALVEOLAR
Es un procedimiento seguro, poco invasivo. invasivo. Permite obtener clulas inflamatorias y efectoras inmunes. inmunes. Similar resultados al de la biopsia pulmonar abierta. abierta. No hay contraindicaciones absolutas salvo las propias de la broncoscopa. broncoscopa. Puede complicarse con hipoxemia transitoria, por lo que en pacientes con mala oxigenacin debe ser monitorizado. monitorizado.

LAVADO BRONQUIOALVEOLAR
Deben ser realizadas: realizadas: En Enf. localizadas: en segmento afecto. Enf. localizadas: afecto. En Enf. Difusas: lbulo medio o lngula. Enf. Difusas: lngula. Se debe instilar un volumen u 100ml de ClNa 0,9%, 100ml a temperatura ambiente. ambiente. La muestra debe contener aproximadamente un milln de alvolos (1.5 - 3% del pulmn). pulmn). En ocasiones los resultados son diagnsticos y depende de los hallazgos morfolgicos caractersticos. caractersticos.

UTILIDAD DIAGNSTICA DEL LAVADO BRONCOALVEOLAR Proteinosis alveolar Linfangitis carcinomatosa Ca Broncoalveolar Exposicin al Asbesto Snd. De Hemorragia Alveolar. GE N.Eosinfila Linfoma Pulm Beriliosis Silicosis

LAVADO BRONQUIOALVEOLAR
HALLAZGOS MORFOLOGICOS: MORFOLOGICOS:
En la GE: GE: Clulas de Langerhans (Dx: > 5% ) (Dx: Infiltrados eosinfilos (Dx: > 20% ) (Dx: 20% En Hemorragia Alveolar Difusa: Macrfagos cargados de hemosiderina. En infiltrados Malignos: Clulas neoplsicas. Asbestosis: Asbestosis: Cuerpos de Asbesto. Asbesto.

LAVADO BRONQUIOALVEOLAR
LBA normal: normal: Macrfagos: 85 % Macrfagos: PMN: 1-2 % PMN: Linfocitos: 7-12 % Linfocitos: Eosinfilo: < 2 % Eosinfilo: Eritrocitos: < 5 % Eritrocitos: Cell. Epiteliales: 4-5 % Cell. Epiteliales: LBA Patolgico: Patolgico: Linfocitos: >20% : Sarcoidosis, beriliosis, Linfocitos: 20% AAE, Neumona organizada criptognica PMN: > 5%: FPI, GE y asbestosis PMN:

Enfermedad
FPI Fibrosis pulm asociada a colagenosis Sarcoidosis AAE Asbestosis Histiocitosis X Proteinosis alveolar Enf por frmacos Neumona linfoide BONO

Anlisis del LBA

- Neutrofilia c/s eosinofilia Linfocitosis en la forma inflam. inflam. - Linfocitosis o neutrofilia c/s eosinofilia - Linfocitosis Linfocitos TCD4+/TCD8+ elevado TCD4+/TCD8 - Linfocitosis, mastocitosis Linfocitos TCD4+/TCD8+ disminuido TCD4+/TCD8 - Neutrofilia c/s eosinofilia Clulas de Langerhans Clulas CD1-positivas > 5% CD1 - Material lipoproteico PAS+ - Frmula no caracterstica Linfocitos TCD4+/TCD8+ disminuido TCD4+/TCD8 - Linfocitosis - Linfocitosis, neutrofilia Linfocitos TCD4+/TCD8+ disminuido TCD4+/TCD8

BIOPSIA DE PULMN
La biopsia pulmonar a cielo abierto o por toracoscopa es el procedimiento de eleccin para la obtencin de muestra de tejido Indicada en las siguientes circunstancias: Establecer un Dx especfico Valorar actividad de la enfermedad. Excluir procesos neoplsicos, infeccioso. Identificar proceso ms tratable Para Dx definitivo y predecir un Pronstico.

ANALISIS HISTOLOGICO SEMICUANTITATIVO

Mtodo de correlacin de la histologa con el pronstico y sobrevida Utiliza un score que toma en cuenta la extensin y severidad de cuatro factores Fibrosis Celularidad Descamacin Tejido de granulacin / conectivo La sobrevida es mayor en aquellos pacientes con mayor celularidad y menos fibrosis

BIOPSIA TRANSBRONQUIAL
Procedimiento de eleccin inicial. Pocas complicaciones Seguridad Dx: 50-70 % Dx: 50Se considera adecuada la muestra, si est presente un fragmento de parnquima alveolar pulmonar Si los hallazgos no son consistentes, bien con la impresin clnica o el curso posterior del paciente, se puede indicar una biopsia abierta o toracoscopa videoasistida. videoasistida.

COMPLICACIONES
Presentan un curso impredecible. impredecible. Cuando su curso es desfavorable se ve complicado por: por:
Una Insuficiencia Respiratoria Progresiva Hipertensin Pulmonar. Pulmonar. Cor Pulmonale Crnico Neumona Neumotrax Tromboembolismo Pulmonar Carcinoma de Pulmn

TRATAMIENTO
El tipo de tratamiento, la dosis, y la duracin dependen de la enfermedad especfica. especfica. Los fines del Tx : Identificar el agente etiolgico y si es posible eliminarlo. eliminarlo. Suprimir la fibrosis e inflamacin Aliviar las complicaciones

TRATAMIENTO
SUPRESION DE INFLAMACION Inmunosupresores ( Ciclofosfamida, azathioprina ) Corticoides ( Prednisona o metilprednisona ) 1mg/kg/da SUPRESION DE FIBROSIS Colchicina : Aumenta la expresin de enzimas degradadoras de colgeno y suprime la liberacin de factor de crecimiento de fibroblastos a partir del macrfago Pirfenidona : Bloquea proliferacin de fibroblastos, sntesis de colgeno y secrecin de matriz extracelular Inhibicin de la endotelina 1 ( agente mitognico ) Interferon gama : Disminuye la expresin del factor de crecimiento B1, implicado en la proliferacin de fibroblastos Suramina : Inhibe la accin de agentes profibrticos OTRAS OPCIONES PROMETEDORAS nhibicin de IL4, IL13, y del factor transformador de crecimiento B1

TRATAMIENTO
REHABILITACION Contribuye a la mejora de la funcin aerbica cardiovascular y masa muscular, mientras se est en tratamiento con corticoides. corticoides. TRATAMIENTO DE INFECCIONES INMUNIZACION Influenza y Neumococo TRANSPLANTE PULMONAR

RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Das : Neumona Eosinfilica Semanas a meses : Bronquiolitis obliterante Casi nunca : Fibrosis pulmonar idioptica 10 40 %

EVOLUCION Y PRONOSTICO
Mejora de los sntomas, alteraciones funcionales y radiolgicas. Tx con O2 suplementario PaO2 < 55 mmHg en reposo o con el ejercicio PaO2 < 60 + cor pulmonar Implica una expectativa de vida reducida