Apoyo Nutricio en Falla Respiratoria

UTI

Generalidades


Alteraciones en la funcin respiratoria

Obstructiva


Disminucin del flujo espiratorio Disminucin de los volmenes ventilatorios

Parenquimatosas Extraparenquimatosas

Restrictiva


Generalidades


Obstructivas
Asma EPOC Bronquiectasia Bronquiolitis Fibrosis qustica

Generalidades


Restrictivas parenquimatosas
Sarcoidosis Fibrosis pulmonar idioptica Neumoconiosis Enfermedad intersticial inducida por frmacos

Generalidades


Restrictivas extraparenquimatosas
Neuromusculares


Sndrome de Guillain-Barr Obesidad

Pared torcica


Introduccin
La desnutricin y la falla respiratoria estn ligadas  El paciente es ms vulnerable a las complicaciones de subalimentar y sobrealimentar ( CO2 demanda ventilatoria).


Entubacin y ventilacin mecnica Nada Va Oral por 7 das o ms lmite segn ASPEN para falta de apoyo nutricio

Mc Carthy M.S, Deal L.E, Nutritional Considerations in the Intensive Care Unit: Nutriton support in respiratory failure. Chap. ASPEN 16 187-197

Falla Respiratoria
Aguda Crnica

Desnutricin
Inmunocompromiso Prdida del msculo respiratorio

Disfuncin ventilatoria

Mayor dependencia del ventilador o mortalidad

Efectos de la desnutricin en el sistema respiratorio

Corto Plazo: 1. Efectos catablicos masa muscular incluyendo masa respiratoria. 2. En el paciente crnico se desarrolla como un mecanismo adaptativo para el consumo de oxgeno y el trabajo respiratorio 3. Prdida de peso en masa muscular diafragmtica y fuerza contrctil
Mc Carthy M.S, Deal L.E, Nutritional Considerations in the Intensive Care Unit: Nutriton support in respiratory failure. Chap. ASPEN 16 187-197

Efectos de la desnutricin en el sistema respiratorio

Largo Plazo: 1. Altera la respuesta inmune 2. el riesgo de infeccin pulmonar

Mc Carthy M.S, Deal L.E, Nutritional Considerations in the Intensive Care Unit: Nutriton support in respiratory failure. Chap. ASPEN 16 187-197

Falla Respiratoria Aguda

Consideraciones para una intervencin nutricia:


En algunos pacientes los msculos respiratorios requieren hasta el 50% del oxgeno consumido una desnutricin moderada puede retrasar el paso de estos pacientes a ventilacin espontnea

Mc Carthy M.S, Deal L.E, Nutritional Considerations in the Intensive Care Unit: Nutriton support in respiratory failure. Chap. ASPEN 16 187-197

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC)

Consideraciones para una intervencin nutricia:  El 50% de los pacientes hospitalizados con EPOC estn desnutridos  El 60% de los pacientes crticos con EPOC en UTI presentan una desnutricin severa.  La desnutricin junto con la prdida de masa muscular se ha identificado como una variable pronstica para morbilidad y mortalidad
Mc Carthy M.S, Deal L.E, Nutritional Considerations in the Intensive Care Unit: Nutriton support in respiratory failure. Chap. ASPEN 16 187-197

Insuficiencia Respiratoria Aguda (SDRA)

Consideraciones para un apoyo nutricio:  Reducir el consumo de oxgeno  Disminuir el tiempo de ventilacin mecnica  Mejorar la fuerza de los msculos respiratorios  Se esta estudiando el rol del uso de Omega 3

Mc Carthy M.S, Deal L.E, Nutritional Considerations in the Intensive Care Unit: Nutriton support in respiratory failure. Chap. ASPEN 16 187-197

Evaluacin del estado nutricio



Medidas antropomtricas: peso, talla, peso terico, prdida de peso porcentual, pliegues cutneos, circunferencia muscular Indicadores bioqumicos: albumina, prealbumina, transferrina

Alcolea S.B, Villamor J.L, et al: EPOC y estado nutricional. Arch Brononeumol.2007;43(5)283-8

Apoyo nutricio


Debe iniciarse 3-5 das despus de la admisin nutricin temprana (24-48hrs) Dextrosa, lpidos y protena CO2 Un CR > 1.0 = > consumo de O2 lo que aumenta el trabajo respiratorio

Mc Carthy M.S, Deal L.E, Nutritional Considerations in the Intensive Care Unit: Nutriton support in respiratory failure. Chap. ASPEN 16 187-197

Clculo de requerimientos


Frmula: 25-30kcal/kg/da Harris Benedict: GEB x FE (1.2-2.0) Calorimetra indirecta

Mc Carthy M.S, Deal L.E, Nutritional Considerations in the Intensive Care Unit: Nutriton support in respiratory failure. Chap. ASPEN 16 187-197

Macronutrientes
Hidratos de Carbono: 35-45% del Requerimiento Protenas: 1.0-1.5g/kg (PT) Lpidos: 30-40% del Requerimiento No ms de 1g/kg o 30-50mg/kg/hr

Mc Carthy M.S, Deal L.E, Nutritional Considerations in the Intensive Care Unit: Nutriton support in respiratory failure. Chap. ASPEN 16 187-197

Micronutrientes
Vitaminas: A,C,E antioxidantes impacto favorable en la respuesta inmune Deficiencias: Vit A: inmunoglobulinas, linfocitos Vit C: locomocin de macrofagos, capacidad antioxidante Vit E: inmunidad mediada por clulas, inmunoglobulinas

Mc Carthy M.S, Deal L.E, Nutritional Considerations in the Intensive Care Unit: Nutriton support in respiratory failure. Chap. ASPEN 16 187-197

Micronutrientes
 

Minerales y Elementos Traza: No suplementar: Zinc, Calcio y Magnesio sin antes corregirlos con albumina.

Mc Carthy M.S, Deal L.E, Nutritional Considerations in the Intensive Care Unit: Nutriton support in respiratory failure. Chap. ASPEN 16 187-197

Recomendaciones Insuficiencia Respiratoria Crnica



Evitar la sobrecarga metablica: HB (PH) x 1.2 (FE) o calorimetra indirecta HC: 25-30 % del requerimiento o < 5mg/kg/min Lpidos: 50-55% del requerimiento Protenas: 1.0-1.2g/kg/da (a.a cadena ramificada)

Lpez Martnez J., Planas Vil Merc, An Elizalde Jos Manuel. Nutricin artificial en la insuficiencia respiratoria. Nutr. Hosp. (20) S2; Madrid jun 2005

Recomendaciones Insuficiencia Respiratoria Crnica



Cuidar aporte de fosfato, potasio y magnesio ya que su dficit provoca una en la capacidad de la musculatura respiratoria. Vitaminas A, C, E antioxidantes Selenio induce mejora de la funcin respiratoria.

Lpez Martnez J., Planas Vil Merc, An Elizalde Jos Manuel. Nutricin artificial en la insuficiencia respiratoria. Nutr. Hosp. (20) S2; Madrid jun 2005

Recomendaciones en Insuficiencia Respiratoria Aguda

  

 

HC: 25% del requerimiento Lpidos: 50% del requerimiento (MCT) Protenas : 1.4-2.0g/kg/da (glutamina, arginina, carnitina, taurina) Vitaminas: antioxidantes Selenio

Lpez Martnez J., Planas Vil Merc, An Elizalde Jos Manuel. Nutricin artificial en la insuficiencia respiratoria. Nutr. Hosp. (20) S2; Madrid jun 2005

Frmulas recomendadas


EPOC
Energa Kcal/ml Energa de HC% 40 Energa de Energa Protenas de lpidos % % 20 40

Novasource Pulmonary (Novartis Nutrition) NutriVent (Nestle Clinical Nutrition) Pulmocare (Ross products) Respalor (Novartis Nutrition)
ADA, 2006

1.5

1.5 1.5 1.5

27 28.2 40

18 16.7 20

55 55.1 40

Frmulas recomendadas


SDRA
Energa Kcal/ml Oxepa (Ross Products) 1.5 Energa de HC% 28.1 Energa de Energa Protenas% de lpidos % 16.7 55.2

ADA, 2006

Ventaja de los lpidos

     

Alta densidad energtica Bajo Cociente Respiratorio Ausencia de prdidas renales Rpida captacin por el pulmn Elementos fundamentales de las membranas Aportan cidos grasos escenciales

Calorimetra Indirecta

 

Determina cantidad Oxigeno consumido Cantidad de Co2 que se esta produciendo Sobrealimentacin Subestimar requerimientos

 

Calorimetra Indirecta
Subestimar los requerimientos
   

Aumenta la disfuncin de los msculos respiratorios Disminuye la respuesta ventilatoria a Hipoxemia e Hipercapnia Aumenta infecciones respiratorias Retraso en el destete

Calorimetra Indirecta
Sobrealimentar
   

Insuficiencia respiratoria por aumento excesivo de produccin de Co2 Incremento de minuto ventilatorio Aumento del espacio muerto ventilatorio Y del cociente respiratorio

Calorimetra Indirecta
La cantidad de caloras producidas por cada litro de O2 en el metabolismo es relativamente constante, cualquiera que sea el combustible usado:

Carbohidratos

4.2 Kcal./g

0.84 Litro O2 /g

= 5.0 Kcal./L O2

Lpidos

9.4 Kcal./g

2.0 Litro O2/g

= 4.7 Kcal./L O2

Protenas

4.3 Kcal./g

0.96 Litro O2/g

= 4.5 Kcal./L O2

cantidad de energa/g de combustible

cantidad de O2/g de combustible

= cantidad de energa/L O2

Calorimetra Indirecta
Formula de Weir
  

Medicin de: Consumo de oxigeno (VO2) Produccin de CO2 (VCO2) GER = (3,9 . VO2 + 1,1.VCO2) 1,44

Calorimetra Indirecta
 

Volmenes y concentraciones del intercambio gaseoso a travs de la boca. Diferencia entre el nivel de O2 y CO2 inspirado y espirado para obtener determinantes de VO2 y VCO2:
Variable Consumo de Oxgeno Produccin dixido carbono Cociente respiratorio ndice intercambio respiratorio Gasto energtico Gasto energtico basal Gasto energtico reposo Smbolo VO2 VCO2 RQ RER EE BEE REE Valor Normal* 250 mL/min (3.6 mL/min/kg IBW) 200 mL/min (2.9 mL/min/kg IBW) 0.65-1.25 0.65-1.25 Depende condiciones medida No aplicable 1800-2200 kcal/24 hrs (25-30 kcal/kg)

*Adultos en estado crtico (sepsis, trauma, y quemaduras) IBW = Peso ideal

Cociente Respiratrio (CR o RQ)



Es la relacin del volumen de CO2 producido entre el volumen de O2 consumido por unidad de tiempo

CR (RQ) = V CO2 V O2


Requiere la determinacin de la cantidad de O2 empleado en los procesos de oxidacin Puede ser empleado como medida de TM porque la cantidad de caloras producidas por Litro de O2 empleado en el metabolismo es relativamente constante

Cualquier macronutrimento (carbohidratos, lpidos, protenas)

Williams and Wilkens; 1983

Calorimetra Indirecta


Con estos valores se calcula el GER (computadora metablica) mediante la ecuacin de Weir.

Se requiere la medicin de nitrgeno urinario 24 hrs. (NU) para representar el metabolismo proteico no reflejado en el anlisis del gas exhalado.

Constante para reflejar la medicin de excrecin de nitrgeno diaria, con mnimo error y clnicamente aceptable (ecuacin de Weir modificada)

Clculo del cociente respiratorio (RQ): proporcin de VCO2/VO2, refleja la mezcla de substratos (combustibles) usados durante el metabolismo.

Calorimetra Indirecta


HIDRATOS DE CARBONO: cuando se oxidan completamente, CARBONO:

el consumo de VO2 es igual a la produccin de CO2 CR = 134.4 mL CO2 / 134.4 mL O2 = 1

LPIDOS: LPIDOS: cuando se oxidan, el VO2 consumido sobrepasa al VCO2 formado.

CR = 1142 mL CO2 / 1624 mL O2 = 0.7



PROTENAS: no son oxidadas completamente en el PROTENAS: componenetes nitrogenados. nitrogenados.

oraganismo, parte de ellas son excretadas como

CR = 4.76 mL CO2 / 5.94 mL O2 = 0.8

Cociente respiratorio (RQ)

RQ = CO2 inspirado - O2 espirado (valor normal: 0.8)

Dependiendo del cociente que tenemos, se sabe qu se degrada para obtener energa. La produccin de calor (Kcal.) por combustin de 1 gr. de alimento: CARBOHIDRATOS

KCAL 4.1

RQ 1

LPIDOS

9.3

0.7

PROTENAS

4.2

0.9

Williams and Wilkens; 1983

Cociente respiratorio (RQ )

RQ Condicin Metabolismo de carbohidratos Metabolismo de lpidos Metabolismo protico Metabolismo mixto No estadificado hipoventilacin / cetosis No estadificado hiperventilacin /Hipocapnia

1.0 0.71 0.80 0.85 < 0.65 > 1.25

Burszstein S. Energy Metabolism, Indirect Calorimetry, and Nutritional Balance. Baltimore, Md: Williams and Wilkens; 1983

Calorimetra indirecta


Recolectar orina de 24 hrs (incluir en los datos calorimtricos el nitrgeno excretado en el da previo al estudio). estudio). Puede realizarse tanto en nios como en adultos, pacientes ambulatorios como hospitalizados, en piso como en UTI. UTI. Se debe tener cualquier tipo de alimentacin continua para no alterar el resultado 12 hrs previas al estudio. estudio. Ayuno de al menos 4 horas. horas. Se deben evitar los procedimientos de rutina de enfermera (rotacin, higiene, toma de signos vitales, etc.) en 1 hora previa al estudio. etc. estudio. Si el paciente tiene dolor administrar analgsicos Si est con agitacin - administrar sedantes 30-60 minutos antes del estudio. 30estudio. Si est VMA no modificar parmetros en 90 minutos previos a las mediciones. mediciones.

 

  

Medida inexacta de GEB y RQ

      

Fuga circuito del ventilador Fuga alrededor del tubo endotraqueales (Especialmente pacientes peditricos) Fstulas bronco-pleurales broncoPrdidas de CO2 debidas a procedimientos de dilisis peritoneal y hemodilisis. CO2 hemodilisis. Variaciones en la FiO2 (ventilador) FiO2 Aporte de gases anestsicos (xido nitroso) Dificultades en la separacin de los gases inspirados y espirados por el paciente. paciente. Presencia de una excesiva cantidad de vapor de agua que pudiera interferir con los sensores. sensores.

Burszstein S. Energy Metabolism, Indirect Calorimetry, and Nutritional Balance. Baltimore, Md: Williams and Wilkens; 1983

Objetivos calorimetra indirecta

Medicin del GER y RQ como gua del soporte nutricional Determinacin de sustratos utilizados en conjunto con el nitrgeno urinario Determine VO2 como gua para monitoreo y la disponibilidad de O2 adecuada No Subestimar, ni Sobrealimentar al paciente Evaluar la contribucin de metabolismo en la ventilacin

Burszstein S. Energy Metabolism, Indirect Calorimetry, and Nutritional Balance. Baltimore, Md: Williams and Wilkens; 1983