Fisiopatologa de las Anemias

Dr. Ricardo Chamorro Ctedra de Fisiopatologa

ACTIVIDAD HEMATOPOYTICA M.O Hgado Saco vitelino Esternn y costillas Vrtebras

Bazo Fmur

1 2

10

20

30

40

50

60

Meses de gestacin

Edad en aos

Clula madre pluripotencial Clula madre linfoide

Megacarioblasto Monoblasto

Mieloblasto

Proeritroblasto

Promielocito

Eritroblasto basfilo

Linfoblasto Megacariocito Mielocito

Eritroblasto policromatfilo

Metamielocito eosinfilo Linfocito B Linfocito T

Metamielocito neutrfilo

Metamielocito Eritroblasto ortocromatfilo basfilo

Baciliforme
Clula plasmtica

Reticulocito

Plaquetas Monocito Eosinfilo Neutrfilo Basfilo

Eritrocito

DEFINICIN DE ANEMIA
OPERACIONAL: disminucin de la OPERACIONAL: cantidad de GR, del hematocrito o de la concentracin de Hb en la sangre FISIOPATOLGICA: capacidad FISIOPATOLGICA: transportadora de O2 de la sangre insuficiente para las necesidades metablicas del organismo

DEFINICIN DE ANEMIA

OPERACIONAL
HEMOGLOBINA < 13 gr/dL en el hombre gr/dL < 12 gr/dL en la mujer gr/dL HEMATOCRITO < 40 % en el hombre < 36% en la mujer

Laboratorio en anemias: Hemograma

Conteo de eritrocitos x mm3 hematocrito (HTO, porcentaje de la sangre que corresponde a glbulos rojos) hemoglobina (Hb, concentracin de hemoglobina) Hb, volumen corpuscular medio (VCM, tamao globular promedio)

 concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM, concentracin promedio de hemoglobina de los eritrocitos) hemoglobina corpuscular media (HCM, concentracin de hemoglobina promedio en cada eritrocito) distribucin de tamaos de los glbulos rojos (RDW, dispersin en los tamaos de los eritrocitos) Conteo de reticulocitos

Valores normales parmetros del Hemograma

Sexo Hombres Mujeres Nmero Eritrocitos 4.2-5.4 x 106/mm3 3.6-5.0 x 106/mm3 Hematocrito 40-52 % 36-48 % Hemoglobina 13-17 g/dL 12-16 g/dL

Valores normales parmetros del Hemograma

VCM: 80-100 fl VCM: 80 CHCM: 31-37 g/dL de eritrocitos CHCM: 31 HCM: 26-34 pg/eritrocito HCM: 26 RDW: 11-15 (distribucin uniforme tamaos) RDW: 11 Reticulocitos: < 150.000 x mm3 (regeneracin Reticulocitos: normal)

Laboratorio: Clculo de parmetros

El VCM se calcula con el nmero de eritrocitos y el HTO: VCM = HTO x 10 Nmero de eritrocitos La CHCM se calcula con la medicin de Hb y el HTO, indicando la hemoglobina promedio de los eritrocitos: CHCM = HGB x 100 HTO La HCM se calcula con la medicin de la HGB y el nmero total de eritrocitos, indicando la hemoglobina de cada uno de stos: HCM = HGB x 10 Nmero de eritrocitos

Transporte de O2 e hipoxia tisular

APORTE DE O2 A LOS TEJIDOS 1.34 ml/gr de Hb 20 ml de O2 /dL de sangre en condiciones normales Con dbito cardaco de 5000 ml/min, transporte de O2 al tejido es de 1000 ml/min.

 Requerimiento de O2 tisular: 250 ml. de O2/min tisular: Extraccin de slo 250 ml de O2 (25%) disminuye la PO2 de 100 a 40 mm Hg, manteniendo la presin de difusin en el capilar para proveer suficiente O2 a un segmento del tejido con forma de cono truncado. Extraccin mayor del 25% aumenta el gradiente de O2 hipoxia celular (x diminucin de Presin capilar de O2 drstica). Para evitarla ajuste compensatorio (aumento) en aporte de sangre al tejido

EXTRACCIN PARCIAL DE O2

PO 2 100 mm
Arteria Capilar

PO 2 40 mm
Vena

PO 2 100 mm
Capilar EXTRACCIN TOTAL DE O2

PO 2 0 mm
Vena

Arteria

Ajustes compensatorios de la anemia

Afinidad de Hb por O2 en tejidos Perfusin tisular: apertura de capilares no usados y redistribucin de flujo (desde piel, rin y lechos mesentrico y plvico miocardio, cerebro y msculos respiratorios) Gasto cardaco de la funcin pulmonar (hiperventilacin)

 de la produccin de GR: el estado de hipoxia tisular puede aumentar 6-10 veces la 6eritropoyesis, con de reticulocitos (glbulos rojos inmaduros) No hay en el consumo de O2; de hecho hay (10 a 15%) por hiperactividad cardaca y pulmonar.

Manifestaciones clnicas de la anemia

Las Manifestaciones clnicas estn determinadas por: severidad rapidez de instalacin edad del paciente patologas concomitantes

Manifestaciones clnicas de la anemia

1.- ORIGINADAS POR PROCESOS DE COMPENSACIN: 1.- Palidez : por redistribucin de flujo desde la piel hacia rganos nobles - Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos cardacos funcionales, tinnitus: por hiperactividad cardaca - Disnea de esfuerzo: por aumento de funcin pulmonar. - Sensibilidad o dolor en huesos planos y vrtebras: por eritropoyesis compensadora.

Manifestaciones clnicas de la anemia

2.2.- RELACIONADAS A HIPOXIA TISULAR:

- Musculares: claudicacin intermitente, calambres nocturnos, fatigabilidad fcil - Cerebrales: cefalea, falta de concentracin y memoria, somnolencia, languidez - Miocrdicas: angina de esfuerzo

CLASIFICACIN DE LAS ANEMIAS

ANEMIA RELATIVA - Alteracin en la regulacin del volumen plasmtico, con dilucin de la plasmtico, masa eritroctica - No es habitualmente enfermedad hematolgica - Sin embargo, es importante el diagnstico diferencial. Ej.: embarazo ANEMIA ABSOLUTA - Disminucin real en cantidad de glbulos rojos y hemoglobina - Anemia verdadera - Clasificacin de acuerdo a criterios morfolgicos o fisiopatolgicos

Clasificacin de las anemias segn criterios fisiopatolgicos

HIPOPROLIFERATIVAS mdula sea genera en forma escasa GR (generalmente por patologa de la mdula sea roja) AUMENTO DE LA DESTRUCCIN DE GR Anemias hemolticas PRDIDA DE GR Hemorragias agudas o crnicas

1.1.- Anemias por disminucin de la produccin de eritrocitos (hipoproliferativas)

- Defecto de proliferacin y diferenciacin de stem-cells: stemAplasiaAplasia-hipoplasia medular (gentica o por frmacos) Mielodisplasias Mieloptisis (ocupacin medular por tumores por ej. leucemia) - Defecto de proliferac. y diferenc. de progenitores de los GR: Aplasia roja pura Insuficiencia renal (Dficit de Eritropoyetina) Hipotiroidismo - Defecto en sntesis de DNA: defic. de vitamina B12 y cido flico - Defecto en la sntesis de Hb: defic. de fierro, anemias talasemias - Mecanismo desconocido: anemia de enfermedades crnicas

2.- Anemias por aumento de la destruccin de GR 2.A) DEFECTOS INTRNSECOS DEL GR: - De membrana: esferocitosis familiar hereditaria - De enzimas: deficiencia de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa Glucosa(G6PD) - De globinas: anemia de clulas falciformes, anemia talasemia B) DEFECTOS EXTRNSECOS DEL GR: - Mecnicos: microangiopata, prtesis valvular - Qumicos o fsicos: Ej, hemlisis por drogas, venenos - Infecciones sanguneas: Ej, Malaria, bacteriemias, viremias - Anticuerpos anti-eritrocitos: autoinmune, aloinmune (Acs. antiRh antien enfermedad hemoltica perinatal) - Hiperactividad monocito-macrfago: hiperesplenismo monocito-

3.3.- Anemias por prdida de eritrocitos

Hemorragias agudas:
Nasales Respiratorias Gastrointestinales Ginecolgicas Al corregir hipovolemia se produce anemia dilucional

Hemorragias Crnicas:
Mayor frecuencia de gastrointestinales y ginecolgicas En ocasiones urinarias A la larga por la prdida de fierro, se produce anemia ferropriva

Clasificacin de las anemias segn criterios morfolgicos

MICROCTICAS VCM < 80 fl NORMOCTICAS VCM entre 80 fl 100 fl MACROCTICAS VCM > 100 fl

1.1.- Anemias microcticas

Se originan frecuentemente por sntesis deficiente de Hb: Deficiencia de fierro (anemia ferropriva) Anemia de enfermedades crnicas Defectos en la sntesis de globinas (talasemias) Defectos en la sntesis de heme (anemia sideroblstica)

2.2.- Anemias normocticas

Anemias aplsicas, por mielodisplasia o mieloptisis Anemias por insuficiencia renal Grupo de las anemias hemolticas Anemias por hemorragia aguda

3.3.- Anemias macrocticas

anemias megaloblsticas (habitualmente > 110 fl) Por deficiencia de cido flico Por deficiencia de vitamina B12
Por dficit de ingesta Por anticuerpos anti-clulas parietales (anemia perniciosa)

Enfermedades hepticas crnicas Alcoholismo crnico Hipotiroidismo crnico

(habitualmente < 110 fl)

Importancia del anlisis del frotis sanguneo

ANISOCITOSIS: diferencias marcadas de tamao POIQUILOCITOSIS (diferencias de formas): fragmentacin, esferocitos, "target cells", clulas en lgrima, etc. HIPOCROMA: por de Hb globular. Confirma de HCM ANISOCROMA: diferencias en la coloracin de los GR. ERITROBLASTOS : en sangre perifrica! HIPERREGENERACIN NEUTRFILOS HIPERSEGMENTADOS: anemia megaloblstica HIPERSEGMENTADOS: CUERPOS DE HOWELL-JOLLY : en asplenia HOWELL PUNTEADO BASFILO: hemlisis, intoxicacin por plomo "PILAS DE MONEDA" O "ROULEAUX": mieloma mltiple

Anemia por deficiencia de hierro

Anemia Ferropriva
Carencia de fierro: principal causa de anemia microctica en adultos y nios (1 CAUSA DE ANEMIA A NIVEL MUNDIAL) Falta de fierro en mdula sea: dificultad para la eritropoyesis (no se puede fabricar Heme); se generan pocos eritrocitos, de escaso tamao y pobremente hemoglobinizados Severidad de la anemia y grado de microcitosis e hipocroma reflejan gravedad y cronicidad de la carencia Prevalencia de dficit de fierro depende de la dieta e incidencia de patologas con malabsorcin y sangramientos Diferentes etiologas predominantes en diferentes pases

Causas de la deficiencia de fierro

1.1.REQUERIMIENTOS
- PRDIDA DE SANGRE: Sist. Gastrointestinal Sist. Gnitourinario Sist. Respiratorio Donacin de sangre - CRECIMIENTO - EMBARAZO - LACTANCIA

2.2.-

DEL APORTE.
- DIETA POBRE EN FE - DE ABSORCIN - Malabsorcin - Ciruga gastrointestinal

Clnica
Deplecin de depsitos y eritropoyesis ferropnica no dan clnica, hasta avanzado el dficit Comienzo insidioso, progresin gradual, adaptacin a sntomas, consulta tarda

Clnica
Sntomas comunes a otras anemias:
Palidez Taquicardia, pulsatilidad aumentada, soplos cardacos funcionales, tinnitus Disnea de esfuerzo progresiva Dolor en huesos planos y vrtebras Calambres, fatigabilidad fcil, disminucin de tolerancia a ejercicio Cefalea, falta de concentracin y memoria, somnolencia, languidez Angina de esfuerzo

Clnica
Sntomas propios de anemia ferropriva:
alteraciones de tejidos epiteliales: lengua irritada y depapilada, estomatitis angular disfagia por membrana mucosa en unin de faringe y esfago (anillo de Plummer-Vinson) gastritis atrfica leve a severa piel seca, pelo delgado y quebradizo, uas delgadas y con koiloniquia alteraciones inmunitarias (inmunodepresin) alteraciones menstruales dolores neurlgicos, parestesias PICA

Laboratorio
SIEMPRE sospechar anemia ferropriva cuando: cuando: VCM < 80 fl (microcitosis) CHCM < 31 (hipocroma) HCM < 26 (hipocroma) Reticulocitos > 150.000 x mm3 RDW (ndice de anisocitosis) > 15 O sea Anemia microctica, hipocrmica, hiperregenerativa, y con anisocitosis

Laboratorio especfico: Cintica del Fierro

Ferremia: fierro srico unido a transferrina (50-150Qg/dl) (50-150Q TIBC: cantidad de Fe que puede unirse a transferrina (grado de avidez de la transferrina por el fierro) (300-360 (300Qg/dl) saturacin de transferrina: (20-50%) (20 ferritina srica: depsitos de Fe (50-200 Qg/L) srica: (50 hemosiderina: depsitos, tincin de azul de Prusia en hemosiderina: aspirado de mdula sea (0 4 cruces)

Hemoglobina Depsitos Fe Ferremia TIBC % saturacin Ferritina Sideroblastos Protoporfirina GR

Deplecin de depsitos N <100 mg 01+ N 360-390 20-30 <20 40-60 30

Eritropoiesis ineficiente Disminuda +/0 <60 >300 <15 <12 <10 >100

Anemia ferropriva Muy disminuda 0 <40 >410 <10 <12 <10 >200

Tratamiento
Depender de la severidad y la causa de la carencia, y de la tolerancia del paciente a la terapia Controlar causa que origin la carencia Objetivo: repletar depsitos de Fe Objetivo: Fierro: oral, intramuscular, endovenoso Fierro: Transfusin de glbulos rojos o fierro endovenoso en anemias agudas y severas Fierro endovenoso: muy caro, reacciones adversas frecuentes, endovenoso: algunas de ellas graves

Tratamiento
Fierro oral: seguro, altamente efectivo, barato, raramente intolerancias severas Dosis diaria: 200 mg Fe elemental por da Mejor absorcin en vacuidad gstrica Irritacin gstrica frecuente, en especial con sulfato ferroso Absorcin aumentada con jugos ctricos (cidos) Absorcin disminuida con cereales, t, leche (alcalinos) mantener la terapia por 3 a 6 meses hasta repletar depsitos (ferritina al mximo)

Preparados de Fierro oral

Preparado Sulfato ferroso tab Sulfato ferroso elixir Gluconato ferroso Fumarato ferroso Dosis 200-300 mg 40 mg/ml 300 mg 200-300 mg Contenido Fe Dosis diaria 60 8 mg/ml 37 67-100 mg 3 25 ml 5 3-2

NOTAS: - El preparado de mejor absorcin es el sulfato ferroso - El preparado que presenta mayores efectos adversos (de tipo gastrointestinal) es el sulfato ferroso - El preparado que contiene mayor porcentaje de hierro elemental es el Fumarato ferroso