ANATOMA

 El desarrollo metanfrico comienza en la 5ta a 34 semanas de Edad gestacional, en el que se ha desarrollado un milln de nefronas por unidad renal.  La morfognesis ocurre en forma centrfuga de manera que las primeras nefronas aparecen en la parte mas profunda de la corteza renal (Nefronas Yuxtamedulares), las ultimas nefronas se forman en la parte mas superficial de la corteza renal las cuales completan su maduracin en la etapa postnatal.

DESARROLLO DE LAS FUNCIONES RENALES EN EL FETO

En el feto hay circulacin sangunea renal, filtracin glomerular y funcin tubular aunque en niveles muy bajos, y a partir de las 12 semanas de edad gestacional se elabora orina por medio de nefronas inmaduras y en vas de desarrollo, hacia la 14 semana el Asa de Henle funciona y esta orina se vierte en el liquido amnitico que es una Bolsa hidrosttica y mecnica que brinda un complicado mecanismo de nutricin, regulacin metablica y proteccin del desarrollo fetal. La separacin de la placenta supone un repentino aumento de las demandas sobre estos riones inexpertos sin embargo parece funcionar a un nivel adecuado para las necesidades del recin nacido.

DESARROLLO DE LAS FUNCIONES RENALES EN EL R.N.

Con el nacimiento aumenta el Flujo sanguneo renal, en las primeras 12 horas el rin recibe del 4 al 6% del Gasto cardaco, el 8 al 10% en la primera semana y las resistencias vasculares disminuyen por mecanismos migenos, neurales, y agentes vasoactivos, aumenta el Gasto cardiaco y la Presin arterial media. Se consideran cambios en la secrecin de prostaglandinas, prostaciclinas, arginina vasopresina catecolaminas, y Sistema renina angiotensina, lo que trae como consecuencia un aumento del flujo sanguneo renal mayor en la cortical interna y medular y en el curso de los primeros 4 das de nacido un aumento de las funciones tubulares y glomerulares.

Los factores involucrados en la disminucin del flujo sanguneo renal en el neonato se cree que sean debidos a estos factores de heterogeneidad anatmica y a factores hemodinmicos, dados por una disminucin de la presin arterial, as como de una disminucin de la perfusin y un volumen minuto disminuido, no obstante a los cambios hormonales que se constatan al nacimiento. La estimacin del Flujo sanguneo renal, se sabe que la excrecin en recin nacidos aumenta desde un 65% en nacidos a termino despus de la primera semana hasta un 90% hacia los 5 meses.

ESTIMACIN DEL FLUJO SANGUNEO RENAL

MADURACIN DE LA FILTRACIN GLOMERULAR

La intensidad de filtracin glomerular, depende directamente de la Edad gestacional
Edad gestacional (s) 21- 30 34-36 RN 2-3 meses 12-24 meses VFG (ml/min/1,73m2sc 10-13 15-18 20 60-70 100-110

FUNCIN TUBULAR
En la funcin tubular del R.N, existe una insuficiencia tubular relativa para excretar orina concentrada y se destaca que tanto para la reabsorcin o secrecin de sustancias de transporte activo, como la glucosa, se encuentran tambin valores disminuidos. A medida que se logara mayor madurez se logra un equilibrio glomerulotubular para la reabsorcin de estas sustancias acercndose a los valores del adulto. Por lo que se refiere a la glucosa se sabe en el RN a termino, el umbral tubular para la glucosa es similar que en el adulto y nios de mayor edad, en contraste con el RN pretrmino, en el cual se plantea que la glucosuria es constante en RN menores de 30 semanas mientras que la reabsorcin tubular ya a las 34 semanas, momento crucial de desarrollo de las funciones renales es de un 99%.(5)

CONCENTRACIN Y DILUCIN URINARIAS

El mecanismo de dilucin de la orina es ya muy efectivo en el recin nacido, incluso en el recin nacido pretrmino, pudindose alcanzar tras una sobrecarga acuosa valores de osmolalidad urinaria inferiores a 50 Osm/Kg, es decir, en todo semejantes a los alcanzados en nios mayores o adultos. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que aun siendo capaces de emitir una orina diluida, los recin nacidos y lactantes pequeos no pueden excretar una sobrecarga acuosa con la misma eficacia que lo hacen nios mayores o adultos. Hacia los 2-3 meses de edad, la osmolalidad mxima puede alcanzar 800 mOsm/Kg, para mantenerse en un plat lo tanto, no existe limitacin dependde 1.000-1.100 mOsm/Kg hacia los 3 aos de edad. La medicin de la osmolalidad urinaria mediante un osmmetro constituye el nico mtodo exacto para valorar la concentracin de la orina. En general, osmolalidades urinarias entre 75-200 mOsm /Kg indican una hidratacin adecuada, mientras que valores por debajo o por encima de este rango son indicativos de hiperhidratacin o deshidratacin respectivamente. La medicin de la densidad debe efectuarse en un refractmetro, que slo requiere una micromuestra de orina, debindose desechar aquellas muestras que contengan protenas o glucosa.

Manejo del Sodio

En la vida fetal el contenido de agua corporal es de un 96% y en la primera semana de vida el rin del RN debe por un lado acomodarse a la disminucin del liquido extracelular (LEC) ya que el 78% del peso corporal est compuesto por agua, y en el RN pretrmino el 83%, con un gran compartimiento extracelular de un 53%, y por otro lado asegurar un balance positivo de sodio para permitir un adecuado crecimiento. En los RN la Fraccin excretada de Sodio es inversamente proporcional a la edad gestacional, considerndose en los RN pretrminos menores de 30 semanas que esta fraccin puede llegar al 3%, y guarda relacin con el mayor contenido de agua corporal, en los RN de trmino al cabo de los 3 a 5 das es de 1% o menos como en el adulto y al igual que en los adultos los riones tanto del RN pretrmino como a trmino reciben adecuada informacin sobre el exceso de LEC y se ponen en operacin los mecanismos de reabsorcin de sodio. Existen varios factores involucrados en la excrecin urinaria de sodio en el RN pretrmino: 1- El volumen extracelular aumentado 2- La Inmadurez del tbulo proximal 3- La incapacidad del tbulo distocolector para recibir la carga de sodio 4- La Capacidad enzimtica disminuida ( Bomba de Na- K- ATP asa) 5- La insensibilidad o pobre respuesta a la Hormona Aldosterona

MANEJO DEL POTASIO

Normalmente el potasio es manejado por filtracin glomerular y reabsorcin o secrecin tubular. El control de la excrecin final de potasio se efecta en el tbulo colector, siendo su secrecin mediada por la Aldosterona. El 98% del potasio corporal est contenido en el lquido intracelular. La excrecin renal del potasio en el RN est limitada en el menor de 34 semanas, se considera directamente proporcional a la Edad gestacional e inversamente proporcional, debidas a una inmadurez de la respuesta renal a la Aldosterona, lo que traer como consecuencia defectos en la reabsorcin de sodio y en la excrecin de potasio. En los RN a trmino las concentraciones plasmticas de potasio en las primeras semanas de vida son elevadas pudiendo alcanzar valores entre 6 o 6,5 mEq/l, y en el prematuro puede llegar a cifras de 7 mEq/l. Esto se acompaa de una Fek (fraccin excretada de potasio) baja.

EXCRECIN DE AMINOCIDOS Y PROTENAS

La reabsorcin de aminocidos se realiza a nivel del tbulo proximal contra un gradiente de concentracin asociados al Na y Cloro, mediante un transporte activo secundario. La excrecin de aminocidos en la etapa neonatal est aumentada y depende de la reabsorcin transtubular neta reducida y de una aminoaciduria fisiolgica transitoria. El aminocido mas comprometido es la Taurina.

En la vida fetal el flujo urinario del feto es de 10ml/kg/h entre la semana 30 a 40 a pesar del aumento de la velocidad de filtracin glomerular ya que el flujo urinario es la resultante de la VFG y del manejo tubular del agua, y no de la VFG aislada. La capacidad de concentrar la orina en el RN a trmino y especialmente en el prematuro es francamente menor que en los adultos, esto significa manejar la carga osmolar con mayor volumen de agua, lo que se traduce en diuresis mas altas, situacin mas notoria en prematuros. Los RN pueden eliminar una orina diluida, no pueden excretarla con la misma eficacia que los nios mayores debido a la limitacin que impone la disminucin del FG, y esta limitacin lo hace vulnerable a una intoxicacin acuosa cuando se administran lquidos

CAPACIDAD DE CONCENTRACIN Y DILUCIN URINARIA

VARIABILIDAD DEL VOLUMEN URINARIO

1- Edad gestacional 2- Aporte hdrico 3- Modificaciones del peso 4- Patologa neonatal 5- Uso de diurticos 6- Asistencia ventilatoria 7- Malformaciones congnitas La primera miccin del RN se efecta en las primeras 24 horas de nacido en el 93% de los RN a trmino y pretrmino, y en las primeras 48 horas el 99%. La frecuencia miccional despus de las 72 horas es de 20 veces al da, y se considera como un flujo urinario normal entre 1-3 ml/kg/h.