1

Pruebas Diagnsticas
Medidas de asociacin
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA
FILIAL NORTE
Pruebas
Diagnsticas
Poblacin hipottica
Sanos
Enfermos
Prevalencia de la enfermedad=
30/100: 30%
Resultados del test diagnstico
El test identifico correctamente a 24 de las 30 personas que tienen la enfermedad
Falsos
Negativos
Falsos
Positivos
PRUEBA DE ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
Nmero de individuos
enfermos y positivos

b
Nmero de individuos
sanos y positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos

c
Nmero de individuos
enfermos y negativos

d
Nmero de individuos
sanos y negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de individuos
enfermos
b+d
Total de individuos
sanos
SENSIBILIDAD
La sensibilidad mide la
capacidad de un test de poder
identificar correctamente los
enfermos en una poblacin de
enfermos.
Proporcin de los individuos con
la enfermedad que son
identificados correctamente por la
prueba.
Positiva en los enfermos (PEE)

a
Sensibilidad =
a + c
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos

b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Sensibilidad del test
La sensibilidad se refiere a cuan bueno es un test
para identificar correctamente a las personas
quienes tienen la enfermedad
Sensibilidad: 24/ 30 = 80%
SENSIBILIDAD
La sensibilidad es la probabilidad de una prueba
positiva si la enfermedad esta verdaderamente
presente.
Las pruebas mas sensibles en menor
proporcin calificarn como negativos (Falsos
negativos) a personas enfermas.

ESCENARIOS CLINICOS
Las pruebas poco sensibles; tendrn alta proporcin de falsos
negativos:
Paciente con Enfermedad fatales, o enfermedades
que tendrn serias consecuencias en la salud no se
diagnosticarn: Cncer
Pacientes con enfermedades potencialmente curables
no se beneficiarn: Sfilis y Gonorrea
En la consulta cuando se tiene un paciente con alta sospecha
clnica de una enfermedad fatal o que tienen serias
consecuencias en la salud o una enfermedad potencialmente
curable debe emplearse una prueba altamente sensible.
En el caso de tamizaje o screening en la poblacin deben
emplearse pruebas altamente sensibles con la finalidad de
detectar la mayor cantidad de casos posibles.
Especificidad del test
La especificidad se refiere a cun bueno es la
prueba para correctamente identificar a la
gente que est sana
Especificidad: 56/ 70 = 80%
ESPECIFICIDAD
La especificidad mide la
capacidad de un test de poder
identificar correctamente los
sanos en una poblacin de
sanos.
Proporcin de los individuos
sanos que son correctamente
identificados como tales por la
prueba
Negativa en los sanos (NES)

d
Especificidad =
b + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos

b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
ESPECIFICIDAD
La Especificidad es la probabilidad de una
prueba negativa si la enfermedad esta
verdaderamente ausente.
Las pruebas mas especficas raramente ser
positiva (Falso Positivos) en la ausencia de
enfermedad

ESCENARIOS CLINICOS
Las pruebas poco especficas; tendrn alta
proporcin de falsos positivos:
Paciente sern etiquetados falsamente como portador
de una enfermedad afectando seriamente su estado
emocional. Ejm. Cncer y VIH
En la consulta cuando se tiene un paciente con
baja sospecha clnica de una enfermedad o
potencialmente sano debe emplearse una prueba
altamente especfica, para evitar falsas etiquetas
de enfermedad.
SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD
LA SENSIBILIDAD DEBE INCREMENTARSE A EXPENSAS DE LA
ESPECIFICIDAD cuando el caso no diagnosticado tiene serias
consecuencias, como por ejemplo no detectar un caso con FCU
que si se trata. (Otros ejemplos: Sfilis y gonorrea).
En el caso de Screening la especificidad debe incrementarse a
expensas de la sensibilidad cuando los costos y riesgos
asociados con una adicional prueba diagnstica es alta.
Ejemplo en el caso de Ca de mama, donde se debe aplicar una
prueba adicional como la biopsia dirigida con aguja.
Este estudio evalu la sensibilidad y especificidad del
hemograma tfico en pacientes con fiebre tifoidea
documentada bacteriolgicamente
Se defini al hemograma tfico con 5 parmetros: leucopenia
(3500-6500), ms de 40% de polimorfo nucleares, 6% o ms
de baciliformes, eosinofilia y VHS entre 25 y 50 mm.
De 50 pacientes con fiebre tifoidea, la mayora adultos, slo 13
(26%) tenan los 5 parmetros de hemograma tfico, 41 (82%)
al menos 4 y 49 (98%) por lo menos 3. Cuarenta y siete
pacientes tenan hemograma tfico;
Se concluye que la sensibilidad del hemograma tfico para
fiebre tifoidea es alta, pero el examen es poco especfico (AU).
Anlisis crtico del hemograma tfico.
Rev. chil. infectol;6(2):68-71, 1989.
VALOR PREDICTIVO DE LAS
PRUEBAS
Valor Predictivo Positivo (VPP)
Son todos los resultados correctamente positivos de la prueba
24 de 38 son pruebas correctamente positivos
VPP: 24/38: 63%
VALOR PREDICTIVO
POSITIVO DE UNA PRUEBA
El valor predictivo de una
prueba positiva es la
probabilidad del individuo o
la poblacin de individuos de
tener la enfermedad, dada
una prueba con resultado
positivo.


a
VPP =
a + b

PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos

b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Valor Predictivo Negativo
Son todos los resultados correctamente negativos de la prueba
56 de 62 pruebas son correctamente negativos
VPN: 56/62: 90%
VALOR PREDICTIVO
NEGATIVO DE UNA PRUEBA
El valor predictivo de una
prueba negativa es la
probabilidad del individuo o
la poblacin de individuos de
estar sanos, dada una
prueba con resultado
negativo.


d
VPN =
c + d
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
Positivos
a
enfermos y
positivos

b
sanos y
positivos
a+b
Total de
individuos
positivos
PRUEBA EN
ESTUDIO
Negativos
c
enfermos y
negativos
d
sanos y
negativos
c+d
Total de
individuos
negativos
a+c
Total de
individuos
enfermos
b+d
Total de
individuos
sanos
Resultados del test en una poblacin con una
prevalencia de 10%
Los VPP y
VPN
cambian
segn la
prevalencia
de la
enfermedad
Especificidad:
72/90:80%
Sensibilidad: 8/10: 80%
VPN: 72 / 74: 90%
VPP: 8 / 26:31%
EFECTO DE LA PREVALENCIA EN LOS
VALORES PREDICTIVOS
Prevalencia VP+ (%) Sensibilidad Especificidad
0.1 1.8 90 95
1.0 15.4 90 95
5.0 48.6 90 95
50 94.7 90 95
Un mdico desea investigar la utilidad de los niveles de CPK como test
diagnstico para infarto agudo al miocardio (IAM). El midi los niveles de CPK
en 360 pacientes seleccionados aleatoriamente por debajo de los 70 aos
admitidos a una Unidad de Cuidados intensivos con la sospecha de IAM
durante las precedentes 48 horas, seleccionando 80UI como criterio de
positividad. Cada paciente fue tambin diagnosticado por un grupo de
expertos cardilogos cegados a los resultados de CPK (gold stndard).
Los resultados se dan en la tabla.

PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPK>80 UI

215


16

a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPK<80 UI


15

114

c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PRUEBA DE
ORO
ENFERMOS
PRUEBA DE
ORO
SANOS
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPK>80 UI

215


16

a+b
231
PRUEBA EN
ESTUDIO
CPK<80 UI


15

114

c+d
129
a+c
230
b+d
130
360
INFARTO AGUDO
DE MIOCRADIO
RESULTADOS
DEL CPK
PREVALENCIA DE IMA = 230/360 = 63.8
SENSIBILIDAD= 215/230 = 93.4
ESPECIFICIDAD = 114/130 = 87.6
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215/231 = 93.0
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO = 114/129 =88.33
La probabilidad que un paciente, quin no ha sufrido
IAM tenga un test con resultado negativo es:
ESPECIFICIDAD = 114/130 = 87.6
La probabilidad que un paciente nuevo con CPK igual
a 85 UI tenga IAM es:
VALOR PREDICTIVO POSITIVO = 215/231 = 93.0

Tarea 01
Tarea 02
Tarea 03
Tarea 04
Medidas de
asociacin
Medidas de
Frecuencia de
enfermedad
Medidas de
Asociacin
(de efecto)
Medidas de
Impacto
Incidencia Prevalencia
Medidas de
Diferencia
Absoluta
Medidas de
Diferencia
Relativa o
de Razn
(Riesgo Relativo)
Impacto de
remover la
exposicin
sobre los
expuestos
Impacto de
remover la
exposicin
en la
poblacin
Incidencia
Acumulada
Proporcin
de Incidencia
Puntual
Periodo
Diferencia
de riesgo
Exceso
de riesgo
Riesgos
Atribuible
Razn de
Riesgo
Razn de
Incidencia
Acumulada
Razn
de tasas
Razn de
Tasa de
Incidencia
Densidad de
Incidencia
Tasa de
Incidencia
Nmero
necesario a
tratar
Riesgo
Atribuible
Exceso de
Riesgo
Riesgo
Atribuible
Poblacional
Riesgo
Atribuible
Porcentual
Fraccin
Etiolgica
Porcentual
Riesgo
Atribuible
Poblacional
Porcentual
Fraccin
Atribuible
Poblacional
Odds Ratio
OR prevalencia
Odds de
Prevalencia
MEDICIONES USADAS
Son indicadores epidemiolgicos que
permiten evaluar la fuerza con que un
determinado evento (o enfermedad) se
asocia a un determinado factor (o causa).
Compara el riesgo de que una enfermedad
se desarrolle entre personas expuestas al
factor bajo sospecha con aquellos que no
estn expuestos. Se pueden comparar de
dos maneras:
RR, OR
MEDICIONES USADAS
Los estudios de casos y controles son un tipo
de diseo habitualmente empleado en investigaciones
clnicas que tienen por objeto la identificacin de
factores de riesgo. Si bien los estudios de cohortes
renen las caractersticas idneas para llevar a cabo
este tipo de anlisis, los estudios de casos y controles
cuentan con la ventaja de que suelen exigir menos
tiempo y ser menos costosos que aquellos
Casos
Controles
Expuestos
No Expuestos
Expuestos
No Expuestos
Tiempo
Comienzo
Direccin de la investigacin
Principal diferencia con los estudios de
cohortes
En cohortes en base a su exposicin
La seleccin de los sujetos
En casos y controles, se identifica un grupo de personas
con una enfermedad (casos) y se les compara con un
grupo apropiado que no tenga la enfermedad (controles)

Al seleccionar en funcin de la presencia o ausencia del evento
de estudio, no por su exposicin, no podr estimarse
directamente el riesgo de enfermar entre los sujetos expuestos y
los no expuestos.


En estudios de este tipo, la distribucin de n sujetos
estudiados segn presenten o no la enfermedad y segn su
exposicin a cada factor se puede mostrar en una tabla 2 x 2
Disposicin de los sujetos incluidos en un estudio de casos
y controles. Tabla de 2 x 2.
Casos Controles
Expuestos a b a + b (f1)
No expuestos c d c + d (f2)
a + c (c1) b + d (c2) n


casos expuestos (a)
casos no expuestos (c)
controles expuestos (b)
controles no expuestos (d).
Como medida de la frecuencia de exposicin entre los
casos se puede utilizar el cociente:
1
1
1
1 p
p

= O
( )
( )
c
a
c a
c
c a
a
=
+
+
= O
1

Tabla de 2 x 2.
Casos Controles
Expuestos a b a + b (f1)
No expuestos c d c + d (f2)
a + c (c1) b + d (c2) n
La frecuencia de exposicin entre los controles
mediante el cociente:
( )
( )
d
b
d b
d
d b
b
p
p
=
+
+
= O

= O
2
2
2
2

1
La medida ms utilizada para cuantificar la asociacin entre
la exposicin y la presencia de enfermedad es el "odds
ratio" (OR) y su clculo se estima mediante el cociente de
las dos cantidades anteriores:
( )
( ) c b
d a
d
b
c
a
R O
p p
p p
OR

= =

=
O
O
=

1
1
1 2
2 1
2
1
Tambin
reciba el
nombre
razn de
ventajas.
OR = 1, exposicin no se asocia con la enfermedad
OR < 1 la exposicin tiene un efecto protector
OR > 1 la exposicin aumenta las posibilidades de desarrollar la
enfermedad.

De cualquier modo, las estimaciones del OR se deben realizar
con su 95% intervalo de confianza para poder confirmar o
rechazar la asociacin de la exposicin con la enfermedad.
Considerando al primer grupo, los sujetos enfermos,
Cul es la Odds de antecedente de exposicin al
factor de riesgo?
Odds de exposicin en enfermos:
Proporcin exposicin en los enfermos
Proporcin no exposicin en enfermos
= 120/ 200 / 80/200
= 120 / 80
= 1,5
Considerando al primer grupo, los sujetos controles (sanos), Cul es
la Odds de antecedente de exposicin al factor de riesgo?.
Odds de exposicin en enfermos:
Proporcin exposicin en los enfermos
Proporcin no exposicin en enfermos
= 75/ 200 / 125/200
= 75 / 125
= 0,6
Odds Ratio = Odds de exposicin en enfermos
Odds de exposicin en controles (sanos)
OR = 120/80
75/ 125
OR = 120 x 125 = 2,5 o bien
80 x 75
OR = 1,5 / 0,6 = 2,5
Compara la frecuencia con que ocurre el dao
entre los que tienen el factor de riesgo y los que no
lo tienen.
Como base para su clculo se utilizan los valores
de incidencia acumulada, correspondiendo al
cociente entre la incidencia en expuestos en
relacin con la del grupo no expuesto:

Cunto riesgo ms o menos tienen aquellos sujetos expuestos a un factor
en relacin con aquellos que no lo estn?
Disposicin de los sujetos incluidos en un estudio de
cohorte. Tabla de 2 x 2.
Casos Controles
Expuestos a b
a + b
(f1)
No expuestos c d
c + d
(f2)
a + c (c1) b + d (c2) n
Caractersticas
El riesgo relativo es una medida relativa del efecto
porque indica cunto ms veces tiende a desarrollar el
evento en el grupo de sujetos expuestos al factor de
exposicin o factor de riesgo en relacin con el grupo no
expuesto. Por ejemplo es relativo que Andrs B sufra de
problemas y que Javier A no sufra de ellos
El riesgo relativo (RR) no tiene dimensiones.
El rango de su valor oscila entre 0 e infinito.
Identifica la magnitud o fuerza de la asociacin, lo que
permite comparar la frecuencia con que ocurre el evento
entre los que tienen el factor de riesgo y los que no lo
tienen.
Caractersticas ( continuacin...)
El RR=1 indica que no hay asociacin entre la presencia
del factor de riesgo y el evento.
El RR>1 indica que existe asociacin positiva, es decir,
que la presencia del factor de riesgo se asocia a una
mayor frecuencia de suceder el evento
El RR<1 indica que existe una asociacin negativa, es
decir, que no existe factor de riesgo, que lo que existe
es un factor protector.
El riesgo relativo no puede utilizarse en los estudios de
casos y controles o retrospectivos ya que no es posible
calcular las tasas de incidencia. En estos casos
utilizaremos la odds ratio.
Adems de establecer le existencia de riesgo o de
proteccin el riesgo relativo tiene la propiedad de
identificar su magnitud (fuerza de asociacin), lo
que permite hacer comparaciones.
Vale la pena mencionar que el RR no puede
utilizarse en los estudios de casos y controles pues
por las caractersticas de este de diseo, no se
puede conocer las tasas de incidencia del
resultado.

Gracias