Accidente Cerebro Vascular

El ACV, ocurre cuando se interrumpe el flujo sanguneo cerebral, ya sea porque una arteria es bloqueada o porque se produce una hemorragia.

ATAQUE CEREBRAL
Sndrome clnico con rpido desarrollo de sntomas o signos neurolgicos focales o global, que persiste ms de 24 hs. o conduce a la muerte, no convulsivo sin otra causa aparente ms que la de origen vascular.
Stroke; Accidente Vascular Enceflico (AVE); Ictus; Aplopleja

Miguel Bolbol Neurlogo Clnico

STROKE
Incluye

Hemorragia subaranoidea e intraparenquimatosa

Accidente isqumico transitorio

Excluye

Hematoma subdural
Tumor o infeccin constante de hemorragia o infarto

Transient Ischemic Attack

Episodio breve de disfuncin neurolgica causado por isquemia focal cerebral o retiniana, con sntomas clnicos tpicos de duracin menor a una hora, y sin evidencia de infarto agudo.
Nejm 2002;347:1713

TIPOS DE STROKE
7% HSA

Hemorrgico 17 %
20 % Trombtico Pequeos Vasos

10 % HIP

32 % Emblico

31 % Trombtico Grandes Vasos

Isqumico 83 %

Extrado de Stroke, The Lancet, Vol 362, 2003

Factores de Riesgo
Edad (> 55 aos) HTA tiene una relacin ms estrecha con ACV que con cardiopata isqumica.

A diferencia de la cardiopata no hay una relacin cabal con los niveles plasmticos de colesterol.

Influyen factores de riesgo vasculares (cigarrillo, diabetes, obesidad) y fuentes cardioemblicas (FA, valvulopatas).

Clasificacin de ACV Agudo

ACV Isqumico: se produce cuando se obstruye una arteria cerebral. Cardioemblico, Aterotrombtico, Lacunar. Hemorrgico: comprende la hemorragia intracerebral (HIPE) y la hemorragia subaracnodea (HSA). Son equivalentes los siguientes trminos: Accidente Cerebrovascular (ACV), Accidente Vascular Enceflico (AVE), Enfermedad Cerebrovascular Aguda (ECVA), Ictus Cerebrovascular (ICV) o Ataque Cerebrovascular (ACV). En ingls: STROKE.

CLASIFICACIN ETIOLGICA

Grandes vasos (Trombtico o Aterotromboemblico). Cardioemblicos.

Pequeos vasos.
Otras Etiologas (6-13%) (25 - 35% < 45 aos). Etiologa indeterminada (5-20%) (20-30% < 45 aos).

ACV Hemorrgico
Hemorragia Cerebral Intraparenquimatosa o Hematoma Cerebral
Etiologa. La gran mayora de las hemorragias cerebrales son primarias o espontneas, es decir, atribuibles a la HTA
La hipertensin arterial crnica produce en las arterias finas cerebrales dilataciones minsculas (microaneurismas de Charcot y Bouchard) que se daa en un determinado momento originando la hemorragia.

Cuadro Clnico. No es posible diferenciar clnicamente el ictus isqumico del hemorrgico. En ambos casos existe un cuadro brusco de alteracin neurolgica de carcter focal

Hemorragia Subaracnoidea
Constituyen el 5-10% de los ACV. Deben excluirse las secundarias a traumatismo craneal y la extensin al espacio aracnoideo de un hematoma intraparenquimatoso, situacin que ocurre en el 80% de estos casos.

La causa ms frecuente de hemorragia primaria subaracnoidea la constituyen los aneurismas saculares.

Etiologa. El 30-60% de estas hemorragias estn causadas por aneurismas, el 5-10% por diversas malformaciones vasculares (malformaciones arteriovenosas) y un pequeo porcentaje (5-10%) por trastornos que se asocian a alteraciones de la coagulacin

Arteria Cerebral Anterior

Paresia contralateral Dficit sensitivo contralateral. Desviacin ocular hacia el lado de la lesin. Incontinencia. Bradicinesia. Mutismo akintico, abulia.

Arteria Cerebral Media

Hemipleja contralateral Dficit sensitivo contralateral. Afasia (hemisferio izquierdo). Hemianopsia. Desviacin oculoceflica hacia el lado de la lesin. Apraxia (hemisferio izquierdo).

Isquemia en la Circulacin Cerebral Posterior

Sntomas Vrtigo. Ataxia de la marcha. Paraparesia. Diplopa. Parestesias. Alteraciones visuales. Disfagia.

Signos
Nistagmos. Parlisis mirada vertical. Oftalmopleja internuclear. Sndromes alternos. Paraparesia. Hemianopsia. Disartria.

Identificacin del ACV

Se debe diferenciar un ACV de otras alteraciones neurolgicas Anamnesis y Examen Fisico: inicio brusco de los siguientes sntomas: Trastornos del lenguaje o del habla. Prdida de la fuerza muscular de un segmento corporal. Prdida de la sensibilidad de un segmento corporal. Estado mental alterado. Trastornos visuales, cefalea, crisis convulsiva, alteracin del equilibrio.

a) b)
c) d) e)

a) Estado mental alterado, enlentecimiento, confusin, coma. b) Alteracin del lenguaje y/o habla: disartria o afasia. c) Falta de fuerza, torpeza o parlisis de un lado del cuerpo. d) Falta de fuerza o prdida de expresin de un lado de la cara. e) Falta de sensibilidad de un lado del cuerpo. f) Inestabilidad o desequilibrio al caminar.

Aneurismas Cerebrales
Son dilataciones de diversa forma de las arterias. Existen tres tipos de aneurismas cerebrales: saculares, micticos y arteriosclerticos (fusiformes, difusos o globulosos). Los aneurismas saculares son los que originan la mayora de las hemorragias subaracnoideas.
Los aneurismas saculares se producen por un defecto del desarrollo de la lmina ntima y elstica de las arterias Dilatacin en las arterias, cuyo tamao oscila entre 3 y 30 mm (media, 8-10 mm). Su forma suele ser redondeada y presentan un tallo. En el 10-20% de los casos son mltiples, y suelen aparecer en la parte anterior del polgono de Willis (9095% de los casos), en el territorio de las comunicantes anterior y posterior, en el nacimiento de la arteria cerebral media y en la bifurcacin de la arteria cartida interna

Cuadro Clnico. Antes de su rotura, los aneurismas cerebrales son asintomticos; raras veces comprimen estructuras adyacentes (paresia del III par en el aneurisma de la comunicante posterior) o producen cefalea o fenmenos emblicos. Cuando se rompen originan el cuadro clnico de una hemorragia subaracnoidea. La hemorragia generada por rotura de aneurisma se caracteriza por:

Cefalea intensa Alteracin del nivel de conciencia Signos focales neurolgicos

Guglielmi Detachable Coils (GDC)

Colecciones Supuradas del SNC

El SNC, considerado desde el punto de vista inmunolgico, es un tejido que posee un escaso potencial defensivo, con niveles bajos de complemento e inmunoglobulinas.

La infeccin por s y el SIRS no slo provocan un dao en la neurona sino tambin en los capilares cerebrales, produciendo como consecuencia un edema focal o difuso.

La infeccin del SNC se asocia con una alta mortalidad

Absceso Cerebral
El absceso cerebral es un proceso supurativo focal dentro del parnquima cerebral. El retardo en el diagnstico y el efecto de masa de la lesin pueden conducir a un dao cerebral irreversible. Vas de infeccin: 1) Despus de un TEC (fractura expuesta de crneo con exposicin de la duramadre, neurociruga) 2) En asociacin con una estructura contigua infectada 3) Por diseminacin hematgena con punto de partida en un foco distante de infeccin (cardaco, pulmonar, abdominal o pelviano) 4) En forma criptogentica, en la cual no se reconoce el foco de origen

El edema cerebral asociado con el absceso crea un aumento de la PIC, que puede interferir con el flujo sanguneo en un rea parcialmente desvitalizada.

Los productos del metabolismo bacteriano tambin pueden aumentar la PIC.

La interferencia con el flujo sanguneo que se crea puede impedir la adecuada difusin de los ATB

Cuadro clnico
Los sntomas clnicos dependen de la conjuncin de varios factores Son dominantes los dependientes de la masa expansiva intraparenquimatosa, y en segundo trmino del proceso infeccioso.
a) Cefalea intensa b) Alteracin del sensorio (letargia, confusin, irritabilidad y coma) c) Nauseas y vmitos d) Convulsiones e) Sndrome menngeo f) Fiebre elevada

La TAC de crneo ha demostrado ser el principal examen para establecer el diagnstico de absceso cerebral

El aspecto ms caracterstico de un absceso cerebral en la TAC es el de un rea lucente rodeada por un halo moderadamente denso, con otro rea lucente, representativa del edema perilesional, por fuera del halo denso

Aspecto caracterstico de un absceso cerebral, con un rea luscente central, un anillo de refuerzo y el rea de edema perifrico.

Absceso cerebral con nivel aire-lquido.

Abscesos cerebrales mltiples en paciente DBT. Staphylococcos aureus.

Absceso de Tronco Enceflico.

Absceso cerebral nico. Se observan el rea de necrosis y el edema perilesional.

Complicaciones
Las complicaciones ms frecuentes de los abscesos cerebrales son:

Recurrencia en la misma localizacin o en zonas adyacentes

Ruptura dentro del ventrculo o del espacio subaracnoideo

La ruptura del absceso, una condicin que se consider casi uniformemente fatal en el pasado, actualmente puede ser adecuadamente tratada con drenaje ventricular y administracin de ATB por va intraventricular y sistmica.

Empiema Subdural
Coleccin purulenta localizada entre la superficie externa de la aracnoides y la interna de la duramadre.

Empiema subdural craneal Empiema subdural espinal

Cuadro clnico
Los sntomas y signos del empiema subdural pueden agruparse en funcin de su mecanismo de produccin
1. Sntomas que dependen del aumento de la PIC (cefaleas, vmitos, trastornos de conciencia o signos de deterioro rostro caudal) 2. Sntomas dependientes de la irritacin meningea (cefaleas con rigidez de nuca) 3. Sntomas dependientes de la localizacin de la coleccin

4. Sntomas dependientes del foco primario de infeccin, que puede ser sinusal, traumtico o postquirrgico.

Absceso Epidural Intracraneal

El absceso epidural intracraneal es una coleccin supurada localizada en el espacio epidural intracraneal, por fuera de la cara externa de la duramadre y por dentro de la cara interna de los huesos del crneo

La infeccin del espacio epidural intracraneal es el resultado de la extensin de infecciones contiguas: sinusitis paranasal, frontal, mastoiditis, celulitis orbitaria, o de un defecto craneal producido por una fractura de crneo, un procedimiento neuroquirrgico o una tcnica de control de PIC Se expande a medida que la presin generada por la masa inflamatoria creciente diseca la dura, siendo de lento crecimiento.

TAC de crneo. Empiema epidural secundario a evacuacin de hematoma subdural

RMI de crneo. Absceso epidural en regin occipital derecha

Tumor Cerebral
Tumor cerebral ms frecuente: metstasis Tumor primario ms frecuente en adultos: glioblastoma multiforme Localizacin ms frecuente: En adultos: supratentorial En nios: infratentorial

Orden de frecuencia en el adulto: metstasis, glioblastoma multiforme, meningioma, astrocitoma de bajo grado
Tumor cerebral que ms frecuentemente debuta con HEC: meduloblastoma

Tumor primario con tendencia al sangrado: glioblastoma multiforme, meduloblastoma, oligodendrogliomas y adenoma hipofisario
- Tumores metastticos con tendencia al sangrado: coriocarcinoma, melanoma, pulmn, rin y tiroides.

Cuadro clnico
Trastorno neurolgico no focal: cefalea (sntoma ms frecuente), demencia, cambio de personalidad, trastorno de la marcha o clnica de hipertensin intracraneal (tumores infratentoriales).

Dficit neurolgico focal de progresin subaguda.

Convulsiones.

Sntomas generales: cuadro constitucional, malestar general, fiebre... sugieren tumor metastsico.

Metstasis cerebrales
Tumores que ms metastatizan en cerebro Mayor tendencia: melanoma. Hombres: cncer de pulmn de clulas pequeas Mujeres: cncer de mama. Otros: cncer de rin, tiroides. Nios: neuroblastoma. No suelen metastatizar en el cerebro: el cncer de prstata, de ovario, el linfoma de Hodkin, ni el cncer de mama si ha metastatizado en hueso.

Metstasis cerebrales.

Tumores cerebrales primarios

Astrocitoma
Son las neoplasias intracraneales primarias ms frecuentes y derivan de la astrogla. En nios, fundamentalmente en lnea media (cerebelo, tronco, nervio ptico), en adultos, en los hemisferios cerebrales

Ependimomas
Derivan de las clulas ependimarias, por lo que aparecen en localizaciones caractersticas: en los nios, dentro de los ventrculos (ms frecuentes en el IV y en los adultos, en el canal vertebral) Pueden metastatizar por lquido cefalorraqudeo: metstasis por goteo

Meningiomas
Es el segundo tumor intracraneal ms frecuente, el ms frecuente de los extraparenquimatosos y el ms frecuente encontrado en las autopsias. Derivan de las clulas de las granulaciones aracnoideas. Son de crecimiento lento y buen pronstico en general

Meduloblastomas y tumores neuroectodrmicos primitivos (TNEP)

Se originan de clulas precursoras neurales. Se localizan en la fosa posterior (en los nios, en el vermis cerebeloso , en los adultos, en los hemisferios cerebelosos). Los TNEP son supratentoriales. Diseminan con frecuencia por LCR

Schwanomas
Tienen su origen en las clulas de Schwann de las races nerviosas, ms frecuentes del VIII par craneal (denominado neurinoma del acstico, pese a originarse en la rama vestibular del par).

Adenoma de hipfisis

Tumores de la base del crneo

Cordoma Tumor glmico yugular

Linfoma primario del sistema nervioso central

Derivados de las microglas

Es del cerebro y nicamente de l de donde surgen los placeres, las alegras, la risa y las bromas, y tambin el dolor y el duelo" Hipcrates