HOSPITAL GENERAL DE MEXICO

CURSO DE ALTA ESPECIALIDAD ENDOSCOPIA GASTROINTESTINAL

TRATAMIENTO ENDOSCPICO DE NEOPLASIAS PANCRETICAS

DR. ALFREDO RASCN RAMREZ R1 EG

CONTENIDO
Neoplasias Malignas del Pncreas
Diagnstico del cncer de pncreas por USE Estadificacin del cncer del pncreas por USE

Neoplasias Qusticas del Pncreas

Neoplasias qusticas serosas Neoplasias qusticas mucinosas

Ultrasonido Endoscpico y Biopsia por Aspiracin con Aguja Fina

Equipo, materiales y aspectos tcnicos

Tratamiento Endoscpico del Cncer de Pncreas

Tratamiento paliativo de la Ictericia, la obstruccin duodenal y el dolor oncolgico

INTRODUCCIN
El rol actual de la Endoscopa en el manejo de las neoplasias pancreticas es: el diagnstico, la estadificacin y paliacin de las neoplasias irresecables. Tcnicas Endoscpicas empleadas:
Colangiopancreatografa Ultrasonido endoscpico Biopsia por Aspiracin con Aguja Fina Prtesis plsticas metlicas Neurolisis del plexo celaco

Brugge WR. Tratamiento Endoscpico de las Neoplasias Pancreticas in Abreu L, Calleja JL. Endoscopa, diagnstico y tratamiento. 2da Edicin. Cap 29 pp 281 -287.

NEOPLASIAS PANCRETICAS
95% Adenocarcinoma
1% Neoplasias Qusticas
Neoplasias Qusticas Serosas: Cistadenoma Cistadenocarcinoma seroso. Neoplasias Qusticas Mucinosas: Cistadenoma Cistadenocarcinoma mucinoso, Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN)

Neoplasias Endocrinas
Insulinoma, Gastrinoma, Glucagonoma, Somatostitoma, VIPoma, otros.

2% Neoplasias Metastsicas
Mama, Pulmn, Riones, Hgado, Biliar, Colon, Melanoma.

Otras Neoplasias Slidas

Linfoma, Pseudotumor papilar, Carcinoma medular, Pancreatoblastoma, etc.
Bruno MJ, Huibregtse K. Pancreas Tumors in DiMarino A, Benjamin S. Gastrointestinal Disease, An Endoscopic Approach. 2dn Edition. Chap 76, pp 1331 1344.

ADENOCARCINOMA DE PNCREAS
4 causa de muerte en EEUU. 28,000 nuevos casos anuales. 75% se localiza en la cabeza. Indice hombre/mujer 1.5 : 1

Mayor incidencia en 6 y 8 dcada.

F. de Riesgo: tabaquismo, pancreatitis hereditaria y pancreatitis crnica. Sntomas tempranos: anorexia, baja de peso, nausea, malestar abdominal.
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Ictericia obstructiva no dolorosa.

DIAGNSTICO DEL CNCER DE PNCREAS

DETECCIN DE CNCER DE PNCREAS POR DIFERENTES MTODOS DE IMGENES

Tamao 20 mm (N= 10) 20 mm (N=136) Total Sensibilidad (%) US 3/10 104/132 107/142 (75%) TC 1/10 102/136 103/129 (80%) CPRE 7/10 121/136 128/146 (86%) AG 3/10 77/80 80/90 (89%) USE 8/10 135/136 143/146 (98%)

US: Ultrasonido; TC: Tomografa Computarizada; CPRE: Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica;

AG: Angiografa; USE: Ultrasonido Endoscpico
Rosch T, Lorenz R, Braig C. Endoscopic Ultrasound in pancreatic tumor diagnosis. Gastroinest Endosc 37:347-352,1991

PANCREATOGRAFA

Estenosis con dilatacin proximal

Desviacin lateral de una rama

Obstruccin completa Formacin de cavidad

Disminucin gradual
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SIGNO DEL DOBLE CONDUCTO

DILATACIN SIMULTNEA DEL CONDUCTO HEPTICO COMN Y EL CONDUCTO PANCRETICO

ULTRASONIDO ENDOSCPICO (USE) Y BIOPSIA POR ASPIRACIN CON AGUJA FINA (BAAF)
Muy til para detectar tumores menores a 2 cm. Tpicamente se observa como una masa hipoecoica, pobremente definida y de bordes irregulares. Anlisis del flujo de la masa con Doppler y aplicacin de contraste endovenoso. USE + BAAF tiene un 80 - 98% de sensibilidad diagnstica.
Ginsberg G, Kochman M, Gostout C. Clinical Gastrointestinal Endoscopy. Chap 44, pp 644 654.

EL 25% DE LOS TUMORES PANCRETICOS DIAGNOSTICADOS POR BAAF GUIADA POR USE, NO SON VISTOS POR LA TOMOGRAFA

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BAAF PERCUTNEA VS GUIADA POR USE

La biopsia percutnea puede tener falsos negativos porque la aguja pasa por las diferentes estructuras de la pared abdominal a la cavidad peritoneal.

Las agujas utilizadas en USE son de menor dimetro (19, 22 y 25G), lo que puede comprometer la calidad de las muestras citolgicas.
Biopsia quirrgica $ 18,723 Biopsia percutnea TC $ 16,378 Biopsia guiada por USE $ 15,938
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VENTAJAS DE LA BAAF GUIADA POR USE

El USE permite diagnosticar neoplasias pequeas como tumores neuroendocrinos y pequeas lesiones metastsicas. Permite obtener biopsia de los ganglios peripancreticos. Menor riesgo de contaminacin peritoneal con clulas neoplsicas (TC 16.3% vs USE 2.2%)
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Tasa de complicaciones 1 2%
(hemorragia, infeccin y pancreatitis)

EL PRINCIPAL DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL CNCER DE PNCREAS ES LA PANCREATITIS CRNICA

USE DOPPLER

ESTADIFICACIN DEL CNCER DE PNCREAS

GENERALIDADES
El impacto de la BAAF guiada por USE en pacientes con una masa pancretica, puede modificar hasta el 60% de la conducta de manejo. La adecuada estadificacin del cncer de pncreas permite prevenir hasta 16 cirugas por cada 100 pacientes con un tumor pancretico. La afeccin ganglionar, la invasin perineural intrapancretica y a la V. Porta son factores pronsticos posterior a una ciruga curativa.
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VALORACIN DEL TUMOR

T1. Tumor limitado al pncreas menor a 2 cms en dimetro. T2. Tumor limitado al pncreas mayor a 2 cm en dimetro. T3. Tumor extendido ms all del pncreas, sin involucrar el eje celaco la AMS. T4. Tumor involucra el eje celaco la AMS. CRITERIOS USE INVASIN VASCULAR Prdida de la interface entre el tumor y el vaso Estrechamiento del lumen del vaso. Material ecognico dentro del lumen del vaso. Presencia de venas colaterales peripancreticas. Precisin del USE 75 100%

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INVASIN DEL CNCER DE PNCREAS

VALORACIN DE LA AFECCIN GANGLIONAR

Las metstasis ganglionares peripancreticas pueden detectarse por USE, los cuales se observan agrandados y con disminucin de la ecogenicidad. Ganglio linftico 2.5 cm tiene un 95% de especificidad.

La citologa aspirativa con aguja aumenta la especificidad de la estadificacin ganglionar con una sensibilidad entre 70 80%
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IMPACTO DE LA INVASIN GANGLIONAR Y PERINEURAL

LA SOBREVIDA A 5 AOS EN PACIENTES SIN AFECCIN GANGLIONAR NI PERINEURAL ES DEL 75% Y PARA AQUELLOS CON INVASIN PERINEURAL ES DE 29%

LA SOBREVIDA A 5 AOS EN PACIENTES CON AFECCIN GANGLIONAR SIN AFECCIN PERINEURAL ES DE 17% Y PARA AQUELLOS CON AFECCIN PERINEURAL ES DEL 10%
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VALORACIN DE LA AFECCIN A DISTANCIA

5 10% muestran evidencia de metstasis. El estudio ecogrfico del hgado puede mostrar lesiones hipoecoicas focales en forma de anillo en el parnquima (sensibilidad 89%).

Lquido perigstrico (metstasis peritoneales); solo el 10% de las aspiraciones resulta positivas a clulas malignas.
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NEOPLASIAS QUSTICAS DEL PNCREAS

GENERALIDADES
Representa el mejor ejemplo de una neoplasia temprana del pncreas. Indice Mujer/Hombre es de 9 : 1 Se dividen en: neoplasias serosos y neoplasias mucinosas. Usualmente son asintomticos y son encontrados por US TC que se realizan por otra enfermedad. Sntomas por compresin GI (dolor, vmitos, saciedad) Biliar (ictericia)
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EL FACTOR DE RIESGO MEJOR DESCRITO ES LA ASOCIACIN DEL SNDROME DE VON HIPPEL- LINDAU (angioblastomas retinianos y cerebelares)

EL PRINCIPAL DIAGNSTICO DEFERENCIAL DE LAS NEOPLASIAS QUSTICAS DEL PNCREAS ES CON UN PSEUDOQUSTE

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NEOPLASIA QUSTICA VS PSEUDOQUISTE

Evidencia de cambios inflamatorios calcificaciones en el pncreas son sugestivos de un pseudoquiste. Pseudoquste aparece como una cavidad uniloculada llena de lquido. Una cicatriz cental y apariencia de panal de abeja es altamente sugestiva de cistadenoma seroso. Las neoplasias mucinosas aparecen uniloculadas con calcificaciones perifricas
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NEOPLASIA QUSTICA SEROSA Y MUCINOSA

CISTADENOMA SEROSO

CISTADENOMA MUCINOSO

NEOPLASIAS QUSTICAS SEROSAS

Son neoplasias que surgen de las clulas centroacinares. La mayora son microqusticos con quistes menores a 2 cms, calcificaciones centrales con apariencia de rayos solares y ausencia de pared. El lquido aspirado es acuoso y claro; el nivel de Amilasa, ACE y otros marcadores tumorales son bajos. La citologa muestra clulas que contienen glucgeno.
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NEOPLASIAS QUSTICAS MUCINOSAS

Son neoplasias que surgen de las clulas ductales. Tienen alto potencial maligno. 90% ocurren en mujeres. Usualmente son oligoqusticos con un quiste dominante; tambin pueden observarse la presencia de septos y calcificaciones perifricas. El lquido aspirado es turbio, viscoso y elstico. El nivel de amilasa es bajo y los marcadores tumorales como el ACE y CA 72-4 elevados. La elevacin del CA 15-3 es sugestivo de Cistadenocarcinoma.
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NEOPLASIAS MUCINOSAS PAPILARES INTRADUCTALES

Resultan del crecimiento de epitelio neoplsico papilar dentro del conducto pancretico principal ramas laterales. Se caracterizan por dilatacin ductal, produccin de mucina y afeccin extensa al conducto. CPRE: La papila se encuentra tpicamente dilatada con drenaje de mucina. Conducto pancretico dilatado con defectos de llenado por tapones de mucina.
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NEOPLASIAS MUCINOSAS PAPILARES INTRADUCTALES

CRITERIOS DE USE PARA IPMN: Conducto pancretico 10 mm Lesiones qusticas 40 mm Septos gruesos e irregulares Ndulos murales 10 mm tanto en conducto principal como en lesiones qusticas. El lquido aspirado puede variar de viscoso con niveles altos de marcadores tumorales a lquido acuoso con niveles bajos de marcadores tumorales.
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CARACTERISTICAS DE LAS NEOPLASIAS QUSTICAS DEL PNCREAS

Fernndez JA. Tumores Qustcos del Pncreas. Cir Esp 2003;73(5):297-308.

ANLISIS DEL LQUIDO DE LESIONES QUSTICAS

Test Viscosidad Elasticidad Amilasa ACE CA 72-4 CA 15-3 CA 125 Pseudoquiste Baja Negativa Alto 50,000 UI/L --------Cistadenoma Cistadenoma seroso mucinoso Baja Negativa Bajo Bajo 5 ng/mL Bajo Bajo Variable Alta Positiva Bajo Alto 250 ng/mL Alto Bajo Variable CistadenoCA mucinoso Alta Positiva Bajo Alto Alto Alto Alto IPMN Variable Variable Variable Variable Variable -----

CA 19-9
Citologa

--Clulas inflamatorias

--Clula cuboides pequeas

Variable
Clulas epiteliales secretoras grandes

Variable
Clulas con atipia

Variable

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TUMORES ENDOCRINOS
Neoplasias originadas de las clulas de los islotes pancreticos. 50% son no funcionales.

50 70% se consideran malignos.

Algunos estn asociados a Sndromes de Neoplasias Endocrinas Mltiples. 82% de sensibilidad del USE, incluso para tumores menores a 1 cm.
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ASPECTOS TCNICOS DEL ULTRASONIDO ENDOSCPICO (USE) Y BIOPSIA POR ASPIRACIN CON AGUJA FINA (BAAF)

EQUIPO Y MATERIALES

PASOS BSICOS PARA USE/BAAF

Localizar el tumor con el USE y colocarlo en el centro de campo visual Utilizar Doppler para identificar la vasculatura de la lesin as como de estructuras vasculares adyacentes

La aguja se avanza a travs del canal de trabajo del endoscopio hasta entrar en contacto directo con la lesin
Se retira el estilete y se adapta una jeringa de 10 ml con succin Se realiza movimientos hacia adelante y atrs con la aguja dentro de la lesin
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PASOS BSICOS PARA USE/BAAF

Se libera la succin y se retira la aguja y el catter por completo del canal de trabajo El material aspirado es rociado en laminillas con ayuda de una jeringa llena de aire

Dos laminillas deben ser preparadas inmediatamente y evaluadas por un asistente / citopatlogo
Si existe material residual en la aguja puede colocarse en un frasco con formalina Si la citologa muestra material necrtico acelular, se repite la BAAF tomando muestras de la periferia del tumor.
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PASOS BSICOS PARA USE/BAAF

Si se aspira lquido peritoneal, la cantidad recomendada es mayor a 10 ml, luego el lquido debe ser centrifugado antes de ser analizado Para la toma de muestras del tumor se recomienda succin continua, las agujas de 5 10 ml proporcionan optima celularidad y no se ha demostrado que las jeringas de 20 30 ml sean mejores Si luego del primer paso de la aguja obtenemos mucha sangre en la muestra podemos optar por no utilizar succin

El avance de la aguja puede ser con movimientos finos con el pulgar gruesos utilizando movimientos de la mueca, codo y hombro; esto depender de: el grosor de la pared GI, la consistencia de la lesin y la proximidad con vasos adyacentes
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SECUENCIA DE PRIORIDADES PARA LA BAAF GUIADA POR USE EN CNCER DE PNCREAS

SITIO DE PUNCIN Ascitis y lquido pleural Hgado PROMEDIO DE PUNCIONES 1 2 (rango 1 - 5) 2 (rango 1 10) SECUENCIA 1 2 3

Ganglios linfticos
distantes Ganglios linfticos proximales Tumor pancretico

2 (rango 1 10)
3 5 (rango 1 19)

4
5

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TCNICA PARA LA ASPIRACIN CON AGUJA FINA GUIADA POR USE

Parmetro de la
pared Delgada (esfago) Delgada

Parmetro de la
lesin Pequea (ganglio linftico)

Parmetro vascular Vaso inmediatamente detrs de la lesin No vaso adyacente

Tcnica de avance de la aguja

Nivel de
dificultad Moderado

Movimientos lentos y finos

Grande
(tumor)

Movimientos lentos y moderados Puncionar primero el estmago

Fcil

Gruesa, elstica

Pequea lquido

Vaso inmediatamente

con un movimiento rpido como

(fondo gstrico)

escaso

detrs de la lesin

dardo y luego finos movimientos

de puncin para la lesin

Difcil

Gruesa

Grande

No vaso adyacente

Movimientos rpidos como dardos utilizando la mueca

Moderado

Duodeno

Pequea

Vaso adyacente

Movimientos rpidos de puncin

Movimientos muy rpidos como

Difcil

Duodeno

Grande (tumor firme)

No vaso adyacente

apretn de mano con el codo y hombro en movimiento de

Difcil

picahielo Ginsberg G, Kochman M, Gostout C. Clinical Gastrointestinal Endoscopy. Chap 44, pp 644 654.

TRATAMIENDO ENDOSCPICO DEL CNCER DE PNCREAS

EL OBJETIVO DEL TRATAMIENTO ENDOSCPICO ES LA PALIACIN DE: LA ICTERICIA OBSTRUCTIVA LA OBSTRUCCIN DUODENAL DOLOR ABDOMINAL

PALIACIN DE LA ICTERICIA
La principal indicacin para la colocacin endoscpica de una prtesis biliar son las neoplasias irresecables de la cabeza del pncreas. VENTAJAS DE PRTESIS BILIAR: Prevencin de colangitis Mejora la funcin heptica Previene la cirrosis biliar Aumenta la expectativa de vida Mejora la calidad de vida

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CARACTERSTICAS DE LAS PRTESIS PLSTICAS

DIMETRO 7 Fr, 10 Fr y 11.5 12 Fr Ley de Poiseuille DISEO Doble cola de cochino Amsterdam (Huibregtse & Tytgat) Tannenbaum (Soehendra)

MATERIAL Polietileno Poliuretano Tefln

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CARACTERSTICAS DE LAS PRTESIS PLSTICAS

REVESTIMIENTO Antibiticos Antitrombticos Plata Revestimiento hidroflico

POSICIN DE LA PRTESIS Beneficios tericos de la colocacin de la prtesis completamente dentro del conducto biliar comn al preservar la barrera del esfnter de Oddie.
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OBSTRUCCIN DE LAS PRTESIS PLSTICAS

Inicia con la adherencia de protenas y bacterias en la pared interna de la prtesis hasta formar una pelcula bacteriana, las bacterias producen -glucuronidasa y forman bilirrubinato de calcio y palmitato de calcio.

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PREVENCIN DE LA OBSTRUCCIN DE LAS PRTESIS PLSTICAS

ANTIBITICOS (quinolonas) ASPIRINA (bloquea sntesis de PG) SALES BILIARES (UDCA) RECAMBIO DE PRTESIS
(la mayora de pacientes fallece antes de obstruirse la prtesis)

LIMPIEZA DE LAS PRTESIS

(no recomendado por el riesgo de sepsis biliar)
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LA PRTESIS PLSTICA RECOMENDADA ES LA TIPO AMSTERDAM DE 10 FR CON UN PROMEDIO DE PERMEABILIDAD DE 3 A 6 MESES

CARACTERSTICAS DE LAS PRTESIS METLICAS

Son fabricados de aleaciones de metales; difieren en la forma de trenzado, tamao del mallado, rigidez y el tipo de aleaciones utilizadas.
MECANISMO DE EXPANSIN: Prtesis Metlicas Autoexpansibles Prtesis Metlicas Expansibles por un dispositivo de insuflacin de baln
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WALLSTENT (Platinol)
La prtesis es colapsada y adaptada a un dispositivo 8 Fr Dimetro de 30 Fr (10 mm) y longitud de 4 a 10 cm

Puede acortarse un 30% despus de 1 semana

Obstruccin de la prtesis por crecimiento del tumor La permeabilidad promedio es de 6 a 9 meses
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OTRAS PRTESIS METLICAS

ULTRAFLEX DIAMOND STENT Es ms flexible, menor fuerza radial, fabricado de nitinol . GIANTURCO Z-STENT Brechas amplias entre las fibras de metal STRECKER STENT Fallas tcnicas hasta en el 27% Dimetro de 21 Fr Ausencia de fuerza radial
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PRTESIS METLICAS RECUBIERTAS

El crecimiento tumoral responsable de 22 al 33%. es

Para superar este problema, las prtesis metlicas son recubiertas con poliuretano silicona, excepto en los extremos Mayor riesgo de migracin, colecistitis y pancreatitis El rol de las prtesis metlicas recubiertas an esta en investigacin
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PRTESIS PLSTICAS VS METLICAS

Si la expectativa de vida es menor a 3 meses, parece razonable insertar una prtesis plstica de polietileno. Si la expectativa de vida es mayor a 3 meses, entonces debemos considerar una prtesis metlica autoexpansible. En pacientes con obstruccin temprana (1 mes) de la prtesis plstica, debe considerarse una prtesis metlica autoexpansible independientemente de la expectativa de vida.
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COMPLICACIONES

TEMPRANAS Colangitis (10 -15%) -la ms frecuente Pancreatitis (5 7%) Hemorragia (0.2 5%) Perforacin 1%

TARDIAS Oclusin de la prtesis (50%)

Plstica: recambio de prtesis Metlica: colocar 2da prtesis

Migracin (10%)
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PALIACIN DE LA OBSTRUCCIN DUODENAL

10 20% de los pacientes con neoplasias pancreticas pueden cursar con estenosis duodenal Nuseas y vmitos El bypass quirrgico tiene una mortalidad 10% con una alta morbilidad relacionada y prolongada estancia hospitalaria La colocacin de una prtesis duodenal es una alternativa
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PALIACIN DE LA OBSTRUCCIN DUODENAL

La prtesis se coloca bajo control endoscpico y fluoroscpico Dilatacin preliminar de la estenosis con baln hidrosttico Si se realizar paliacin de la ictericia, se prefiere insertar primero la prtesis biliar. El despliegue completo de la prtesis puede tardar semanas
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NEUROLISIS DEL PLEXO CELIACO

Contribuye a mejor control del dolor relacionado al cncer Neurolisis temprana

La inyeccin incluye:
Anestsico local (bupivacaina lidocana) Neuroltico (fenol alcohol)

Beneficios en 70 90%
Efectos adversos: dolor y diarrea transitoria
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CONCLUSIONES
1. El USE es el mtodo ms sensible y especfico para diagnosticar cncer de pncreas, principalmente en etapas tempranas. 2. La BAAF guiada por USE es segura y representa actualmente el mejor mtodo para estadificar el cncer de pncreas. 3. Es necesario diferenciar entre neoplasias qusticas serosas y mucinosas debido al potencial maligno de estas ltimas, para lo cual es indispensable el anlisis bioqumico y citolgico del lquido aspirado del quiste. 4. El USE permite el diagnstico y localizacin precisa de las neoplasias endocrinas del pncreas.

CONCLUSIONES
Es fundamental conocer y dominar la tcnica del ultrasonido endoscpico y de la biopsia con aguja fina (25 30 procedimientos) La paliacin de la ictericia puede realizarse con prtesis plsticas metlicas autoexpansibles dependiendo de la expectativa de vida. La paliacin de la obstruccin duodenal con prtesis metlicas autoexpansibles es una alternativa a considerar en pacientes que no son candidatos a bypass quirrgico. La neurolisis del plexo celaco debe realizarse en forma temprana para garantizar mejores resultados.