Está en la página 1de 35

DR. ENRIQUE FALCÓN AGUILAR TIP. HGZ “BENITO JUÁREZ”, MÉRIDA, MÉXICO.

CLINICA DE MÉRIDA SA DE CV

DENGUE.
 Enfermedad viral de carácter endémico – epidémico transmitida por mosquitos

del género Aedes, constituye el arbovirus más importante a nivel mundial en términos de morbilidad, mortalidad y afectación económica.

Estudios Avanzados, 22 (64), 2008.

DENGUE.
 El complejo dengue, lo constituyen 4 serotipos virales, serológicamente

diferenciables (DEN 1, 2, 3 y 4) que comparten analogías estructurales y patogénicas, por lo que cualquiera puede producir las formas graves de la enfermedad.

Estudios Avanzados, 22 (64), 2008.

DENGUE. y se expresa por presencia de Ac neutralizantes hemotípicos.  No existe inmunidad cruzada. .  La inmunidad que deja la enfermedad por cada serotipo viral es duradera. Los virus del dengue y la Respuesta del huésped.  Cuando una persona tiene Ac subneutralizantes contra uno de los virus del dengue y es infectado con otro serotipo se produce una amplificación de la respuesta que se traduce en aumento de la replicación viral condicionando el desarrollo de enfermedad grave.

2008.EPIDEMIOLOGÍA.  La prevalencia mundial del dengue se ha incrementado dramáticamente en los últimos años. sobretodo si habitan en áreas tropicales y subtropicales.  Se calculan 50 millones de infecciones por año.  Casi la mitad de la población mundial está en riesgo de sufrir esta infección. . Estudios Avanzados. 22 (64). se ha producido un incremento importante de los casos habiéndose extendido a casi la totalidad de los países. medio millón de hospitalizados y más de 25 mil muertes por año.  En la región de las Américas.

Evolución de la situación histórica del dengue y la FHD en las Américas. 1980-2007 Década del 80 Década de los 90 hasta 2007 .

897 Honduras 5º Lugar 33. OPS 12 FEBRERO 2008 .954/1541 Bolivia 10º Lugar 7.476/100 9º Lugar 11.182/55 *Fuente: fiebre por dengue/fiebre hemorrágica por dengue.440/318 Colombia 4to Lugar 43.665 Brasil 1er Lugar 559. en la región de las Américas Hasta la semana epidemiologica 52.Casos de dengue en América Latina.508/4.180 Venezuela 2º Lugar 80.227/4.012/48 Costa Rica 7º Lugar 26.646/6461 El Salvador Puerto Rico 8º Lugar 12.332/109 Paraguay 6º Lugar 28. 2007* México 3er Lugar 48.436/7.

brotes de dengue en las Américas Programa Regional de Dengue (22 de abril de 2010) . de los cuales 7.346 casos de dengue.Dengue en las Américas  Hasta la fecha.838 son dengue grave. los países de la Región han notificado un total de 344. Se reportan 144 fallecidos.84%. con una tasa de letalidad regional de 1. Alerta epidemiológica: Actualización. OPS.

Dengue en las Américas .

Panamá. Casos Notificados al 2010 .

• Es de hábitos diurnos. • Su alimentación. especialmente en lugares frescos y oscuros. consiste en el néctar y jugos vegetales (machos) . como la de otros insectos de su especie. • Elige habitar tanto en áreas interiores o exteriores de las casas o departamentos. se muestra activa a media mañana y poco antes de oscurecer. • Sus hábitos son domésticos y su costumbre es seguir a las personas en sus desplazamientos.

botellas. • Su ataque es silencioso. picando las partes bajas de las piernas del hombre. portamacetas. forman verdaderos criaderos. latas.• Las hembras son hematófobas: Después del apareamiento necesita sangre para la maduración de sus huevos. tambores. cubiertas usadas con agua de lluvia) y así depositar sus huevos próximos a la superficie. los que adheridos a la parte interna de los recipientes artificiales o naturales. especialmente los tobillos. • El depósito de sus huevos lo hace en recipientes que contengan agua "limpia" (floreros. .

• Los huevos constituyen la fase de resistencia del ciclo. dado que pueden mantener vivo el embrión hasta un año. • Su capacidad de vuelo es de aproximadamente 100-300 metros. por lo que el mosquito que pica es el mismo que se ha “criado” dentro de la vivienda. • Por lo general El Aedes aegypti vive unas pocas semanas. no superando el mes. .• Los huevos eclosionan en 2 o 3 días convirtiéndose en larvas en condiciones favorables de temperatura y humedad.

.

Transmisión del virus del dengue por Aedes aegypti El mosquito se alimenta / adquiere el virus Período de incubación extrínseca El mosquito se realimenta / transmite el virus Período de incubación intrínseca Viremia 0 5 8 12 16 20 Viremia 24 28 Días Enfermedad Humano 1 Enfermedad Humano 2 .

Virus replica en intestino y otros órganos del mosquito. Virus replica en glándulas salivares . Mosquito ingiere virus al alimentarse sangre. infecta glándulas salivares. 2.Replicación y Transmisión del Virus del Dengue 1. 3.

Virus liberado circula en sangre CDC . Virus replica en órganos targets 6. Virus infecta GB y tej. Virus transmitido al humano en saliva del mosquito 5.Replicación y Transmisión del Virus del Dengue 4. Linfático 7.

. p. Dengue virus and dendritic cells. et al. Dendritic cell precursors are permissive to dengue virus and Human Inmunodeficiency Virus infection..Fisiopatología  Palucka* (2000) y Kwan** (2005):  Proponen que cuando el virus se introduce en la piel.7. n.H.v. p.7291-99. que se activan y presentan el virus al Linfocito T.79. principalmente las células de Lagerhans. n.W. A.748-9.v. . **Kwan.2005. la primera célula diana es la dendrítica presente en la epidermis.12.6.2000.J. Nature Med.Virol.K. *Palucka.

.6. n.30.  Cardier* (2005) propone que los primeros linfocitos en activarse son los CD-4 y posteriormente los CD-8. 2005.Fisiopatología  Los virus que invadieron la sangre son identificados por los monolitos y células endoteliales.E.359-65. con liberación de citoquinas. p. *Cardier. v. et al. Proinflammatory factors present in sera from patients with acute dengue infection induce activation and apoptosis of human microvascular endothelial cells: possible of TNF-alpha in endothelial cell damage in dengue. que también cumplen la función presentadora. Cytokine. J.

n. Sci. USA. Dynamic effects of antibody dependent enhancement on the fitness of virases. Proc. et al. D.A. Natl.102. Cummings.2005. lo cual determinará la gravedad de la enfermedad. .p. v.42.15259-64.Fisiopatología  Teoría secuencial de Cummings:  Una segunda infección producida por otro serotipo condiciona una amplificación de la infección mediada por anticuerpos o inmunoamplificación con una gran replicación viral y aumento de la viremia.

4. n. Srichaikul.E.p..s. S. Hematological observations asdiagnostic markers in dengue hemorrhaguic fever: a reappraisal.n. Curr.2. .Fisiopatología La destrucción de plaquetas en sangre periférica:  Mecanismo inmuno-mediado como causa de las hemorragias por     alteración en los siguientes factores: Vasculares. Desbalance entre los mecanismos de la coagulación.38. 2000. Haematol.T.145-8. v.. Hemaol.d. p.Haematology in dengue and dengue haemorragic fever. et al. Nimmannitya.. Desbalance entre los mecanismos de la fibrinolisis. Rep.v. Baillieres Best Pract. Gumber. Schexneider. Res Clin. Indian Pediatr.261-76. Alteraciones de la coagulación (acción cruzada de anticuerpos antivirales contra el plasminógeno y otras proteínas). n.I.13.5.2. v. Trombocytopenia in dengue fever. S. K. p. Reedy. 2005.A..477-81.

Hiperendemicidad Circulación del virus Probabilidad ocurrencia de cepas virulentas Probabilidad de infección secundaria Probabilidad de respuesta immune aumentada Probabilidad de Dengue Grave .

C.1-13. mediante el cual se escapa agua y proteínas hacia el espacio extravascular con la consecuente hemoconcentración y choque hipovolémico”. U. p. Vascular endothelium: the batelfield of dengue virus.  “El derrame excesivo de citoquinas produce un aumento de la permeabilidad vascular que se traduce en una extravasación del plasma que es la alteración fisiopatológica fundamental del dengue.2008..Fisiopatología  Basu (2008).Microbiol. Basu. .FEEMS Inmunol.Med.

2009 . prevention and control.Curso de la enfermedad del Dengue Día de enfermedad Temperatura Eventos clínicos potenciales Deshidratación 40 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Choque Sangrado Daño de órgano Reabsorción de sobrecarga Cambios laboratoriales Hematocrito Plaquetas Serología y virología Viremia IgG / IgM Curso de la enfermedad: Fase febril Fase crítica Fase de recuperación Dengue: Guidelines for diagnosis. treatment.

-Hemorragia severa 3.Dengue ± Signos de alarma 1.-Daño a órganos blanco Dengue: Guidelines for diagnosis. prevention and control. treatment. 2009 .-Escape severo de plasma Sin Con Signos de Alarma 2.

vómitos Rash Mialgias y artralgias. 2009 .CLASIFICACIÓN Criterios de dengue ± signos de alarma Criterios de dengue severo Dengue probable Vive/Viajó a áreas endémicas de dengue + fiebre y 2 de los siguientes criterios: Náusea.} Test del torniquete (+). irritabilidad. Letargia. Confirmado por laboratorio (si no hay escape de plasma) Leucopenia. Vómitos persistentes. Hepatomegalia ≥2 cm. Acumulación clínica de fluídos. *Requiere observación estricta e intervención médica 1-Escape severo de plasma que lleva al: Choque (SSD) Acumulación de fluídos y ARDS 2-Hemorragia Severa Según evolución clínica. Sangrado de mucosas. prevention and control. 3-Daño severo de órgano/s Hígado: AST ó ALT≥1000 SNC: alteración del sensorio. Signos de alarma Dolor espontáneo o durante la palpación del abdomen. Corazón u otros órganos Dengue: Guidelines for diagnosis. Laboratorio: aumento del Hto asociado a rápida caída de las plaquetas. Un signo de alarma. treatment.

QS. Dengue: Guidelines for diagnosis. Sangrado de mucosas. difícil acceso al hospital. Pruebas virológicas al 20% de BHc.2009 . PFH. lactantes. Acumulación de líquidos con ARDS. Letárgia e inquietud Aumento de hígado >2 cms Incremento del Hto con disminución del conteo de plaquetas. Criterios de grupo Paciente con uno o más de los siguientes hallazgos: Importante fuga de plasma con shock. Hematocrito estable. Vómitos persistentes.CLASIFICACIÓN Y PRUEBAS DE LABORATORIO Grupo A Pacientes que pueden ser manejados ambulatoriamente Grupo B Pacientes que deben ser hospitalizados para una estrecha observación y tratamiento médico Criterios de grupo Paciente con uno o más de los siguientes hallazgos: Condiciones coexistentes ej: embarazo. Sangrado severo. Grupo C Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos Criterios de grupo Pacientes sin signos de alarma y: Toleran adecuados volúmenes de líquidos por vía oral Diuresis adecuada en las últimas 6 horas. IgM dengue en pacientes con >5 días de síntomas los pacientes con <5 días de síntomas. Tiempos de coagulación. prevention and control. treatment. ES. O Presencia de 1 o más signos de alarma: Dolor abdominal intenso o mantenido. pobreza extrema. Riesgo social: vivir solo. Daño importante de órgano. IgM dengue o aislamiento vira. Evaluar hematocrito antes de iniciar LEV. personas mayores. Pruebas de laboratorio BHc. Pruebas de laboratorio Pruebas de Laboratorio BHc. Gasometria. Acumulación de líquidos por clínica. diabetes mellitus.

treatment. Hematocrito (antes u después de la reanimación. plaquetas y leucocitos. Monitoreo del estado clínico Signos vitales y perfusión periférica (1-4 hrs. coagulación son indicadas) Grupo C Pacientes que requieren tratamiento de emergencia y cuidados intensivos Monitoreo del estado clínico Control diario para evaluar progresión de la enfermedad: Disminución de leucocitos.) Hematocrito (Antes o después de la reanimación. Ingresos y pérdidas de líquidos. después de finalizada la fase crítica) Gasto urinario (4-6 hrs. ecocardiograma y/o electrocardiograma. Instruir a los pacientes y responsables a regresar urgentemente al hospital si uno o más de los signos de alarma se presentan. Signos de alarma. Defervescencia. Gasto urinario (4-6 horas). luego cada 6-12 hrs. Dengue: Guidelines for diagnosis. hepática. prevention and control. luego cada 6-12 horas). TAC de cráneo simple.MONITOREO DEL ESTADO CLÍNICO Grupo A Pacientes que pueden ser manejados ambulatoriamente Grupo B Pacientes que deben ser hospitalizados para una estrecha observación y tratamiento médico Monitoreo del estado clínico Temperatura. Monitoreo del estado clínico Signos vitales y perfusión periférica (1-4 hrs. Otras: en función de daño de órgano (renal. Gasto urinario. coagulación son indicadas) LLCD. Signos de alarma (hasta que esté fuera del período crítico). hepática. 2009 . Hematocrito. Glicemia.) Glicemia Otras: en función de daño de órgano (renal. Gabinete: Rx. después de finalizada la fase crítica). Eco abdominal.

AINES. •Ingesta apropiada de líquidos.TRATAMIENTO Grupo A Pacientes que pueden ser manejados ambulatoriamente Grupo B Pacientes que deben ser hospitalizados para una estrecha observación y tratamiento médico Tratamiento domiciliario • Reposo en cama. treatment. si No tolera iniciar soluciones cristaloides. comenzar con 5 a 7ml/kg/hr por 1 a 2 hrs. •Evitar la ingesta de esteroides. Si el Hto está elevado o sube rápidamente administrar solución fisiológica. Dengue: Guidelines for diagnosis. luego disminuir de 3 a 5 ml/kg/hr por 2 a 4 hrs y finalmente reducir de 2 a 3 ml/kg/hr de acuerdo a respuesta clínica Si hay empeoramiento de los signos vitales y un aumento rápido del Hto: Aumentar la velocidad de infusión a 5-10ml/kg/hr por 1 a 2 hrs. •Vigilar presencia de signos de alarma. prevention and control. •Paracetamol 10 mg/kg/dosis •Control térmico por medios físicos. No Antibióticos. Reevaluar el estado clínico. Tratamiento Estimular la vía oral. Pacientes con signos de alarma: si el Hto es normal iniciar hidratación o solo ligeramente aumentado iniciar líquidos de 2 a 3 ml/hr. 2009 . repetir el Hto y manejo de soluciones según respuesta. No medicamentos IM.

    Epinefrina + vasodilatador. garantizar la ventilación y disponer de una línea venosa segura. hipocalcemia. Disminuir velocidad de infusión de fluídos. Dengue grave: Bolos de 20 ml/kg de solución salina (hasta 40-60 ml/kg. Shock con PVC <6 mmHg Hematocrito alto Shock “compensado” PVC >6 mmHg Hematocrito normal Hipotensión con PVC >6 mmHg Hematocrito normal Dopamina o epinefrina. Solución salina 5-10ml/kg hasta que mejore la hemodinamia o PVC >6 mmHg Dobutamina Si no hay mejoría: Si hay hematocrito bajo. evaluar PVC. Corregir hipoglicemia. Disminución del llenado de las Disfunción diastólica Disfunción sistólica cavidades izquierdas  Administrar fluídos cuidadosamente hasta la mejoría.acidosis metabólica. Si no mejora. Valorar uso de coloides (pasar en 60 minutos). Considerar ventilación mecánica.  Control de la frecuencia cardíaca. etc. Buscar hemorragias ocultas. gasto urinario. suspender. Optimizar la precarga.Mantener la vía aérea. Evaluar función de cavidades izquierdas. Considerar vasodilatador si se mantiene comprometida la perfusión periférica a pesar de una buena TA. etc. Si no hay mejoría: Realizar hematocrito seriado. Milrinona. Ecocardiograma.  . valorar la transfusión de sangre.

VACUNA CONTRA EL DENGUE Fase 2 en los estados unidos  Patrocinada por la fundación GATES  Cobertura para los 4 serotipos  Se espera inicio fase 3 en países endémicos en corto tiempo  Se obtiene por cultivo de tejido así como DNA recombinante  CLINICAL INFECTIOUS DISEASES 2007.45:S56-60 .

La mejor estrategia contra el Dengue… .

Descacharrización .

¿Dudas? .

falcon_enrique@hotmail.com .

57490J3./:.8.8 574/:.8:   O /077..3900.7:8 $ 32:34 0/ .. 6:008..43..:.944J.907.9010/41/03:0.5.43 .0085.:..08...200.:.703/490:290-.845..0:3.50720..74-4 5     .1:3/..:..4/0.7.76:08097.:0390024.8.4380.80 08.:20394/0 .O3.4097./.0397.94O./0/03:0 20/.82.8: &  '.O3/05.4  .8.46:0 54..8.-/.003:3.:. 097..4F2.. O .946:3.2039...8.O3 1845.

8 $0744J./00310720/.37.794 !.-847.08 08/7. ./ %02507.34 #0.2-48 .9:7.O3 46:0 $.08 02.N4 /0O7. .947.744J. ./4 ..94.J3.. '702.//003:0 J.   .6:09.-47.O3 /084-70.7.03948..48 54903.:784/0.9.0310720/.

/.0310720/.O3 03:0:/0308147/.. :784/0.7J9.3/.03943.3488 970..43974   .92039 570.80/070.8010-7 .80.:507..

  . $3 43$348 /0.92039 570.348  -.  8.82.72.03:0] $348/0.4 03:0:/0308147/.  02477.3488 970.N4.O7.3.03943..074/0  5.80..3/.5080.07..72.43974   .

72.-0 '.$  790748/0/03:0] 8348/0..074 03:0574-.0. 790748/0/03:080.

..8 .:2:. 447085439E3044/:7.-47.O3.48.8  .. 7E5/./ 09..790748 E:80..$0.O3./4 547 .O .:20394/094 .O3/01:J/48 #$  02477./01:J/48 $.7.8 09./4/02:.779.074/05.7..:2:.N480.5.4503. 46:0 $$ .8 03/F2.8 /0 /03:0 10-70   /0 48 8:03908 . .-/.O30897.  .'._..O32F/.84.50 /0 5.8 < %089 /0 94736:090 &3 834 /0 .-/4203 'O294850788903908 .J3..O2948 #.. $348/0.797.82.2 ./01:J/48 .9474.390.779.9474./ 05.-47./4.6:09.. E70.O3..J/..O3/0 ..37.82.03907./0.72..6:00.J3..:20394/094 ..074/0O7.. $030.9.5080...72.J3. 08.9474 8 34 . 0:.34...85.9420.03. 43172.:2:.07...-47.-/.4:.5.8 #06:0704-807.  8..

92039 570.8 J.3/.907.348 03:0:/0308147/.O3/08038474 47.O3:49748O7..3488 970.43974   ./4$%O%_ $.03943.

.43 #$ #$ $.N4 25479.8  47..$ !#&$ #% # 7:54 !..8 /0 .3903/4 'O2948 50788903908 50788903908 .794 089.34 !7:0-.20390 7:54 !. 09702.:/.48 43/..72. "$ .03908 .-0 !70803.408903908 0 0 02-../.O3 /0 .-47.7.. 03 .72.7020394 /0 94 .8 2.-47..8 2:. !7:0-....48 790748 /0 7:54 !..37.3908 /0 3. 4859.48 25479.9474 . 09702. 84. .947..-/423..82.08970.94.4 ..43  /J.9474 .J3. 54-70..420308 /0 J6:/48 547 .20394 .8 /0 8J3942.  %407.O3 /0 J6:/48 547 .8 !7:0-... 7:54 !.9474 !7:0-.48.92039 570.3908 507843.43 :34 4 2E8 /0 48 8:03908 . ..9.842097.3 .-0908 209:8 209:8 #084 84.4708 /.-47. ..72.039086:0/0-038074859.34 O7. . .039086:0706:070397.:2:.:.94.7.8 .8 .0390 .8 /0 .794 . 0 36:09:/ :20394 /0 J..8 790748 /0 7:54 !.8..039086:05:0/038072.3/.4 790748 /0 7:54 !.48 .:./0.43974   ..3903/4 2. :7088 ../48 .. ./48 . /0  4 2E8 8348 /0 .48 .4308 ..J3.. 03:0:/0308147/./4839038. 84.6:09.0390 .4-807...8 48 5.7.7 844 /1J.:. 447 .3488 970.43    /J.084 . /0 5.8 /0 ../4  ..37.43 /823:.O3  /03:0 4 .9./0. .7 '  /03:0 03 5.9.43 84.203942F/.48.7.074 .O3 97.43904 /0 5..4. .8 92.:3.43 :34 4 2E8 /0 48 8:03908 .   /0 .390 /0 O7.J./485..8 02./4 80.03908 .74O. $.074 80.:.03908 83 8348 /0 .O3 /0 J6:/48 .8 8J3942.2-:.8 /0 8J3942./4 /0 2:.. 47.8 5.8 09E7..390 1:.20394/0 020703.. 390384 4 2.7 02.6:09.28 3. $ ! %02548 /0 . .:2:.03943.30..

  1. 0.8031:3.72.72.9.N4/0 O7.. 70708. 0310720/.4 3897:7 .2.O3 97.4-807./48 ./.. 97.7/47.7...085071:8O3 5071F7.7J9. /0 507J4/4 .N4/0 O7.4./4.J3./.8  02.4.. 05E9..:3.7J9.:.J3.32.08970.4.  :04.34 703.:/.  78 /085:F8/0  13. 02..9.4 %02507..1.6:09.794 .74  47.948 0107.4 43974 /./4.70.8 .894:73.039086:0706:070397.794 39084/085:F8/0 .89.O3/0/.94.894:73..O3 :04.08.7J9.203942F/../4./ 0310720/..9.74  78  02.7.O38433/. 47./485....02..-08 ..8  .4... 4859.J3.4..794 5./. .03.74 $348/0./4839038.O3 :04....80. 78 . 8 :34 4 2E8 /0 48 8348 /0 ..9. 97. 48 5.20394/0 020703. % # $%   7:54 !.4 $348.. 0.-/423.:./.7 :7039020390 .4 $348.-3090 # .J3. $348 /0 .8031:3.32.9:7.  :04..03908  7085438.O3 8433/.8 4394704/0089.3908:/085:F8/0 ..  78 /085:F8/013..085071:8O35071F7.34 703.4 7:54 !.3 5708039.  .. .74 5..:.2-:.3 4394704/0089.O3/0/..039086:05:0/038072.948 0:.948 4394704/0089.70. ..8 0:.4./4.02.94.7 574708O3 /0 . 6:0 089F 1:07..039086:0/0-038074859..48 4394704/0089. 80 5708039./ 823:. ..894:73.20390 7:54 !..8/0J6:/48 . 3708485F7//. 0107../.08. 05E9...30.4./.94././.947.80.72.03.O3 /0 0:.

974.7E304 8250 03:0:/0308147/.92039 570.4 00.2.7/47. %/0.03943.3488 970.43974   ..3/.

4 %7.47.203942F/.74 %7.%#%% 7:54 !..3..039086:0/0-038074859..72.9.9..08970.7 J6:/48/0.. 4-807...20394/42.2-:./485..O34 094 84407.:2039.7.20394 892:.7/7.784:.:3./48../43.9..9.8 094 083472.039086:05:0/03807 2. 849407.30.J..20390.2.7. 3.438348/0.03908.20390 7:54 !.O397..789.947.4308.4/08 !...

2.7 J6:/48/0.

7 $094 $094 089E00. .7./448:-0 7E5/.2.O3 184O.4203.43.784:...20390./23897.

.

7 .43.2.7.4203.

.

7 547.78 :04/823:7/0. 2.

.

7 2.

.

7 547.20390 70/:.7/0.2.7813.

.

7/0.2.7 70/:.

.

/ /0 31:8O3 ./..9.08  :3 .J3.:07/4.:20394 7E5/4 /0 94 94 :2039.7 /0. 7085:089.   2.. .7 . 025047..20394 /0 48 8348 .04. $ .

.

 78  2.7 547  .

.

.2.. /0 J6:/48 J6:/48 W!./.7.5745.24  2. .09.2.7 78 W #05484 03 . W3089...

.

.7 .203948   #00. 03:0:/0308147/.92039 570.48 1J8.7 0 089.:.03943. /0 8348 /0 .3/.72.4308 803 7085:089./4 .72..4 547 20/48 1J8.4 705097 0 94  2.3488 970.43974   .. 3089. ./488 W43974 9F72.48 W'. /0 089074/08 $ 4 39-O9.7 570803. W..J3..304 /0 84:. 7085:089.48 4 20/.9.

...390307...0 448/0 2.J.O3/854307/0:3.J30.F70..039. .80:7.0348.39.. 03:07.7.7.

89.  2.O38./084:. .3.

/4 0.74 09.7.-O./47880 2.02.. 5071:8O35071F7.23.94.40530173.O38.47. 45. #0..508.2047J.7!' .43!' 22 02.7:84/0.44/08 5.94.8. '.94. 438/07.. .94 $4.% $4:.  2.39030. $34.9. 09./4 !'22 02. 54.02.794807.:.94.84/... .43!'22 02.702./488209.3.7943472..42574209/.425038.. 549038O3.703  23:948 4770754. $4..794..-:03.7943472.7/0 :3..894:73..

.381:8O3/08.7.7.:/.20390.7. 81:3.4 . O O 530173. 8:8503/07 O O O 43974/0.2047J.84.170.84/...:.370 :8./48.71:3./4/0..//0 31:8O3/01:J/48 7343. 823:7.O320.8 438/07.8 81:3.:03.71:J/48 .4!'22 4-:9.94. $34.O3/003../.89.47. 2047J.2./.02./086:07/.. ...89O./086:07/.7/47. ..04.O3889O..4.794-.039... 024/3. .702477.97.7/J..8 . O . .O3/0.7.:9.89.O3/.6:020470.23.9.570.8 O /23897.2../.E3.. .... $. $342047../47 592. 823:..

479490254 $04-9030547.5.42-3.390 % &$$$$ $  &$$$$ $ .4/090/4.:9.'& %#& ..7.J80803/F2.974.8J.800348089./.4880749548 $008507./48:3/48 !.4803.3.3.42470.O3%$ 4-079:7.1:3/.80035.547.41.

003:0 .20470897.90.4397...

.O3 ...08.77..

8 .:/.

 .1.43*0376:0492..42 .