HIPERTENSION ARTERIAL Y RION

Lo que debemos saber!

La HTA secundaria mas frecuente es por estenosis de la arteria renal En varones de edad media, la causa mas frecuente de estenosis de la arteria renal es la ateroesclerosis. en mujeres jvenes, la causa mas frecuente de la estenosis de arteria renal es la displasia fibromuscular. Hay que sospechar HTA secundaria a estenosis de la arteria renal cuando hay deterioro de la funcin renal o cada de mas de 50mmmhg en PAS, tras iniciar tto con IECAS El nico tto definitivo es la revascularizacin de la arteria renal

Caractersticas clnicas de la HRV

La HRV representa la causa corregible mas frecuente de hipertensin secundaria. Su prevalencia es < 1% entre los pacientes con hipertensin leve a moderada. Se requiere un ndice de sospecha clnica elevado para evitar estudios de Dx innecesarios

Historia clnica
Edad del paciente, circunstancias al inicio de HT, limites registrados de presin sangunea, tratamiento previo, resultados del tratamiento, historia de dao orgnico terminal. Buscar enfermedades u otros factores que contribuyan al desarrollo de Hipertensin.
Nios
Inicio brusco y progresivo?

Tumor de Wilms
Displasia fibromuscular Arterioesclerosi s de la A. renal

Jvenes

Ancianos

 Slo el 10.5% de los casos de Hipertensin son de causa definible Inicio repentino brusco <20 a y >50 a Marcada elevacin de la PA - enfermedad severa rganos diana hipertensin resistente o refractario alteraciones bioqumicas especficas signos fsicos Las pruebas selectivas y la seleccin adecuada de las pruebas de diagnstico debera permitir la rpida identificacin de los pacientes con causas tratables de la hipertensin, evitar la exposicin innecesaria a la radiacin, y la minimizacin de costos

Introduccin
Las enfermedades primarias de las arterias renales frecuentemente comprometen las arterias renales grandes, mientras que las enfermedades secundarias se caracterizan ms bien por enfermedad vascular de vaso pequeo e intrarenal. Las enfermedades ms comunes de tipo primario de las arterias renales son: la estenosis ateroesclertica y la displasia

fibromuscular.
Lo anterior se asocia con dos sindromes clnicos comunes: hipertensin y nefropata isqumica. Las relaciones entre estenosis de arteria renal, hipertensin y disfuncin excretoria renal, son complejas. La estenosis de la arteria renal puede ocurrir sola o en asociacin con hipertensin, IR (nefropata isqumica) o con ambas.

Prevalencia e historia natural

La displasia fibromuscular es una coleccin de enfermedades vasculares que afectan la ntima, la media y la adventicia (displasia fibromuscular periarterial). La displasia fibromuscular explica menos del 10% de los casos de estenosis de arteria renal y el 90% de los casos de displasia fibromuscular comprometen la media. La displasia fibromuscular tiende afectar nias y mujeres entre los 15 y los 50 aos de edad, compromete frecuentemente los 2/3 distales de la arteria renal y sus ramas, se caracteriza a la angiografa por apariencia arrosariada, aneurismtica. La displasia fibromuscular ntima y periarterial se asocia comnmente con diseccin progresiva y trombosis, mientras que la displasia fibromuscular media progresa en el 30% de pacientes y se asocia rara vez con diseccin y trombosis.

Prevalencia e historia natural

En contraste a la estenosis de la arteria renal ateroesclertica, la displasia fibromuscular rara vez conduce a la oclusin de la arteria renal. La causa de la displasia fibromuscular no es conocida, aunque se han avanzado muchas teoras, que consideran factores de riesgo: predisposicin gentica, cigarrillos, factores hormonales y desrdenes de los vasa vasorum. La ateroesclerosis explica el 90% de los casos de estenosis de la arteria renal y por lo general compromete el ostium y el 1/3 proximal de la arteria renal principal y la aorta perirenal. La prevalencia de la estenosis de la arteria renal incrementa con la edad, particularmente en los pacientes con diabetes, enfermedad oclusiva aortoilaca, enfermedad de arteria coronaria o hipertensin.

Prevalencia e historia natural

Entre los pacientes con estenosis ateroesclertica, la estenosis progresiva se report en el 51% de las arterias renales cinco aos despus del diagnstico (incluyendo 18% de vasos inicialmente normales), llegando a estar solo el 3 al 16% totalmente ocludas. La atrofia renal se desarroll en 21% de pacientes con estenosis de arteria renal de ms del 60%. La estenosis ateroesclertica es una enfermedad comn y progresiva, particularmente en pacientes con diabetes u otras manifestaciones de ateroesclerosis. Sin embargo, es probable que muchos casos de estenosis ateroesclertica nunca se detecten debido a que no se desarrolla HTA refractaria ni IRC.

I) Estenosis de la arteria renal e hipertensin

Fisiopatologa El riesgo de eventos CV en adultos depende ms del grado de la HT que en su causa. Una disminucin en la presin de perfusin renal activa el sistema renina-angiotensina, lo que conduce a liberacin de renina y a la produccin de angiotensina II. Tiene efecto directo sobre la excrecin de sodio, la actividad simptica, la concentracin de PG intrarenal, la produccin de xido ntrico y causa HT renovascular. Cuando la HT es sostenida, la actividad de la renina plasmtica disminuye (taquifilaxis reversa), explicando parcialmente las limitaciones de las mediciones de renina para la identificacin de pacientes con hipertensin renovascular

Estenosis de la arteria renal e hipertensin

Aunque la hipertensin RV frecuentemente contribuye a la hipertensin acelerada o maligna, no es fcilmente distingible de la HTA esencial. Ciertas caractersticas clsicas, son ms sugerentes de HT-RV que de otros tipos de HT: hipokalemia, soplo abdominal, ausencia de historia familiar de HTA esencial, duracin de la HT de menos de un ao y el inicio de la HT antes de los 50 aos. La mayora de pacientes con estenosis de arteria renal que tienen HT tienen HTA esencial, como lo sugiere el hecho que la hipertensin generalmente persiste a pesar la exitosa revascularizacin.

Sistema Renina Angiotensina - Aldosterona

Estenosis de la arteria renal e hipertensin

La IRC inducida por los inhibidores de la ECA es potenciada por la deplesin de sodio y la disfuncin renal pre-existente; por lo general es reversible si se detecta prontamente y frecuentemente da una indicacin que esta presente una enfermedad renovascular crtica. Cuando la creatinina srica es normal, la prdida potencial de masa renal se puede predecir sobre la base del hallazgo gamagrfico que el flujo fraccional del rin estentico esta comprometido y este hallazgo da justificacin ulterior para revascularizacin.

Estenosis de la arteria renal e hipertensin

Evaluacin no invasiva La evaluacin puede incluir: estudios para valorar la funcin renal total, estudios fisiolgicos para medir el sistema reninaangiotensina, estudios de perfusin para medir el flujo sanguneo renal diferenciado y estudios de imgenes para identificar la estenosis. Los mtodos de medicin de la respuesta del sistema reninaangiotensina incluyen: perfil renina-Na+, medicin de la renina antes y despus de la administracin de captopril, determinacin del efecto sobre la PA y la funcin renal de un inhibidor de la ECA y el radiorenograma con captopril para medir la perfusin renal diferenciada.

Estenosis de la arteria renal e hipertensin

Estas pruebas no se recomiendan en la mayora de pacientes ancianos con estenosis ateroesclertica e hipertensin, ya que en ellos la HTA no es renina-dependiente y los resultados no predicen confiablemente el curso de la HT despus de la revascularizacin. Estos estudios son ms tiles para identificar pacientes con displasia fibromuscular, en quienes la HTA es probable que se cure por revascularizacin ya que este desorden es frecuentemente renina-dependiente. En los ancianos son preferibles las tcnicas de imgenes : ultrasonografa dplex, angioresonancia con gadolinium, angiotomografa. Estas tcnicas son menos confiables para visualizar segmentos distales y pequeas arterias accesorias.

Estenosis de la arteria renal e hipertensin

Evaluacin invasiva Las metas de la angiografa son: a) confirmar el diagnstico y la causa de la estenosis de la arteria renal y b) evaluar la extensin de la enfermedad vascular intrarenal, determinar las dimensiones de los riones e identificar las enfermedades asociadas aneurismticas o oclusivas de la aorta. Se recomienda material de contraste de baja osmolaridad para minimizar el disconfort de las inyecciones de los medios de contraste, pero debe usarse con cuidado en pacientes con IRC debido a la nefrotoxicidad. Tcnicas de substraccin digital pueden reducir el volmen de contraste a 15 a 20 ml, reduciendo el empeoramiento de la lnea de base de la funcin renal, y el uso de medios no iodados pueden obviar el riesgo de la nefropata inducida por el contraste.

II) Estenosis de la arteria renal y nefropata isqumica

Fisiopatologa La nefropata isqumica se define como una obstruccin del flujo sanguneo renal que conduce a isquemia y disfuncin excretoria. La causa no se comprende del todo. Los riones normales reciben ms sangre y oxgeno de lo que es necesario para los requerimientos metablicos y los marcadores de isquemia renal no estan alterados en los riones subperfundidos. Sin embargo, la autoregulacin del flujo sanguneo es inefectiva cuando la presin sistlica cae por debajo de 70 a 80 mmHg y factores tales como disminucin en la produccin de xido ntrico, la produccin aumentada de endotelinas y la activacin del sistema renina-angiotenisina pueden crear reas localizadas de isquemia, injuria tubular, disrupcin de las clulas epiteliales y fibrosis intersticial.

GRACIAS SEOR