Meningitis

Inflamacin de las membranas que rodean el cerebro y la mdula espinal

Bacterias, virus, hongos, parsitos.

Etiologa
Etiologa variable segn edad: Neonatos: Streptococcus grupo B, bacilos Gram negativos. Lactantes y nios: Streptococcus

pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influenzae tipo b.

Haemophilus influenzae tipo b

Vacuna introducida al PAI en 1996. Baja de incidencia de 36,4 a 3,8/100000 menores de 5 aos. Hib como etiologa: baja de 21 a 6%.

COHEN J. Meningitis bacteriana aguda: Manejo infectolgico en el 2001. Rev Chil Infect (2002); 19 (Supl 3): S177-S180

Neisseria meningitidis

Las tasas de infecciones invasoras por N. meningitidis han aumentado de 22,9 a 52,1/100.000 en menores de 5 aos.

COHEN J. Meningitis bacteriana aguda: Manejo infectolgico en el 2001. Rev Chil Infect (2002); 19 (Supl 3): S177-S180

Streptococcus pneumoniae
Las tasas de infecciones por S. pneumoniae se han mantenido estables en 38,7/100.000 menores de 5 aos desde 1996. Problemtica actual en cepas resistentes y alta letalidad (hasta 14%). 24,3% de resistencia alta y 12,6% de resistencia intermedia a Penicilina en el ao 2000. 15,3% de resistencia alta y 10,8% de resistencia intermedia a Cefalosporinas de 3 generacin.

COHEN J. Meningitis bacteriana aguda: Manejo infectolgico en el 2001. Rev Chil Infect (2002); 19 (Supl 3): S177-S180

Patognesis
Va hematgena Contigidad Inoculacin directa

Bacteremia Luego se atraviesa la barrera hematoenceflica (BHE) y llegan al espacio subaracnodeo. Protenas bacterianas de superficie facilitan la invasin de la BHE.

Chavez-Bueno S, McCracken G. Bacterial Meningitis in Children. Pediatr Clin N Am 52 (2005) 795 810

La intensa inflamacin producida por productos bacterianos persiste an luego de la destruccin bacteriana. Se induce la produccin de mediadores inflamatorios. La consecuente granulocitosis y alteracin de la BHE lleva a la liberacin de productos proteolticos y radicales libres. Suele acompaarse edema cerebral y aumento de la PIC que contribuyen al dao neuronal y posible muerte.

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Sez-Llorens X, McCracken GH. Bacterial meningitis in children. Lancet. 2003 Jun 21;361(9375):2139-48.

Clnica
Depende de la edad Fiebre, cambios del estado mental y rigidez de nuca en menos del 50%. Kernig y Brudzinsky en solo un 5% de adultos con MBA. Menos frecuente an en nios.

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Estos signos de irritacin menngea son adems poco especficos en nios En un estudio, solo un tercio de nios con estos signos tenan MBA. Convulsiones son el signo de presentacin en 1/3 de las MBA en nios. Son ms comunes en infecciones por S. pneumoniae y Hib que por N. meningitidis.

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Petequias y prpura pueden acompaar a MBA por cualquier germen Ms comn en la infeccin por N.

meningitidis.

En lactantes la clnica puede ser sutil: Puede incluir slo fiebre, irritabilidad, letargia y rechazo alimentario.

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Otros Signos: Fiebre Apnea Convulsiones Fontanela a tensin Rash

Diagnstico
La puncin lumbar (PL) es necesaria. El estudio del LCR debe incluir Gram y cultivos, conteo de GB, glucosa y protenas. La citocentrifugacin del LCR aumenta la habilidad para encontrar bacterias y hay mayor precisin en el conteo de GB.

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LCR turbio GB > a 1000 cels/mm3 Predominio PMN Glucosa disminuida (<40 mg/dL) Proporcin srica/LCR 0,6 en RN; 0,4 (> 2 m.) Aumento de concentracin de Protenas. En algunos casos, si la muestra es tomada temprano, el LCR puede ser normal. Es comn que el conteo de GB aumente hacia las 48 hrs. y luego disminuya.

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Una PL traumtica dificulta el conteo de clulas, cuidado en estos casos. El Gram del LCR tiene una lmite de deteccin de 100000 UFC/mL. Los pacientes con MBA sin tratar tienen 80-90% de tener una tincin positiva Gram.

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La sensibilidad del cultivo baja cuando el tratamiento antibitico se ha administrado (excepto en bacilos -) Los GB, protenas y glucosa suelen mantenerse anormales por das.

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La presencia de signos neurolgicos focales, inestabilidad cardiovascular, o papiledema permiten sospechar aumento de la PIC. Neuroimagen previo a la PL. Hemocultivos y administracin de antibiticos deben comenzar a la espera de resultados de neuroimagen.

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Aglutinacin por latex a mostrado buena sensibilidad en detectar estos patgenos y es rpida. Pero su resultado negativo no descarta la infeccin.

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Terapia Antibitica
Una vez se hace el diagnstico con el anlisis del LCR debe comenzarse la terapia antibitica. El tratamiento ATB tambin se comienza en cualquier caso que se sospeche MBA y se retrase la puncin lumbar.

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Predisposing factor

Common bacterial pathogens

Antimicrobial therapy

Age
<1 month

Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Listeria monocytogenes, Klebsiella species Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, S. agalactiae, Haemophilus influenzae, E. coli N . meningitidis, S. pneumoniae S. pneumoniae, N. meningitidis, L. monocytogenes, aerobic gram-negative bacilli

Ampicillin plus cefotaxime or ampicillin plus an aminoglycoside Vancomycin plus a third-generation cephalosporina,b

1 - 23 months

2 - 50 years >50 years

Vancomycin plus a third-generation cephalosporina,b Vancomycin plus ampicillin plus a third-generation cephalosporina,b

Head trauma
Basilar skull fracture
Penetrating trauma

S. pneumoniae, H. influenzae,

group A -hemolytic streptococci

Vancomycin plus a third-generation cephalosporina

Vancomycin plus cefepime, vancomycin plus ceftazidime, or vancomycin plus meropenem

Staphylococcus aureus, coagulase-negative staphylococci (especially Staphylococcus epidermidis), aerobic gram-negative bacilli (including Pseudomonas aeruginosa)
Aerobic gram-negative bacilli (including P. aeruginosa), S . aureus, coagulase-negative staphylococci (especially S. epidermidis)
Coagulase-negative staphylococci (especially S. epidermidis), S. aureus, aerobic gramnegative bacilli (including P. aeruginosa),

Postneurosurgery

Vancomycin plus cefepime, vancomycin plus ceftazidime, or vancomycin plus meropenem

Vancomycin plus cefepime,c vancomycin plus ceftazidime,c or vancomycin plus meropenem

CSF shunt

Propionibacterium acnes

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Duracin de la terapia
Microorganism
Duration of therapy, days 7 7

Neisseria meningitidis Haemophilus influenzae Streptococcus pneumoniae Streptococcus agalactiae

Aerobic gram-negative bacilli

Listeria monocytogenes

10 - 14 14 - 21 21 21

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Uso de Dexametasona adyuvante

Basado en modelos animales La inflamacin del ESA es un factor importante en el aumento de la morbi/mortalidad. Atenuando esto se puede disminuir consecuencias fisiopatolgicas como el edema cerebral, aumento de PIC, vasculitis, hipoxia y dao neuronal.

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Hay evidencia del beneficio de su uso en nios con meningitis por Hib. Menos secuelas (auditivas). No hay evidencia de beneficios en MBA de otra etiologa.

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Total daily dose (dosing interval in hours)

Neonates, age in days Antimicrobial agent
Amikacinb Ampicillin

0-7
15 20 mg/kg (12) 150 mg/kg (8)

8 - 28
30 mg/kg (8) 200 mg/kg (6 - 8)

Infants and children

20 30 mg/kg (8) 300 mg/kg (6) 12 g (4)

Adults
15 mg/kg (8)

Aztreonam
Cefepime Cefotaxime Ceftazidime Ceftriaxone Chloramphenicol Ciprofloxacin Gatifloxacin

...
... 100-150 mg/kg (8 - 12) 100 150 mg/kg (8 12) ... 25 mg/kg (24) ... ...

...
... 150 - 200 mg/kg (6 -8) 150 mg/kg (8) ... 50 mg/kg (12 24) ... ...

...
150 mg/kg (8) 225 - 300 mg/kg (6 - 8) 150 mg/kg (8) 80 - 100 mg/kg (12 - 24) 75 100 mg/kg (6) ... ...

6 8 g (6 8)
6 g (8) 8 12 g (4 6) 6 g (8) 4 g (12 24) 4 6 g (6)c 800 1200 mg (8 12) 400 mg (24)d

Gentamicinb
Meropenem Moxifloxacin Nafcillin Oxacillin Penicillin G Rifampin Tobramycinb TMP-SMZf Vancomycing

5 mg/kg (12)
... ... 75 mg/kg (8 12) 75 mg/kg (8 12) 0.15 mU/kg (8 12) ... 5 mg/kg (12) ... 20 - 30 mg/kg (8 - 12)

7.5 mg/kg (8)

... ... 100 150 mg/kg (6 8) 150 200 mg/kg (6 8) 0.2 mU/kg (6 8) 10 20 mg/kg (12) 7.5 mg/kg (8) ... 30 - 45 mg/kg (6 - 8)

7.5 mg/kg (8)

120 mg/kg (8) ... 200 mg/kg (6) 200 mg/kg (6) 0.3 mU/kg (4 6) 10 20 mg/kg (12 24)e 7.5 mg/kg (8) 10 20 mg/kg (6 12) 60 mg/kg (6)

5 mg/kg (8)
6 g (8) 400 mg (24)d 9 12 g (4) 9 12 g (4) 24 mU (4) 600 mg (24) 5 mg/kg (8) 10 20 mg/kg (6 12) 30 45 mg/kg (8 12)

Criterios para continuar manejo ambulatorio

Inpatient antimicrobial therapy for 6 days
Absence of fever for at least 24 48 h prior to initiation of outpatient therapy No significant neurologic dysfunction, focal findings, or seizure activity Clinical stability or improving condition Ability to take fluids by mouth Access to home health nursing for antimicrobial administration Reliable intravenous line and infusion device (if needed) Daily availability of a physician Established plan for physician visits, nurse visits, laboratory monitoring, and emergencies Patient and/or family compliance with the program Safe environment with access to a telephone, utilities, food, and refrigerator

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Cul es la indicacin de repetir la PL?

En pacientes que responden bien al tratamiento no tienen indicacin de nueva PL. Se debe repetir en pacientes que no responden clnicamente a las 48 hrs. de adecuado tratamiento antibitico. (especialmente importante en cepas resistentes)

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Tambin se deben repetir en neonatos con MBA por bacilos gram negativos, la duracin de la terapia depende en parte de estos resultados.

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