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ANGINA INESTABLE

EVALUACIN INICIAL
CARACTERSTICAS DEL DOLOR : Ubicacin retroesternal (sin variacin mismo individuo). Irradiacin cuello mandibular-borde cubital brazo izquierdo. Carcter opresivo entre 2 a 5 minutos duracin.

CARACTERSTICAS DEL DOLOR :


Asociarse a diaforesis o st.

Neurovegetativos Angina definitiva:


Centroesternal Opresiva De esfuerzo

Presentar dolor atpico pero de esfuerzo.

DOLOR TORCICO
Dolor opresivo,

retroesternal con irradiacin a borde cubital de brazo izquierdo y mandibular.

CLASIFICACIN ANGINA INESTABLE


1. ANGINA DE ESFUERZO RECIENTE APARICION
a) Menor 1 mes. b) Grado III IV

2. ANGINA PROGRESIVA a) Angina empeora ltimo


mes frecuencia,intensidad,duracin o umbral de esfuerzo.

CLASIFICACIN DE ANGINA INESTABLE


3. ANGINA DE REPOSO a) Aparece en forma espontnea,sin desencadenante. b) > 20 minutos simula IAM c) Generalmente en servicio urgencia.

CLASIFICACIN DE ANGINA INESTABLE


4. ANGINA VARIANTE a) Angina reposo. b) ECG con elevacin ST. c) Asociado a vasoespasmo sobre lesiones ateroescleroticas.

CLASIFICACIN DE ANGINA INESTABLE


5. ANGINA POSTINFARTO
a) Post primeras 24 horas de IAM ( 30 das)

CLASIFICACIN DE ANGINA INESTABLE


CLASIFICACION BRAUNWALD
1) SEGN SEVERIDAD
CLASE I :

a) Angor esfuerzo < 2 meses b) Clase III o IV c) No reposo CLASE II : a) Angina de reposo subaguda < 1mes pero sin dolor ultimas 48 horas. CLASE III : a) Angina de reposo aguda < 48 horas

CLASIFICACIN DE ANGINA INESTABLE


2) SEGN CIRCUNSTANCIAS CLINICAS
Clase A : Angina inestable secundaria a condicin extrnseca.

Clase B : Angina inestable primaria.


Clase C : Angina inestable postinfarto (< 2 semanas )

CLASIFICACIN DE ANGINA INESTABLE


3) SEGN INTENSIDAD DE TRATAMIENTO
Subgrupo A : Ausencia de tratamiento. Subgrupo B : Tratamiento estandar angina estable. Subgrupo C : Tratamiento antianginoso full.

PATOGENESIS ANGINA INESTABLE:


1) 2) Fisura o ruptura de placa. Agregacin plaquetaria y trombosis aguda. Vasoespasmo coronario.

3)

ELECTROCARDIOGRAMA :
Esperar alteraciones inespecficas del

segmento ST. 5 % de ECG son normales. Inversin onda T. Subgrupo con infradesnivel ST demuestran mayor mortalidad entre 3 a 6 meses. Muy til comparar ECG previos y ECG con dolor.

ELECTROCARDIOGRAMA :
Buscar

infradesnivel del ST > 0,5 mm

EXAMEN FISICO ANGINA INESTABLE:


Generalmente es normal.
til examen con dolor Soplo nuevo de insuficiencia mitral ( disfuncin

msculo papilar) 3 y 4 ruido. Hipotensin. ICC y congestin pulmonar Sudoracin

MARCADORES DE INJURIA MIOCRDICA


CREATIN KINASA MB (CK MB ) : - Se positivisa 4 horas post IAM.

- No determina pronstico.

MARCADORES DE INJURIA MIOCRDICA


TROPONINAS T I
Ms especificas que CK MB. Se positivisan post 4 horas de evento coronario. Se mantienen por 1 a 2 semanas. Determinan factor pronstico. Estudio de sensibilidad tropotest demostro 33 % a

las 2 horas y 86 % a las 8 horas post dolor.

MARCADORES DE INJURIA MIOCRDICA


TROPONINAS T I
Estudio n 773 con dolor toracico ( sin

elevacin ST ), 94 % con IAM tenian Tropotest positivo,todos Tropotest (+) a las 6 horas de inicio de dolor. El valor de Tropotest es de pronostico, definicin de agresividad de tratamiento. Pacientes con CK MB (- ) y Tropotest (+) el riesgo de eventos coronarios a los 6

MARCADORES DE INJURIA MIOCARDICA

ESTRATIFICACIN DE ENFERMEDAD CORONARIA SEVERA EN ANGINA INESTABLE

ESTRATIFICACIN DE RIESGO PRECOZ PARA MUERTE E INFARTO DE ANGINA INESTABLE

MANEJO MEDICO INICIAL ANGINA INESTABLE :


TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO:
Aspirina : bloquea de forma irreversible la

ciclooxigenasa plaquetaria reduciendo el tromboxano A2


Dosis : 500 mg masticada Reduce riesgo de muerte e IAM fatal y no fatal en un 72 % durante la fase aguda,un 60 % a los 3 meses y un 52 % a los 2 aos.

MANEJO MEDICO INICIAL ANGINA INESTABLE :


TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO:
Clopidrogel : Inhibe agregacin plaquetaria

mediada por ADP y la transformacin de receptores IIb/IIIa en altamente afines. Indicada en alergia a AAS o enfermedad ulceropeptica severa. Actualmente seria de primera lnea en tratamiento de angina inestable.

TRATAMIENTO ANTIPLAQUETARIO

TERAPIA ANTIANGINOSA ANGINA INESTABLE :

BETABLOQUEO :
Eje fundamental del tratamiento. Efecto antianginoso disminuyendo consumo

de o2 , mejora riesgo coronario, disminuyendo stress parietal. Demostrado un 13 % de reduccin de mortalidad . Debe mantener frecuencia cardiaca 50 a 60lpm.

TERAPIA ANTIANGINOSA ANGINA INESTABLE :


BETABLOQUEO
CONTRAINDICADO EN :
Epoc severo ICC descompesada Pr > 20 ms

Hipotensin

TERAPIA ANTIANGINOSA ANGINA INESTABLE :


BETABLOQUEO
INDICACIN:
En todo en sndrome coronario con

frecuencia >75 lpm y presion arterial > 130/80 mmhg. Dosis : propanolol : 1 a 3 mg IV Atenolol : 5 mg IV

TERAPIA ANTIANGINOSA ANGINA INESTABLE :


NITRATOS :
Nitroglicerina iv / sublingual Reduce demanda de o2 ( disminuye pre y post

carga) Aumenta colaterales coronarias Disminuye vasoespasmo Disminuye agregacin plaquetaria No ha demostrado beneficio sobre mortalidad Dosis : sublingual 1 a 3 tabletas Endovenosa 50 mg/sg 5% 250 cc = 10 a 100 g/m

TERAPIA ANTIANGINOSA ANGINA INESTABLE :


CALCIOANTAGONISTAS :
2 clases :
Dihidropirinidas : Nifedipino No dihidropiridinas : Verapamilo Diltiacem

TERAPIA ANTIANGINOSA ANGINA INESTABLE :


CALCIOANTAGONISTAS :
Nifedipino demostr un 16 % de aumento de

mortalidad cuando se utilizaba sin un betabloqueador( Taquicardia refleja ) Verapamilo y Diltiacem demostraron una reduccin de IAM de un 30 % ( disminuyen frecuencia e HTA ) No deben usarse en Insufiencia Cardaca. til en EPOC severo con taquicardia y dosis mximas de Betabloqueo con frecuencias > 60 lpm.

TERAPIA ANTITROMBOTICA ANGINA INESTABLE:


ANTITROMBINICOS
Heparina no fraccionada : es un Glicosamin

Glicano que se une a Antitrombina III inhibiendo factor Xa y AT III. Reduce en un 33 % riesgo de IAM asociada AAS. Mantener 48 horas post dolor. Mala biodisponibilidad,puede producir trombocitopenia. Dsis de carga : 80 u/kg --- 18 u/kg

HEPARINA DE BAJO PESO MOLECULAR


Mejora de biodisponibilidad vida media

larga,administracin subcutnea. Inhiben factor Xa/IIa Seria superior a heparina convencional 16.6 %v/s 19.8 % en riesgo de IAM o Angina recurrente. No han demostrado reduccin de mortalidad.

ANGINA INESTABLE E INFARTO AGUDO SIN ASCENSO DE ST: ALGORITMO TERAPUTICO

TIMI SCORE
1. Uso AAS < 7 das previos
2. Edad > 65 aos. 3. Estenosis Coronaria conocida > 50%. 4. ECG con infradesnivel al ingreso. 5. 3 o ms factores Riesgo Cardiovascular.

6. 2 o ms episodios anginosos < 24 hrs.


7. Marcadores de injuria (+).

TIMI RISK SCORE for UA/NSTEMI


HISTORICAL Age 65 3 CAD risk factors
(FHx, HTN, chol, DM, active smoker)

POINTS 1 1 1 1 1 1 1

RISK OF CARDIAC EVENTS (%) BY 14 DAYS IN TIMI 11B*


RISK SCORE DEATH OR MI DEATH, MI OR URGENT REVASC

Known CAD (stenosis 50%) ASA use in past 7 days PRESENTATION Recent (24H) severe angina

cardiac markers

ST deviation 0.5 mm

0/1 2 3 4 5 6/7

3 3 5 7 12 19

5 8 13 20 26 41

RISK SCORE = Total Points (0 - 7)


*Entry criteria:UA or NSTEMII defined as ischemic pain at rest within past 24H, with evidence of CAD (ST segment deviation or +marker) For more info go to www.timi.org Antman et al JAMA 2000; 284: 835 - 842