Universidad Nacional

De Córdoba

II Cátedra de Clínica Obstétrica y

Perinatología
Prof. Titular Dr. Ricardo Rizzi

Unidad Docente
Hospital Materno-Neonatal
Director de la Unidad Prof. Asociado Dr. Héctor Bolatti
 Unidad Docente
Hospital
MaternoNeonatal

Infecciones del Tracto Urinario

en el Embarazo
.Dr.Enzo Silva

II cátedra de Clinica Obstétrica y Perinatología U.N.C. Hospital Materno Neonatal

 Infecciones urinarias
• 5 millones de consultas al año.
• 140 dllrs por caso.
• 1 billon dllrs/año.
• Infección más frecuente en el embarazo.
 INCIDENCIA
• 40 a 50% de las mujeres la padecen
alguna vez en su vida(0.5/mujer/año).
• Recurrencia: 27-48%.

• 4 al 7 % de las embarazadas

• Si consideramos Gardnerella y
Ureaplasma 15%
 Definición
• Es la presencia de gérmenes en
cualquier tramo del aparato urinario >
100.000 colonias por ml de un solo
gérmen con o sin sintomatológia
 Etiología
• 95 % Monobacteriana

80-85 % Escherichia Coli

10-15 % Otras
 Streptococus Agalactie
RPM Corioanmionitis Sepsis
 Epidemiología
• Relaciones sexuales.
• Retención urinaria post-coito.
• Diafragma o Espermicidas.
• UTI reciente.
• Agentes antimicorbianos selectivos vag.
Lentz. 2002.
 Cambios fisiológicos y
asociaciones
• Disminución del peristaltismo de las vías
urinarias, con dilatación de cálices, uréteres
y pelvis renal
• Aumento del filtrado y flujo plasmático
renal (glucosuria y aminoaciduria)
• Obstrucción mecánica
• Proximidad anatómica
 Otros Factores
• Antecedentes de ITU
• Reflujo Vesical
• Hábitos Miccionales
• Hábitos Higiénicos
 Clasificación
• Bajas: cistitis aguda, complicada y
recurrente.
• E. Colli 80%, Staf. Saprophyticus 15%.

• Altas: Pielonefritis....
• E. Colli ...
ACOG 2001.
 Expresión clínica
• Bacteriuria Asintomática
• Cistitis aguda no complicada.
• Cistitis recurrente.
• Pielonefritis.
• Infección del tracto urinario
complicada.
 Bacteriuria asintomática
Definición:
Persistencia de gérmenes que se
multiplican activamente dentro del
tracto urinario en ausencia de
síntomas específicos
 Diagnóstico
• Síntomas.
• Urocultivo con 10 bacterias.
5

• Exámen de orina.
• Estudios radiológicos.
• Cistoscopía,
 Paciente Asintomatica

Urocultivo 1º Consulta

Negativo

C/ factores S/ factores
Predisponente Predisponente

Repetir Urocultivo Seguimiento

cada Trimestre según Clínica
 Paciente Asintomatica + Urocultivo (+)

Nuevo Urocultivo

Negativo
Positivo

Tto. Con ATB Urocultivo de

5 - 7 días control
 Urocultivo Control 7 dias

Negativo Positivo

Eco Renal

Negativa Positiva

Tto. 10 días Tto. 10 dias c/ATB

c/ATB y profilaxis
 Cistitis
• Disuria • Ausencia de
• Polaquiuria síntomas sistémicos
• Tenesmo • Con urocultivo
• Molestias positivo
suprapúbicas
• Orina turbia
• hematuria
 Paciente con síntomas bajos + Urocultivo (+)

Tto. Con ATB

5 - 7 días

Urocultivo de
control

3 Negativos Positivo
curación
 Urocultivo Control 7 dias

Positivo

Eco Renal

Negativa Positiva

Tto. 10 días Tto. 10 dias c/ATB

c/ATB y profilaxis
 Pielonefritis
• Fiebre
• Escalofríos
• Nauseas y vómitos
• Sx de vías urinarias bajas
• Dolor a la palpación del ángulo
costovertebral PPL +
 Paciente Sintomática de ITU Alta

Tto. ATB 10 dias

Repetir Cultivo 7 dias

3 Sucesivos Positivo( Eco)

Negativos

Tto. 10 dias
Curación
Profilaxis
Bacteriuria asintomática /Cistitis
Embarazo.
• Cefalexina 500 mg/ 6 Hs
• Amoxicilina 500 mgrs. Cada 8 Hs.
• Continuar hasta tener Antibiograma
No embarazo.
 No tratar. (Bac. Asintomática).
 TMP-SMX x 3 días.
 Pielonefritis Aguda
• Internación
• Hidratación parenteral
• Uro y hemocultivos
• Monitoreo de Signos vitales y diuresis
• ATB (EV) ceftriaxona 1gr. Cada 12 hs.
(hasta informe del urocultivo)
• Citológico-creatinina
 Profilaxis
• Los 2 primeros Trimestre Nitrofurantoina
100 mg/24 Hs. ( No dar en el ultimo
Trimestre porque puede producir Anemia
hemolitica)
• En el 3 Trimestre Cefalexina 500mg al
acostarse.
• Medidas higiénicas.
 Consideraciones.
• Primera causa de fiebre en el Embarazo.
• Morbilidad por APP.
• 75% de pielonefritis se previenen
eliminando la Bacteriuria Asintomática.
• Solicitar urocultivo en el 1er control.
• Educar.
Médicos Generalistas

INFECCION DEL
TRACTO URINARIO
Y EMBARAZO

HOSPITAL MATERNO
NEONATAL
 INFECCION URINARIA
CONSIDERACIONES GENERALES

Afecta al 1 a 3 % del total de embarazadas

La bacteriuria asintomática tiene mayor riesgo de evolucionar
a infección sintomática (28 vs 1,4% en no embarazada.)
Hay mayor incidencia de pielonefritis, condicionada por la
uropatia obstructiva.
Solo el 1 – 2 % de las embarazadas desarrollan ITU después
del cultivo negativo durante el primer trimestre.
Es importante la historia previa de ITU (factor predisponente
más importante).
 importante:
El embarazo no aumenta la frecuencia de Bacteriuria
asintomática, pero si predispone a progresar a
infección sintomática.

La embarazada con pielonefritis aguda presenta

síntomas más severos de enfermedad; mayor
incidencia de bacteriemia y shock séptico (7 y 3%
respectivamente).

Morbilidad en el binomio madre hijo.

comentarios

• Infección bacteriana mas comun y su frecuencia e

impacto varia en diferentes poblaciones.

• Variables epidemiologicas: sexo, edad,

anormalidades del tracto genitourinario, presencia
o no de sintomas.

• Excepto la uretra distal el tracto genitourinario es

esteril, la presencia de microorganismos dentro del
mismo constituye infección.
comentarios

• Los microorganismos que la producen son

los mismos que para la mujer no
embarazada, predominando los bacilos
Gram negativo.
• La susceptibilidad antibiótica varia
ampliamente según el área geográfica
estudiada
etiología

•Los microorganismos que la producen son los mismos que

para la mujer no embarazada.

• Predominando las bacilos Gram negativo.

•Echerichia coli, Klebsiela, Proteus.

ITU Y EMBARAZO
clasificación
• ITU sintomática

No Complicadas cistitis aguda

Pielonefritis no
obstructiva

Complicadas

• ITU asintomática (bacteriuria): presencia de ≥ 10

UFC/ ml en orina de chorro medio y ausencia de
síntomas.
ITU Y EMBARAZO
ITU no complicada

• Cistitis: disuria, micción imperiosa y polaquiuria;

• Bacteriuria Asintomática:
Es la presencia de bacterias en orina, en un recuento
significativo (mayor de 10 ufc/ml), con sedimento
normal o patológico, con dos cultivos sucesivos y
sin síntomas clínicos acompañado con bacteriuria
significativa.
ITU Y EMBARAZO
ITU no complicada

• Mayor incidencia en mujeres jóvenes

sexualmente activa, entre 20 y 40 años.
• Incidencia: 0,5/ mujer/año
27 – 48% recurrencia
• etiología:
80 – 85% Escherichia coli
10% Staphilococcus saprofiticus
Klebsiella pneumoniae
Proteus mirabilis
ITU Y EMBARAZO
Bacteriuria asintomática

Prevalencia

edad Femenino Masculino

Comunidad
< 1 año 0.9% 2.5%
1 - 15 años 0.7% - 1.9% < 0.1%
15 - 60 años 2% - 11% < 1%
> 60 años 10% - 20% 5% - 10%
Institucionalizado 25% - 50% 15% - 40%

Etiología

Similar a ITU no complicada

Mayor prevalencia de: Staphilococcus coagulasa (-)
Enterococo
En hombre y mujer no embarazada es benigna
ITU Y EMBARAZO
ITU complicada

• Su frecuencia esta determinada por la anormalidad

subyacente.
• Puede ser sintomática o asintomática.
• Etiología: Escherichia coli
Enterobacter spp
Serratia spp
Pseudomonas aeruginosa
Staphilococcus coagulasa (-)
• Alta frecuencia de recurrencia (50 – 60% en las 4 a 6
Semanas postratamiento)
Pielonefritis Síndrome caracterizado por dolor y/o
sensibilidad en región lumbar y fiebre, a menudo
asociados a disuria, micción imperiosa y polaquiuria;
acompañado con bacteriuria significativa , dolor y/o
sensibilidad en los flancos.
Relación cistitis/pielonefritis: 18:1 a 28:1
Tasa de hospitalización: 6,9 a 7,5/10.000
mujeres 20 a 39 años: 10/10.000
ITU y embarazo
Afecta al 1 a 3 % del total de embarazadas

Hay mayor incidencia de pielonefritis

bacteriuria asintomática tiene > riesgo de
evolucionar a infección sintomática (28 vs
1,4% en no embarazada.)

1 – 2 % desarrollan ITU después del

cultivo negativo durante el primer
trimestre.
ITUprevia factor predisponente más
importante
Itu y embarazo
cambios relacionados

Aumento de tasa de
Hidroureteronefrosis: filtración glomerular y
factores: hormonales flujo renal

mecánicos
Homeostasis de Na:
Aumento del
excreción
volumen renal
 reabsorción

hipercalciuria
El embarazo no aumenta
la frecuencia de
Bacteriuria asintomática,
pero si predispone a
progresar a infección
sintomática.
 La embarazada con
pielonefritis aguda
presenta síntomas más
severos de enfermedad.
Mayor incidencia de

bacteriemia (7%)
shock séptico (13%)
ITU y embarazo
HOSPITAL MATERNO NEONATAL
ITU Y EMBARAZO
UROCULTIVO: GERMENES AISLADOS

Streptococcus spp 2
Otros Gram (-) 5
Pseudomonas aeruginosa 5
Staphilococcus (-) 7
Enterococo 12
Klebsiella pnemoniae 11
Proteus mirabilis 11
Escherichia coli 181
0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
ITU y embarazo

HOSPITAL MATERNONEONATAL ITU Y EMBARAZO

UROCULTIVO: E. COLI resistencia
Ampicilina 57,4
120
104
100
TMS 27,6
80
Ampi-sulb. 18,2
50
Cefalo 1ºG 12,7
60

33 NTF 2,7
40
23
15
20
1 5 CTX 0,5
0
sulbactan
ampicilina

ceftriaxona
trimotrop.-

gentamicina
cefalosporina

nitrofurantoina
ampi-

sulfa

1ºG
 la investigación y
tratamiento de la
bacteriuria asintomática
es de capital
importancia.
Itu y embarazo
manejo
•Ha toda embarazada debería de rutina realizarle urocultivo, en el
primer control.
•A la embarazada con síntomas compatible de ITU o amenaza de
parto prematuro se debería recolectar la muestra antes de comenzar
tratamiento empírico.
•Es importante hacer hincapié en la recolección adecuada de la
muestra, tanto a la paciente ambulatoria como internada, para
evitar la contaminación. Este hecho no solo aumenta los costos si
no que no permite un diagnostico, tratamiento y seguimiento
adecuado.
Itu y embarazo
manejo: urocultivo
 La uretra distal de ambos sexos, así como la vagina,
alberga normalmente bacterias. Por lo que la validez
del cultivo depende de la recolección cuidadosa de la
muestra, para minimizar la contaminación.
 Tener presente que la orina es un excelente caldo de
cultivo, que si no se refrigera permite la
multiplicación bacteriana y determina FALSOS
POSITIVOS. La muestra de orina puede permanecer:
2 horas a temperatura ambiente
24 horas refrigerada a 4ºC
Itu y embarazo
manejo: urocultivo
• procedimiento
- orina la primera de la mañana, o tres horas de
retención.
- Separar los labios mayores.
- Lavar los genitales con agua y jabón desde el pubis
hacia el ano.
- Enjuagar y secar con toalla limpia
- Colocar tapón vaginal de algodón o gasa estéril.
- Orinar manteniendo los labios mayores separados.
- Descartar el primer chorro y recoger la segunda parte
de la micción en el frasco estéril.
 BACTERIURIA ASINTOMATICA

UROCULTIVO EN PRIMERA VISITA

(ANTES DE LAS 16º SEMANAS)

NEGATIVO POSITIVO

REPETIR SI HAY TRATAMIENTO

RIESGO EN POR 5 A 7 DIAS
ULTIMO
TRIMESTRE

UROCULTIVO DE
CONTROL A LOS
7 DIAS
 UROCULTIVO DE
CONTROL A LOS
7 DIAS

POSITIVO NEGATIVO

Retratamiento con ATB distinto

CONTROL
UROCULTIVO MENSUAL HASTA
POSITIVO NEGATIVO EL PARTO

EVALUACION UROLOGICA CONTROL MENSUAL

NORMAL ANORMAL

TRATAMIENTO TRATAMIENTO
SUPRESIVO ESPECIFICO
 ITU AGUDA NO COMPLICADA
SI NO

DISURIA FIEBRE
POLAQUIRIA DOLOR LUMBAR
URGENCIA LEUCICITOSIS
MICCIONAL
DOLOR
SUPRAPUBICO

UROCULTIVO

TRATAMIENTO: ATB VIA ORAL POR 3 A 7

DÍAS

SEGUIMIENTO POSTRATAMIENTO
IGUAL QUE BACTERIURIA
ASINTOMATICA
 PIELONEFRITIS AGUDA

FIEBRE ESCALOFRIO
DISURIA URGENCIA MICCIONAL
DOLOR SUPRAPUBICO
DOLOR LUMBAR LEUCOCITOSIS
COMPROMISO SISTEMICO

UROCULTIVO

TERAPIA PARENTERAL CON AGENTE

ACTIVO CONTRA UROPATOGENOS
HASTA 24 A 48 HORAS DE AFEBRIL
CONTINUANDO CON TERAPIA ORAL POR
2 (DOS) SEMANAS

CONTROL POSTRATAMIENTO COMO

BACTERIURIA ASINTOMATICA
Itu y embarazo
manejo
Bacteruiria asintomatica: según antibiograma, tomando como
primera elección amoxicilina , seguida por cefalexina o
nitrofurantoina.

ITU sintomática: sin compromiso del estado gral.:

cefalotina 500
mg/ 6 hs. o cefalexina 500 mg/ 6 hs o cefadroxilo 500 mg /12
horas.
Compromiso sistémico o signos clínicos y licuorales de sepsis:
terapia empírica Ceftriaxona, hasta tener antibiograma.
Continuar terapia oral según antibiograma en igual orden que
para bacteriuria sintomática.
 MANEJO DE ITU EN EMBARAZADAS.

•-Recolección de muestra: ha toda embarazada que consulta para

control debería de rutina realizar urocultivo, si no tiene en el primer
trimestre.
•-A la embarazada con síntomas compatible de ITU o amenaza de
parto prematuro recolectar la muestra antes de comenzar
tratamiento empírico.
•-Es importante hacer hincapié en la recolección adecuada de la
muestra, tanto a la paciente ambulatoria como internada, ya que el
porcentaje de urocultivos contaminados es alto. Este hecho no solo
aumenta los costos también permite un diagnostico, tratamiento y
seguimiento inadecuado.
 NORMAS PARA RECOLECCION DE
MUESTRA PARA UROCULTIVO

•La uretra distal de ambos sexos, así como la vagina, alberga

normalmente bacterias aeróbicas, anaerobias y levaduras. Por lo
que la validez del cultivo depende de la recolección cuidadosa
de la muestra, para minimizar la contaminación.

•También es importante tener presente que la orina es un

excelente caldo de cultivo.
•Si no se refrigera permite la multiplicación bacteriana y
determina FALSOS POSITIVOS. La muestra de orina puede
permanecer:
-2 horas a temperatura ambiente
-24 horas refrigerada a 4ºC
 EQUIPO

-Jabón y toalla limpia no usada previamente o gasa estéril.

-Tapón vaginal
-Frasco estéril
PROCEDIMIENTO

Conviene que la orina sea la primera de la mañana, o de lo

contrario tener por lo menos tres (3) horas de retención.
Separando los labios mayores, lavar los genitales con agua y
jabón desde el pubis hacia el ano.
Enjuagar y secar con toalla limpia, en el mismo sentido
Colocar tapón vaginal de gasa estéril.
Comenzar a orinar manteniendo los labios mayores separados.
Descartar el primer chorro y recoger la segunda parte de la
micción en el frasco estéril, que se destapa en ese momento.
 PACIENTES CON SONDA VESICAL.

 Se obtiene por punción

 Para ello se sugiere que el sistema sea recién colocado o
cambiado.
 Luego pinzar la sonda,
 Desinfectarla con alcohol etílico o solución de yodo-
povidona,
 Dejar secar (no soplar ni abanicar)
 Luego punzar a 10 cm del meato uretral. Colocar en frasco
estéril para urocultivo.
 ANTIBIOTICOS A UTILIZAR
•Bacteruiria sintomática: según antibiograma, tomando
como primera elección amoxicilina 500 mg VO cada 8
horas. Seguida por cefalexina o nitrofurantoina.
• ITU sintomática: sin compromiso del estado general
importante (leucocitosis > 15000, fiebre elevada,
síntomas inflamatorios sistémicos, etc..) comenzar
empíricamente con cefalotina 500 mg cada 6 horas o
cefalexina 500 mg VO cada 6 horas o cefadroxilo 500 mg
VO cada 12 horas.
•Cuando hay compromiso sistémico importante o signos
clínicos y licuorales de sepsis comenzar terapia empírica con
Ceftriaxona 1 gr. EV cada 12 horas.
•Continuar terapia oral según antibiograma en igual orden
que para bacteriuria sintomática.
GRACIAS