EPOC agudizado

ltimas evidencias

Causa mas frec. Inf viral o resp. FEV <50% riesgo 6x H. influenzae o P. aureginosa. Factores de ingreso hospitalario Esputo indicador de inf. Bacteriana B2 adrenergicos de axn corta a dosis altas son los Bd de eleccion en la AEPOC. Si no hay mejora se agregan anticolinrgicos de axn corta. Va inhalatoria + eficaz y con ef. 2arios. Uso de AB cuando se cumplen 2-3 crit. de Anthonisen Corticoides VO mejoran fcn pulmonar, sntomas y tpo de estancia hospitalaria. Vac. Gripe reduce frec. de exacerbaciones por neumonia o gripe. Vac. Antineumococica efecto protector para factores de riesgo pero no para las exas.

Exacerbacin de EPOC
Evento en el curso natural de la enfermedad, caracterizado por un cambio ms all de la variabilidad diaria en la disnea, tos y/o expectoracin del paciente, de instauracin aguda y que puede requerir un cambio en la medicacin habitual.

Incidencia: 1-4 x ao con empeoramiento en la salud y la calidad de vida. 10% muerte Objetivos fundamentales: prevenir y tratar (disminuir sintomas, alteracion funcional y actuar contra infecciones bacters.

Etiologa

Diagnstico de la AEPOC
Se basa en sntomas y signos Mas utilizados como sugerentes de causa infecciosa

Gravedad de la exacerbacin
GRADO 0 (en riesgo) I (ligera) II (moderada) III (grave) IV (muy grave) FEV1/FVC >70% <70% <70% <70% <70% FEV1 >80% >80% 80-50% 50-30% <30% OTROS FACTORES Snt. crnicos C/S snt. crnicos C/S snt. crnicos C/S snt. crnicos + insuf. respiratoria

Pruebas complementarias para el manejo ambulatorio

Rx ECG BH Pulsioximetra satO2 <93% realizar GSA <90% indica hipoxemia

Rx de trax y ECG

Rx trax AP y lateral

diagnsticos alternativos

ECG

HVD, arritmias, periodos isqumicos

TEP difcil de diferenciar de una exacerbacin sobre todo en pacientes con EPOC grave

Evaluacin de la Gravedad
Se basa en: Historia mdica previa a la exacerbacin Comorbilidades Sintomatologa EF PFP Gasometra Arterial Info frec. y gravedad de la disnea, la tos, coloracin del esputo.

Algoritmo de manejo de la AEPOC

Criterios de gravedad y factores de riesgo

Cianosis >25 rpm Uso de msculos accesorios Respiracion paradojica Edemas >110 lat/min Arritmia Deterioro de la conciencia

Factores de Riesgo para una evolucion desfavorable

>70 aos Fracasos de tx previos Disnea importante Mas de 3 exas en el ao anterior Cormorbilidad significativa (CV) Uso de cortivoides y AB previamente Desnutricion FEV1 <40% Oxigenoterapia domiciliaria

Lugar de Tratamiento

AEPOC leve y moderada ambulatorio

AEPOC grave hospitalario

Crits. De deriv a Urg EPOC grave Crits de gravedad Fracaso del tx Disnea importante Neumonia Comorbilidad grave Dx dudoso Cor pulmonale descompensado

Crits de Ingreso Empeoram. De la insuf. Resp. Crits. De gravedad Comorbilidad grave Imposible tx domiciliario

Una vez valorado el px y prescrito el tx, si no hay mejoria se proceder al tx hospitalario

Tx ambulatorio de la AEPOC

Valorar a las 48 72 hrs de acuerdo a la gravedad SIEMPRE para saber si se continua con el tx, modificarlo o derivarlo al hospital.

Medidas Generales
Intervencion del tabaquismo Reposo Hidratacion Analgesicos/ antipireticos Anticoagulantes Educacion sobre la enfermedad Enseanza de la tcnica inhalatoria

Tx ambulatorio

Bd de axn corta a dosis altas o combinados B2 adrenergicos: aumentas hasta 0.6 mg de salbutamol o 1 mg de terbutalina cada 4-6 hrs. Anticolinrgicos: ipatropio hasta 80 mcg 4/6 h Teofilinas Corticoides inhalados Corticoides orales: si hay broncoespasmo o si no hay mejoria en 48 hrs 0.5 mg/kg/dia metilprednisolona 10 dias AB si crits de Anthonisen

Tx ambulatorio AEPOC grave o AEPOC leve moderada que no mejor en 48 horas

Igual tx que en la leve Corticoides orales siempre AB si 2 o + crtis de Anthonisen o Insuf. Resp Diureticos: si IC Pulsioximetria: si satO2 >92% esperar evolucion, si <93% realizar GSA Oxigenoterapia si SatO2 <90% Deriv. A hospital si emperora la disnea o crits de insuf respiratoria.

Tratamiento Hospitalario

Tx urgencia hospitalaria AEPOC

Bd:

Corticoides sistemicos 0.4-0.6 mg/kg metilprednisolona cada 6 hrs. AB si 2 o + crits de Anthonisen o insuf. Resp Diureticos si IC Oxigenoterapia si PaO2 <60mmHg Fluidos y electrolitos Considerar anticoagulacion Considerar ventilacion mecanica

MNB 2.5-10 mg de b2 adrenergico + 0.5-1 mg de ipatropio 4-6 horas Considerar teofilinas Inicio 2.5-5 mg/kg en 30 min. Continuar perfusion continua 0.2-0.5 mg/kg/hr

Indicaciones Tx antibiotico

Agudizacion tipo I Anthonisen Agudizacion tipo II Anthonisen Presencia de IRA o cronica agudizada

Px que requieren ventilacion mecanica

EPOC
Enfermedad prevenible y tratable con afectacin sistmica extrapulmonar. Obstruccin crnica, progresiva y poco reversible al flujo areo causada fundamentalmente por una reaccin inflamatoria pulmonar anmala.

Limitacin crnica al flujo de aire

Afeccin de vas areas pequeas

Bronquiolitis Obstructiva Destruccin Parenquimatosa

Se mide por la ESPIROMETRA

Patologas que engloba:

EPOC

Bronquitis Crnica

Enfisema

Centroacinar Panacinar

En la mayora de los casos

Hombres Larga historia de tabaquismo Edad media de la vida

Sntomas Caractersticos:
1. 2. 3.

Disnea Tos Expectoracin

Tos crnica y aumento de expectoracin preceden el desarrollo de la limitacin del flujo de aire.

Estadios
I EPOC leve Tos crnica y aumento de la expectoracin II EPOC moderada Se manifiesta durante el ejercicio III EPOC grave Disminucin de la capacidad del ejercicio y exacerbaciones frecuentes IV EPOC muy grave Insuf. Respiratoria Cor pulmonale

Patognesis, Anatoma patolgica y Fisiopatologa

Alteraciones antomopatolgicas
Vas areas centrales y perifricas Parnquima Circulacin pulmonar

Proceso inflamatorio crnico con ciclos repetidos de lesin y reparacin de la va area y remodelado estructural.

EPOC

Alteraciones y Cambios
Inflamacin y estrechamiento VA Destruccin parenquimatosa FEV1

hematosis

Hipoxia Hipercapnia

HT pulmonar leve o moderado

Epidemiologa

Prevalencia:

Morbilidad: con la edad y es > en hombres

Mortalidad: Importante causa 6 causa en 1990 3 causa para el 2020

Factores de Riesgo

Gentico: dficit de alpha 1 antitripsina Gnero

Paises desarrollados H=M M + susceptibles

Infecciones

Antec. infecciones resp. graves en la infancia.

Tratamiento Farmacolgico
Previene y controla los sntomas Reduce la frecuencia de la gravedad de las exacerbaciones. Mejora el estado general de salud Mejora la tolerancia al ejercicio

NINGUNO REDUCE LA PERDIDA PROGRESIVA DE LA FUNCION PULMONAR A LARGO PLAZO

Otros txs farmacolgicos

Vacunas Tx sustitutivo con alfa-1-antitripsina Antibiticos Sust. Antioxidantes: N acetil cistena exa. Inmunorreguladore: gravedad y frecuencia Narcticos (morfina): VO

Diagnstico y Valoracin de la Enfermedad

Anamnesis de la disnea, opresin torcica, sibilancias, de la tos y del esputo con cambio en la consistencia y el color y fiebre.
Taquicardia, taquipnea, malestar, insomnio, sueo, fatiga, depresin, de la tolerancia al ejercicio, fiebre, nuevas imgenes Rx.

En el estadio IV un cambio en el estado de consciencia es el signo clinico de mayor importancia de una exacerbacion y es el indicativo de una evaluacin hospitalaria inmediata.
Pulsioximetra y gases en sangre arterial (sat y gravedad)

Otras pruebas de laboratorio

BHC
Policitemia

(Hto > 55%) Hemorragia

Esputo purulento Anlisis bioqumico

ES

Diagnstico Diferencial
No responde al tx?
Neumona ICC Neumotrax Derrame Pleural TEP Arritmias

Reevaluar pensando en:

Cuidados Domiciliarios

Tx Broncodilatador
de la dosis y/o la frecuencia de un broncodilatador de accin corta preexistente de preferencia b 2 agonista Si no se ha utilizado previamente utilizar anticolinrgico.

Glucocorticosteroides (sistmicos)

tiempo de recuperacin Restaura la funcin pulmonar (FEV1) Restaura la hipoxemia (PaO2) Reduce el riesgo de recada, fracaso del tx y das de hospitalizacin. Considerarlos en combinacin con el uso de broncodilatadores. 30 - 40 mg de prednisolona por 7-10 das

Medidas a tomar en Urgencias

Suministrar O2 en forma controlada Determinar si la exacerbacin pone en riesgo la vida del paciente.

No

Si

Piedra angular del tx hospitalario en las exas del EPOC. PaO2 > 60 mmHg o Sat O2 > 90% Verificarse los gases arteriales cada 30-60 m Mscaras de tipo Venturi

Tx Broncodilatador

b 2 agonistas inhalados Agregar anticolinrgico si no se produce una mejora clnica rpida. Las metilxantinas (teofi o amino) de 2 lnea IV cuando la respuesta a los Bd es insuficiente.

Glucocorticosteroides VO o IV + tx Bd + O2 + (Ab)

30 40 mg de prednisolona VO 7-10 dias

Antibiticos 1. de la disnea 2. del vol. del esputo 3. de la purulencia del esputo

Ventilacin Mecnica

No Invasiva
Con P(+) intermintente en px con isuficiencia resp. aguda. TE 80-85% Mejora acidosis respiratoria Disminuye la gravedad de la evol. Acorta el tpo de hospitalizacin

Ventilacin Mecnica No Invasiva

Ventilacin Mecnica Invasiva

Principales Riesgos

Neumona asoc. al ventilador Barotrauma Fracaso del destete a la respiracin espontnea.