TUTOR: DR. MISAEL AYALA IPG.

ALICIA ALEMAN

DEFINICION
Enfermedad crnica con exacerbaciones

agudas de las vas respiratorias, que cursa con hiperreactividad bronquial a mltiples estmulos y una obstruccin variable al flujo areo reversible.

Manual Washington de Teraputica Medica 2007.

ETIOLOGIA
Alergnicos. Farmacolgicos. Ambientales. Laborales. Infecciosos.

Ejercicio fsico.
Emocionales.

ESTIMULO Alrgenos inhalados Infecciones virales Medicamentos Ejercicio Contaminantes atmosfricos

Activacin Celular

Mastocitos Eosinofilos Linfocitos Th2 Neutrfilos Macrfagos

Mediadores de inflamacin

Quimiocinas Cisteinileucotrienos Citocinas Anticuerpos IgE

Cambios en la va area

OBSTRUCCIN DE LA VIA AEREA

Edema Hipersecrecin de moco Contraccin musculo liso Remodelamiento

Crisis asmtica : Manejo actual
Dr. Ren Vandersande

FISIOPATOLOGIA
TRES CARACTERSTICAS BSICAS:
Obstruccin bronquial

Hiperactividad bronquial
Inflamacin de la Va area.

Crisis asmtica : Manejo actual

Dr. Ren Vandersande

FISIOPATOLOGIA

FISIOPATOLOGIA (RESUMEN)
El dato fisiopatolgico caracterstico del asma es la reduccin del dimetro de las vas respiratorias por la contraccin del musculo

liso, la congestin vascular, el edema de la pared bronquial y la presencia de secreciones espesas.

www.ginasthma.org/GINA revisin 2006

 El resultado final:

1- Incremento de la resistencia de las vas respiratorias 2- Disminucin de los vol. Espiratorios forzados y de la velocidad del flujo 3- Hiperinsuflacion pulmonar y del trax
4- Aumento del trabajo de la respiracin

 5- Alteracin de la funcin de los msculos

respiratorios
6- Cambios de la retraccin elstica 7- Distribucin anormal de la ventilacin y

del flujo sanguneo pulmonar

8. Alteracin de los gases arteriales

ANATOMIA PATOLOGICA
HIPERINSUFLASION
PULMONAR
En un paciente que muere en una crisis asmtica, el hallazgo mas caracterstico en la biopsia de los pulmones es su gran hiperdistensin y la ausencia de colapso cuando se abren las cavidades pleurales.

ENGROSAMIENTO BRONQUIAL
Al cortar los pulmones aparecen numerosos tapones

gelatinosos de exudado en la mayor parte de las ramificaciones bronquiales , hasta los bronquiolos terminales.

TAPON MUCOSO

MANIFESTACIONES CLINICAS
SIGNOS
SIBILANCIAS RONCOS UTILIZACION MUSCULOS ACCESORIOS PULSO > 15 mmHg

TIMPANISMO

 SINTOMAS
TOS DISNEA OPRESION TORAXICA

INTERRUPCIONES NOCTURNAS DEL SUEO

RINITIS

 Al inicio del ataque, los pacientes experimentan

sensacin de constriccin en el trax, a menudo con tos no productiva.

La respiracin se hace ruda y audible y aparecen

sibilancias en ambas fases de la respiracin, la espiracin se prolonga y con frecuencia aparecen taquicardia, taquipnea y leve hipertensin sistlica.

 Los pulmones se hiperdistienden rpidamente y

aumenta el dimetro antero posterior del trax.

Los 2 signos indicadores de la gravedad de la

obstruccin:
Perdida de los ruidos pulmonares adventicios y las

sibilancias adquieren un tono agudo. Se hace visible la actividad de los msculos accesorios y con frecuencia se instaura un pulso paradjico.

 La finalizacin de un episodio suele estar

determinada por tos productiva de esputo espeso y filamentoso, que con frecuencia tiene la forma cilndrica de las vas respiratorias distales (espirales de Curschmann) y que cuando se examina al microscopio suele mostrar eosinofilos y cristales de Charcot-leyden.

CLASIFICACION DEL ASMA BRONQUIAL GINA 2006

Intermitente

PERSISTENTE LEVE
Ms de 2 das a la semana

MODERADA LEVE

SEVERA
Diarios Exacerbaciones frecuentes

Sntomas diurnos

2 das o menos a la semana

Sntomas a diario

Medicacin de alivio Sntomas nocturnos Limitacin de la actividad Funcin pulmonar (VEF1 PEF)
Exacerbaciones

2 das o menos a la semana

Ms de 2 das a la semana pero no a diario Ms de 2 veces al mes

Todos los das

Varias veces al da

No ms de 2 veces al mes

Ms de una vez a la semana

Frecuentes

Ninguna

Algo

Bastante

Limitacin

> 80%

> 80%

> 60% - < 80%

< 60%

Ninguna

Una ninguna al ao

Dos o ms al ao

Dos o ms al ao

FEV1: Vol. Espiratorio Forzado en el primer seg, PEF: Flujo Espiratorio Pico

CLASIFICACION GINA

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Enfermedades Pulmonares:
Bronquiolitis obliterante Tumores Bronquiectasias Deficiencia de a1-antitripsina Enfisema pulmonar Obstruccin mecnica de la va area Neumona eosinoflica Fibrosis qustica Adenopatas compresivas Aspergillosis pulmonar
Dra. Iris Gonzlez ,Universidad Pontificia de Chile

 Enfermedades cardiovasculares:
Insuficiencia cardiaca congestiva

Drogas:
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina

Hematolgicas:
Anemia

Psicolgicas:
Sndrome de hiperventilacin Disfuncin de cuerdas vocales Ataques de pnico
Dra. Iris Gonzlez, Universidad Pontificia de Chile

COMPLICACIONES
Disminucin de la capacidad para hacer ejercicio

y tomar parte en otras actividades. Falta de sueo debido a sntomas nocturnos. Cambios permanentes en la funcin pulmonar. Tos persistente. Dificultad para respirar que requiere asistencia respiratoria (respirador). Muerte.
Dra. Iris Gonzlez, Universidad Pontificia de Chile

LABORATORIO Y PARACLINICOS
Hematologa (eosinfilos > 500 cel. x mm3)
Rayos X Espirometra.

Test de ejercicio.
Test de metacolina. Evaluacin de la alergia (test cutneo) IgE plasmtica Eosinfilos nasales y en expectoracin
Dra. Iris Gonzlez, Universidad Pontificia de Chile

TERAPEUTICA
OBJETIVOS:
CONTROL DEL ASMA
ALCANZAR REDUCIR

Control actual

Riesgo futuro

Sntomas Funcin Pulmonar

Medicacin de alivio

Empeoramiento Inestabilidad Disminucin de la funcin Pulmonar

Exacerbaciones

Actividad

Efectos adversos del tratamiento

FARMACOS UTILIZADOS

MEDICAMENTOS DE RESCATE
AGONISTAS BETA2 DE ACCIN CORTA ANTICOLINERGICOS CORTICOSTEROIDES

Zubira CE, Zubira SE, Zubira SA. Conceptos bsicos de asma bronquial. Bogot;

AGONISTAS B2 DE ACCION CORTA

Salbutamol,

terbutelina,

pirbuterol,

levalbuterol Los frmacos de rescate mas efectivos en las exacerbaciones del asma. Relajan en forma directa la musculatura lisa bronquial( broncodilatadores potentes). Inician su accin en 15-min, con duracin de efecto durante 4-6 hrs. Se administran por va: SC/ inhalados/ VO
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 Sus efectos txicos mas importantes se

presentan cuando son administrados por va oral, y disminuyen cuando son inhalados, estos son: > taquicardia > hiperglucemia > hipopotasemia > hipomagnesemia

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 DOSIS:
SALBUTAMOL: 0.1-0.2 mg/kg/dosis diluido

en sol. al 0.9% c/4 hrs.

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ANTICOLINERGICOS
Bromuro de ipratropio Casi siempre en combinacin con Salbutamol. Disminuyen el ndice de hospitalizacin

asociadas con exacerbaciones agudas de asma Bloquean la contraccin de msculo liso de vas respiratorias, mediadas por el nervio vago y la secrecin de moco. Se administra por inhalacin
DOSIS : 0.1 a 0.5 mgs. cada 4 a 6 horas
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 Sus efectos adversos incluyen:

Frecuentes
sequedad

de boca, tos, sabor amargo, nauseas, molestias abdominales, cefalea y nerviosismo.

Poco frecuentes
taquicardia, hipotensin, midriasis, insomnio,

hipertensin intraocular.

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CORTICOSTEROIDES (SISTMICOS)
Hidrocortisona,

metilprednisolona,

prednisona. De utilidad en episodios graves del asma. Reducen el numero y actividad de las clulas participantes en la inflamacin de vas respiratorias (macrfagos - eosinfilos linfocitos T ). Inhiben la liberacin de leucotrienos. Su mecanismo de accin es incierto. Se administran por va IV o IM
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 Sus efectos adversos ms importantes se

observan cuando son utilizados a largo plazo:

Osteoporosis Incremento del riesgo de infeccin Cicatrizacin deficiente de heridas Aumento de apetito Hipertensin Edema Ulceras ppticas Psicosis
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 DOSIS:
HIDROCORTISONA: 500 mg va IM o EV

diluido en solucin 0.9%. METILPREDNISOLONA: 10-250 mg/ kg/ da c/4-6 hrs PREDNISONA: 5 60 mg como dosis inicial puede llegar a 250 mg da.
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MEDICAMENTOS DE CONTROL: Cortico esteroides inhalados / sistmicos Agonistas B2 selectivos de accin prolongada. Metilxantinas. Cromolin / nedocromil. Modificadores de leucotrienos. Nuevos.

CORTICOSTEROIDES INHALADOS / SISTEMICOS

INHALADOS :
Beclometasona / Budesonida / Flunisolida /

triancinolona

SISTEMICOS :
Metilprednisolona / prednisolona/ prednisona

AGONISTAS BETA 2 SELECTIVOS DE ACCIN PROLONGADA

SALMETEROL / FORMOTEROL
Se utilizan en episodios de asma moderada a

grave. Son de eleccin en terapia de combinacin (corticosteroides inhalados). NO deben utilizarse como monoterapia ni en ataque agudo de asma.

METILXANTINAS
TEOFILINA / AMINOFILINA
Con utilidad en asma leve persistente ( teofilina) y

en asma moderada a grave (aminofilina). Con mecanismo de accin incierto, con propiedades antiinflamatorias y broncodilatadoras. Sobredosis puede causar convulsiones y arritmias cardiacas fatales

CROMOLIN
Propiedades

NEDOCROMIL
leves pero

Profilcticos en asma.

antiinflamatorias

eficaces. Sin utilidad en ataque agudo de asma. Pueden impedir las reaccin asmtica inmediata y tarda. Bloquean (Cromolin) la bronco constriccin inducida por alrgenos y ejercicio fsico. Con efectos adversos mnimos. Dosis: 2-4 mcg 2 a 4 veces por da.

MODIFICADORES DE LEUCOTRIENOS
ZAFIRLUKAST / MONTELUKAST
Asma persistente leve como monoterapia. Asma persistente moderada, en combinacin con

corticoide inhalado Son inhibidores selectivos reversibles del receptor de cisteinil - leucotrieno-1 (por lo que se consideran bloqueadores).

DOSIS: 5-10mg, 1 tab / da.

NUEVAS TERAPIAS
OMALIZUMAB
Es un Anticuerpo monoclonal que se fija a la IgE. Ayuda a disminuir los sntomas de las

enfermedades alrgicas en pacientes con enfermedad grave persistente. DOSIS: 150 mg polvo para reconstruir, 150-350 mg Se administra por va subcutnea cada 2 o 4 semanas. Sus efectos adversos pueden ser: reaccin anafilctica.

CRITERIOS PARA EL MANEJO

NIVEL DE SEVERIDAD INTERMITENTE PERSISTENTE LEVE MODERADA LEVE MEDICACION DE CONTROL NO REQUIERE BECLOMETASONA 250 ug cada 12 hrs. Total 500 ug (*) BECLOMETASONA 500-1000 ug/da con o sin agregado b2 agonista de accin prolongada (**) MEDICACION DE ALIVIO B2 accin corta no > 1 vez /da B2 accin corta no > 3 veces da B2 de accin corta no > de 4 veces al da

SEVERA

BECLOMETASONA 1000-2000 ug/da. Es mejor 1000 mcgr diarios + SALMETEROL 100 mcgr diarios divididos en 2 dosis. Si no hay control agregar PREDNISONA 0.5 mg/kg/ por 7-14 das manteniendo el esteroide inhalado. Alternativas de terapia adictiva: TEOFILINA accin sostenida o LEUCOTRIENOS

B2 de accin corta 4 veces al da

(*) o su equivalente. (**) TEOFILINA de accin sostenida y ANTILEUCOTRIENOS pero son menos eficaces que los B2 de accin prolongada. www.ginasthma.org/ 2006

GRACIAS POR SU ATENCION