Fibrilacin auricular

Espinoza R1UMQx

Definicin
- Taquiarritmia supraventricular caracterizada por activacin auricular no coordinada que conlleva: Deterioro hemodinmico por RVR. Prdida de la sincrona A-V. Disfuncin progresiva de AI y VI. Riesgo de embolismos. Empeoramiento del estado y calidad de vida. Ms frecuente cuanta ms edad (>10% en >80 aos) y con la presencia de enfermedad cardiovascular.

Etiologa
Cardiopata hipertensiva. Valvulopata mitral reumtica. Enfermedad coronaria: es poco frecuente el IAM que se presenta como FA a no ser que haya sntomas tpicos o alteraciones ECG que lo sugieran. La enfermedad coronaria crnica es una causa poco comn de FA a no ser que haya factores precipitantes como ICC o HTA. ICC. Miocardiopata hipertrfica (10-28%). Miocarditis (lpica) y pericarditis (idioptica y urmica). Cardiopatas congnitas. Ciruga cardiaca.

Etiologa
TEP (10-14%). EPOC y SAOS. Obesidad y Sd metablico. Hipertiroidismo (incluso subclnico): hacer determinaciones TSH y T4 en el 1 episodio de FA, si el control de la RV es difcil de conseguir y si hay recurrencias inexplicables tras cardioversin. Alcohol y cafena.

Evaluacin clnica
Definir sntomas asociados (palpitaciones, dolor torcico, disnea, debilidad, sncope, etc). Comienzo o descubrimiento de la FA. Frecuencia y duracin de los episodios. Causas precipitantes. Causas reversibles. Formas de terminacin. Respuesta a frmacos antiarrtmicos en ocasiones previas. Presencia (o ausencia) de enfermedad cardiaca.

Pruebas complementarias
OBLIGADAS: Analtica (BH, QS, TP, TTP, INR, enzimas cardiacas, DD..). Gasometra arterial o venosa. ECG. Rx trax. ALTERNATIVAS: Ecocardiograma (transtorcico o transesofgico). TAC trax (si sospecha TEP). Ergometra, holter, estudio electrofisiolgico.

RR irregular

Morfologa de QRS: anchura variable en grados

Clasificacin
PAROXSTICA: episodios que ceden espontneamente en menos de 7 das, normalmente < de 24 h. PERSISTENTE: dura ms de 7 das. Puede ceder espontneamente o tras cardioversin. PERMANENTE: dura ms de 1 ao. FA AISLADA: FA en pacientes 60 aos sin cardiopata estructural.

Diagnstico
Historia clnica y exploracin fsica.

El ECG es necesario para documentar la FA, pero hay que hacer algunas consideraciones:
La frecuencia regular rpida es posible con la fibrilacin auricular. Frecuentemente, en una o ms derivaciones hay actividad auricular de voltaje significativo, que no invalida el diagnstico de FA. Una frecuencia regular lenta (50 lpm o <) debe hacer sospechar un bloqueo AV asociado a la FA. En portadores de marcapasos debe considerarse si en la aurcula hay FA o no. Difcil establecer FA con episodios de menos de 30 s.

Estrategias del manejo de la FA: Objetivos

Control del ritmo: el objetivo es recuperar y mantener el ritmo sinusal. Las herramientas son: cardioversin, frmacos antiarrtmicos, ablacin auricular (percutnea o quirrgica). Control de frecuencia: se acepta la fibrilacin auricular, el objetivo es actuar sobre la frecuencia ventricular. Herramientas: frmacos, ablacin del nodo y marcapasos. Prevenir tromboembolismos: anticoagulantes

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Fuster et al. ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the management of patients with atrial fibrillation. Circulation 2006; 114: e257-e354

Tratamiento
A favor de cardioversin: Primer episodio de FA. Antecedente de FA paroxstica (y no de FA permanente o persistente). FA secundaria a enfermedad transitoria o corregible (fiebre, hipertiroidismo, frmacos, drogas..) FA que produce sintomatologa grave/ limitante (IC, sncope, angor) Eleccin del paciente.

Tratamiento
A favor de control de la FC: Alta probabilidad de recurrencia precoz o tarda: Duracin >1 ao Antecedentes 2 CVE previas o fracaso de 2 frmacos antiarrtmicos para mantener el ritmo sinusal. Recada precoz de FA (<1 mes) tras la cardioversin. Valvulopata mitral. AI severamente dilatada (>55 mm). Eleccin del paciente.

Control de la FC
Se trata de enlentecer la conduccin por el nodo AV. Objetivos: FC en reposo80 lpm. FC 110 lpm en el test de los 6 minutos (ejercicio moderado). Media en el holter 100 lpm y no una FC>110% del mximo predicho para la edad.

Lenient versus strict rate control in patients with atrial fibrillation. Van Gelder IC, Groenveld HF, Crijns HJ, Tuininga YS, J, Van den Berg MP. N Engl J Med 2010; 362(15): 1363-1373.
Ensayo clnico multicntrico, aleatorizado, de no inferioridad. Incluyeron 614 enfermos con FA permanente, estrategias de tratamiento: control estricto de la frecuencia (FC 80, y < 110), Vs control permisivo (< 110). Objetivo primario: variable combinada de muerte de causas cardiovasculares, hospitalizacin por ICC e ictus, embolismo sistmico, sangrado y eventos arrtmicos potencialmente mortales. Seguimiento: > 2 a. Ambos grupos presentaron caractersticas similares. Hubo ms pacientes en el grupo permisivo que alcanzaron el objetivo de FC. Las frecuencias de sntomas y eventos adversos fueron similares.

El estudio RACE II (Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation: a Comparison between Lenient versus Strict Rate Control II),

Estrategia de tratamiento. Control de frecuencia Objetivo de frecuencia cardiaca:

60-80 lpm en reposo 90-115 lpm en ejercicio

Objetivo clnico:
Minimizar sntomas secundarios a la taquicardia Evitar miocardiopatas secundarias

Frmacos empleados:
En monoterapia: BB, CaAg, Digoxina. En asociacin: BB+dig, CaAg+dig, BB+Amiodarona

Estrategia de tratamiento. Control de frecuencia

FA aguda

FA aguda sin WPW

FA aguda con WPW

FA aguda sin WPW con IC

BB CA-NDHP

Amiodarona AA tipo IC

Digoxina Amiodarona BB dosis bajas

Control adecuado si Fc < 100 lpm en reposo

Adaptado de De la Figuera, 2008

Estrategia de tratamiento. Control de frecuencia

FA no aguda
FA no aguda FA no aguda con IC

BB CA-NDHP

Digoxina Amiodarona BB dosis bajas

Control adecuado si Fc < 85 lpm en reposo; si FC < 110 lpm en ejercicio (sedentarios) o 220-edad (activos)

Si control de Fc refractaria al tratamiento farmacolgico tras asociacin de frmacos, valorar ablacin del nodo e implante de MPS

Adaptado de De la Figuera, 2008

Estrategia de tratamiento. Control de ritmo Objetivo:

Mantener ritmo sinusal.

Objetivo clnico:
Situacin ms fisiolgica Mejor tolerancia al ejercicio Mejorar calidad de vida Disminuir riesgo de tromboembolismo

Estrategia de tratamiento. Control de ritmo

Tratamiento de la FA paroxstica

FAP frecuente:
No cardiopata estructural: Frmacos IC (flecainida, propafenona), III (amiodarona, dofetilide, sotalol) Cardiopata estructural: Amiodarona (OJO!! efectos secundarios!!)

FA paroxstica poco frecuente:

Pill in the pocket (flecainida o propafenona) No cardiopata estructural Cierto nivel cultural

Estrategia de tratamiento. Control de ritmo

Tratamiento de la FA persistente

Cardioversin

<48 h de evolucin CV elctrica CV farmacolgica: IC oral (si no cardiopata), amiodarona (si cardiopata) + BB o CaAg o Dig >48 h de evolucin CV farmacolgica: III (amiodarona, dofetilide, ibutilide) CV elctrica Mantener frmacos antiarrtmicos si alto riesgo de recada (valvulopata, FA de larga evolucin)

ACO!!!

Si > 48 h de evolucin, 3-4 sem. pre y 4 semanas post.

Control de frecuencia o control de ritmo. Conclusiones

No diferencias de mortalidad C-V entre estrategia de control de ritmo y control de frecuencia cardiaca. No diferencias, en general, en calidad de vida. Ms hospitalizaciones en control de ritmo. En pacientes jvenes o con cardiopata, es ms beneficioso mantener RS. Deficiencia de tratamientos farmacolgicos en control de ritmo.

Tratamiento farmacolgico no antiarrtmico Frmacos moduladores del sistema RAA:

IECAs y ARA-II han demostrado la disminucin de incidencia de FA tanto de forma primaria como recurrente (FA parox. y FA persistente) Mecanismos: Cambios hemodinmicos: menor presin auricular, menor tensin de la pared AI Prevencin de remodelado estructural (fibrosis, dilatacin e hipertrofia), tanto en AI como en VI. Inhibicin de activacin neurohormonal. Disminucin de incidencia de IC. Disminucin de hipopotasemia.

Tratamiento farmacolgico no antiarrtmico Inhibidores de la HMG CoA-reductasa (estatinas):

Disminuyen riesgo de recurrencias tras CV de FA persistente. Mecanismo no bien conocido: Efectos pleiotrpicos (efectos antiinflamatorios y antioxidantes). Efectos antiarrtmicos directos (modificacin de canales inicos transmembrana)

Tratamiento
En pacientes con Sndrome de Wolf-ParkinsonWhite y taquicardia asociada a preexcitacin ventricular, los frmacos que retrasan la conduccin por el nodo AV (verapamilo y diltiazem, beta-bloqueantes, digoxina, adenosina y lidocana) estn contraindicados ya que pueden facilitar la conduccin a lo largo de la va accesoria durante la FA, con lo que se producira una aceleracin de la frecuencia ventricular, la hipotensin o la fibrilacin ventricular.

Control del ritmo

Cardioversin elctrica xito en el 75-93% de los casos Mayor eficacia y menor riesgo de proarritmia que la CV farmacolgica. Mayor eficacia cuanto menor tiempo de duracin de la FA y cuanto menor es el tamao de la AI. La probabilidad de xito puede aumentar si se administran FAA 24-48h antes de la CVE (amiodarona, flecainida, propafenona o sotalol).

Riesgos: Embolismos. Arritmias: Benignas: extrasstoles supraventriculares y ventriculares, bradicardia y paro sinusal. Normalmente ceden espontneamente. Malignas: taquicardia y fibrilacin ventriculares. En presencia de hipopotasemia, intoxicacin digitlica o sincronizacin inadecuada.

Control del ritmo

CV elctrica Urgente SI HAY INESTABILIDAD HEMODINMICA La RVR no responde rpidamente al tratamiento farmacolgico en pacientes con FA e isquemia miocrdica asociada, hipotensin sintomtica, angina o IC. FA y sndrome de preexcitacin en presencia de taquicardia rpida o inestabilidad hemodinmica.

CV farmacolgica
EFECTOS SECUNDARIOS DE FAA: Los ms frecuentes: Bradicardia. Prolongacin QT. Arritmias ventriculares. Ms frecuentes en las primeras 24 h y si hay antecedentes de IAM previo.

CV farmacolgica
La FA puede transformarse en fltter auricular y si se administra un FAA de clase IA o IC la conduccin por el nodo AV puede verse aumentada y se podra producir una conduccin 1:1 dando lugar a una RVR. Por eso hay que administrar conjuntamente frmacos que bloqueen el nodo AV (BB o BCC).

CV Farmacolgica
PILL IN THE POCKET: En pacientes seleccionados que no tengan disfuncin sinusal o del nodo AV, bloqueo completo de rama, prolongacin QT, Sd Brugada o cardiopata estructural se puede administrar un solo bolo oral de flecainida (300 mg) o propafenona (600 mg) para resolver la FA persistente de forma ambulatoria y una vez se haya probado la seguridad del tratamiento en el hospital.

CV Farmacolgica
Antes se administrar BB o BCC (30 min antes del FAA o bien como tratamiento de fondo continuo) para prevenir la conduccin rpida AV en caso de producirse fltter auricular.

CV Farmacolgica
TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO EN FA PAROXISTICA/PERSISTENTE: Generalmente no se administran FAA tras revertir una FA excepto si persiste la sintomatologa a pesar de una frecuencia adecuada o en pacientes con recurrencias frecuentes asociadas a angina, hipotensin arterial o IC.

 Propafenona: evitar en enfermedad coronaria; precaucin si hepatopata o si ha habido flutter auricular intermitente. Sotalol: disminuir dosis o evitar en insuficiencia renal; precaucin si historia de bradicardia. Corregir la hipopotasemia antes de administrar Amiodarona: considerar la toxicidad a largo plazo; precaucin si bradicardia o enfermedad pulmonar severa.

Prevencin de tromboembolismos. Tratamiento anticoagulante

El riesgo de accidente tromboemblico aumenta entre un 2 y un 12% con la presencia de FA en funcin de cardiopata, edad, sexo

35% de ACV en >80 aos son secundarios a FA

Riesgo independiente de FA paroxstica (3,2%) o FA permanente (3,3%) (Estudio STAF).

ACO disminuye el riesgo de ACV en FA en un 70% (la antiagregacin lo disminuye un 22%)

Riesgo de sangrados mayores con ACO del 0,92,2%.

FA y tromboembolismo
La incidencia de embolismo en FA es de un 5% anual, que supone un incremento de riesgo frente a controles de 2 a 7 veces. El riesgo relativo de la poblacin es de 5,7.

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Manresa Abadal et al. Rev Esp Cardiol 2000; 53: 15-20

Tratamiento antitrombtico
Los embolismos ocurren con igual frecuencia independientemente de si elegimos el control de la FC o el control del ritmo. A pesar del ritmo sinusal hay episodios de FA recurrentes y asintomticos (90%) y de ms de 48 h de duracin (17%). Otros FR embolgenos: placa artica o disfuncin sistlica VI Son ms frecuentes cuando se suspende la anticoagulacin o con un INR por debajo del rango (2-3).

Durante la restauracin del ritmo sinusal

Anticoagular (INR 2-3) 3-4 semanas antes de cardiovertir y durante 4 semanas despus si: FA > 48 horas de duracin FA de duracin desconocida Tambin si FA <48 horas y: Valvulopata mitral reumtica. Disfuncin severa del VI. Embolismo previo.

Al restaurar el ritmo sinusal

Iniciar anticoagulacin (HNF en bolo y luego en perfusin para TTPa 1,5-2 veces el control/ HBPM) y realizar ETE para descartar la presencia de trombos en AI: Si se descartan CV. Si estn presentes anticoagulacin durante 3-4 semanas CV. Siempre dar tratamiento anticoagulante durante 4 semanas despus de la CV (elctrica o farmacolgica) para evitar la formacin de nuevos trombos. INR 2-3

Al restaurar el ritmo sinusal

Cuando hay inestabilidad hemodinmica CVE URGENTE anticoagulacin tan pronto como sea posible y durante 4 semanas al menos.

Escala CHADS2 (ao 2003)

Insuficiencia cardiaca congestiva 1 Mortalidad anual (%) con dicumarnicos 0,25 O,72 1,27 2,20 2,35 4,6 Mortalidad anual (%) sin dicumarnicos 0,49 1,52 2,5 5,27 6,02 6,88 N de pacientes a tratar para prevenir un episodio embolgeno/ao 417 125 81 33 27 44

Hipertensin
Edad => 75 Diabetes Episodio previo de AVC
CHADS2 = 0 aspirina CHADS2 = 1 2 -> Riesgo intermedio

1
1 1 2

CHADS2

0 1 2 3 4 56

Podemos elegir entre aspirina (325 mg diarios) o dicumarnicos en funcin de la valoracin del riesgo, de las posibles complicaciones y, por qu no, de la preferencia del paciente.
CHADS2 => 3 anticoagulacin oral crnica con dicumarnicos.

Gage BF et al. JAMA. 2001 Jun 13;285(22):2864-70. Validation of clinical classification schemes for predicting stroke: results from the National Registry of Atrial Fibrillation.

Individualizar segn riesgo de sangrado, posibilidades de un control adecuado y eleccin del paciente Antiagregar con AAS o Clopidrogel (75 mg) si contraindicacin

Hemorragias secundarias a ACO

Factores de riesgo: Edad avanzada Hipertensin arterial mal controlada Mal control de ACO Asociacin ACO+Aa plaquetarios (fundamentalmente, doble antiagregacin) Enfermedad cerebrovascular asociada. Consumo de tabaco y alcohol Explicar riesgo/beneficio al paciente

Tratamiento anticoagulante. ACO y cardioversin

FA <48 h >48 h

Bajo riesgo recurrencia

Alto riesgo de recurrencia ACO

ACO 3-4 sems preCV (INR 2-3) ACO 4 sems postCV Si alto riesgo recurrencia: -FA > 1 ao -Cardiopata de base -CV fallida

No ACO

ACO post prolongad a

Kalra L et al. Heart 2007; 93; 39-44

Criterios de derivacin desde Atencin Primaria a Cardiologa

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Flutter Auricular

Flutter o Aleteo Atrial

*
Animacin

Origen: Aurcula Derecha & Izquierda Mecanismo: Reentrada Caractersticas: Ondas P rpidas y regulares

Flutter Auricular

FLUTTER AURICULAR

Flutter auricular
ECG se caracteriza por: Ondas F: dientes de sierra 2 tipos a) comn o tpico: despolarizacin auricular en sentido caudocraneal, ondas F negativas en DII, DIII y aVF b) atpico: despolarizacin auricular sentido craneocaudal, ondas F positivas en inferiores.

Flutter inverso

Flutter auricular
Morfologa del QRS y RV Conduccin variable/conduccin constante Sin Tx previo: FA: 300 lpm, RV 2:1 Con Tx digital previo: hay BAV lo que amplia la RV (3:1, 4:1, 5:1) Excepcional conduccin AV 1:1

Flutter auricular
Tratamiento FAA CIII Ibutilide, sotalol, dofetilide, azimilide Prevencin de fenmeno reentrada Clase I (procainamida, flecainida, quinidina) Clase III (amiodarona) Control de la RV: BB, BCC, digoxina, amiodarona
Wellens HJ. Contemporary management of atrial flutter. Circulation 2002;106:649-652

Flutter auricular
Tratamiento Cadioversin elctrica Efectiva en el 90% 50-200 joules Ablacin con radiofrecuencia (bloqueo bidireccional) ACO AAP: en Flutter <48 h o funcin VI normal Suspender 4-6 sem post ablacin con catter
Wellens HJ. Contemporary management of atrial flutter. Circulation 2002;106:649-652