HEPATITIS VIRALES

A,B,C,D,E

César Cabezas Sánchez

Instituto Nacional de Salud
Facultad de Medicina San Fernando
UNMSM
 INTOXICACIONES INFECCIONES
• Alcohol • Virales
• Drogas (A,B,C,D,E,)
• Sustancia • Bacterianas
químicas • Parasitarias
• Micóticas

inflamación

ENFERMEDADES
AUTOINMUNES HEPATITIS

Cabezas C
 HEPATITIS VIRAL: Perspectiva
histórica
Transmisión Enteral: agua y alimentos
contaminados

“infecciosa” A E
RNA RNA

Hepatitis NANB
viral
C
“sérica” B D
RNA
DNA RNA
Transmisión: contacto con sangre y secreciones
humanas

Cabezas C
Cabezas C
 Hepatitis viral
Herramientas diagnósticas

• Historia clínica
• Pruebas hepáticas: TGO; TGP; FA
• Pruebas especificas de cada infección
viral en particular: ELISA, PCR, CV
• Imagenología (TAC, RMN, Eco,
Elastografía)
• Biopsia hepática ?

Cabezas C
VIRUS DE LA HEPATITIS
A

Cabezas C
 Virus Hepatitis A
Capside

RNA cadena
simple

• Enterovirus, 27-32 nm, RNA cadena simple, sin envoltura

• Género: Hepadnavirus; Familia: Picornaviridae
• Infecta el higado
Fuente: Cold Spring Harb Perspect Med 2019;9:a031807
Cabezas C
 Viriones del virus de la hepatitis A (VHA)
cuasi envueltos y desnudos, no envueltos.
Microscópico electrónico

Fuente: Cold Spring Harb Perspect Med 2018;8:a033480

 HVA REPLICACIÓN DEL
RNA

Cabezas C
Fuente: Cold Spring Harb Perspect Med 2018;8:a033480
 Microscopia de fluorescencia confocal mostrando RNA y
proteínas de cápside del virus de hepatitis A

Cabezas C
Fuente: Cold Spring Harb Perspect Med 2018;8:a033480
 Supervivencia del VHA

Tres meses en agua fresca, agua servida y suelo

Más de tres meses en agua de mar a 25ºc

Un mes en superficie de poliestirene

Un día en crema de tortas

Más de 5 días en ostras vivas mantenidas en agua de

mar a temperatura de 12º a 24 º

Cabezas C
 CONCENTRACION DEL VIRUS DE
Fluido corporal HEPATITIS A EN VARIOS FLUIDOS CORPORALES

Heces

Suero

Saliva

Orina

100 102 108

104 10
6 1010

Dosis Infeciosas por mL

Fuente: Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22 J
Infect Dis 1989;160:887-890
Cabezas C
Cabezas C
 HEPATITIS A - CLINICA
• Ictericia por grupos <6 años <10%
de edad: 6-14 a 40%-50%
>14 a 70%-80%
•Complications raras: Hepatitis fulminante
hepatitis colestática
relacionada a hepatitis
•Periodo de incubación: Alrededosr de 30 dias
Rango 15-50 dias
•Secuelas crónicas: Ninguna

Cabezas C
DISTRIBUCIÓN GEOGRÁFICA DE LA INFECCIÓN POR EL
VIRUS DE HEPATITIS A

Cabezas C
Global endemicity of HBV
1996

Global prevalence of HBV,

2005

Fuente:
 PATRONES DE TRANSMISIÓN
DEL VIRUS DE HEPATITIS
A
Tasa de Edad pico
Endemicidad enfermedad
Patrones de
de infección Transmision

Alta Baja a alta Niños pequeños Persona a persona

Brotes no comunes
Moderada High Niños mayores/ Persona a persona
Adultos jóvenes Brotes por agua y
alimentos
Baja Baja Adultos jóvenes Persona a persona
Brotes por agua y
alimentos
Muy Baja Muy Adultos Viajeros; brotes
baja No comunes

Cabezas C
 PREVALENCIA DE ANTI- HVA IgG EN EL PERU
Autor Año No. de Lugar Tipo de Anti HVA
IgG
muestra población
(%)
Ruiz R y col 1983 164 Cord.condor Adul/gral 99.3
Kilpatrick y col 1986 3251 Lima/ Adultos 76-99
811 Amazo Niños 1 a 43
Lima Niños 9-16 98
1989 3.061 Adultos 94.4
Méndez R y col Costa Adultos 89.0
Adultos 91.4
2000 160 Sierra 1-14añosCD 74.6
Vildózola y col 192 Selva 1-14añosAB 46.7
262 Lima 30-39añosCD 97.8
245 Lima 30- 90.0
164 Lima 39añosAB 86.95
Marocho L, Vildozola H et 2006
Lima Col Nac 70.83
al Hernandez R et al Col Part
1721 Lima 50.5
2010-13
1-15 años
Fuente: H Vidósola
Lima,
Arequipa,
Iquitos, Piura
Cajamarca
Fuente
Cabezas C
Cabezas C
Cabezas C
 DIAGNOSTICO

• Serología
– Anticuerpos IgM anti HAV
(ELISA)
– Anticuerpos IgG anti HAV
(ELISA)
• Aislamiento viral en cultivo
celular a partir de heces

Cabezas C
Perfil Diagnóstico de Hepatitis A

Cabezas C
Vacunas disponibles de HVA
 INMUNOGLOBULINAS CONTRA HVA

En alérgicos a las vacunas o niños menores de 6

meses antes del viaje.

Las dosis recomendadas de inmunoglobulina son

- 0,1 mL/kg para viajes de hasta 1 mes de
duración,
- 0,2 mL/kg para hasta 2 meses de viaje y repetir
la dosis de 0,2 ml/kg cada 2 meses si viaja por
más de 2 meses.

Cabezas C
Cabezas C
 Fuetnte: Seoul National
University

HBV descubierto en el hígado de un Niño de Korea del Sur con 500 a años
de antiguedad
Cabezas C
http://www.sciencedaily.com/releases/2007/07/070725093556.htm
 Virus Hepatitis B
HBcAg HBeAg

HBsAg

ADN parcialmente
doble cadena ADN polimerasa

8 genotipos de HBV (A-H) basados en

~41 nm (virus de ADN más pequeño ≥8% de divergencia en la secuencia
conocido)
Adaptado de Ganem et al. N Engl J Med. 2004;350:1118-1129.
Adaptado de Liang et al. N Engl J Med. 2002;347:208-210.
Fung, et al. Hepatology. 2004;40:790-792. Cabezas C
 Virus de la Hepatitis B

Antígeno de superficie
Anti - HBsAg
DNA de
doble
Antígeno Core
cadena
( HBcAg )
DNA
Anti-HBc IgM
polimerasa Anti-HBc-
IgG
Antígeno “e”
( HBeAg )
Anti HBeAg

Cabezas C
 FUERZA DE RESTRICCIÓN CELULAR A LA
REPLICACIÓN DE HBV

Fuente: Journal of Medical Virology 8C7a:b1e9z8as9C–1999 (2015)

 Repensar la patogenia de la infección por el
virus de la hepatitis B (VHB)

I. La lesión hepática puede ser causada por altos niveles de

replicación del VHB y acumulación de productos virales en
los hepatocitos infectados.

II. VHB la infección puede ser directamente citopática, no

citopática,o una mezcla de ambos en un paciente
dependiendo de los niveles de acumulación de productos
virales que generalmente se asocian con actividad de
replicación del VHB en individuos infectados

Cabezas C
 Genotipos de HBV y HDV en el Perú

• Hepatitis B:
Genotipo F
Subtipo adw4
Hijar G, Cabezas y
col. Rev Med Exp y
Sal Pub 2003;20
(Supl)

• Hepatitis D:
Genotipo III Cabezas C
J Infect Dis. 1996
 Cabezas C
Fuente: New engl j med 350;11 www.nejm.org march 11, 2004
Fuente: New engl j med 350;11 www.nejm.org maCracbehzas 1C 1, 2004
Fases de la infección crónica de la HBV y su relación con la dinámica
del DNA, HBsAg, and ALT.

ALT= alanine aminotransferasa

Cabezas C
Fuente: www.thelancet.com Vol 392 November 24, 2018
 VIRUS DE HEPATITIS B

Dosis infectiva mínima (DIM) : Se desconoce en la actualidad. Un

mililitro (ml) de sangre infectada puede contener de 102 a 109
partículas del VHB, y en un ml de semen o secreción vaginal puede
haber de 106 a 107 partículas de VHB.

Supervivencia ambiental: El virus sobrevive en sangre seca

durante semanas y se mantiene estable fuera del organismo
al menos durante 7 días.
Desinfectantes: Hipoclorito sódico al 1%, etanol al 70%,
glutaraldehido alcalinizado al 2%, formaldehido. Inactivación
física. No es estable a temperaturas superiores a 60ºC.
La inactivación se realiza en autoclave a 121ºC al menos durante
20 minutos. El antígeno HBsAg es resistente a la luz U.V.
Cabezas C
 Hepatitis Viral B
Modos de Transmisión

• Sexual
• Parenteral
• Perinatal (vertical)
• Horizontal (Saliva vehículo)
• Vectores: Biológicos, mecánicos
(Mosquitos,murciélagos)

Cabezas C
 Prevalencia de infección por HBV en población
infantil de Huanta, antes del programa de inmunización
Huanta-Perú, 1994

4
0
% infección

3
0

2
0

1 <1 2 3 4 5
HBsAg0 0
Ed2.8
a d añ 6.3
os 8.8 10 10
Anti-HBc 2.7 5 .7 1 2 7. 24.4 30.4 37.5
en
0

Fuente: C Cabezas RPMESP

 Resultado de la infección por el virus de
100 Hepatitis B según edad de infección 100

Infecciónsintomática (%)
80 80
Infección crónica (%)

60 60
Infección crónica

40 40

20 20

Infección sintomática
0 0
Niños mayores
Nacimiento 1-6 meses 7-12 meses 1-4
y adultos
años
Evolución de la infección por Hepatitis
B

Cabezas C
Cabezas C
Cabezas C
Cabezas C
 DIAGNOSTICO
• HBsAg ELISA
• HBeAg
• Anti HBsAg ELISA
• Anti- HBc IgM
• Anti- HBc IgG ELISA
• Anti- HBeAg
• DNA ELISA
• Carga viral
ELISA
 Hepatitis B Aguda con Recuperación
Curso Típico Serológico

Síntomas
Ag HBe Anti-HBe

Anti-HBc total
Título

Ag HBs IgM Anti-HBc Anti-HBs

52 100
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36
Semanas deCspabueézsasdCe la
 Progresión a infección Crónica HBV

Agudo Crónico
(6 meses) (años)
HBeAg anti-HBe
HBsAg
anti-HBc
Título total

IgM anti-HBc

Años
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36
52
CARGA
VIRAL

Cabezas C
Cabezas C
Cabezas C
 Carga viral para HBV en pacientes con
hepatocarcinoma, 2013-2015

20,3 3%

70,7%
97%

< 2000 UI
< 2000 UI
N: 1914
N: 35
Fuente: CCS/INS
Cabezas C
 TRATAMIENTO DE LA HBV

ESCENARIOS ESCENARIO 4
ESCENARIO 6
ESCENARIO 1 ESCENARIO 2 ESCENARIO 3 (con edad ≥ 30 ESCENARIO 5 ESCENARIO 7
(con edad < 30 años)
años)
CRITERIOS
CIRROSIS(a) Si No NO NO NO NO NO
≥2 veces por Persistentemente Persistentemente Persistentemente
Independiente del
ALT (o TGP)(b) encima del Dentro del LSN Persistentemente Normal
resultado LSN Anormal(c) Normal(d) Normal(d)

CARGA VIRAL Independiente del >2000 >2000 >2000 < 2000 >2000 >2000
(UI/ml) resultado

Independiente del Independiente del Independiente del

HBeAg Positivo Independiente del resultado positivo negativo
resultado resultado resultado

Diferir tratamiento y realizar Diferir tratamiento y Diferir tratamiento y

seguimiento realizar seguimiento realizar seguimiento
DESICIÓN INICIAR INICIAR INICIAR INICIAR
TRATAMIENT TRATAMIENT TRATAMIENT TRATAMIENT Posibilidad de INICIAR TRATAMIENTO
O O O O Si existe riesgo de Hepatocarcinoma (antecedente familiar de HCC, cirrosis o
hepatitis fulminante), reactivación del VHB, manifestaciones extrahepáticas (e)
o durante el monitoreo reúne criterios de escenarios 1 a 4.

Medicamento antiviral Dosis recomendada

Medicamento antiviral Dosis
recomendada 0.5mg *(1 tab.)
una vez al día
Tenofovir dixoproxil 300 mg Entecavir 0.5mg
fumarato 300 mg (TDF) (1tab) una 1mg ** (2 tab. de 0.5 mg)
vez al día una vez al día

Cabezas C
CONTROL y PREVENCION DE
LAS HEPATITIS VIRALES B y
D
Cabezas C
Gen del Inserción del
HBsAg gen en levaduras

Cabezas C
 Recombinant DNA HBV VACCINES
Dose: <15 years: 10 ug; > 15 years: 20 ug, 3
DosesScheme: Newborn, Children: 2, 4, 6 months
Adults: 0.1.2 months.
Route of administration: Intramuscular
 YEAR INTERVENTION
1991 Immunization against HBV in children under 5
years of age, Abancay (Apurimac)

1994 Immunization against HBV in children under

5 years of age, Huanta (Ayacucho)
1996 Immunization against HBV in children under 1
year of age, from hyperendemic areas of Peru

1997- 2004 Universal immunization against HBV in children

under 5 year of age in Peru
2008 Immunization campaign against HBV in children
under 18 years of age in Peru
Cabezas C
Trends in mortality burden of HCC, cirrhosis, and fulminant hepatitis before and
after roll-out of the first pilot vaccination program against hepatitis B in Abancay
province in Peru for the period of 1960–2012.

Cabezas C
Cabezas C
 Decrease in the prevalence of hepatitis B and D virus infections in
an endemic area in Peru 23 (1991) years after the introduction of the
first pilot vaccination program against hepatitis B

Entre 3165 participantes de 0 a 94 años de edad, la

prevalencia de Hepatitis B fue:

HBsAg: 1.2% [95% confidence interval (CI) 0.85–

1.64%],
Anti-HBc : 41.67% (95% CI 39.95–43.41%)
Anti-HBs en niveles protectores (10 mUI/ml) en HBsAg
and anti-HBc negativos fué 66.36%
(95% CI 64.15–
68.51%).
Prevalencia de HBsAg en niños
<15 años de edad fue nula
En menores de 30 años no se detectaron casos de
hepatitis Delta.
En portadores de HBsAg mayors de 30 años la
prevalencia de hepatitis D fue 5.26% (2/38; 95% CI
0.64–17.74).
Prevalence of HBsAg and hepatitis Delta before (A) and after the implementation of
the vaccination program against hepatitis B in Peru (B).

0.4
%
HBsAg prevalence Anti HBc prevalence
High endemicity High endemicity
Medium Medium
endemicity endemicity
Low endemicity 10 %
Low endemicity
Sourse: Cabezas C , et al
 Virus de Hepatitis Delta
HBsAg

HDAg

Single-Stranded
RNA

, 35-37 nanometros de diámetro

, Cadena simple de RNA viral
, El Virus de Hepatitis D depende de la síntesis
del HBsAg para su replicCaabceizóasnC yexpresión
 Virus Hepatitis D (Delta)
D
 antigen
HBsAg HBs
Ag

D
D

HBs
Ag
RNA D

Hepatitis D en el Perú
Genotipo III
J Infect Dis. 1996
Nov;174 (5):920-6
Cabezas C
 DistribuciónMarcadores
Mundial deserológicos de coinfección
la Hepatitis y
D y sus genotipos
superinfección de Hepatitis D - HBV

Se estima 15-20 millones de personas afectadas por la

infección por HDV en el mundo

Fuente: Koh C. Gastroenterology 2019;-:1–16

 Rutas de Transmisión
, Similara las de HBV
, Percutánea
– Uso de equipos contaminados
– Transfusión de sangre y hemoderivados

, Permucosa
– Transmisión sexual (menos eficiente que para
HBV)

• Horizontal
– En áreas hiperendémicas
Cabezas C
de HBV y HDV
 Curso Clínico
, Puede ser adquirido como una coinfección o
como superinfección asociada a infección por
HBV

, Periodo de incubación : 3-13 semanas

,Sintomatología similar al de HBV, pero pued ser

más severo.

, Está asociada a hepatitis fulminante, cirrosis

y hepatocarcinoma
Cabezas C
 Pruebas de Laboratorio

, ELISA - Anti-Delta
EIA

, RIA.- Anti-Delta

, RT-PCR

Cabezas C
 Prevención/Profilaxis

, Lo más importante es la inmunización contra

HBV

, Medidas de prevención generales para infección

, Educación para reducir el reisgo de exposición

Cabezas C
Hepatitis Viral C

Cabezas C
 Hepatitis C

• Familia: Flaviviridae
• Genero: Hepacivirus
• Genoma: RNA cadena simple
• Virion: esférico ? 30 a 60 nM
• Vida media: 2,7 horas
• Producción diaria: 10 trillones de viriones

Cabezas C
Cabezas C
 HCV

Cabezas C
Prevalencia de Hepatitis viral C en el mundo

Cabezas C
El Gen 1 más frecuente en América, Europa, Australia,Nueva Zelanda, Asia Central y Asia Oriental. El Gen
3 más común en India y Pakistán, Gen 4 domina Egipto y en el centro subsahariano África. Gen 5 más de
un tercio de las infecciones por VHC en Sudáfrica, Gen 6 en sudeste asiático.

Cabezas C
 Estudios de prevalencia de HCV , 1986 - 2015
POBLACIÓN DE ESTUDIO N AÑO PREVALENCIA TECNICA Genotipo Autores
Grupos de riesgo y donantes
de sangre Sánchez J et al
Hemodializados 300 1986 43.7 ELISA-RT-PCR 1a,1b,2a,3
Hemodializados 221 1994 59.3 ELISA-RT-PCR
Hemofílicos 110 1986 60 ELISA-RT-PCR
Hemofílicos 24 1994 83 ELISA-RT-PCR
Donantes de sangre 879 1986 1.1 ELISA-RT-PCR
Donantes de sangre 880 1994 0.8 ELISA-RT-PCR

Hemodializados Hosp Nac CH 124 1997 83.9 ELISA De los Rios, Raúl, et al

Hemodializados Hosp A Sabogal 89 2002 63 ELISA Diaz, Cecilia

ELISA -RT-
Trabajadores de salud-Perú 2,769 2004 1.16 PCR Colichon A, et al
Lima 2112 2004 1,23 1a
Provincias 657 2004 0,91 1b

Politransfundidos en el Perú 351 2005 33 ELISA Laguna Alberto, et al

Hemodializados HNERM 128 2005 59 ELISA Mendez Pedro et al
Pacientes con IRCT 99 2006 1.01 ELISA Colichon A, et al
sin hemodiálisis
Hemodializados Arequipa 152 2015 18.4 ELISA Quispe C. Martiza
H Honorio Delgado 70 2015 2.8 ELISA
Clínica privada 82 2015 31 ELISA
Fuente: Cabezas C, et al INS Cabezas C
Cabezas C
 HEPATITIS C CLINICA

• Hepatitis Aguda: rara

• • Hepatitis Crónica
• • Transaminasas Normales
• • Cirrosis (Child´s A, B o C)
• • Hepatocarcinoma
• • Manifestaciones Extrahepáticas
• • Grupos Especiales de Pacientes

Cabezas C
 Transmisión de la HCV

• Percutanea

– Inyección por uso de drogas EV

– Transfusion, transplante de órganos infectados
– Procedimientos invasivos (equipos contaminados,
practica de inyecciones no seguras)
– Ocupacional (agujas hipodérmicas)

• Permucosa

– Perinatal
– Sexual
Cabezas C
 Post-transfusion Hepatitis C
3 All volunteer donors
0 HBsAg
% of Recipients Infected

2
5
2
0
1
5
1 Donor Screening for HIV Risk Factors
0 Anti-HIV
5 ALT/Anti-HBc
0 Anti-HCV
196 197 197 198 198 199 199 200 Improved
5 0 5 0 5 0 5 0 HCV
Yea
Tests
r

Adapted from HJ Alter and Tobler and Busch, Clin Chem 1997
Patron serológico de infección Aguda por
HCV con recuperación
anti-
HCV
Sintomas +/-

HCV RNA
Titulos

ALT

Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2
3 4
Meses Años
Tiempo despues de
Patron serológico de infección Aguda por
HCV con progresión a Infección
crónica anti-
HCV
Sintomas +/-

HCV RNA
Titulos

AL
T

Normal
0 1 2 3 4 5 6 1 2 3 4
Meses Años
TiempoCadbeezsaps Cues de
exposición
 DIAGNOSTICO DE LABORATORIO HVC

 Detección anticuerpos: ELISA(3ª

generación)

 Detección de Ag/Ac: ELISAs (4ª

generación)

 Técnicas suplementarias: RIBA o

LIA

 Detección genómica:Cabezas
RT-PCRC
Diagrama de flujo para el diagnóstico de HVC

Cabezas C
 ESQUEMA PANGENOTIPICO PARA EL
TRATAMIENTO DE LA HCV

ESQUEMA DOSIS

Sofosbuvir/Velpatasavir 1 tableta por día por

400/100 mg 12 semanas

Sofosbuvir/Daclastavir 1 tableta por día por

400/60mg 12 semanas

Fuente: MINSA Cabezas C

 CONSIDERACIONES ANTES DEL TRATAMIENTO HCV

 Evaluar función renal: ClCr < 50ml/min

 Glomerulonefritis activa
 Mayores de 60 años
 IMC < 18,5 kg/m2
 Peso corporal < 50kg
 HTA no controlada
 Cirrosis descompensada
 Trtamiento con medicamentos
nefrotóxicos o inhibidores de proteasa
 Transplante de órganos

Cabezas C
 Hepatitis E
Genotipos: 1,2,3,4

1-2 : Humanos
Single-Stranded 3-4 : otros mamíferos
RNA
ocasionalmente
humanos
1-2: Transm por agua 3:
Transm x alimentos

, RNA de cadena simple

, Familia Calicivirus
, Esférico, icosahédrico y sin envoltura viral
, Aproximadamente 27-34 nanometros de diámetro
Cabezas C
(heces) Cabezas C (sangre y cultivos)
 Huéspedes de HEV

Cabezas C
Fuente:
Cabezas C
 PREVALENCIA DE HEV EN EL PERÚ

Anti HEV: 14% (95% CI 13.1–15.0%),

Cabezas C
Cabezas C
 Rutas de Transmisión

Usualmente fecal/oral:

– Agua y/o alimentos contaminados

– Pobre higiene personal
– Persona-a persona ( poco común)

Cabezas C
 Riesgo individual

, Residentes en regiones endémicas

, Viajeros a zonas endémicas

Cabezas C
 Diagnóstico

 Detección Ag
HEV
 RT-PCR
 IgM anti HEV
 IgG anti HEV

Cabezas C
 Tratamiento
• Formas agudas : tratamiento de sosten
• Presentaciones crónicas
– Ribavirina
– Sofosbuvir
Prevención
• Mejora del saneamiento básico e Higiene
• Vacuna: Hecolin (Xiamen Innovax Biotech, China),
proteínas recombinante de HEV, induce respuesta
humoral y celular [células T]. 0,1,6 dosis.
Licencia solo en China.
Cabezas C
Cabezas C
El PERÚ libre de
Hepatitis B y D
Cabezas C