CICATRIZACION Y

CURACION DE HERIDAS
Dra. J. Elizabeth Aguirre Herrera
Servicio Cirugía General
Hospital Belén de Trujillo
 DEFINICIÓN DE HERIDA
• Pérdida de la continuidad de un tejido. Colegio Americano de Cirugía
• Estado patológico en el cual los tejidos están separados entre sí y/o destruidos asociado
con una pérdida de sustancia y/o deterioro de la función.
• Pérdida de integridad de un tejido, bien quirúrgica o traumática ( injuria )
• Solución de la continuidad normal de los tejidos (Flaherty : Cirugía de Michans
 CLASIFICACIÓN DE HERIDAS
• Según la integridad de la piel.
• Herida Abierta: Herida con solución de continuidad de la piel o de las mucosas. Por ej., incisión
quirúrgica, venopunción o herida por arma de fuego o arma blanca.
• Herida Cerrada: Herida sin solución de continuidad de la piel. Por ej., fractura ósea o desgarro visceral.

• De acuerdo a la gravedad de la lesión.

• Herida Superficial: Que solo afecta a la epidermis. Por ej. Abrasión o quemadura de primer grado.
• Herida Penetrante: Con solución de continuidad de la epidermis, dermis y tejidos u órganos más
profundos. Por ej. heridas por arma de fuego o puñalada.
Protocolo del manejo de Heridas. Universidad Nacional de Santander. 2008
SEGÚN EL AGENTE INJURIANTE
 De acuerdo a la limpieza o grado de contaminación.

• Herida Limpia: No contaminadas. No hay penetración a los sistemas respiratorio, digestivo,

genitourinario ni cavidad orofaríngea.
• Herida Limpia/ Contaminada : Penetración bajo condiciones de asepsia y donde hay
penetración en una cavidad corporal que contiene microorganismos en forma habitual
( cirugías del tracto biliar, gastrointestinal, orofaringe, con preparación previa). Heridas o
fracturas abiertas de menos de 4 horas sin recibir antibióticos. No hay contaminación de
importancia. La infección va del 5 al 10%.
• Herida Contaminada: Son las accidentales o las incisiones con trasgresión de las normas de
asepsia quirúrgica, o derrame considerable de contenido gastrointestinal, aquí también se
incluyen las incisiones con inflamación aguda no supurativa, fracturas y heridas con mas de 4
horas, así se haya iniciado el tratamiento quirúrgico. La infección es del 10 - 15%.
• Herida Infectada Sucia: Heridas traumáticas de más de 4 horas, con retención de tejidos
desvitalizados, o incisión quirúrgica sobre una zona infectada, o con perforación de vísceras,
herida que no cicatriza bien y en la que crecen organismos. La probabilidad de infección es >
25%

CLASIFICACIÓN DE LA HERIDA QUIRÚRGICA. American College of Surgeons

 CICATRIZADIDECICATRIZACIÓN

DEF DEFINICIÓN DE CICATRIZACIÓN CICATRIZACIÓN INICIÓNDDCIONCION DE TRIACIONDECIÓN

. Proceso biológico complejo por medio del cual se logra la
reparación y regeneración de una herida; causada por una injuria,
ya sea intencional o accidental

. Se inicia con la herida y termina con la maduración de la cicatriz.

By: American College of Surgeons
FASE INFLAMATORIA
Célula principal: Macrófago
Apariencia: Herida caliente y eritematosa
Duración: 1 – 5 días en heridas simples.
Procesos:
Respuesta inmediata a la lesión
Esfuerzo del tejido para limitar daños:
Detener hemorragia con Vasoconstricción inicial (Hemostasia), sellar la superficie de la herida
Vasodilatación / Inflamación (limpieza de la herida y Reclutamiento de Factores de Crecimiento y
de Células, suprimiendo el tejido necrótico o bacterias existentes.
Se caracteriza por:
Aumento de la permeabilidad vascular
Migración celular a la herida por quimiotaxis
Secreción de citosinas y factores de crecimiento
Activación de células migratorias
FASE PROLIFERATIVA
Célula principal: Fibroblasto
Apariencia: Heridas con bordes afrontados, menos eritematosa y con fuerza tensil del 30%
Duración: Del día 1 hasta la semana 3. (4 y 14 días)
Procesos:
Granulación (fibroblasto)
Epitelización (queratinocitos)
Angiogénesis (endotelio)
Contracción (miofibroblastos)
SE CARACTERIZA POR:
1.Angiogénesis (neoformación de capilares): VEGF y angiopoyetina.
2.Aumento de colágeno: fibroblastos.
3. Formación de tejido granular constituido por:
Lecho capilar.
Fibroblastos.
Una malla laxa de colágeno.
Fibronectina.
Acido hialurónico
FASE DIFERENCIACIÓN: MADURACIÓN, CICATRIZACIÓN Y
EPITELIZACIÓN
•Es el proceso más importante para el cirujano. Se caracteriza en particular por la proliferación y la
migración de células epiteliales adyacentes a la herida
•El queratinocito es una de las células más estudiadas. Migran desde los bordes de la herida con el
fin de restablecer la barrera cutánea
•Sus condiciones básicas:
• Tº: 32º - 37ªC.
EPITELIZACIÓN
• Nutrición: difusión y osmosis.
• Movimiento horizontal: “en mancha de aceite” Las células basales cercanas experimentan una
serie de divisiones mitóticas rápidas y parecen migrar moviéndose una sobre otra en forma de
saltos hasta recubrir el defecto
• Velocidad: 1/8” por semana
• Efecto de contacto. Se observa como un engrosamiento de la epidermis en el borde de la herida
• Colagenasas.
FASFASE DE FASE DE REMODELACIÓN
Duración: Hasta 2 años.
Proceso:
Colágenolisis
Cambio de colágeno
FASE de tipo III por tipo I
Reorganización de fibras de colágeno
DEFASE
DE
Apariencia: Cicatriz madura con una fuerza tensil de hasta 80% de la inicial
REMODELACIÓN
REMODELACIÓN
LA FUERZA MECANICA DE LA CICATRIZ NO IGUALA. A LA DEL TEJIDO
NO LESIONADO
CICATRIZACIÓN: FACTORES SEGÚN SU
LOCALIZACION

SISTÉMICOS

LOCALES
CCICATRIZACIÓN
FACTORES SEGÚN SU SEGÚN SU LOCALIZACIÓN
 FACTORES
FACTORES SISTÉMICOS

•Diabetes mellitus . Uremia aguda

•Malnutrición .Trauma

•Alcoholismo . Anemia

•Inmunosupresión .Transfusiones previas

•Enfermedad vascular periférica .Drogas(corticoides, AINEs, anticoagulantes,

antineoplásicos)

• Sepsis . Edad

•Ictericia .Hipoxia
 FFACTORES
FACTORES LOCALES
LOCALES

• .Grado de trauma Cuerpo extraño

• Tensión de sutura Tipo de trauma

• Grado de contaminación Tejido necrótico

• Tiempo de evolución Aporte adecuado de oxígeno

• Radiación Hematoma

• Enfermedad de la piel Región del cuerpo

• Pigmentación
EFECTO DE LOS FACTORES LOCALES Y SISTÉMICOS
FACTORES SEGÚN SU CAPACIDAD DE MODIFICACION S

MODIFICABLES

POTENCIALMENTE MODIFICABLES

NO MODIFICABLES
U CAPACIDAD DE MODIFICACION FACTORES SEGÚN SU CAPACIDAD DE MODIFICACIÓN
FACTORES SEGÚN SU CAPACIDAD DE MODIFICACIÓNEGÚN SU CAPACIDAD DE MODIFICACIÓN
•FACTORES MODIFICABLES
•Malnutrición
•Anemia
•Hipoxia
•Tejido necrótico
•Hematoma
•Cuerpo extraño
•Contaminación
•Tiempo quirúrgico
FACTORES POTENCIALMENTE MODIFICABLES

•Suturas

•Sepsis
•Inmunosupresión
•Drogas

•Uremia aguda
FACTORES NO MODIFICABLES
•Ictericia . Alcoholismo

•Diabetes mellitus . Grado de trauma

•Edad . Tipo de trauma
•Transfusiones . Región del cuerpo
•Trauma . Pigmentación
•Enfermedad vascular periférica . Tiempo de evolución
•Radiación
CURACION DE HERIDAS
 “No se deberán utilizar de manera rutinaria antisépticos
U
para limpiar las heridas, aunque se puede considerar su
USO S uso cuando la carga bacteriana necesita ser controlada
DE O
(después de una valoración clínica). De una manera
ANTISEPTICOS ideal los antisépticos solo deberían ser utilizados
European Pressure Ulcer D
durante un periodo de tiempo limitado hasta que la
Advisory Panel (EPUAP), 2002 E
herida esté limpia y la inflamación del tejido periulceral
reducida”
  PDGF: Uso tópico aumenta F tensil, desde 5to día y por más de
FACTORES DE dos meses, revierte déficit de radioterapia y diabetes.
CRECIMIENTO
USO CLÍNICO  TGF b: Revierte déficit de Quimioterapia y esteroides

 EGF: Epitelización veloz en áreas donantes y revierte los esteroides

locales

 FGF: Angiogénico, Aumenta Fuerza tensil y revierte diabetes

 1. Optimizar los parámetros sistémicos

2. Desbridar el tejido no viable

3. Reducir la carga biológica de la herida

THE BASICS OF 4. Optimizar el flujo sanguíneo

CARE FOR ■ Calidez
WOUNDS ■ Hidratación
GALIANO & MUSTOE IN:
WOUND CARE : GRABBS ■ Revascularización quirúrgica
& SMITH,6TH ED 2007
5. Reducir el edema

■ Elevación

■ Compresión
 6. Use los apósitos de manera adecuada y use
selectivamente los apósitos biológicos, con atención a
la rentabilidad del tratamiento general.
THE BASICS OF
■ Cicatrización húmeda de heridas
CARE FOR
WOUNDS ■ Eliminación de exudados
GALIANO & MUSTOE ■ Evitar traumatismos a la herida o dolor al paciente
IN: WOUND CARE : con cambios de apósito
GRABBS & SMITH,6TH
ED 2007 7. Use terapia farmacológica cuando sea necesario
8. Cierre las heridas quirúrgicamente con injertos o
colgajos según lo indicado
 VIEJO PARADIGMA NUEVO PARADIGMA
Apreciación de que no todas las heridas
Heridas agudas versus problemáticas son crónicas. Algunas heridas
heridas crónicas. agudas merecen ser tratadas tan intensamente
como las heridas crónicas desde el inicio, si se
Las heridas espera que los factores sistémicos o locales
ADVANCES problemáticas
están segregadas
afecten la curación.

IN por el proceso de
la enfermedad
Una hipótesis unificadora de que la mayoría de las
heridas problemáticas comparten las cargas de

WOUND subyacente
la edad, el episodio de isquemia con reperfusión
y la infección.

CARE Apósitos húmedos a

secos
Cicatrización húmeda de heridas.
Los productos con cadexómero yodo y plata,
desarrollados estratégicamente para disminuir la
Dependencia de carga biológica en la herida, son elementos clave
H2O2, solución de en el arsenal de cuidado de heridas.
Dakin (lejía), Desbridamiento autolítico, desbridamiento
soluciones de enzimático y herramientas de agua a presión
povidina-yodo como complementos del desbridamiento
"agudo"
Desbridamiento
quirúrgico
 VIEJO PARADIGMA NUEVO PARADIGMA
Subestimación del . Importancia del alivio del dolor para
dolor. la curación y el cumplimiento de la
Unna boot como terapia.
terapia de "talla Productos de terapia de
ADVANCES única" para las
úlceras por estasis
compresión de múltiples capas,
sostenidos y graduados,
IN venosa personalizados para adaptarse a
WOUND Colchones de aire cada paciente, para ayudar mejor
en el control del edema y la
CARE La gasa como apósito cicatrización de heridas.
quirúrgico universal
Productos reductores de presión y
alivio de presión.
Los apósitos ahora se adaptan a
las heridas para controlar varios
niveles de exudado y cargas
bacterianas
 VIEJO NUEVO PARADIGMA
PARADIGMA La terapia de heridas con presión negativa ha
Apósitos o introducido una nueva opción para el cuidado de
cirugía como heridas, permitiendo tanto la temporización de las
únicas
heridas como el tratamiento definitivo.
opciones para
el cuidado de Factores de crecimiento como productos derivados
heridas de la biotecnología indicados en el tratamiento
terapéutico de heridas problemáticas.
ADVANCES Falta de agentes
Modulación de cicatrices y prevención de cicatrices
farmacológico
IN s para acelerar hipertróficas con prendas de compresión, apósitos
de compresión y láminas de silicona.
la cicatrización
WOUND de heridas Productos para la piel de bioingeniería disponibles
CARE problemáticas para estimular el proceso de curación de heridas en
heridas difíciles de curar o estancadas. Algunos
Opciones
limitadas para están disponibles como reemplazos dérmicos, otros
el tratamiento están disponibles como reemplazos epidérmicos-
de cicatrices dérmicos combinados. En ocasiones, permitirán la
cobertura de huesos o tendones expuestos.
Injertos de piel
 A. Estimulación eléctrica (ES)
ES crea una corriente similar que puede faltar en las heridas que no
cicatrizan. Las células migran a lo largo de una corriente de manera
galvanotáxica. Es galvanotáxico para las células inflamatorias
beneficiosas. La ES también tiene un efecto estimulante directo sobre
los fibroblastos, aumenta el flujo sanguíneo y es bacteriostática y
bacteriocida para algunos organismos.

SPECIAL B. Oxígeno hiperbárico

ADJUVANT Los datos más sólidos que demuestran la efectividad de HBO provienen
de estudios sobre osteoradionecrosis. . Otros datos son
WOUND contradictorios y no aleatorios ni controlados.

THERAPIES C. Apósito de presión subatmosférico (SPD)

SpD aumenta el flujo sanguíneo, disminuye el edema, disminuye la carga
bacteriana y promueve la producción de tejido de granulación. Se
están realizando estudios controlados, y los resultados empíricos
sobre cualquier herida han sido prometedores.
D. Factores de crecimiento tópicos
E. Piel de ingeniería tisular bicapa (APLIGRAF®; Nombre genérico:
Graftskin)
F. AlloDerm®
.
 POTENTIAL
THERAPIES
FOR
REDUCING
SCAR
FORMATION
DURING
WOUND
REPAIR.
 PILARES DE LA CURACIÓN DE HERIDAS

Sin
Tejido Sin Mínima Temperatur Buen
Ambiente estado Sin injuria
desvitalizad Cuerpos Carga a
húmedo general del adicional
o extraños infecciosa adecuada paciente
(necrosis)
MANEJO DE HERIDAS

TIEMPO MENOS DE 6 HORAS MÁS DE 6 HORAS

PÉRDIDA DE
SUSTANCIA
CON PÉRDIDA DE Limpieza Quirúrgica Limpieza Quirúrgica
SUSTANCIA

SIN PÉRDIDA DE Sutura de herida Limpieza Quirúrgica

SUSTANCIA
 1. ANESTESIA

2. ANTISEPSIA

LIMPIEZA 3. EXPLORACION Y DIAGNÓSTICO

QUIRÚRGICA
4. RETIRO DE TEJIDO DESVITALIZADO

5. RETIRO DE CUERPOS EXTRAÑOS

6. HEMOSTASIA

7. APÓSITOS
 1. ANESTESIA

2. ANTISEPSIA

SUTURA 3. EXPLORACION Y DIAGNÓSTICO

DE 4. LIMPIEZA QUIRÚRGICA
HERIDA
5. HEMOSTASIA

6. SUTURA

7. APÓSITOS
CURACIÓN
AVANZADA
DE
HERIDAS
 CURA
TRADICIONAL
 GASAS:
• Tejida:
• De material natural con alta adherencia.
CURACIÓ • Mala absorción y altos residuos.

N • Útil para rellenar y desbridar mecánicamente.

• Destruye tejido de granulación.

TRADICIO • Prensada:
• De material sintético con baja adherencia.
NAL • Buena absorción y bajos residuos.
• Útil para proteger y absorber.
• Es más barata que la tejida.
 • Algodón envuelto en gasa tejida.
• Alta adherencia y absorción heterogénea.
• Útil para proteger y taponar.
APÓSITO • Apósito secundario por excelencia.
• Se dispone envuelto en gasa prensada con menor
TRADICIO adherencia y absorción algo más pareja.

NAL
 • Moltopren o poliuretano de malla estrecha.
• Alta adherencia y no permite oxigenación de
tejidos.

ESPUMA • Útil para exudados abundantes por poco tiempo

(<48 horas) y requiere de apósito secundario.

S
• Previene la desecación celular.
• FavorecerAMBIENTE
la migración celular.
• Promueve HÚMEDO
la angiogénesis.
• EstimularFISIOLÓGICO
la síntesis de colágeno.
• Favorecer la comunicación intercelular.

Todos estos elementos se traducirían en efectos clínicos como:

• Menos dolor.
• Aislamiento térmico.
• Desbridamiento autolítico.
• Mayor velocidad de cicatrización.
• Mejor calidad de cicatriz.
 • Al proporcionar este medio semioclusivo y
húmedo, se mantiene un pH levemente ácido (5,5-
AMBIE 6,6) y una baja tensión de oxígeno en la superficie
de la herida, lo que estimula la angiogénesis.
NTE • Además se mantiene una T° y humedad adecuadas
que favorecen las reacciones químicas, la
HÚMED migración celular y el desbridamiento de tejido
esfacelado.
O
FISIOL
ÓGICO
APÓS
ITO
IDEA
L
 • HIDROGEL

HIDROGEL
• Gel amorfo o láminas. Compuesto de polímeros espesantes y humectantes mas agua
y absorbentes.
• Útil para desbridamiento autolítico, heridas infectadas y favorecer epitelización.
• Se recomienda usar apósito transparente como apósito secundario y curar cada 24
horas en caso de infección.
• Cuidado con maceración de piel circundante y no usar en heridas con exudado
abundante (Duoderm gel®, Tegagel®, Nugel®).
• HIDROCOLOIDES

• Les han dado la fama a los apósitos activos. Útil para desbridar pero principalmente
HIDROCOL
para epitelizar.
• No OIDES
manejan bien el exudado abundante ni se deben usar en infección por ser
altamente oclusivos.
• Producen una interfase gelatinosa de mal olor con la herida que no debe confundirse
con infección (Duoderm®, Tegasorb®, Nu-Derm hidrocoloide®).
MUCHAS GRACIAS