SITUACION DE TUBERCULOSIS PROVINCIA DE ESMERALDAS

La OMS ha declarado que la Tuberculosis constituye una EMERGENCIA MUNDIAL

RECORDEMOS QUE:

Cerca de nueve millones de personas enferman anualmente de tuberculosis. Dos millones de personas mueren anualmente por esta enfermedad. Cada enfermo transmitir la infeccin a 10 personas por ao, si no recibe tratamiento.

 En el ao 1999: OPS recomienda implementar la Estrategia DOTS en Ecuador que inicia en el 2001 en 3 provincias y ya para el 2006 en todo el Ecuador 2008 --- Plan Estratgico Alto a la Tb

ESTRATEGIA DOTS como solucin

(TRATAMIENTO ACORTADO DIRECTAMENTO OBSERVADO)

1. 2. 3. 4. 5.

Compromiso gubernamental sostenido de garantizar los recursos necesarios para el control de la TB. Deteccin de casos por baciloscopia de esputo entre los sintomticos respiratorios Quimioterapia estandarizada acortada con observacin directa de la toma de medicamentos. Suministro ininterrumpido antituberculosos. de medicamentos

Sistema estandarizado de registro y notificacin.

METAS GLOBALES
ODM 6, Meta 8: Detener e iniciar la reduccin de la incidencia de tuberculosis para 2015. 2005: detectar al menos 70% de los casos de tuberculosis infecciosa y curar al menos 85% de ellos. 2015: reducir la prevalencia de tuberculosis y la mortalidad por esta causa en 50% respecto a 1990. 2050: eliminar la tuberculosis como problema de salud pblica (un caso por milln de habitantes).

DETECCIN DE CASOS
Es la actividad de salud pblica cuyo objetivo principal, es identificar precozmente a los enfermos con tuberculosis pulmonar BK+ (forma contagiante), mediante la bsqueda permanente de sintomticos respiratorios entre los consultantes y acompaantes de los servicios de salud

Los pacientes con tuberculosis son: Los ms contagiosos Los ms enfermos Los que tienen mayor mortalidad Por tanto el objetivo de la deteccin de casos es: Cortar la cadena de transmisin Aliviar el sufrimiento a travs del diagnstico y tratamiento oportuno Prevenir la muerte de los enfermos

DEFINICIONES OPERACIONALES SINTOMTICO RESPIRATORIO (SR):

ES TODA PERSONA QUE PRESENTA TOS Y FLEMA POR MS DE 15 DAS

DEFINICIONES OPERACIONALES
SR ESPERADO: Es el SR que el personal espera detectar. La norma es el 4% de todas las consultas mayores de 15 aos (primeras, subsecuentes, preventivas y de morbilidad) atendidas en la unidad operativa. En lugar del 5% SR IDENTIFICADO: Es el SR detectado por el personal de salud o agente comunitario e inscrito en el libro de registro de sintomticos respiratorios.

 SR EXAMINADO:

Es el SR identificado al que se le realiza por lo menos una baciloscopia de esputo, en lugar de dos o ms baciloscopia que rezaba en la norma anterior.

1. Usted tiene tos hoy? 2. Por cunto tiempo ha tenido tos? 3. Usted tiene gargajo o flema?

EXAMEN DEL SINTOMTICO RESPIRATORIO

La recoleccin de muestras de esputo se debe realizar en un rea que tenga iluminacin y ventilacin natural y privacidad para el paciente. Por ejemplo: se puede habilitar un biombo en el patio de la unidad operativa, nunca usar el bao, la oficina u otros ambientes cerrados para realizar la recoleccin de la muestra de

esputo.

 Una vez que se ha identificado al SR se debe acompaar a la oficina del PCT y el responsable proceder a:
Anotar los datos de la persona en el libro de registro de SR y en la solicitud para examen de esputo (bacteriolgico). Entregar al paciente un primer envase rotulado con su identificacin: nombre, apellidos, fecha y nmero de muestra

Obtener inmediatamente la primera muestra de esputo, en el rea destinada a esta actividad (en el establecimiento de salud). Explicar con palabras sencillas como obtener una buena muestra.

 Es importante que el personal de salud acompae al SR al rea recolectora de muestra (ARM).

Recibir la primera muestra y entregar al paciente un envase rotulado para la recoleccin de una segunda muestra que debe ser recogida en la maana del da siguiente (en el domicilio del paciente).
Procedimiento actual Procedimiento Anterior

DIAGNSTICO DE LA TUBERCULOSIS
BACILOSCOPIA El diagnstico de Tb. puede hacerse a travs de la baciloscopia y/o cultivo. La baciloscopia de esputo siempre ser el examen fundamental para el diagnstico de los casos de tuberculosis pulmonar. Debe emplearse, para diagnstico en toda muestra, tanto pulmonar como extrapulmonar conjuntamente con el cultivo y para el control del tratamiento de los casos de tuberculosis pulmonar

 INFORME DE RESULTADOS DE BACILOSCOPIA:

(-) Negativo Nmero de BAAR encontrados (+) positivo (++) positivo (+++) positivo
No se encuentran BAAR en 100 campos microscpicos 1 a 9 BAAR en 100 campos microscpicos 10 a 99 BAAR en 100 campos microscpicos 1 a 10 BAAR en 50 campos microscpicos

Ms de 10 BAAR por campo, en 20 campos microscpicos

DIAGNSTICO DE LA TUBERCULOSIS
CULTIVO
Indicaciones para cultivo:
Cuando existen pacientes con baciloscopia negativa y cuadro clnico y radiolgico sugestivo de tb. En todas las muestras extrapulmonares Investigacin de Tb. Infantil

Investigacin de Tb. En personal de salud, etc.

Ver Pg.. 61 Cp.. 4.3.2

Pruebas de sensibilidad
Importancia: Identificacin de casos con resistencia a los medicamentos antituberculosos.
Indicaciones: Casos con antecedentes de uno o ms tratamientos, recadas y abandonos recuperados. Contactos de pacientes MDR demostrado Casos de TB asociados a VIH (+), etc.
Ver pgina 62-63

FLUJOGRAMA DE DIAGNSTICO DE LA TUBERCULOSIS Antes Ahora

FLUJOGRAMA ACTUAL DGSCO

CONFIRMACIN DE CASO
Por la localizacin de la enfermedad y el resultado de la baciloscopia:
Diagnstico de Tb. pulmonar BK+: Cuando los resultados de UNA O MS baciloscopias son positivas (# BAAR, +, ++, +++). Cuando una o ms baciloscopias dan resultados de 1 a 3 BARR en 100 campos, el diagnstico no es concluyente. Por tanto se deber realizar las siguientes acciones:

 Realizar otro extendido de la misma muestra y enviarla para cultivo. Repetir dos baciloscopias inmediatamente insistiendo al paciente sobre la importancia de la calidad y de la cantidad de estas muestras. Al mismo tiempo, el mdico debe hacer el diagnstico diferencial. Frecuentemente, en este tiempo, el mdico prescribir un tratamiento con antibiticos para otra infeccin respiratoria.

Si luego de la lectura de los siguientes dos extendidos no hay variacin concluyente del resultado, el mdico consultor tomar una decisin del caso, considerando los criterios clnico, epidemiolgico y bacteriolgico.
Si el mdico consultor considera que el diagnstico final es una TB pulmonar, deber iniciar tratamiento y registrar como TBP BK (+) (porque tiene una baciloscopia positiva-paucibacilar, existiendo una correlacin clnica y radiolgica compatible con tuberculosis).

DEFINICIN DE CASO
El objetivo para definir los casos es:

1. Registrar y notificar el caso apropiadamente.

2. Definir el esquema de tratamiento. 3. Clasificar los casos de tuberculosis. 4. Efectuar anlisis por cohortes.

Caso de tuberculosis, es toda persona a la que se le diagnostica tuberculosis, con o sin confirmacin bacteriolgica y a quien se inicia tratamiento antituberculoso

DEFINICIN DE CASO
Caso de Tb. pulmonar BK- cultivo (-) (representarn menos del 30% de todos los casos de tuberculosis)
Es el caso de tuberculosis pulmonar que siguiendo el flujograma de diagnstico presenta cuatro criterios:
Al menos 4 baciloscopia negativas y/o Cultivo (-)

Criterio radiolgico (Anormalidades radiolgicas consistentes con tuberculosis)

Criterio clnico (Ninguna respuesta al tratamiento antibitico) Criterios: inmunolgicos y anatomopatolgicos) Responsabilidad del mdico consultor de realizar el diagnstico

 Caso de TB extrapulmonar:
Paciente con enfermedad tuberculosa en otros rganos que no son los pulmones y que ingresa a tratamiento. El diagnstico es responsabilidad del mdico tratante.
Los casos de TB pulmonar BK+ ms TB extrapulmonar sern notificados como TB pulmonar en el informe trimestral.

Caso de meningitis tuberculosa:

Paciente con enfermedad tuberculosa en meninge. Es una forma de TB extrapulmonar que merece especial atencin epidemiolgica en menores de 5 aos y evala indirectamente la eficacia y cobertura de vacunacin BCG.
En estos casos el diagnstico se realiza por cultivo o baciloscopia de lquidos o secreciones de tejidos, o biopsia del rgano afectado.

Por antecedentes del tratamiento antituberculoso: Caso nuevo: Paciente que nunca recibi tratamiento antituberculosos o slo lo recibi por menos de cuatro semanas (BK+, BK-, TB extrapulmonar y coinfeccin por VIH) Recada: Paciente previamente tratado por tuberculosis, cuya condicin de egreso fue curado o tratamiento terminado, que presenta nuevamente baciloscopia o cultivo positivo.

Abandono recuperado: Paciente BK+ que habiendo recibido tratamiento por cuatro semanas o ms abandona el tratamiento por dos meses o ms, regresa a la unidad operativa presentando baciloscopias positivas.
Cuando la baciloscopia es negativa se debe completar el tratamiento que abandon y no se registrar nuevamente al paciente igual se procede con los abandonos de TB extrapulmonar.

Por antecedentes del tratamiento antituberculoso:

Fracaso: Paciente que durante el tratamiento, al quinto mes o ms sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopias positivas. Otros: incluye todos los casos que no corresponden a las dems definiciones mencionadas como los casos crnicos: paciente que sigue presentando o vuelve a presentar baciloscopia positiva tras haber terminado el esquema de tratamiento observado.

Transferencia recibida: El paciente es transferido desde otro establecimiento de salud por cambio de domicilio.

TRATAMIENTO DE LA TUBERCULOSIS
El PCT basa la curacin de la tuberculosis en el tratamiento acortado estandarizado directamente observado que consiste en un ciclo de tratamiento que dura seis u ocho meses, en el que se utiliza una combinacin de 4-5 potentes medicamentos antituberculosos de acuerdo a esquema: Isoniacida, Rifampicina, Pirazinamida, Etambutol y Estreptomicina.

 Debido al beneficio que otorga a toda la sociedad la curacin de un caso de tuberculosis previniendo la transmisin de la enfermedad, el Estado garantiza el acceso al tratamiento y gratuidad del mismo.

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSO

Casos nuevos ESQUEMA UNO (Categora I) Casos antes tratados ESQUEMA DOS (Categora II) Tuberculosis infantil menores de 7 aos categora III

Tratamiento estandarizado e individualizado TB MDR categora IV

La localizacin de la enfermedad pulmonar o extrapulmonar, no decide el esquema de tratamiento, tampoco la gravedad y pronstico de la enfermedad.

En enfermos con menos de 50 Kg. de peso, tanto adultos como nios, las dosis de medicamentos se administran en relacin al peso del paciente. El etambutol no se administrar a menores de 7 aos. La estreptomicina se administra a menores de 7 aos con diagnstico de meningitis o Tb miliar, como alternativa al etambutol.

Antes 132 dosis

No usar estreptomicina en embarazadas, por su toxicidad sobre el feto. Los dems medicamentos estn indicados. La lactante puede recibir todos los medicamentos y el nio no debe ser separado de su madre.

Tratamiento Antituberculoso
La administracin ser observada en el 100% de los casos y en el 100% de las dosis. La observacin de tratamiento quiere decir que el personal de salud o la persona a cargo de la misma debe observar al paciente mientras deglute cada dosis de medicamento, requisito indispensable para garantizar que los pacientes tomen los medicamentos

Si el paciente no asiste a la toma de medicamentos el personal de salud proceder a realizar la visita domiciliaria dentro de 48 horas siguientes para que ste regrese al tratamiento.
Todos los medicamentos se administrarn en una sola toma, excepto en intolerancia extrema, se fraccionar temporalmente las toma.

VIGILANCIA DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

ESQUEMA DE TRATA MIENT O PRIMERA BACILOSC OPIA DE CONTROL SEGUNDA BACILOSCO PIA DE CONTROL TERCERA BACILOSC OPIA DE CONTROL

UNO

Al final del segund o mes

Dosis 48

Al final del cuarto mes

Dosis 72

Al final del sexto mes

Dosis 96

DOS

Al final del tercer mes

Dosis 72

Al final del quinto mes

Dosis 96

Al final del octavo mes

Dosis 132

ANTES

AHORA

Esquema uno:
Si la baciloscopia es positiva al fin del segundo mes (dosis 50), se prolonga un mes ms la fase inicial de tratamiento (25 dosis ms). Si se mantiene positiva luego de las 25 dosis de extensin solicitar cultivo y prueba de sensibilidad y se inicia la fase de consolidacin. Frente a un caso de fracaso teraputico al esquema uno, el mdico tratante deber preparar el expediente del paciente y remitirlo al PCT provincial para ser presentado al comit Tcnico de TB MDR para evaluar el inicio de tratamiento con categora IV. (En este caso no recibir esquema dos). Si un caso TBP BK- y C+ se realiza control baciloscpico mensual, al igual que los BK+, no necesitar realizar control con cultivo, salvo que presente baciloscopia positivo al tercer mes de tratamiento.

Esquema dos:
Antes de iniciar tratamiento solicitar cultivo (C) y prueba de sensibilidad a todo caso antes tratado (recada y abandono recuperado) (Con la antigua norma se proceda a realizar cultivo y pruebas de sensibilidad si el paciente segua siendo positivo luego de 24 dosis de extensin de la primera fase). Si la baciloscopia es positiva al fin del tercer mes, se prolonga un mes ms la fase inicial de tratamiento con cuatro medicamentos (25 dosis) Si se dispone de los resultados de sensibilidad ajustar el tratamiento acorde al patrn de resistencia y situacin clnica del paciente, para iniciar tratamiento con categora IV (segunda lnea), previa evaluacin del Comit Tcnico nacional de TB MDR.

REGISTRO DE RESULTADOS DEL TRATAMIENTO

Al terminar el tratamiento administrado a un enfermo con tuberculosis, el responsable debe registrar la condicin de egreso en el libro de casos de tuberculosis, en la tarjeta de control y administracin de tratamiento y en la historia clnica. Se consideran las siguientes categoras de egreso: Curado: paciente que ha presentado por lo menos dos baciloscopias negativas: al terminar el tratamiento y en otra oportunidad anterior. Es independiente a la consulta mdica. Tratamiento terminado: paciente que ha terminado el tratamiento pero no dispone de resultados al termino del mismo. Ej. Pacientes BK- y extrapulmonares.

 Fracaso: paciente que sigue presentando o vuelve a presentar una baciloscopia o cultivo positivo al quinto mes de tratamiento. Transferencia sin confirmar: paciente transferido a otro establecimiento de salud y del cual se desconocen los resultados del tratamiento. Abandono: paciente cuyo tratamiento ha sido interrumpido durante un mes o ms. (ya no dos meses o ms). Fallecido: paciente que fallece por cualquier causa en el curso del tratamiento.