DIABETES Y EMBARAZO

Jaider Luis saurith Ginecobstetricia pregrado 2p-2011

INTRODUCCIN
Es la alteracin metablica que ms
frecuentemente se asocia a la gestacin
1 % presentan Diabetes Pregestacional. Hasta el 12% presentan diabetes gestacional. Diabetes durante la gestacin:

10 % sufrirn diabetes pregestacional (DPG) 90 % se clasifican como diabetes gestacional (DG)

REPERCUSIN LA DM
Infecciones urinarias Candidiasis vaginal

Sobre la gestacin

Polihidramnios EHE Prematuridad

DPG:- Malformaciones y/o abortos

Sobre el feto y el neonato - CIR

DPG Y DG: - Macrosomias
- Miocardiopatia hipertrfica - inmadurez fetal

REPERCUSION DE LA GESTACIN SOBRE LA MADRE DIABTICA

DPG:
Modificacin

de las necesidades insulnica

Inicio y/o progresin de complicaciones especificas: retinopatia, nefropatia y cardiopata isqumica

DG

:
materno:

Pronstico

Desarrollo de DM 2 Y ocasionalmente DM1

-

- Snd. Metablico ( dislipemia, obesidad e HTA)

Pronostico

de la descendencia

Mayor propensin a sufrir obesidad y DM 2 en edad adulta Pobre desarrollo intelectual y psicomotor

CLASIFICACIN DE LA DIABETES EN RELACIN CON EL EMBARAZO

1. DPG
1. 2. 3. 4. DM tipo 1 DM tipo 2 Defectos congnitos de la clula B: tipo MODY Otros tipos de DM

2. DG:

Es la que aparece o se diagnostica por 1 vez durante el embarazo , independientemente de que pudiera existir previamente, de las semanas de gestacin en el momento del diagnstico, que se requiera insulina o que persista despus del embarazo

Fisiologa Fisiologa
Primer Trimestre: Hay hiperplasia de las clulas.
beta del pncreas y mayor sensibilidad de estas a la glucosa, por efecto de estrogenos y progesterona

Aumento de sensibilidad a la accin de insulina a

nivel perifrico

Consecuencia: Disminucin de la glicemia de

ayuno y postprandial alejada

Fisiologa Fisiologa
Segundo y Tercer Trimestre: Hay un incremento de
hormonas de contra regulacin (20-22sems.) que inducen resistencia insulnica a nivel postreceptor. El pasaje de glucosa y aminocidos es continuo hacia el feto, causando disminucin de gluconeognesis y tendencia a la quetognesis materna. Consecuencia: Tendencia a la cetognesis en ayuna y normoglicemia postprandial.

ACCION DIABETOGENICA
CORTISOL ACIDO PIRIDOXIN-XANTURENICO CROMIO INSULINASAS PROLACTINA LACTOGENO PLACENTARIO (HPL)

Fisiologa
La insulinemia materna y fetal
dependen de la glicemia materna El crecimiento fetal no depende de la hormona de crecimiento, sino de la insulinemia. La insulina es la principal hormona anablica del feto

DIABETES GESTACIONAL

DIABETES GESTACIONAL

Alteracin en el metabolismo de los hidratos de carbono, que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo.

DIABETES GESTACIONAL
Determinacin de la poblacin de riesgo:
BAJO Etnia <riesgo No AF de DM < 25 aos IMC normal No AP de DM No ant Complic obst. ALTO IMC>30% AF de DM Antec.DG o intol

Cribado

selectivo:

1. DESPISTAJE: Prueba de OSullivan ( 140 mg/dl)

DIAGNSTICO

-1er trimestre: pacientes de alto riesgo - Edad > de 35 aos SENS: 79% - Obesidad (IMC30 kg/m) ESP: 87% - AP de DG o intolerancia a la glucosa - Malos antec. Obsttricos (abortos , macrosoma, malformaciones , feto muerto sin causa) - AF de 1er grado de DM. - 2 trimestre ( semana 24-28): UNIVERSAL - 3er trimestre: - Gestantes no estudiadas en 2 trimestre - Aparicin de complicaciones de DG (macrosoma , polihidramnios) TSOG?

2. PRUEBA DIAGNOSTICA : TSOG con 100grs.

Tres das antes una dieta no restrictiva en carbohidratos o aporte superior a 150 grs Ayuno de 8-14h, glucemia basal y se administra vo 100 grs de glucosa en 300 ml de agua en 5 minutos. permanecer sentada y sin fumar. Diagnstico de DG 2 ms puntos de los valores:
Basal: 105 mg/dl 1 h: 190 mg/dl 2 h: 165 mg/dl 3h 145 mg/dl GEDE 95 mg/dl 180 mg/dl 155 mg/dl 140 mg/dl ADA

* 1 valor alterado se considera curva intolerante y repetir en 3s

2.

PRUEBA DIAGNOSTICA:

Situaciones diagnsticas especiales que no

requieren TSOG:
Dos glucemias basales 126 mg/dl en das diferentes Glucemia al azar 200 mg/dl confirmada

*El valor en test de OSullivan > 190 mg/dl y la glucemia basal 95mg/dl

1 trimestre (factores de riesgo)

TD (-)

(+)

SOG (-) SOG

(+)

Diabetes gestacional

2 trimestre (Universal)

TD

(+)

(+)

Diabetes gestacional

3 trimestre (no examinadas)

(macrosomia, polihidramnios)

(+) TD

SOG (+) SOG

Diabetes gestacional

Identificar nuestro paciente

Control durante el embarazo

OBJETIVO:
1. Evitar las complicaciones asociadas a la diabetes( APP, RPM, HTA, hidramnios e infecciones) 2. Evitar la fetopata diabtica( muerte fetal, hipoxia perinatal, alt. Crecimiento, maduracin, metabolopata, y compl. A largo plazo) 3. Evitar descompesaciones metablicas de las gestantes( hipoglucemias y cetoacidosis)

1)

CONTROL METABLICO
Peso adecuado: Normocalrica y no restrictiva: 30-35kcal/kg/dia Obesas: restriccin calrica evitando la cetonuria. 15-20% protenas Composicin:
30% grasas 50-55% de carbohidratos

Dieta:

- Grasas monoinsaturadas - Fibra vegetal Ejercicio fsico

Automonitorizacion: Hb

gluc. Capilar y cetonuria

A1c : mtodo de control de calidad. Mensual

Objetivos metablicos
a. b. c. d. e. f.

Glucemas basales 95 mg/dl Glucemias capilares 1 h postpandriales< 140 mg/dl Glucemia capilares 2 h postpandriales < 120mg/dl Hb A1c normal Ausencias de hipoglucemias Ausencia de cetonuria, sobre todo tras el ayuno nocturno

 No control metablico:

Insulinizacin

Opcin 1: Preferentemente pacientes con hiperglucemia en

ayunas Monodosis de insulina NPH antes de la cena o del suplemento nocturno.

Dosis inicial: 0,1-0,2 UI/Kg/da

Opcin 2: Dos dosis de insulina NPH.

Dosis inicial 0,2-0,4UI K/da

Distribucin:
Hiperglucemias en comidas o cena: 2/3---0---1/3 Hiperglucemias en desayuno: 1/3---0---2/3

Autocontrol domiciliario
Pacientes con insulinoterapia
Controladas con insulina NPH: Diariamente: gluc. en ayunas, postalmuerzo y postcena 2 veces/semana: perfil glucmico completo Controladas con pauta mltiple: DPG

Pacientes sin insulinoterapia

Antec. Desfavorables: 3 controles/semana con 3 gluc. Prepandriales y postpandriales No Antecedentes: 2- 3 controles /semana con gluc. Ayunas, postalmuerzo y postcena.

2)

CONTROL OBSTTRICO
Intervalo de visitas: - <34s: 2-3 semanas - > 34s: 1-2 semanas Analticas con -HbA1c, urocultivo mensual

Similar a la gestante SIN DG:

- cultivo vaginal trimestral

Aadir una ecografa 28-32 s para detectar macrosoma Si fetopata 1 ecografa mensual. El TNS a partir de la 36 S ? O en riesgo de hipoxia: Mal control metablico Preeclamsia Sospeche de macrosoma ecografca DG tratadas con insulina

3)

FINALIZACIN GESTACIN

El momento y tipo de parto no debe diferir

de las gestantes sin DG salvo complicaciones o razn obsttrica o mdica. Control metablico intraparto:

Objetivo: gluc.cap entre 70-110 mg/dl sin cetonuria Mtodo: protocolo de perfusin intravenosas. Perfusin continua de glucosa (500 cc al 10% / 6 H) Control horario de glucemia capilar Bomba de infusin continua de insulina de accin rpida
segn los valores de la glucemia horaria Control de cetonuria cada 4-6 H

4)

CONTROL POSTPARTO
regular con control glucmico. Debe fomentarse la lactancia materna Reclasificacin metablica de la DG tras la lactancia con TSOG con 75 grs.
Gluc. Basal alterada: 100 y < 126mg/dl Intolerancia : gluc. A las 2 h: 140 y < 200mg/dl Diabetes mellitus:
Sintomatologa clnica y gluc. Al azar 200mg/dl Glucemia basal 126mg/dl Gluc. A las 2 h: 200 mg/dl

Suspender el tratamiento y comenzar una dieta

Se recomienda revisin metablica:

Anual: glucemia basal alterada o intolerancia 3 aos: tolerancia normal

CONCLUSIONES
Realizacin del cribado universal y segn factores
de riesgo 1er trimestre Test diagnstico TSOG con 100 grs Tratamiento con dieta y ejercicio fsico individualizado Insulinizacin con criterios metablicos y de crecimiento fetal Controles obsttricos habituales salvo complicaciones Finalizacin de la gestacin por criterios obsttricos Control metablicos intraparto estrictos Recalificacin de la diabetes tras la lactancia

 gracias por la atencin prestada gracias a los que no durmieron gracias a los que durmieron pero no interrumpieron