CLINICA DEL APARATO CARDIOVASCULAR

Presentacin de historia clnica.

Ficha de identificacin.

Angelina Gil Trujillo.

Femenino.
80 aos de edad. Lugar de residencia: la Mojonera municipio de Nahuatzen, Michoacn.

Ama de casa
Religin: catlica. Escolaridad: primaria incompleta, terminado hasta el tercer ao.

Estado civil: viuda.

Fecha de ingreso: 12 de agosto

Antecedentes heredo familiares

Madre y padre finados por pulmona. 10 hermanos;7 finados causa desconocida, 3 vivos de los cuales una hermana con diabetes mellitus.

Antecedentes personales no patolgicos.

Se alimenta 3 veces al da, come: Carnes blancas pollo 6/7, pescado 1/7, frutas y verduras todos los das, tortillas 2 por comida.

Cocin con lea toda su vida.

Bao cada tercer da. Cambio de ropa interior todos los das. Casa de madera que cuenta electricidad, fosa sptica, agua potable. Tabaquismo, alcoholismo, otras toxicomanas negativas. Zoonosis positiva.

Antecedentes personales patolgicos

Padece Hipertensin arterial sistmica desde hace 15 aos controlada tratamiento no especificado. Cirugas negativas.

Fracturas negativas
Alergias negativas Transfusiones negativas.

Antecedentes gineco-obstetricos.

Menarca no recuerda Gestas: 9. Partos: 9 Cesreas: 0 Abortos: 0 Menopausia a los 40 aos de edad. Papanicolau anual sin alteraciones

Padecimiento actual.

Inici hace tres aos con disnea de medianos a pequeos esfuerzos, edema generalizado, siendo internada en hospital particular de Ptzcuaro, Mich., que al mejorar egreso. Posteriormente el 27 de julio de este ao comenz con disnea de medianos a pequeos esfuerzos y de decbito que disminuye con el reposo; edema generalizado que comenz en la cara; somnolencia y fatiga siendo internada el da 5 de agosto en el hospital general del municipio de Chern; donde mejor el edema pero no la disnea. Se traslado a urgencias del Hospital General de Morelia Dr. Miguel Silva el da 12 de agosto por persistencia de la disnea de medianos a pequeo esfuerzos que mejora con el reposo; sin edema; fatiga y somnolencia.

Aparatos y sistemas

Cardiovascular: edema generalizado, disnea de medianos a pequeos esfuerzos que a lo largo del da sin horario especfico Respiratorio: disnea de medianos a pequeos esfuerzos que solo mejora con la administracin de oxigeno a travs de puntas nasales y tos seca desde hace una semana. Neurolgico: movimientos involuntarios del miembro superior izquierdo y alucinaciones.

Aparato digestivo: constipacin de 7 das de evolucin que mejor con medicamento (lactulosa).
Genito-urinario: interrogado y sin alteraciones. Musculo esqueltico: interrogado y sin alteraciones.

Exploracin fsica.

Habitus exterior: femenino de edad, aparente igual a la cronolgica, en decbito, facies normal, consciente, cooperadora, orientada en tiempo y espacio.

FC: 80x FR: 24x TA: 90/60 TEMPERATURA: 37.0 SAT O2: 84 GASTO URINARIO: 35ML/hr.

Exploracin fsica.

Cabeza: normocfalo, escleras normales, mucosas hidratadas, pupilas isocoricas reactivas. Sin alteraciones. Cuello: pltora yugular a 45 que llega hasta el tercio medio. Trax: aumentado en su dimetro antero-posterior, amplexin y amplexacin normales, con red venosa visible en cara anterior, submatidez basal, ruidos respiratorios disminuidos en su intensidad con estertores basales. Submatidez cardiaca crecida 2cm despus de la lnea media clavicular, ruidos cardiacos rtmicos disminuidos en su intensidad sin soplos, galope ni frotes.

Abdomen: plano, blando, depresible, sin dolor a la palpacin media y profunda, no presenta visceromegala, perstasis presente 1-2 por minuto.
Miembros superiores: ntegros, sin edema, pulsos presentes, venopunturas con equimosis, de dos cianticos, uas con estras y llenado capilar disminuido. Miembros inferiores: ntegros, sin edema, pulsos presentes, dedos cianoticos y presenta onicomicosis. Piel y anexos: equimosis en miembro superiores secundario punciones, redes venosas en cara anterior de trax, cianosis en dedos y boca. Tiene oxigeno 2L/min. Tiene sonda Foley.

Diagnostico presuntivo

CONCLUSIONES
RADIOGRAFICAS