David Rodrguez Fraga 110464 Medicina Familiar

Neumona Definicin
y Es un grupo de infecciones especficas del parnquima

pulmonar, causada por diversas especies bacterianas (micoplasmas, clamidias, rickettsias), virus, hongos y parsitos; producidas a individuos en la comunidad, hospitalizados, inmunocomprometidos o en condiciones de comorbilidades. y Es aguda, cursa con condensacin radiolgica y existe un agente infeccioso.

Clasificacin
y Adquiridas en la Comunidad (NAC). y En individuos previamente sanos y Con una enfermedad que no afecte significativamente sus defensas. y Desarrolladas en el Hospital. y Adquiridas en la Comunidad y en Hospital. y Individuos inmunocomprometidos. y Segn el agente etiolgico. y Segn el patrn radiolgico.

Epidemiologa
y La sexta causa de muerte. y La primera causa de muerte entre las enfermedades infecciosas. y Incidencia de 5.6 millones de casos al ao de NAC (5 11 por 1000 adultos), y 1.2 millones requieren hospitalizacin (22 42%). y La mortalidad de NAC ambulatoria es baja (<1-5%), y en hospitalizado es >12%.

Neumona Adquirida en la Comunidad

y La neumona adquirida en la comunidad

(NAC) es la infeccin que, producida por la invasin de microorganismos de adquisicin extrahospitalaria, compromete el parnquima pulmonar.

Etiologa (%)
y Estreptococo pneumonie : 7 a 36% y Haemofilus Influenzae: 8 a 12% y Estafilococo: 1 % y Mycoplasma pneumonie: 0.5 y 37% y Causa desconocida: 74%

Etiologa
y Nios: y Virus: Sincitial respiratorio, gripe, sarampin. y Estafilococo dorado y Neumococo y Hemophilus influenzae y Micoplasma

y Adultos jvenes (menores de 30 aos):

y Micoplasma y Neumococo y Gripe

Etiologa
y Adultos mayores:
y Neumococo y Micoplasma

y Ancianos: y Neumococo y Gram negativos

y Estafilococo dorado

Etiologa
y Neumonia hospitalaria y Bacilos entricos aerobios gramnegativos y P. aeruginosa y S. aureus y Neumona asociada a VIH y Pneumocystis carinii y M. tuberculosis y S. pneumoniae y H. influenzae

Mecanismos de Infeccin
Por inhalacin directa de partculas infecciosas. Por aspiracin de secreciones a partir de la boca y la nasofaringe. 3. Por depsito en los vasos pulmonares a partir de una diseminacin hematgena de un foco de otra localizacin. 4. Por penetracin directa exgena: Ciruga, traumatismo, broncoscopa.
1. 2.
Las dos primeras, aspiracin e inhalacin, son las ms frecuentes e importantes en relacin con la configuracin y tamao de las partculas.

Sntomas
y El cuadro completo de la neumona clsica se da en la neumoccica. y El paciente ha tenido una infeccin de vas respiratorias altas

y y

previa, del tipo del catarro comn o infeccin vrica respiratoria aguda. Se sigue de escalofro intenso, sbito, seguido de fiebre alta, tos y dolor en el pecho en progresin de 12 a 24 horas. La fiebre es elevada y continua de 39 a 41 C, con malestar, debilidad, mialgia y postracin. Puede haber vmitos, ansiedad y delirio. La tos, seca y dolorosa al principio; luego se acompaa de expectoracin hemoptoica: completa, con estras o herrumbrosa. Otras veces es slo mucopurulenta. El dolor torcico es muy frecuente, intenso y aumenta con la respiracin profunda o la tos. La afectacin de la pleura diafragmtica produce dolor en la parte alta del abdomen o en el hombro.

Signos
y Expl r ci

sica: y Piel calie te y sudorosa y er es la ial y Pulso r ido y resi difere cial a lia y Dificultad respiratoria con ta uipnea, disnea y uso de los sculos accesorios y Cianosis central leve con ipoxe ia y Choque y I specci : y Disminuci n de la movilidad torcico en el lado afecto. y Palpaci : y Vi raciones vocales aumentadas.

Exploracin fsica
y Percusin: y Matidez y A veces dolor sobre la zona afectada y Auscultacin: y Disminucin o abolicin del murmullo vesicular y Soplo bronquial o tubrico y Estertores crepitantes y Broncofona, pectoriloquia fona y Roce pleural y Otros hallazgos: y Ictericia y Distensin abdominal: paresia gstrica o intestinal.

Laboratorio
y y y
y

Leucocitosis con neutrofilia: 15.000-16.000 por microlitro Aumento de la VSG y PCR Examen del esputo teido por el Gram
El esputo debe ser de buena calidad para que sea til, es decir que no debe presentar contaminacin por flora orofarngea sin reaccin inflamatoria.

y y y y

Hemocultivos, positivos en un 20 a 30 % de las neumoccicas o por Gram negativos Suero para anticuerpos (Virus: Mycoplasma pneumoniae) Contrainmunoelectroforesis: polisacrido neumoccico Crioaglutininas.

Clnica
Radiologa:
Patrn alveolar. Opacidad Broncograma areo Poca o ninguna prdida de volumen Problemas. Slo se condensa aquello que cumple dos condiciones: 1. Suficientes leucocitos: pus 2. Parnquima relativamente normal. No hay condensacin clara en enfisema, bronqutis crnica, destrucciones cicatriciales y bronquiectasias.
1. 2. 3.

Aparicin de derrame:
1. 2.

Paraneumnico: iritativo, estril o empiema, infeccioso Metaneumnico.

Comorbilidad y factores predisponentes

y y y y y y y y y y y y

EPOC Tabaquismo Alcoholismo Klebsiella Hepatopata Esplenectoma Neumococo Bronquiectasias Pseudomona Insuficiencia cardiaca Diabetes mellitus Desnutricin Insuficiencia renal Cardiopata isqumica Accidente vascular cerebral

PATRONES DE LAS NEUMONIAS Patrn de los espacios aereos

y Clnica:
y Tos con expectoracin, escalofros, fiebre, y dolor

pleurtico. y Crepitantes, disminucin del murmullo vesicular.

y Bacterias Frecuentes: y Radiologa:

y Streptococcus pneumoniae y Klebsiella pneumoniae y Afectacin lobar. y Consolidacin homognea, no segmentaria, adyacente a

la pleura visceral. y Bronquios llenos de aire (Broncograma areo).

Patrn Bronconeumnico
y Clnica: y Tos con expectoracin, escalofros, y fiebre. y No hay estertores. y Bacterias Frecuentes: y Staphylococcus aureus y Hemophilus influenzae y bacterias gramnegativas y Radiologa: y Distribucin segmentaria, en parches, mltiples focos y sin broncograma areo.

Patrn Intersticial
y Clnica: y Pocos sntomas y signos. y Tos no productiva y fiebre. y Bacterias Frecuentes: y Virus, Pneumocystis carinii, Chlamydia, Mycoplasma y Legionella y Radiologa: y Aspecto de vidrio esmerilado o patrn reticular fino y Al progresar la enfermedad presenta una distribucin en parcheada o difusa de lbulos inferiores.

Tratamiento
Ambulatorio.
1. Neumococo: Amoxicilina oral 1g cada 8 horas 2. En caso de alergia a betalactmicos:

Claritromicina oral 500 mg cada 12 horas o azitromicina oral 500 mg al da 3. Si se sospecha la existencia de M. pneumoniae, Ch. pneumoniae o L. pneumophila: Levofloxacino oral 400 mg al da.

Tratamiento
Hospitalario. y El neumococo sigue siendo el ms frecuente, pero puede ser resistente a betalactmicos, puede haber Gram negativos entricos o L. pneumophila. y En estos casos el tratamiento emprico inicial debe ser:
Cefalosporina de 3 G: cefotaxina I.V: 1g cada 6 horas o ceftriaxona I.V. 2g cada 24 horas. 2. Amoxicilina-Clavulnico I.V. 2000/200 cada 8 horas
1.

Complicaciones
y Pulmonares:
y y y y y y y y y

Derrame Pleural Empiema Neumotrax Neumatocele Absceso pulmonar Meningitis Pericarditis Sepsis Insuficiencia renal

y Extrapulmonares:

Neumona Intrahospitalaria
y Es la infeccin del parnquima pulmonar al menos

a las 72 horas de la hospitalizacin. y Se diferencia de la neumona de la comunidad por los grmenes causales y la patogenia. y Tiene una incidencia de 4 a 7 casos por mil altas hospitalarias. y En intubados orotraqueales la incidencia es del 25%, 1 de cada 4 pacientes.

Patogenia
y
y y y y y

Microaspiracin orofarngea o gstrica, lo ms frecuente.

Cambio en la flora orofarngea y gstrica. Papel del cido gstrico que disminuye por alcalinizacin. Sondas nasogstricas. Competencia entre la flora anaerobia y los Gram negativos. Uso de antibiticos. Ventilacin artificial colonizada por P. aeruginosa. Importancia del estado nutricional.

y y y
y

Inoculacin directa por equipos de tratamiento o diagnstico. Hematgena, foco sptico alejado. Traslocacin bacteriana.
Los grmenes del tubo digestivo atraviesan la mucosa intestinal.

Etiologa
Microorganismo
Bacilos Gram negativos: Enterobacterias K. Pneumoniae P. Aeruginosa L. pneumophila Cocos Gram positivos: S. Aureus S. Fecalis S. pneumoniae

Porcentaje
65%

25%

Clnica
y En algunos casos es similar a la neumona de la comunidad con y y y y y

fiebre, tos, expectoracin herrumbrosa y dolor en punta de costado. Otras veces faltan los datos clnicos clsicos y es el cambio en la expectoracin la pista del proceso. En pacientes con ventilacin mecnica, falta la clnica y tampoco la expectoracin purulenta es definitiva para el diagnstico. En pacientes diabticos hay que tener en cuenta E. coli. En neutropnicos, ventilacin mecnica y traqueostomizados, son importantes Pseudomonas y Acinetobacter. En los traumatismos crneoenceflicos, sospechar estafilococo dorado.

Evolucin y pronstico
y La mortalidad es del 25 al 50%, incluso ms

en los pacientes con ventilacin mecnica. y Complicaciones:

y y y y y y y y

Insuficiencia respiratoria Insuficiencia renal Coagulacin intravascular diseminada Choque.

y Factores de mayor mortalidad:

Enfermedad de base Edad Tratamiento antibitico inadecuado al inicio Tipo de germen, ms grave en bacilos Gram negativos, S. fecalis y hongos y Duracin de la ventilacin mecnica.

Tratamiento
y Grupo 1: Pacientes sin factores de riesgo para

patgenos especficos con neumona no grave o con neumona precoz.

Microorganismos
Bacilos Gram negativos entricos: Enterobacter spp. E. Coli Klebsiella spp. S. Marcescens H. Influenzae S. Aureua (meticilin sensible)

Antibiticos
Monoterapia con: Cefalosporina de 2 G O Cefalosporina de 3 G no antipseudomonas O Betalactmico cl inhibidor de beta lactamasas.

Tratamiento
y Grupo 2. Pacientes con neumona no grave y

factores de riesgo para patgenos especficos.

Microorganismos
Anaerobios: ciruga de la cavidad abdominal reciente. Aspiracin masiva

Antibiticos
Betalactmico con inhibidor de beta lactamasas O Ab. centrales ms clindamicina Ab. Centrales MS Vancomicina o teicoplanina Ab. Centrales MS eritromicina

S. aureus: coma, diabetes, insuficiencia renal crnica. Legionella spp.: dosis altas de corticoides. Inmunodepresin.

Tratamiento
y Grupo 3: Pacientes con neumona grave (tarda) y

sin factores de riesgo o con neumona grave (precoz o tarda) y con factores de riesgo.
Microorganismos
P. aeruginosa Acinetobacter spp.

Antibiticos
Ciprofloxacino o aminoglucsido MS Penicilina antipseudomonas O Ceftazidima o carbapenem Aadir vancomicina o teicoplanina

S. Aureus meticilin resistente