Caso clínico: Dolotandax®

7325-SAN-Reto clinico- Femenina de 29 años con EPI Dolotandax

Amarillo, indicaciones para diseño; rojo, se resalta; azul, en cursivas

Identificación

• Nombre: MPT
• Edad: 29 años.
• Sexo: femenino.
• Estado civil: divorciada.
• Escolaridad: bachillerato.
• Profesión: estomatóloga.
• Originaria y residente de: CDMX.
• Religión: católica.
Antecedentes

Heredofamiliares:
• Madre con diabetes mellitus..
Personales patológicos:
• Diagnóstico de asma bronquial.
Obstétricos:
• Tres embarazos, de los cuales, uno llegó a término y los otros dos fueron
interrupciones. La última interrupción ocurrió hace 21 días.
• Además, se le colocó un dispositivo intrauterino (DIU) como método
anticonceptivo.
Padecimiento actual

Acude a consulta porque desde hace una semana comenzó con dolor
abdominal en el hipogastrio, acompañado de dispareunia de intensidad
ligera a moderada, pero que ha ido en aumento.
Exploración física
Peso: 74.5 kg.
Talla: 1.72 m.
IMC: 25.2 kg/m2.
Frecuencia cardiaca: 93 latidos/min.
Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones/min.
Presión arterial: 130/80 mmHg.
Saturación de oxígeno: 97%.

A la exploración física no se observó dificultad respiratoria. A la auscultación,

los campos pulmonares presentaron una ventilación apropiada, sin
agregados, ruidos cardiacos con frecuencia, ritmo e intensidad sin
alteraciones.
Exploración física (continuación)

Abdomen blando y depresible, sin visceromegalias palpables. Sin embargo,

a la palpación superficial presenta dolor de intensidad moderada en
hipogastrio y fosa iliaca derecha.

Durante el tacto vaginal, manifiesta dolor y sensibilidad anexial derecha a la

movilización del cuello uterino. No se palpa aumento de volumen de los
anexos.

En el examen con espéculo, se observa la mucosa del cuello uterino

ligeramente enrojecida y friable, sin otras lesiones.

El resto de la exploración física no tiene alteraciones aparentes

Pregunta 1
¿Cuál es la sospecha diagnóstica?

a. Embarazo ectópico.

b. Enfermedad pélvica inflamatoria.

c. Absceso tuboovárico.
 Respuesta

Respuesta correcta: enfermedad pélvica inflamatoria.

El diagnóstico de la enfermedad pélvica inflamatoria es clínico, en ausencia de otras causas

aparentes. Se diagnostica en mujeres sexualmente activas menores de 25 años o en
mayores de esa edad con riesgo de infecciones de transmisión sexual, que presentan dolor
en la parte inferior del abdomen o la pelvis y uno o más de los siguientes hallazgos clínicos:
sensibilidad uterina, anexial o al movimiento cervical. Otros elementos que apoyan el
diagnóstico son un cuello cervical friable o con secreción mucopurulenta, incremento de la
proteína C reactiva o de la velocidad de sedimentación globular, aumento de glóbulos
blancos en las secreciones vaginales, temperatura oral >38.3 ºC y prueba positiva a
Neisseria gonorrhoeae o Chlamydia trachomatis.

Referencia: Curry A, Williams T, Penny ML. Pelvic inflammatory disease: Diagnosis, management, and prevention. Am Fam Physician 2019;100(6):357-364
Pregunta 2

¿Cuáles son los agentes etiológicos más frecuentes?

a. Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.

b. Patógenos de vaginosis bacteriana: especies de Bacteroides y

Peptostreptococcus.

c. Mycobacterium tuberculosis y especies de Actinomyces.

 Respuesta

Respuesta correcta: Chlamydia trachomatis y Neisseria gonorrhoeae.

Los agentes etiológicos implicados con mayor frecuencia son Chlamydia

trachomatis y Neisseria gonorrhoeae [resaltado y en cursiva]. Sin embargo,
mientras la incidencia de gonorrea ha disminuido, la clamidia se ha
relacionado comúnmente con la enfermedad pélvica inflamatoria de origen
sexual, bacteria que se ha aislado hasta en un 60% de los casos.

Referencia: Santana Suárez MA, Suárez B, Ocón Padrón L y cols. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria. Clin Invest Gin Obst
2018;45(4):157-162.
 Resultados de laboratorio
Bioquímica
Hemograma
 Albúmina sérica: 3.2 g/dL.
 Hb: 14.1 mg/dL.  Glicemia: 81 mg/dL.
 Leucograma: 9.1 x 109/L.  Creatinina 0.89 mg/dL.
o Polimorfonucleares: 69%.  Ácido úrico: 3.3 mg/dL.
 Colesterol total: 187 mg/dL.
o Linfocitos: 29%.
o LDL: 98 mg/dL.
o Monocitos: 1%.
o HDL: 59 mg/dL.
o Eosinófilos: 1%.
 Triglicéridos: 105 mg/dL.
 VSG: 53 mm/h
 Proteína C reactiva: 24 mg/L.
 Pruebas de función hepática: normales.
Otros estudios
 Exudado vaginal: negativo.
 Exudado endocervical: negativo.
 Ultrasonografía: engrosamiento ligero de la trompa de Falopio derecha, sin colección en su interior. No hay líquido
libre en la cavidad abdominal.

Hb: hemoglobina; HDL: colesterol de lipoproteínas de alta densidad; LDL: colesterol de lipoproteínas de baja densidad; VSG: velocidad de sedimentación.
[Leyenda en un tipo menor]
Pregunta 3

¿En qué momento se debe indicar el tratamiento para la enfermedad pélvica

inflamatoria?

a. Desde el diagnóstico presuntivo.

b. Después de conocer los resultados de las pruebas de infecciones de

transmisión sexual (ITS).

c. Al confirmar el diagnóstico con estudios de imágenes.

 Respuesta

Respuesta correcta: desde el diagnóstico presuntivo.

El diagnóstico presuntivo es suficiente para iniciar un tratamiento antibiótico

empírico, incluso en pacientes con sintomatología leve. Este manejo no debe
retrasarse hasta conocer los resultados de las pruebas de ITS, debido a que
retrasarlo por 2-3 días aumenta el riesgo de infertilidad y embarazo ectópico
hasta tres veces.

 
ITS: infecciones de transmisión sexual. [Leyenda en tipo menor]

 
Referencia 1: Curry A, Williams T, Penny ML. Pelvic inflammatory disease: Diagnosis, management, and prevention. Am Fam Physician 2019;100(6):357-364.
Pregunta 4

¿Cuándo se deben indicar estudios por imágenes u otros métodos de

diagnóstico invasivos?

a. A todas las pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria para

confirmar su diagnóstico.

b. En casos con sospecha de complicaciones por la enfermedad.

(respuesta correcta)

c. En pacientes con infecciones de transmisión sexual

 Respuesta

Respuesta correcta: En casos con sospecha de complicaciones por la

enfermedad.

Los estudios por imágenes y los medios de diagnóstico invasivos se reservan

para los casos de incertidumbre diagnóstica o por sospecha de
complicaciones.

Referencia: Curry A, Williams T, Penny ML. Pelvic inflammatory disease: Diagnosis, management, and prevention. Am Fam Physician 2019;100(6):357-
364.
Análisis

En los resultados de los exámenes se constata un aumento de la velocidad

de sedimentación globular y de la proteína C reactiva, por lo que se
diagnostica una enfermedad pélvica inflamatoria y se indica un tratamiento
empírico con régimen de antibioticoterapia combinada.
Pregunta 5

¿Cuál es la conducta que se debe seguir con esta paciente?

a. Tratamiento ambulatorio.

b. Tratamiento intrahospitalario.

c. Iniciar tratamiento intrahospitalario por 72 horas y continuar con

tratamiento ambulatorio.
Respuesta

Respuesta correcta: tratamiento ambulatorio.

Las pacientes con enfermedad pélvica inflamatoria de leve a moderada

pueden recibir antibióticos por vía intramuscular y oral de forma
ambulatoria. En casos con enfermedad grave deben ser ingresados para
recibir antibióticos intravenosos y seguimiento adicional; esto incluye
aquellos que tienen inestabilidad hemodinámica, peritonitis, síntomas
sistémicos graves, fracaso del tratamiento o incapacidad para tolerar los
antibióticos orales.

Referencia: Dewey K, Wittrock C. Acute pelvic pain. Emerg Med Clin North Am 2019;37(2):207-218.
Pregunta 6

¿Cuál es el tratamiento empírico ambulatorio que se recomienda en la

enfermedad pélvica inflamatoria?

a. Ceftriaxona, doxiciclina y metronidazol.

b. Cefoxitina, probenecid, doxiciclina y metronidazol.

c. Ampicilina/sulbactam y doxiciclina.
 Respuesta

• Respuesta correcta: ceftriaxona, doxiciclina y metronidazol.

• La Guía Europea para el Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica recomienda,

en su última publicación, que el manejo inicial empírico sea de amplio espectro y que
logre cubrir N. gonorrhoeae y C. trachomatis de acuerdo con el régimen:
 Ambulatorio
• Ceftriaxona IM de 500 mg en dosis única, seguido de doxiciclina VO de 100 mg
c/12 horas + metronidazol de 500 mg c/12 horas por 14 días.
 Hospitalario
• Ceftriaxona IV/IM de 1 g c/24 horas + doxiciclina IV DE 100 mg c/12 horas (VO, en
caso de tolerancia), seguida de doxiciclina VO de 100 mg c/12 horas +
metronidazol VO de 500 mg c/12 horas hasta completar los 14 días.
Referencias:
Ross J, Guashino S, Cusini M et al. Guía Europea 2017 para el Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica. Int J STD AIDS 2018;29(2):108-114.
Ortiz Martínez C, Rivera Fumero S, Medina Céspedes D. Actualización sobre enfermedad pélvica inflamatoria. Rev Clín Esc Med UCR-HSJD 2020;10(3):19-25
Pregunta 7

¿Qué conducta se debe tomar con respecto al DIU en esta paciente?

a. Retirarlo para reducir el riesgo de complicaciones.

b. Retirarlo si no hay mejoría del cuadro clínico en 48 o 72 horas.

c. En ningún caso se debe retirar.

 Respuesta

Respuesta correcta: retirarlo si no hay mejoría del cuadro clínico en 48 o 72

horas.

No es necesario retirar el DIU si la paciente mejora clínicamente en las 48 a

72 horas posteriores al inicio de los antibióticos porque los resultados
clínicos son similares en los que el DIU se mantuvo.

Referencia: Curry A, Williams T, Penny ML. Pelvic inflammatory disease: Diagnosis, management, and prevention. Am Fam Physician 2019;100(6):357-364.
Pregunta 8

Además de tratar la causa, ¿qué fármacos se pueden indicar como

tratamiento de primera línea para el dolor pélvico?

a. Antiinflamatorios esteroideos.

b. Paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos.

c. Opiáceos.
Respuesta

Respuesta correcta: paracetamol y antiinflamatorios no esteroideos.

El tratamiento para el dolor se inicia con analgésicos orales como

paracetamol o antiinflamatorios no esteroideos (AINE). El paracetamol es
utilizado ampliamente y un analgésico eficaz, a pesar de no poseer
propiedades antiinflamatorias notables. Los AINE también son útiles para el
estado inflamatorio.

Referencias:
Manual MSD versión para profesionales [Internet]. New Jersey: Barad DH. [Consultado julio 2022] Dolor pelviano. 2020. Disponible en:
https://ew.msdmanuals.com/es/professional/ginecologia-y-obstetricia/síntomas-de-los-trastornos-ginecológicos/dolor-pelviano
Pelvic pain. En: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD et al. Williams Gynecology. 3ra. ed. New York: McGraw Hill. 2016. pp. 249-271.
Pregunta 9

¿Cuál es el mecanismo de acción principal del paracetamol?

a. Inhibición de las enzimas ciclooxigenasas.

b. Activación de los receptores de potencial transitorio vaniloide tipo 1
(TRPV1) y cannabinoides tipo 1 (CB1) en el cerebro.
c. Activación de los receptores TRPV1 en las terminales de fibras C de la
médula espinal.
Respuesta

Respuesta correcta: activación de los receptores de potencial transitorio

vaniloide tipo 1 (TRPV1) y cannabinoides tipo 1 (CB1) en el cerebro.

El paracetamol induce una analgesia al inhibir las enzimas ciclooxigenasas;

sin embargo, su principal mecanismo analgésico es su metabolización a N-
acil-fentolamina, la cual actúa sobre los receptores TRPV1 y los CB1 en el
cerebro.

Referencia: Ohashi N, Kohno T. Analgesic effect of acetaminophen: A review of known and novel mechanisms of action. Front Pharmacol 2020;11:580289.
Pregunta 10

Además del cerebro, ¿a qué nivel del sistema nervioso actúa el paracetamol?

a. Receptores somatosensoriales.

b. Médula espinal.

c. Cerebelo.
Respuesta

Respuesta correcta: médula espinal.

La médula espinal modula la transmisión nociceptiva a través de las fibras

aferentes primarias Aδ y C, también posee abundantes receptores TRPV1 y
CB1 en su asta dorsal. Por lo que, además de sus acciones en el cerebro, el
paracetamol también induce analgesia a través de la activación directa de
estos receptores en la médula espinal.

CB1: receptor cannabinoide tipo 1; TRPV1: receptor de potencial transitorio vaniloide tipo 1. [Leyenda en tipo menor]

Referencia: Ohashi N, Kohno T. Analgesic effect of acetaminophen: A review of known and novel mechanisms of action. Front Pharmacol 2020;11:580289.
Referencias
1. Curry A, Williams T, Penny ML. Pelvic inflammatory disease: Diagnosis, management, and prevention. Am Fam Physician
2019;100(6):357-364.

2. Santana Suárez MA, Suárez B, Ocón Padrón L y cols. Diagnóstico y tratamiento de la enfermedad pélvica inflamatoria. Clin
Invest Gin Obst 2018;45(4):157-162.

3. Dewey K, Wittrock C. Acute pelvic pain. Emerg Med Clin North Am 2019;37(2):207-218.

4. Ross J, Guashino S, Cusini M et al. Guía Europea 2017 para el Tratamiento de la Enfermedad Inflamatoria Pélvica. Int J STD AIDS
2018;29(2):108-114.

5. Ortiz Martínez C, Rivera Fumero S, Medina Céspedes D. Actualización sobre enfermedad pélvica inflamatoria. Rev Clín Esc Med
UCR-HSJD 2020;10(3):19-25.

6. Manual MSD versión para profesionales [Internet]. New Jersey: Barad DH. [Consultado julio 2022] Dolor pelviano. 2020.
Disponible en: https://ew.msdmanuals.com/es/professional/ginecologia-y-obstetricia/síntomas-de-los-trastornos-
ginecológicos/dolor-pelviano

7. Pelvic pain. En: Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD et al. Williams Gynecology. 3ra. ed. New York: McGraw Hill. 2016. pp.
249-271.

8. Ohashi N, Kohno T. Analgesic effect of acetaminophen: A review of known and novel mechanisms of action. Front Pharmacol
2020;11:580289.