ANEMIA MEGALOBLASTICA

Ibarra Chávez Víctor Manuel

Medina Valencia Luis
Méndez Zea José Santiago
Tavira Ríos Jorge Luis
DEFINICIÓN
 La anemia megaloblástica es un tipo de anemia en donde
existe una disminución de la síntesis del ADN con
detención de la maduración que compromete las tres
líneas celulares de la médula ósea (glóbulos rojos,
glóbulos blancos y plaquetas). Las causas que la
producen son numerosas, pero aproximadamente el 95%
de los casos es consecuencia de una deficiencia de
vitamina B 12 y/o de ácido fólico. Las manifestaciones
clínicas y hematológicas son similares en ambos casos,
pero las manifestaciones neurológicas se presentan sólo
en los casos de deficiencia de vitamina B12. El
tratamiento está ligado a la causa que la produce.
ERITROPOYESIS INEFICAZ

Producción en la
medula ósea

Folatos asincronismo de
alteración en la
Vit B12 maduración núcleo/
síntesis DNA
citoplasmática
propia de la
mayoría de los megaloblastos
MEGALOBLASTOSIS
se hemolizan intra –MO:

ERITROPOYESIS INEFECTIVA
LEUCOPENIA Y TROMBOCITOPENIA
afecta además las series
mieloide y megacariocítica
VITAMINA B12 O CIANOCOBALAMINA
VITAMINA B12
 CAUSAS de DEFICIENCIA VIT B12
1. Deficiencia en la dieta (raro):vegetariano estricto

2. Alteraciones en Factor Intrínsico

-falta: anemia perniciosa
gastrectomía
-FI funcionalmente anormal

3. Alteraciones a nivel intestinal

-insuficiencia pancreática
-SMA en ileon: enfermedad Cröhn, esprue tropical
-amiloidosis
-secuestro intraluminal (diverticulosis, bacterias, fístulas)
-por fármacos (colchicina, neomicina, etanol, ranitidina)
 METABOLISMO
Absorción:
La separa la pepsina en estomago.
Y se une a proteinas ligadoras R
(cobalofilinas).
Se une al FI en pH duodenal.
Endocitado por los enterocitos el
Complejo FI-Cbl
Transporte:
Enterocito se une a la trascobalamina II
y se libera al torrente sanguineo.
Complejo TCII-Cbl
Llega a los tejidos con mayor recambio
celular (Epitelio GI, Cels
hematopoyeticas MO).
 ABSORCIÓN DE VIT B12

Cbl
ESTÓMAGO ÍLEON TERMINAL
FI
enzimas R FI.Cbl
pancreáticas TC ll.Cbl
FI.Cbl
R.Cbl R.Cbl TC ll
R
(circulación portal) SANGRE
FI.Cbl FI

células
parietales
DUODENO TC ll.Cbl

Cbl

Absorción: TC ll
con FI 70% CÉLULA TISULAR
sin FI 2% Si la vitamina B12 no está acoplada a otra
sustancia (factor R, FI, transcobalamina)
se degrada y no es útil para el organismo.
FUNCIONES BIOLOGICAS DE LA VIT
B12
ACIDO FÓLICO O FOLATO
ACIDO FÓLICO
 CAUSAS de DEFICIENCIA FOLATOS
1. Deficiencia en la dieta

2. Requerimientos aumentados
-alcoholismo
-embarazo
-infancia
-otras enfermedades (ej. anemia hemolítica)

3. Alteraciones a nivel intestinal

-resecciones extensivas
-SMA en ileon: esprue tropical
-Enteropatía sensible al gluten (enf. celíaca)
-Fármacos: QUIMIOTERAPIA
ÁCIDO FÓLICO O ÁCIDO PTEROIL
GLUTÁMICO
 POLIGLUTAMATO (7-8) necesita ser:
 Hidrolizado, reducido (hígado,intestino):
 THF (Tetra Hidro Fólico) es ACTIVO (toma y cede C)

 RADICALES: metil (CH3); metilen (-CH2-)-hidroximetil (-CH2OH);

 metenil (=CH+); formil (-CHO); formimino (CHNH)


 PROCESOS METABÓLICOS:
 serina glicina ( -CH= )
 uridina timidina ( -CH2= )
 formiminoglutámico glutámico
 homocisteína metionina
 FOLATOS
• La molécula de ácido fólico se absorbe unido a varias moléculas de glutamato.

Pero la molécula activa de folato debe estar:

• HIDROLIZADA (con una sola molécula de glutamato)= MONOGLUTÁMICA
• REDUCIDA (Con 4 moléculas de H)= TETRAHIDRO

THF= TetraHidroFólico
forma activa con la
capacidad de unirse
a diferentes radicales y
participar de este modo en
importantes procesos
metabólicos
METABOLISMO ACIDO FÓLICO Y VIT B12

FH4=THF
REPERCUSION: NO VIT B12=NO
THF

Sin Vitamina B12 que le “saca” el grupo metilo al

N5 metil THF, no se forma el THF que es la única molécula activa.
N5 metil THF es la forma en que el folato:
* circula en la sangre
* atraviesa las membranas celulares
* ingresa y egresa de los tejidos

Por lo tanto puede haber déficit de Ac. Fólico funcional

con aumento de Ac. Fólico circulante.

o Es decir, un deficit de Vit B12 impide la obtencion de THF a

partir de N5 metil-THF
ACIDURIA METILMALÓNICA
 La metilmalonil-CoA mutasa cataliza una de las dos únicas
reacciones conocidas que requieren B12, y la única que tiene
lugar en la mitocondria. B12 tiene que convertirse en su forma
adenosil-B12 antes de servir como cofactor de esta enzima. La
interrupción de esta reacción conduce directamente a la
aciduria metilmalónica, que lleva asociados síntomas
neurológicos y deficiencias en el aprendizaje. Un factor que
contribuye a ello puede ser una reserva secundaria de
propionil-CoA, que puede sustituir al acetil-CoA en la
reacción de la citrato sintasa para formar metil-citrato, un
VENENO para el ciclo de los ácidos tricarboxílicos.
Presumiblemente, este escenario es particularmente severo
para el tejido neuronal debido a su elevada demanda
oxidativa.
ACIDURIA METILMALÓNICA
SINTOMAS NEUROLÓGICOS
(DEFICIENCIA VIT B12)
COMPROMISO DEL CORDÓN POSTERIOR Y LATERAL DE ME (MIELOSIS
FUNICULAR) Y CEREBRO
 20% comienza con síntomas neurológicos puros
 Al inicio las alteraciones son sensitivas (hormigueo, pinchazo, adormecimiento) con
distribución simétrica y distal (manos y pies)

CORDON POSTERIOR
 ↓ sensibilidad vibratoria
 Romberg alterado
 Torpeza al caminar, marcha incordinada, ataxia
 Sentido postural afectado (hallux)

CORDON LATERAL (haces piramidales)

 Paresia
 Marcha espástica
 Signo Babinski
 Hiperreflexia, clonus

CORTEZA CEREBRAL
 TRASTORNOS MENTALES: irritabilidad, olvidos, demencia grave,
 Depresión, alucinaciones
 Vit B12 FOLATOS

requerimientos
diarios 0.5-5 g 50-200 g

reservas en
depósitos 3 mg 5-20 mg

duración de
las reservas +3 años 2-4 meses

fuente en la animales frutas

dieta carnes cereales
lácteos lácteos
quesos verduras
huevos

sitio de absorción íleon yeyuno

 LUIS MEDINA VALENCIA
ANEMIA MEGALOBLASTICA
SECCION 03
5º AÑO
BASES BIOQUIMICAS DE LA ANEMIA
MEGALOBLASTICA
 Defecto en la sintesis de DNA
 Disparidad entre el indice de sintesis o en la
disponibilidad de precursores inmediatos del DNA
 Trifosfatos de desoxirribonucleosido ( dNTP)
 Adenina (dATP)
 Guanina (dGTP)
 Timina (dTTP)
 Citosina (dCTP)
DEFICIENCIA DE FOLATO Y
COBALAMINA
MANIFESTACIONES CLINICAS
 En pacientes asintomaticos VCM elevado en BH.
 Sintomatologia en relacion a anemia

 Anorexia, adelgazamiento, diarrea o estreñimiento.

 Glositis, queilosis comisural.

 Ictericia e hiperpigmentacion de la piel con melanina.

 Trombocitopenia – Equimosis

 Cobalamina – funcion bactericida fagocitos.

EFECTOS GENERALES DE LA
DEFICIENCIA DE FOLATO Y
COBALAMINA.
 Superficies epiteliales
 Boca, estomago, intestino delgado, sistema respiratorio, urinario y
genital femenino. Macrocitosis con celulas multinucleadas y
moribundas.

 Complicaciones durante el embarazo

 Daño gonadal. Infertilidad.
 Premadurez. Deficiencia folato.
 Abortos recidivantes y defectos del tubo neural. Deficiencia folato y
cabalamina.

 Defectos del tubo neural

 0.4mg/día desde la fecundacion hasta las 12 SDG
 Labio y paladar hendido
 Actividad reducida 5,10 MTHFR
 Enfermedades cardiovasculares
 Niños con homocistinuria grave (100 micromol/L)
 Cardiopatia isquemica.
 Enfermedad vascular cerebral o embolia pulmonar.

 Neoplasias malignas
 Leucemia linfoblastica aguda en la infancia. Acido folico
embarazo.
 Manifestaciones neurourologicas
 Deficiencia cobalamina. Neuropatia periferica bilateral o
degeneracion de las vias posterior y piramidal de la medula
espinal.
 Parestesias, debilidad muscular, transtornos psicoticos o
alteraciones visuales.
 Alteraciones desarrollo mental en lactantes
DATOS HEMATOLOGICOS
 Sangre periferica
 Macrocitos ovalados con anisocitosis y poiquilocitosis
 VCM < 100fl
 Neutrofilos hipersegmentados (mas de 5 lobulos nucleares)
 Leucopenia y trombocitopenia. Grado anemia
 Medula osea
 Hipercelular con acumulacion de celulas primitivas
 Nucleo del eritroblasto conserva aspecto primitivo
 Celulas mas grandes que normoblastos y en ocasiones con
nucleos excentricos
 Metamielocitos gigantes y megacariocitos hiperpoliploides
gigantes
 Hematopoyesis ineficaz
 Acumulacion de BI en plasma por muerte de eritrocitos
nucleados en la medula.
 Elevacion de urobilinogeno urinario y hemosiderina urinaria
positiva.
  SUELE SER POR ABSORCIÓN DEFICIENTE ,
 AUNQUE TAMBIÉN PUEDE SER POR
 APORTE INSUFICIENTE EN LA ALIMENTACIÓN

CAUSAS DE DEFICIENCIA DE
COBALAMINA
APORTE INSUFICIENTE EN LA
ALIMENTACIÓN
 ADULTOS  LACTANTES
 Vegetarianos que evitan  Hijos de madres con
la ingesta de proteínas deficiencia grave de
animales (hindúes). Hasta cobalamina.
un 50% ya que la
circulación enterohepática
está intacta y su
alimentación no carece
del todo de cobalamina.
 Pobreza, trastornos
psiquiátricos, etc.
CAUSAS GÁSTRICAS DE ABSORCIÓN
DEFICIENTE DE COBALAMINA
 ANEMIA PERNICIOSA
 Por ausencia de un factor
intrínseco a consecuencia de
atrofia gástrica ( Norte de
Europa).
 Se presenta en pacientes con
enfermedades
autoinmunitarias como de
tiroides, vitíligo,
hipoparatiroidismo, Addison,
hipogammaglobulinemias,
canas prematuras, ojos
azules y grupo sanguíneo A,
HLA-3, B8, B12, BW15.
 Neoplasias gástricas.
 BIOPSIA GÁSTRICA
 Crea atrofia de todas las
capas del cuerpo y fondo del
estómago creando perdidas
de elementos glandulares y
creando en ocasiones
metaplasia intestinal.
 Gastritis atrófica por HP
creando al inicio en los
jóvenes una anemia
ferropénica y en los adultos
una perniciosa.
 ANEMIA PERNICIOSA  DEFICIENCIA
JUVENIL. CONGÉNITA DE
 Se acompaña de atrofia FACTOR INTRÍNSECO O
gástrica, aclorhidria y Ac ANORMALIDADES
contra el factor intrínseco en FUNCIONALES.
suero.  Niño hasta el 1er año de vida
 Cerca del 50% padecen una
padece anemia
endocrinopatía megaloblástica pero hay
concomitante. manifestaciones hasta los 20
años.
 Hay carencia de factor
Intrínseco pero no existe
alteración funcional.
 Enfermedad autosómica
recesiva.
 GASTRECTOMÍA  ABSORCIÓN
 La deficiencia de DEFICIENTE DE
cobalamina después de la COBALAMINA
gastrectomía total es ALIMENTICIA
inevitable así que se da  Se cree que es por la falta
profilácticamente
de liberación de
inmediatamente después
cobalamina de las
de la cirugía.
proteínas fijadoras en los
alimentos; muy común en
ansianos.
CAUSAS INTESTINALES DE ABSORCIÓN
DEFICIENTE DE COBALAMINA
 SÍNDROME DEL ASA  RESECCIÓN ILEAL
INTESTINAL CON  ≥ 1.2m de íleo terminal
ESTANCAMIENTO
 Diverticulosis yeyunal
 Enteroanastomosis
 Estenosis
 Fístula intestinal
 Crohn
 Tuberculosis
DE ABSORCIÓN
DEFICIENTE DE
COBALAMINA
 ABSORCIÓN DEFICIENTE  ESPRUE TROPICAL
SELECTIVA DE  Casi todos los pacientes en etapa
COBALAMINA CON aguda y subaguda sufren
PROTEINURIA absorción deficiente de
cobalamina.
 Enfermedad autosómica recesiva
 La anemia mejore después de la
es la causa más común de anemia
megaloblástica consecutiva a antibioticoterapia.
deficiencia de cobalamina en la
lactancia.
 No hay alteraciones funcionales ni
estructurales del riñón a la biopsia,
más que la proteinuria
inespecífica.
 Algunos pacientes padecen
aminoaciduria y anormalidades
congénitas como doble pelvis
renal.
CAUSAS INTESTINALES DE
ABSORCIÓN DEFICIENTE DE
COBALAMINA
 INFESTACIÓN POR LA  ENTEROPATÍA POR
TENIA DEL PESCADO GLUTEN
 Diphyllobothrium latum  30% de los pacientes que
habita en el intestino del no reciben tratamiento.
humano y acumula
cobalamina proveniente
de los alimentos,
impidiendo su absorción
 PANCREATITIS  INFECCIÓN POR VIH
CRÓNICA GRAVE  El en pacientes con SIDA
 Laconcentración de iones la concentración de
de Ca en el íleon cobalamina tiende a
desciende por debajo del descender de 10 a 35%.
nivel necesario para
mantener normal la
absorción de cobalamina.
 SÍNDROME DE  RADIOTERAPIA
ZOLLINGER-ELLISON  ENFERMEDAD DE
 Se cree que no se libera INJERTO CONTRA
cobalamina de la proteína HOSPEDERO
fijadora de factor intrínseco
a consecuencia de la  FÁRMACOS
inactividad de la tripsina  Colchicina,
pancreática por la gran paraaminosalicilato,
acidez y por la interferencia neomicina, cloruro de K de
con la fijación de la liberación lenta,
cobalamina al factor anticonvulsivos, metformina,
intrínseco. fenformina.
 Alcohol
ANORMALIDADES EN EL
METABOLISMO DE LA COBALAMINA
 DEFICIENCIA O
ANORMALIDAD
CONGÉNITA DE LA
TRANSCOBALAMINA II
 Lactantes a las pocas semanas.
 La concentración sérica de
cobalamina y folato es normal.
 En ocaciones la TC II se
encuentra pero es inerte
funcionalmente ocacionando
que las Ig sean reducidas por
la absorción deficiente de
cobalamina por mutaciones en
los nucleótidos de la TC II.
 ACIDEMIA Y ACIDURIA
METILMALÓNICA
CONGÉNITA
 Se presenta con vómito,
retraso en el crecimiento,
acidosis metabólica grave,
cetosis, retraso mental y
anemia normocítica,
normocrómica.
 Causada por un defecto
funcional de la mutasa de
metilmalonil CoA
mitocondrial o de su cofactor
adocobalamina; teniendo en el
primer año de vida aciduria
metilmalónica y
homocistinuria.
 ANORMALIDADES  Oxida irreversiblemente a la
ADQUIRIDAS DEL metilcobalamina para
METABOLISMO DE LA convertirla en un precursor
inactivo. Lo que desactiva
COBALAMINA: una sintasa de metionina
INHALACIÓN DE ÓXIDO  Se observa en pacientes con
NITROSO largos periodos de anestesia
con N2O (UCI) o en
dentistas y anestesiólogos
que están en contacto
constante con N2O
 Cuando el N2O no desactiva
a la adocobalamina no
aparece aciduria
metilmalónica
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE
FOLATO
NUTRICIONAL
 Es muy frecuente.
 La deficiencia que se presenta en el síndrome de
kwashiorkor y el escorbuto , así como en lactantes con
infecciones repetidas o que son alimentados
exclusivamente con leche de cabra se incrementa el
porcentaje de presentación la deficiencia de folato.
 Deficiencias alimenticias en ancianos, lactantes,
indigentes, alcohólicos, inválidos crónicos y personas
con trastornos psiquiátricos.
ABSORCIÓN DEFICIENTE
 El esprue tropical y la enteropatía por gluten se
acompañan de absorción deficiente de folato alimenticio
 Existe un síndrome congénito de absorción deficiente
selectiva de folato donde existe un defecto simultáneo en
el transporte de folato hacia el LCR creando
manifestaciones nerviosas graves como convulsiones,
retraso mental entre otras, que se recuperan con la
administración por vía enteral de ác. Fólico.
 Fármacos como salazopirina, colestiramina y triamtereno
interfieren con la absorción del folato.
CONSUMO O PÉRDIDA EXCESIVA
EMBARAZO PREMATUREZ

 Los requerimientos de  La demanda del RN es 10

folato aumentan de 200 a veces mayor que la del
300µg hasta cerca de adulto, y su concentración
400µg/día por la desciende alrededor de la
transferencia vitamínica al 6ta semana de edad, pero en
producto pero los prematuros con peso
principalmente por el menor a 1500g al nacer y en
aumento del catabolismo de los neonatos que tienen
folato en los tejidos que problemas para alimentarse,
proliferan rápidamente. estos descensos son más
 Se previene con la profilaxis pronunciados
con ác. Fólico.
 TRASTORNOS  TRASTORNOS
HEMATOLÓGICOS INFLAMATORIOS
 La anemia hemolítica crónica,  La Tb, AR, Crohn, psoriasis,
principalmente la anemia dermatitis exfoliativa,
drepanocítica, anemia endocarditis bacteriana,
hemolítica autoinmunitaria y bacteremias crónicas
la esferocitosis congénita tiene ocacionan deficiencia de
como consecuencia la folato al reducir el apetito e
deficiencia de folato por una incrementar la demanda de
reutilización insuficiencia folato.
después de realizar sus
funciones como coenzima en
los recambios celulares en
procesos como la
mielofibrosis y neoplasias
malignas.
 HOMOCISTINURIA  DIÁLISIS PROLONGADA
 Es un defecto metabólico raro  El folato se une débilmente a
en la conversión de las proteínas plasmáticas es
homocisteína en cistationina eliminado con facilidad del
causa consumo excesivo de plasma por medio de la
una mayor conversión diálisis.
compensadora de homcisteína  En pacientes con anorexia,
en metionina. vómito, infecciones o
hemólisis, las reservas de
folato tiende a agotarse.
 En pacientes con insuficiencia
cardiaca congestiva y
hepatopatías eliminan un
exceso de folato mayor a 100
µg/día por vía urinaria.
 FARMACOS  ANOMALIAS
ANTIFOLATO CONGÉNITAS EN EL
 Antiepilépticos METABOLISMO DEL
(defenilhidantoína o FOLATO
prímadona)  Defectos congénitos en la
 Alcohol: es un ciclohidrolasa o en la
antagonista del folato sintasa de metionina.
 Inhibidores de la
reductasa DHF
(metrotexato,
pirimetamina y
trimetroprim).
 HEMOGRAMA
 La anemia con descenso del hematocrito y de la
hemoglobina

 Leucocitos y plaquetas (no alterados)

 macroovalocitosis

 pleocariocitos
Destaca la anisocitosis de la serie eritroide con presencia de
poiquilocitos y macroovalocitos y la hipersegmetación nuclear del
neutrófilo segmentado (pleocariocito) de la imagen. Todo ello
conforma el cuadro morfológico típico de la Anemia
Megaloblástica.
NIVELES DE VIT. B12
NIVELES DE ÁC. FÓLICO
 PRUEBA DE SCHILLING
 Detectar la absorción de vit. B12
 se miden los niveles de la vitamina B12 en la orina después
de la ingestión de vitamina B12 radioactiva. En la absorción
normal, el íleon absorbe más vitamina B12 de la que el
cuerpo necesita y excreta el exceso en la orina. En la
absorción anormal, sin embargo, se excreta poca cantidad
o nada de vitamina B12 en la orina. Una vez realizado el
diagnóstico de anemia megaloblástica, solicitaremos
siempre:
 Dosificación de ácido fólico

 Fibrogastroscopia con biopsia

 Dosificación con anticuerpos anti factor intrínseco

 TRATAMIENTO (DEFICIT VIT. B12)
 Administrar vit. B12 con 3 objetivos:

1. Corregir la anemia y las posibles alteraciones

epiteliales.
2. Reducir los trastornos neurológicos como prevenir
su aparición.
3. Normalizar los depósitos de vitamina B12.
 DÉFICIT DE ÁC. FÓLICO
 El tratamiento puede ser curativo o paliativo.

 El tratamiento curativo consiste en la administración vía

oral de  50 a 100mg/día de ácido fólico hasta
desaparezcan las manifestaciones clínicas y
hematológicas de la megaloblastosis, lo que dura
aproximadamente entre 3 a 4 meses.

 Se debe administra lejos de las comidas tratando de no

asociarlo con la administración de antiácidos o
medicamentos que alteren su absorción.
CONCLUSIONES