DENGUE

MR3. Dr. René Puerto

Supervisa: Dra. Elsa Palou
Epidemiología
• Constituye un problema de salud
mundialmente importante.
• 3.000 millones de personas viven
en zonas donde hay riesgo de
contraer dengue
• Aproximadamente se dan unas
390 millones de infecciones
• 96 millones de ellas sintomáticas
• 20,000 muertes por dengue al
año
DEFUNCIONES POR MES
Virología
4 serotipos genética y Hay variación genética dentro
de los serotipos.
antigénicamente diferentes

40% divergencia entre sus

secuencias de aminoácidos

<9% de diferencia en un
mismo serotipo
Aedes(Stegomyia) aegypti
• Principal vector de
transmisión del virus del
dengue

http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/vectores/dengue/vector.html
Albopictus
• Mas tolerantes al frio
• Distribución geográfica mas
amplia
• No se alimentan de
humanos con tanta
frecuencia

http://www.cenaprece.salud.gob.mx/programas/interior/vectores/dengue/vector.html
 CICLO
BIOLÓGICO
DEL
VECTOR
Vías de transmisión

Trasmisión vertical

Transfusiones

Trasplantes de órganos
Replicación y transmisión del Virus del
Dengue
El virus se transmite a un ser humano
por medio de la saliva del mosquito.

El virus se replica en órganos blanco

El virus infecta los leucocitos y los

tejidos linfáticos

El virus se libera y circula en la

sangre
Copyrights apply
Manifestaciones hemorrágicas del dengue
• Hemorragias cutáneas:
petequias, púrpura, equimosis
• Sangrado gingival
• Sangrado nasal
• Sangrado gastrointestinal:
hematemesis, melena,
hematoquecia
• Hematuria
• Aumento del flujo menstrual
Diagnóstico Diferencial
• Otras Arbovirosis Dengue grave
• Tifoidea • Abdomen Agudo causa
• Leptospirosis Quirúrgica
• Malaria
• Ceto Acidosis Diabética
• Hepatitis viral
• Hepatitis Viral
• Influenza
• Rubeola • Perforación Víscera Hueca
• Sarampión • Shock Séptico
• Enterovirosis
 ANAMNESIS
• Fecha de inicio de fiebre
• Cantidad de ingesta por vía oral
PASO 1: • Enfatizar búsqueda de signos de
alarma
EVALUACIÓN • Trastornos GI, Cambios de
GENERAL estado de conciencia, diuresis.
• Presencia de enfermedades
concomitantes
• Investigar probables diagnósticos
diferenciales.
Examen físico
Estado de conciencia
Determinar estado de hidratación.
Estado hemodinámico (pulso, PA, PAM, PP, llenado capilar)
Determinar presencia de derrames pleurales, taquipnea, kussmaul.
Dolor abdominal, ascitis, toma y registro de signos vitales
Hepatomegalia
Prueba torniquete
Exantema, petequias
 HEMOGRAMA:
• El HT de la fase febril es el de base
• Leucopenia
• Caída rápida de plaquetas en forma
consecutiva indica enfermedad activa
LABORATORI o en evolución.
• HT que se eleva en muestras
O consecutivas indica fuga de plasma o
deshidratación y progresión a dengue
grave.
• Otros estudios: PFH, PFR, Glicemia,
albumina, electrolitos, GA, EGO, EC.
• Las pruebas Dx de dengue NO SON
ESENCIALES para iniciar el manejo
clínico del paciente
 • Responderse lo siguiente:
• ¿Tiene Dengue?
Paso 2: DX y • ¿en que fase está?
Evaluación Febril/Critica/Recuperación
• ¿Tiene signos de alarma?
de la fase y • ¿Cuál es su estado
gravedad de hemodinámico y de hidratación?
• ¿Está en Schock?
la • ¿Tiene otras patologías
enfermedad concomitantes?
• ¿Requiere hospitalización?
 • Son los pacientes que toleran vía
oral
• Miccionan por lo menos 1 vez cada 6
horas en las últimas 24 horas.
• NO TIENE SIGNOS DE ALARMA.
• No tiene enfermedades
TRATAMIENT concomitantes ni riesgo social.
O GRUPO A • Evaluarlos a diario, hemograma cada
48 horas.
• Al bajar la fiebre buscar signos de
alarma
• Instruir al paciente y familia de
regresar de inmediato si presenta
signos de alarma.
QUE • Líquidos abundantes: por lo menos 5
vasos de 250 ml/día.

DEBE • Paracetamol: 500 a 750 mg V.O. cada 4 a

6 hrs, dosis máxima/día: 4 gramos.

HACER • Buscar y eliminar criaderos en las casas

y alrededores
• EVITAR: ASA, AINES, esteroides,
EL antibióticos( solo si hay infecciones
concomitantes), anticoagulantes orales,

PACIENT
medicamentos por vía oral o rectal.
• INSTRUIR AL PACIENTE EN LA BUSQUEDA
DE ATENCIÓN MÉDICA INMEDIATA SI
E PRESENTA SIGNOS DE ALARMA
 • Manejar enfermedades o condiciones
asociadas según los protocolos de cada país
y el dengue según protocolo.
• Estimular líquidos vía oral, si no es posible
o está deshidratado iniciar líquidos IV con
lactato Ringer o solución salina al 0.9% ( 2 a
GRUPO B1: 3 ml/kg/hora)
Dengue SIN signos de • Reiniciar hidratación oral lo más pronto
posible.
alarma, con • Registrar y evaluar signos vitales, exámenes
enfermedad asociada o de laboratorio, curva de temperatura
con riesgo social. • Volumen de líquidos ingerido o infundido
IV y las perdidas
• Diuresis, volumen, frecuencia, hora de la
última micción
• Signos de alarma.
 • PREVENIR EL SHOCK
• Obtener hemograma, NO RETRASAR
inicio de hidratación si no hay

GRUPO hemograma.
• Solución cristaloide ( lactato Ringer,

B2: Dengue salino normal al 0.9%) 10 ml/kg en

1era hora y controlar SV( PA, FC, PAM,
PP) y evaluar nuevamente.
CON • Si hay mejoría clínica y diuresis > 1
ml/kg/h, reducir goteo a 5-7 ml/kg/h
Signos de por 2 a 4 hrs, luego 3-5 ml/kg/h por 2 a
4 hrs más.
Alarma. • Si se mantiene mejoría reducir dosis a
2-4 ml/kg/h
• Evaluar nuevamente y repetir
hemograma o HT.
 • Se puede considerar atención en
el hogar siempre y cuando haya
GRUPO mejoría y tolerancia a la vía oral
durante 24 horas.
B2: Dengue • Si hay dificultad para acceder a los
servicios de salud, debe
CON permanecer en las unidades de
dengue.

Signos de • Si hay deterioro de signos vitales o

aumento rápido del HT DESPUES

Alarma de 3 cargas de 10 ml/kg/h, el caso

se manejará como Dengue Grave
con Schock
 • La mejoría está indicada por:
• Desaparición progresiva de los signos
de alarma

GRUPO • Remisión progresiva de los Sx

generales.

B2: Dengue • Signos vitales estables, diuresis

normal o aumentada.
CON • Disminución del Ht por debajo del
valor de base con paciente estable.
Signos de • Buena tolerancia a la vía oral
• Recuperación del apetito.
Alarma • Controlarlos hasta que pase el riesgo (
48 hrs después que desaparece la
fiebre)
 • EVALUAR LOS SIGUIENTES
PARÁMETROS.
• Signos Vitales y perfusión periférica

GRUPO cada hora hasta que el paciente esté

fuera de la fase crítica( primeras 4 horas
y luego mejoría) y después cada 4
B2: Dengue horas.
• Diuresis cada hora (en las siguientes 4 a
CON 6 hrs) luego cada 4 hrs.
• Ht antes y después del reemplazo de
Signos de líquidos luego cada 12 a 24 hrs
• Glucosa antes de la restitución de
Alarma. líquidos y luego cada 12 a 24 horas.
• Otros estudios según órgano afectado
• LA EVALUACIÓN CLÍNICA ES
PRIORITARIA
 • SI NO PUEDE EFCTUAR HEMATOCRITO,
GUIARSE POR PAM O PP idealmente
cada hora
PARÁMETROS • PAM: PAS-PAD/3 + PAD,

CLÍNICOS Ejem. PA 90/60, 90-60= 30; 30/3= 10;

60+10= 70
IMPORTANTE • PP: PAS-PAD

S • Adultos: la PAM debe mantenerse entre

70 y 100.
• PAM menor de 70: aumentar velocidad de
infusión de líquidos
• PAM >100: Omitir líquidos IV
• PP menor o igual a 20: Shock
Hipovolémico
 • Requiere apoyo respiratorio o
Hemodinámico o ambos.

CRITERIO • Extravasación de plasma que lleva a

Insuficiencia respiratoria.

S DE
• Choque que NO responde al
tratamiento convencional.
• Hemorragia que pone en riesgo la
INGRESO vida del paciente.
• Daño Orgánico ( Insuficiencia
A UCI hepática, miocarditis, encefalopatía,
encefalitis y otras complicaciones
graves)
 • Hipotensión arterial
• PAM < 70. PAM= (PAS-PAD) / 3
+PAD
• Presión de pulso < 20mmHg

SIGNOS • Taquicardia
• Llenado capilar lento

DE • Pulsos débiles no perceptibles

• Frialdad distal
CHOQUE • Oliguria
• Cambios de conciencia
• Cianosis
• Diaforesis profusa
• Palidez extrema
CRITERIOS
DE ALTA
 • INICIAR RESTITUCIÓN LÍQUIDOS IV LO
ANTES POSIBLE.

GRUPO • Iniciar solución cristaloide: 20 ml/kg/h en

15 a 30 minutos, Observar: si desaparecen
signos de Schock disminuir líquidos a 10

C: ml/kg/h por 1 a 2 hrs.

• Revisar condición hemodinámica ( PAM,

DENGUE
FC) frecuentemente y repetir Ht.
• Si clínicamente esta bien y segundo Ht
disminuye con respecto al primero,

GRAVE disminuir líquidos IV a 5-7 ml/kg/h durante

4 a 6 horas, seguir según el estado
hemodinámico del paciente.
• PAM <70: aumentar líquidos IV
• PAM>100: descontinuar líquidos IV
 • Si después del 1er bolo de 20 ml/kg/h el
paciente sigue con signos de schock
administrar un segundo bolo de 20

GRUPO ml/kg/h en 15 a 30 minutos.

• Nueva Reevaluación Clínica y Nuevo HT

C: • Si hay mejoría clínica desaparecen Sx de

Schock y HT disminuye continuar
disminución de líquidos IV como está
DENGUE establecido.
• Si el paciente continúa inestable y el HT
GRAVE aumenta comparado con el de base
• Administrar un 3er bolo de 20 ml/kg/h en
15 a 30 minutos, si mejora, disminución
progresiva de los líquidos IV.
 • Si el paciente continúa inestable
después del 3er bolo de líquidos
IV (Shock persistente) y el HT
continúa elevado con respecto al
GRUPO de base, sopesar administración
de solución coloide a razón de 10

C:
a 20 ml/kg en 30 a 60 minutos.
• Evaluar nuevamente: Mejoría
clínica y Ht disminuye, administrar
DENGUE solución cristaloide a 10ml/kg/h
durante 1 a 2 hrs, continuar

GRAVE disminución progresiva según

evolución.
• Si NO mejora: 2do bolo de
solución coloide: 10-20 ml/kg en
una hora
 • Si NO mejora con segundo bolo de
coloide evaluar estado hemodinámico,
función miocárdica y uso de aminas vaso
GRUPO activas.
• Tratar y compensar las enfermedades de

C: base del paciente.

• Evaluar acidosis metabólica o
hemorragias existentes y tratarlas.
DENGUE • La hidratación se continúa según estado
clínico del paciente y parámetros

GRAVE descritos.
• Disminución súbita de HT sin mejoría del
paciente: evaluar por sangrado, si existe,
GRE 5 a 10 ml/kg
 • Evaluar la función de coagulación del
paciente. TP, TPT, fibrinógeno.
• Fibrinógeno < 100mg/dl transfundir

GRUPO 0.15 U/kg de crioprecipitado ( 1

U/10kg).

C: • Fibrinógeno >100 mg/dl y TP y TPT a

1.5 veces su valor normal, transfundir
plasma fresco congelado 10 ml/kg en
DENGUE 30 minutos.
• Transfundir plaquetas en caso de:

GRAVE Sangrado persistente NO controlado

después del estado de shock con
factores de coagulación corregidos y
trombocitopenia y T sangrado a 1.5
veces lo normal.
 DENGUE GRAVE

• La Severidad de la
Trombocitopenia no es
un predictor de
Sangrado
GRUPO • Si se va a hacer cesárea u
otra cirugía urgente
C: plaquetas deben ser mayor
de 50.000, cirugía ocular o

DENGUE
NC > de 100,000.
• NO está indicado el uso

GRAVE profiláctico de plaquetas.

• Plaquetas< 10,000 reposo
absoluto, no inyecciones IM.
HEMORRAGIA GRAVE
Tienen riesgo de hemorragia grave:
• Pacientes con Schock prolongado o resistente al Tx.
• Schock con hipotensión asociada a insuficiencia hepática o renal y acidosis
metabólica grave y persistente.
• Uso de AINES, ulcera péptica preexistente, uso de anticoagulantes, algún tipo de
trauma incluido Inyección IM
GRUPO C: DENGUE GRAVE
Las hemorragias graves se manifiestan por:
• Hemorragia persistente en presencia de inestabilidad hemodinámica,
independientemente del nivel de Ht.
• Descenso de Ht después de reanimación con líquidos junto con inestabilidad
hemodinámica.
• Schock persistente que no responde a reanimación con líquidos IV consecutivos
de 60 ml/kg.
• Schock con disminución del Ht basal antes de reanimación con líquidos IV
GRUPO C: DENGUE GRAVE
DESCONTINUAR O DISMINUIR al mínimo necesario líquidos IV si:
• Ya no hay extravasación de plasma
• PA, pulso y perfusión periférica son normales
• Disminución de HT, PAM y PP son normales.
• Afebril por más de 24 a 48 hrs SIN antipiréticos.
• Se han resuelto síntomas abdominales.
• Diuresis adecuada
GRUPO C: DENGUE GRAVE
• DX. Y Tx de la sobrecarga de volumen en la fase de recuperación.
• Detección y manejo de sangrados ocultos.
• Dengue grave más DM, HTA, IR aguda o crónica descompensadas.
• Dengue grave y anemia por células falciformes, obesidad.
• Dx y manejo de desequilibrio hidroelectrolítico.
• Dengue grave y Embarazo
Criterios de Alta
• Ausencia de fiebre por 24 – 48 horas
• Mejoría del estado clínico
• Buen estado general
• Adecuado apetito
• Buen estado hemodinámico
• Adecuado gasto urinario
• No hay dificultad respiratoria
• Estabilidad hemodinámica sin líquidos IV
Sanofi y su vacuna (dengvaxia), la primera en el mundo.
Basada en el virus de la fiebre amarilla, al cual le
insertaron genes del virus del dengue.
TAKEDA, diseñó una vacuna para
prevenir los 4 serotipos del dengue,
partiendo del virus del dengue tipo 2 y
añadiendo material genetico de DEN1,
DEN3 Y DEN4.