HOSPITAL INTEGRAL DE HOPELCHEN

MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS MEDICOS

INDICE
Introduccin Atencin prenatal Valoracin obsttrica inicial Trabajo de Parto Normal Sndrome de aborto Embarazo ectpico Hipermesis gravdica Ruptura prematura de membranas Amenaza y trabajo de parto pretrmino Embarazo prolongado Restriccin del crecimiento intrauterino Hipertensin inducida por el embarazo Enfermedad trofoblstica gestacional Inserciones anmalas de la placenta Diabetes gestacional Embarazo mltiple Enfermedades bacterianas y virales de la gestacin VIH y embarazo Puerperio fisiolgico Planificacin familiar

PROCEDIMIENTOS
Atencin de parto Episiotoma y vaginotoma Legrado uterino Prueba de trabajo de parto Parto plvico Cerclaje cervical Extraccin manual de placenta Operacin cesrea Histerectoma obsttrica Histerectoma total abdominal Induccin y conduccin del trabajo de parto Ultrasonido obsttrico

INTRODUCCION Es de suma importancia contar con la unificacin de criterios por parte de todo el personal que labora en una institucin de salud para poder ofrecer una atencin de mejor calidad y que se encuentre apegada a la norma oficial mexicana de obstetricia y ginecologa es por este motivo, que el presente trabajo pretende establecer los lineamientos generales y especficos que van a ser aplicados en el Hospital Integral de Hopelchn esperando con esto la calidad, disminucin de la morbimorbimortalidad materno infantil y la excelencia en la atencin de la poblacin. poblacin.

VALORACION OBSTETRICA INICIAL 1.- Motivo de la valoracin: valoracin: Debe clarificar, entre otros aspectos si la paciente embarazada acude con trabajo de parto o por alguna complicacin del mismo lo cual permite orientar la intencionalidad del interrogatorio y exploracin fsica. fsica. 2.- Investigacin de los factores de riesgo: riesgo: Presencia de control prenatal Edad mayor de 35 aos Primigesta Multiparidad Cirugas previas Complicaciones obsttricas previas Complicaciones postoperatorias PADECIMIENTOS PREEXISTENTES O AGREGADOS 3.- Interrogatorio: Interrogatorio: Independientemente de los datos habituales debe ser encaminado a la bsqueda de lo siguiente: siguiente: Historia obsttrica, antecedentes patolgicos, alrgicos, identificacin de sntomas de alarma y grupo sanguneo Fecha de ltima menstruacin Clculo de la edad gestacional Signos y sntomas de complicaciones obsttricas: sndrome vasculo- espasmdico, prdidas lquidas obsttricas: vasculoo sanguneas transvaginales y disminucin o ausencia de movimientos fetales. fetales. Ausencia o presencia de actividad uterina 4.- Exploracin fsica general: general: Cuantificacin de signos vitales Coloracin de mucosa y tegumentos Auscultacin de corazn y campos pulmonares maternos Exploracin de extremidades superiores e inferiores

5.5.- Exploracin obsttrica abdominal: VALORACION DEL CRECIMIENTO UTERINO Y ESTADO DE SALUD DEL FETO Medicin de la altura del fondo uterino Presencia de la actividad uterina TONO UTERINO Maniobras de Leopold Auscultacin de la frecuencia cardiaca fetal 6.- Exploracin obsttrica vaginal 6.INVESTIGACIN DE SECRECIONES ANORMALES. Borramiento y dilatacin cervical CONDICIONES CERVICALES Presentacin y variedad fetal Condicin de las membranas amniticas Altura de la presentacin de acuerdo a los planos de Hodge Valoracin clnica de los dimetros plvicos 7.- Criterios del diagnstico del trabajo de parto 7.Fase latente: actividad uterina irregular, dilatacin menor de 4cm. Fase activa: actividad uterina regular, dilatacin de 4cm o ms con o sin membranas amniticas ntegras. INGRESO: HISTORIA CLINICA PARTOGRAMA EXPEDIENTE CLINICO SEGURO POPULAR Casa?

TRABAJO DE PARTO NORMAL DEFINICIN.DEFINICIN.- Es la presencia de la actividad uterina con una intensidad y frecuencia regular capaz de producir la expulsin del producto de la concepcin y sus anexos a travs del canal de parto. El trabajo de parto se divide en tres periodos: 1.- Primer periodo: 1.A partir de 4cm de dilatacin del cuello uterino Cuello uterino semi-borrado a borrado semiMembranas amniticas integras o rotas Actividad uterina regular Dilatacin de 1cm por hora en primigestas Dilatacin de 1.5 a 2 cm por hora en multparas 2.- Segundo periodo: 2.Expulsin del producto 3.- Tercer periodo: 3.Alumbramiento de la placenta CONDUCTA: 1.- Primer periodo: 1.Ayuno total Tener va venosa permeable MANTENER HIDRATACIN ADECUADA Cuantificacin de signos vitales Cateterismo vesical Amniotoma oportuna Utilizacin de medicamentos oxitcicos Analgesia obsttrica segn el caso Elaboracin de la hoja de vigilancia de trabajo de parto Valoracin vaginal y del latido cardiaco fetal segn la curva de Friedman Traslado oportuno a la sala de expulsin.

2.-Segundo periodo: 2.Vigilancia estrecha de la frecuencia cardiaca fetal TIEMPO Y REGISTRO. Vigilancia estrecha de la actividad uterina TIEMPO Y REGISTRO. Cuantificacin de signos vitales maternos TIEMPO Y REGISTRO. Posicin de litotoma Asepsia y antisepsia de la regin perineal Colocacin de campos estriles delimitando el rea Episiotoma media previa infiltracin; AVISAR A PACIENTE Controlar el desprendimiento de la cabeza. Aspiracin de las cavidades orales y farngeas del recin nacido. Facilitar la restitucin y rotacin externa del recin nacido. Desprendimiento del hombro anterior en forma delicada. Procurar el libramiento del cordn umbilical. Pinzamiento y corte del cordn umbilical. Entregar el recin nacido al pediatra. 3.- Tercer periodo: 3.Mantener pinzamiento de cordn umbilical Rh neg. neg. Esperar el desprendimiento placentario y de sus membranas. Revisin de placenta, membranas y cordn umbilical. Toma de muestra sangunea umbilical para tamiz neonatal. Vigilar la presencia de hemorragia uterina. Revisin del canal parto (en caso necesario). SIEMPRE Sutura de la episiotoma. Traslado de la paciente a recuperacin. SALA DE RECUPERACION Cuantificacin de signos vitales maternos por horario. frecuencia Administracin de soluciones intravenosas y medicamentos oxitcicos. Vigilancia de involucin uterina. Vigilar sangrado transvaginal. Vigilar presencia de diuresis espontnea. Ingreso a PPBR

SINDROME DE ABORTO DEFINICIN: Es la expulsin de producto de la gestacin antes de las 20 semanas o con un peso del feto de 499 gr. o menos. Variedades clnicas: Amenaza de aborto Aborto inevitable Aborto en evolucin Aborto incompleto Aborto diferido Aborto sptico Aborto habitual AMENAZA DE ABORTO: Es la presencia de hemorragia y actividad uterina sin modificaciones cervicales (embarazo viable). Conducta: Exploracin cervicovaginal. Reposo absoluto o relativo. No amerita hospitalizacin. Informacin detallada a la paciente. Realizacin de ultrasonido o cuantificacin de HGC. En caso de hemorragia moderada o abundante valorar ingreso. Solicitar: biometra hemtica completa, grupo y Rh. ABORTO INEVITABLE: Es la presencia de hemorragia genital con ruptura de membranas an sin modificaciones uterinas o actividad uterina. ABORTO INCOMPLETO: Es expulsin de parte del producto de la gestacin con INCOMPLETO: presencia de restos en cavidad uterina. ABORTO EN EVOLUCIN: Es la presencia de hemorragia y actividad uterina con modificaciones cervicales incompatibles con la continuidad del embarazo.

Conducta: Examen manual y especuloscopa. Hospitalizacin. Va venosa permeable. Solicitud de fr, grupo y Rh. fr, Dilatacin y legrado uterino. Valorar estudio histopatolgico. Mtodo de planificacin familiar. ABORTO DIFERIDO: Ocurre cuando existe muerte del producto de la gestacin y no se expulsa en forma espontnea. Conducta: Solicitud de exmenes bsicos de laboratorio. Definir bsicos Confirmacin diagnstica por ultrasonido. Dilatacin y legrado dependiendo de edad gestacional. Consejeria de pf Valorar uso de mtodo de planificacin familiar. ABORTO SPTICO: Es la presencia de sndrome febril y secrecin ftida a travs del crvix, hipersensibilidad uterina, dolor a la movilizacin cervical acompaado de ataque al estado general o choque endotxico signos de pelvi-peritonitis y antecedentes de maniobras abortivas. pelviConducta: Exmenes de laboratorio completos. definir Antibiticoterapia. esquema Rayos X y ultrasonido obsttrico. Glucocorticoides. Legrado uterino instrumental. En caso de severidad del cuadro valorar: Histerectoma total abdominal y traslado a hospital de apoyo???

EMBARAZO ECTOPICO DEFINICIN: Es la implantacin del huevo fuera de la cavidad uterina, en el 95 a 97% de los casos ocurre en la trompa de Falopio aunque puede ocurrir en ovario, cervix y cavidad abdominal. Conducta: Clnico Laboratorio: Fr, Grupo y Rh, Sub-unidad beta de HGC SubGabinete: ultrasonido Realizado el diagnstico el tratamiento es quirrgico Laparotoma Salpingooforectoma Toma de conducta quirrgica de acuerdo a hallazgos. HIPEREMESIS GRAVIDICA DEFINICIN: DEFINICIN: Estado que ocurre durante el embarazo caracterizado por vmitos incontrolables acompaados de trastornos nutricionales. DIAGNSTICO: Alteraciones hidroelectrolticas. Perdida del 5% del peso corporal. Cetosis con trastornos neurolgico. Lesin heptica o dao renal. Alteraciones de laboratorio: Aumento de hematocrito. Aumento de osmolaridad. Aumento de nitrgeno srico. Aumento de pH sanguneo. Disminucin de Na, K, Cl. Na, Conducta: Ingreso Ayuno, control de lquidos, peso diario, rehidratacin parenteral. Antiemticos y vitaminas. Ultrasonido. Cuantificacin de HGC.

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS CORIOAMNIOTICAS DEFINICIN: Es la salida de lquido amnitico transvaginal debido a la rotura espontnea de las membranas fetales en embarazos mayores de 20 semanas y menores de 37 semanas de gestacin con o sin presencia de actividad uterina y antes del inicio del trabajo de parto. DIAGNOSTICO Clnico: Mediante la observacin de salida franca de lquido. Cristalografa: Prueba de laneta Ultrasonido: Presencia de oligohidramnios. CONDUCTA Estar determinada por la edad gestacional del embarazo y por las condiciones cervicales encontradas a la exploracin vaginal y en nuestro caso ser determinante los recursos de equipamiento medico de nuestra institucin para poder ofrecer una mejor sobreviva al producto. Embarazo de 25 a 36 semanas: confirmacin diagnstica y envo a hospital de apoyo. Embarazo de > 36 semanas: semanas: Confirmacin diagnstica Valoracin de condiciones cervicales Valorar parto vaginal conducta obsttrica Criterios de interrupcin del embarazo: Taquicardia fetal Taquicardia materna Hipertermia (38 C) Dolor a la movilizacin uterina Actividad uterina. DESCARTAR Corioamnioitis. Prolapso del cordn umbilical. Sufrimiento fetal agudo. Malformaciones fetales. En caso de corroborarse lo anterior se indicara interrupcin del embarazo y se determinar su traslado a hospital de apoyo.

AMENAZA Y PARTO PRETERMINO DEFINICIN DE AMENAZA DE PARTO: Es la presencia e actividad uterina antes de la 37 semanas de gestacin sin modificaciones cervicales. DEFINICIN PARTO PRETERMINO: Es la presencia de actividad uterina aumentada en frecuencia, intensidad y duracin, acompaada de modificaciones cervicales antes de las 37 semanas de embarazo. Contraindicaciones de la tero inhibicin: Ruptura de membranas o evidencia de corioamnioitis. corioamnioitis. Insercin anmala de la placenta. Diabetes descompensada. Neuropatas. Feto muerto o con malformacin grave. Preeclampsia severa o eclampsia. Restriccin del crecimiento. crecimiento. Cardiopata descompensada. Dilatacin cervical >de 4cm. Madurez fetal documentada. CONDUCTA Determinar la edad gestacional. Determinar la presencia de actividad uterina. Valorar las condiciones cervicales. Precisar el estado de las membranas fetales. Aplicar el ndice tocoltico de Bishop . CRITERIOS DE MANEJO AMBULATORIO Pacientes con actividad uterina espordica sin modificaciones cervicales Membranas fetales intactas Frecuencia cardiaca fetal normal Se les enviar a su domicilio indicndoles reposo e ingesta de abundantes lquidos; la prescripcin de betamimticos depender del criterio mdico. CRITERIOS DE HOSPITALIZACION Pacientes con actividad uterina moderada y regula. Presencia de modificaciones cervicales. La presencia de membranas rotas o la sola duda de su integridad ser motivo de ingreso al servicio de tocociruga.

MANEJO Estar basado en la valoracin del ndice tocoltico de Bishop correlacionndolo con la edad gestacional del embarazo y en general el esquema de atencin se basar en el uso de lo siguiente: Esquema de hidratacin parenteral. Uso de betamimticos. Inhibidores de prostaglandinas. Utilizacin de sulfato de magnesio. magnesio. Es importante la solicitud de exmenes de laboratorio complementarios para descartar patologas agregadas que compliquen el cuadro de fondo. Todo embarazo < de 34 semanas se administrar esquema de induccin de madurez pulmonar. ATENCION DEL PARTO PRETERMINO. En caso de falla de la inhibicin se proceder a la atencin obsttrica con el siguiente criterio: <de 26 semanas de embarazo: parto vaginal De 26 a 34 semanas de embarazo: cesrea >de 34 semanas: presentacin ceflica: parto vaginal Presentacin plvica: cesrea. INDICE TOCOLITICO Posibilidades de tero inhibicin a 7 das con terapia a base de betamimtico

Actividad uterina Rotura de membranas Hia Dilatacin cervical

0 ---------

1 2 3 irregular regular ---sospecha escasa severa --1 2 3

4 certeza --> 4

EMBARAZO PROLONGADO DEFINICIN: Es toda gestacin que rebasa las 41 semanas o los 287 das a partir del primer da del ltimo perodo menstrual, ya que se ha visto que existe una repercusin importante en el aumento de la morbi-mortalidad perinatal. morbiDIAGNOSTICO: Amenorrea segura ????? Ciclos previos regulares Antecedentes de ingesta de hormonales (3 ciclos antes). CONDUCTA: Ultrasonido: Para valorar ndice de lquido amnitico y gradacin placentaria. Monitorizacin electrnica de la frecuencia cardiaca fetal en busca de la presencia de desaceleraciones variables o tardas que indiquen una baja reserva fetal. indiquen Valoracin de las condiciones cervicales. El manejo del paciente se individualizar en cada caso dependiendo de los hallazgos encontrados que determinarn si la conducta a seguir ser la induccin del trabajo de parto o la interrupcin del mismo.

Puntaje 1 2 3 4 5 6 7

Probabilidad 100% 90% 84% 38% 11% 7% ninguna

RESTRICCION EL CRECIMIENTO INTRAUTERINO DEFINICIN: DEFINICIN: Es el peso por debajo del lmite inferior de la curva de peso en funcin de la edad gestacional (percentila 10). 10) Simtrico: Simtrico: reduccin de todas las medidas antropomtricas Asimetrico: Asimetrico: las medidas ceflicas y de huesos conservadas para la edad gestacional, y reduccin de la circunferencia abdominal. abdominal. DIAGNOSTICO 1.-Presencia de factores de riesgo Habito de fumar Antecedentes de hijos con RCIU Embarazo mltiple Bajo peso materno HTA, EHIE, Nefropata, Diabetes Mellitus 2.-Ganancia de peso fetal Inferior a la que le correspondera de acuerdo a la curva de crecimiento 3.-Medida de la altura uterina: uterina: Inferior a la que le correspondera tener para la edad gestacional CONDUCTA: CONDUCTA: Se debe de tomar en cuenta, la edad gestacional, el tipo de RCIU, evaluar el bienestar fetal, la madurez pulmonar y las respuestas a las medidas correctivas. correctivas. Alimentacin adecuada y controlar la ganancia de peso. peso. Aumentar el flujo tero-placentario. tero-placentario. Valorar el momento de la interrupcin del embarazo de acuerdo a criterio del especialista. especialista. ENFERMEDAD HIPERTENSIVA INDUCIDA POR EMBARAZO DEFINICIN: DEFINICIN: Es el sndrome que complica el embarazo generalmente despus de la semana 20 de gestacin o en el puerperio (hasta 14 das despus) que se caracteriza por reduccin de la perfusin sistmica generada por vasoespasmo y activacin de los sistemas de coagulacin. El cuadro clnico se coagulacin. caracteriza por hipertensin arterial, proteinuria y edema. edema.

CLASIFICACION. CLASIFICACION. Hipertensin gestacional Preeclampsia Eclampsia Hipertensin crnica con preeclampsia sobreaadida Hipertensin crnica DIAGNOSTICO: DIAGNOSTICO: Se considera hipertensin arterial a la medicin de esta mayor o igual a 140/90 por lo menos dos tomas con un 140/ espacio mnimo. mnimo. Proteinuria: se define como la excrecin urinaria de 300mg ms de protenas en orina de 24 hrs. mas de Proteinuria: 300mg hrs. 30mg=1 30mg=1+ en tira reactiva, sin evidencia de infeccin urinaria. urinaria. Edema.-Es un signo inconstante en la enfermedad hipertensiva. Edema. hipertensiva. Hipertensin gestacional: Se establece en las mujeres en la que la hipertensin arterial alcanza valores de 140/90 gestacional: 140/ o ms por primera vez durante el embarazo, pero en las que no se ha desarrollado proteinuria. Se conoce como proteinuria. hipertensin transitoria sin no se desarrolla preeclampsia y si la presin se normaliza a las 12 semanas del posparto. posparto. PREECLAMPSIA. PREECLAMPSIA. Se clasifica en leve y severa que se caracterizan entre s por lo siguiente: siguiente:

Leve
Presin arterial sistlica 140 ms (incremento de cantidad por encima de ta normal) 90 ms

Severa
Mayor o igual a 160mmHg Mayor o igual a 110mmHg

Presin arterial diastlica

Afectacin renal hepatica, o del SNC Proteinuria Presin arterial media Edema

Mnima 3gr en 24hrs Mayor igual 106mmHg extremidades

Severa Mayor de 3gr En 24hrs 24hrs

Puede ser generalizado

TRATAMIENTO. TRATAMIENTO. La finalidad del tratamiento de cualquier embarazo complicado con preeclampsia debe incluir la interrupcin (edad del embarazo) de este para asegurar un estado satisfactorio para el binomio pero este depender principalmente de la edad gestacional del embarazo y de las condiciones cervicales. cervicales. Preeclampsia leve. leve. Toda paciente que ingrese al servicio a partir de la semana 28 se le proceder a la realizacin del protocolo de Preeclampsia para su clasificacin y manejo indicado. indicado. Toma de presin arterial diaria. diaria. Registro de peso diario. diario. Bsqueda de presencia de sndrome vasculoespasmdico. vasculoespasmdico. Realizacin de laboratorio que incluya biometra hemtica, grupo y Rh, qumica sangunea, creatinina, cido rico, hematocrito, plaquetas y enzimas hepticas. hepticas. Evaluacin del bienestar fetal que incluya ultrasonido, prueba sin stres Si estas observaciones culminan con algn tipo de alteracin se valorar la interrupcin del embarazo previo o el traslado de la paciente a hospital de apoyo y si culminan con el diagnostico de Preeclampsia severa se proceder al traslado inmediato de la paciente a hospital de apoyo. apoyo. ECLAMPSIA DEFINICIN: DEFINICIN: Es la presencia de convulsiones tnico clnicas generalizadas asociadas al embarazo a partir de las 20 semanas de gestacin. gestacin. CONDUCTA Estas pacientes debern ser canalizadas de inmediato a la unidad de cuidados intensivos ms cercanos al hospital. hospital. TRATAMIENTO El tratamiento de urgencia consiste en la estabilizacin hemodinmica y de sus condiciones generales antes de su envo para asegurar su llegada a la unidad de UCI, estas incluyen: incluyen:

Yugular, la crisis convulsiva con 10 mg de diazepam intravenoso. Mantener las vas areas permeables con cnula de gedel. gedel. Iniciar correccin hidroelectroltica con Hartman 100mlx hora. Control de la hipertensin: nifedipino sublingual manteniendo la presin diastlica por debajo de 110mmhg. (hasta 3 dosis) o en su caso Hidralazina 5mg intravenoso en bolo hasta 3 dosis. Cateterismo vesical para corroborar diuresis que sea mayor de 20ml/hora. Iniciar esquema de impregnacin de sulfato de magnesio a razn de 4gr, diluido en 250ml de solucin glucosada al 5% para 30x`. Dosis de sostn de 10gr de sulfato de magnesio diluido en 900ml de solucin glucosada al 5% para pasar a l gr por hora. Al conseguir la estabilizacin envo a hospital de apoyo ms cercano. HIPERTENSION CRONICA MS PREECLAMPSIA SOBREAADIDA DEFINICIN: Ocurre en pacientes con hipertensin conocida antes de la gestacin a quien se le agregan datos del sndrome de preeclampsia despus de la semana 20 de gestacin. Criterios de diagnstico Presencia de proteinuria despus de la semana 20 de gestacin en pacientes que previamente no la tenia. (Protena >300mg/24hrs.) Alteracin de pruebas de laboratorio de transaminasas, cido rico, plaquetas. CONDUCTA Debern ser manejadas de acuerdo al protocolo de preeclampsia severa y enviarlas oportunamente a hospital general de apoyo. Las indicaciones para interrumpir el embarazo en una paciente preeclmptica en el Hospital Integral de Hopelchn sern: Desprendimiento de placenta. Sufrimiento fetal agudo.

HIPERTENSION CRONICA DEFINICIN: DEFINICIN: Padecimiento que se establece antes de las 20 semanas de gestacin, con presencia indefinida de la misma despus de la gestacin. gestacin. Estas pacientes debern controlarse conjuntamente con el servicio de medicina interna para el uso de antihipertensivos. antihipertensivos. La paciente deber ser controlada cada 15 das en los 2 primeros trimestres con la finalidad de detectar oportunamente un descontrol en sus cifras tensinales o que le aada preeclampsia axial como descartar restriccin en el crecimiento intrauterino. intrauterino. Control del bienestar fetal por medio de ultrasonido y cardiotocografa y normar conducta de resolucin del embarazo en caso de alteraciones en los hallazgos. hallazgos. Estas pacientes debern ser remitidas a hospital de apoyo de segundo nivel una vez detectadas alteraciones hemodinmicas en las mismas. mismas. ENFERMEDAD TROFOBLASTICA GESTACIONAL DEFINICIN: DEFINICIN: Ocurre cuando la gestacin es benigna o maligna, y es caracterizada por la proliferacin, en grados variables de las clulas del trofoblasto, por la degeneracin hidrpica de las vellosidades coriales y por la produccin aumentada de la hormona gonadotropina corinica acompaada o no de embrin o feto. feto. CLASIFICACION Mola hidatidiforme completa o incompleta. incompleta. Mola invasora. invasora. Coriocarcinoma Tumor trofoblstico del sitio placentario. placentario. Diagnostico En el 50% de los casos se hace por la expulsin de las vesculas. 50% vesculas. Hemorragia uterina de la 6 a 10 semanas de gestacin. gestacin. Preeclampsia en el 1 o 2 semestre. semestre. Hiperemesis Hipertiroidismo (raro) Crecimiento uterino mayor al esperado para la edad gestacional Quistes tecalutenicos Ausencia de latido fetal o partes fetales Ultrasonogrficamente se encuentran los copos de nieve sin presencia de feto en el 45% de los casos. 45% casos. Elevacin de la gonadotropinas corinicas >500,000 UI/lcal 500, UI/lcal

Conducta Solicitar laboratorios: biometra hemtica completa, tiempos de coagulacin, laboratorios: plaquetas, qumica sangunea, tipo sanguneo, cuantificacin de HGC, examen general de orina. orina. Solicitar gabinete: tele de trax y ultrasonido. gabinete: ultrasonido. Tratamiento Se procede a la evacuacin molar por legrado instrumental o por aspiracin, previa solicitud de l unidad de sangre. sangre. Seguimiento de la negativizacin de las gonadotropinas a las 4 y 8 semanas postevacuacin hasta los 6 meses. Posteriormente cada 3 meses dentro del primer meses. ao. ao. Si despus de las 8 semanas de postevacuacin persisten los valores de las gonadotropinas se considera como persistencia y ameritar manejo por el servicio de oncologa por lo que se enviar a hospital de apoyo. apoyo.

PLACENTA PREVIA DEFINICIN: DEFINICIN: Ocurre cuando la placenta se inserta en el segmento inferior del tero, y por lo tanto una porcin de la placenta precede a la presentacin fetal. fetal. De acuerdo a su localizacin con relacin al orificio cervical interno se clasifican: clasifican: De insercin baja. baja. Marginal Parcial Total Diagnstico: Diagnstico: Generalmente se presenta con hemorragia genital en cantidad variable, indolora, con tono uterino normal. normal. La ultrasonografa ofrece seguridad diagnstica del 95%. 95% Conducta En embarazos menores de 35 semanas: semanas: Si existe hemorragia leve se ingresa para reposo absoluto, en espera que ceda el cuadro hemorrgico, si este no cede se enva a hospital de apoyo. apoyo. En embarazos mayores de 36 semanas: semanas: Si la hemorragia es intensa que ponga en riesgo al binomio se valorar interrupcin del embarazo, previa solicitud de pruebas cruzadas y de sangre en reserva. reserva. En caso de hemorragia leve a moderada sin compromiso materno fetal se proceder a la estabilizacin hemodinmica y se enviara a hospital de apoyo. apoyo.

DIABETES GESTACIONAL DEFINICIN: DEFINICIN: Es la intolerancia a los carbohidratos de gravedad variable, con comienzo o diagnostico inicial durante el embarazo. El padecimiento es inducido por el embarazo, quizs a raz de los cambios embarazo. fisiolgicos significativos del metabolismo de la glucosa. glucosa. Diagnstico: Diagnstico: Esto implica que toda mujer embarazada debe ser sometida a una prueba de deteccin de diabetes, si la cifra de glucosa es igual o mayor de 140mg/100ml se considera positiva y debe realizrsele la curva de 140mg/100ml tolerancia de glucosa para confirmar el diagnostico de diabetes gestacional. gestacional. Esta prueba presentemente debera realizarse en la semana 24 a 28 de gestacin en ayuno. ayuno. Criterios de diagnstico Elevacin de glucosa plasmtica de 200mg/100ml o mayor acompaado de la sintomatologa como 200mg/100ml polidipsia, poliuria y polifagia. polifagia. Glucosa plasmtica en ayuno de 140mg/100 ml o mayor en dos ocasiones diferentes. 140mg/100 diferentes. Curva de tolerancia de glucosa alterada. alterada. Existen indicaciones para solicitar la curva de tolerancia a la glucosa y son Glucosuria Antecedentes de diabetes en la madre padre o hermanas. hermanas. Antecedentes de diabetes en embarazos. embarazos. Obesidad Glucemia en ayuno mayor de 105mg/100ml. 105mg/100ml. Glucemia posprandial (2hrs) mayor de 140mg/100ml. 140mg/100ml. Prueba positiva Curva de tolerancia de glucosa: aprobada por NDDG. glucosa: NDDG.

ayuno 1 hora 2 horas 3 horas

105mg/100ml 105mg/100ml 190mg/100ml 190mg/100ml 165mg/100ml 165mg/100ml 145mg/100ml 145mg/100ml

Es importante la reclasificacin de toda paciente a las 6 u 8 semanas del puerperio mediante la curva de tolerancia de glucosa. glucosa. CONDUCTA Toda paciente diabtica deber ser controlada conjuntamente por el servicio de medicina interna del hospital de apoyo, establecer el diagnstico no es motivo de ingreso hospitalario ni de inicio de manejo de insulina en todos los casos. La conducta a seguir en todos los casos ser en: casos. en: Primera consulta. consulta. Historia clnica completa con nfasis en el tipo de diabetes (I, II o gestacional). gestacional). Informar a la paciente sobre su patologa y sus complicaciones. complicaciones. Instruir sobre el adecuado control metablico Solicitar apoyo de equipo medico multidisciplinario (2 nivel) Exmenes de laboratorio: prenatales, qumica sangunea urocultivo y de ser posible hemoglobina laboratorio: glucosilada. glucosilada. Ultrasonografa obsttrica para descartar malformaciones congnitas, macrosoma, polihidramnios Consultas prenatales dos veces por mes y en el ltimo trimestre semanal. semanal. Monitorizacin fetal dos veces por semana a partir de la semana 32 hasta el termino del embarazo. embarazo. TRATAMIENTO El objetivo primordial es mantener niveles normales de glucosa durante las 24hrs del da para disminuir 24hrs la incidencia de complicaciones en la madre y su hijo. Los niveles ideales de glucosa en la paciente con hijo. diabetes gestacional son: son: En ayuno < 105mg/100ml 105mg/100ml Despus de los alimentos: alimentos: A la hora < 120mg/100ml 120mg/100ml A las 2 horas <140mg/100ml. 140mg/100ml. Antes de la colacin <105mg/100ml. 105mg/100ml. Todo lo anterior puede lograrse mediante: mediante: Plan de alimentacin: alimentacin: Dieta de 30 a 35kcal de peso ideal proporcionadas principalmente en un 60% por carbohidratos, de 35kcal 60% preferencia complejos y en menor proporcin por las grasas. (No polisaturadas9 de origen vegetal. grasas. polisaturadas9 vegetal. Toda paciente que rebase las cifras anteriormente sealadas a pesar del control alimentario deber ser controlada con insulinoterapia. insulinoterapia. La dosis de insulina a utilizar siempre ser a criterio del medico especialista y estos podran ser calculados a razn de 0.1 a 0.3 U/kg de peso ideal para tener la cantidad de insulina a utilizar que preferentemente

ser la insulina de accin intermedia aplicando de la dosis total 2/3 por la maana y 1/3 por la tarde. tarde. Cabe recordar que existen mltiples esquemas por la complejidad del padecimiento pero este estar encaminado a mantener los valores de glucosa lo ms apegados a lo fisiolgico. fisiolgico. Desde el punto de vista de la resolucin del embarazo este se basar en las indicaciones y protocolos del trabajo de parto solo en caso de alguna contraindicacin obsttrica se resolver por va abdominal. abdominal. La gestacin de una diabtica debe progresar hasta el termino en todos los casos y la fecha de terminacin, as como la va de resolucin son indicaciones netamente obstetricias. obstetricias. EMBARAZO MULTIPLE DEFINICIN: DEFINICIN: Se refiere a los embarazos que cursan con el desarrollo de dos o ms fetos. fetos. Se asocia con mayor frecuencia a complicaciones como la anemia, amenaza de parto pretrmino, enfermedad hipertensiva inducida por el embarazo, ruptura prematura de membranas, as como un incremento en la morbilidad y mortalidad perinatal. perinatal. Diagnstico Clnico. Clnico.Fondo uterino mayor a la edad gestacional correspondiente. correspondiente. Incremento de peso materno mayor al esperado Presencia de anemia Sntomas neurovegetativos de mayor intensidad. intensidad. Ultrasonido. Ultrasonido.-es el diagnostico de certeza. certeza. Conducta. Conducta. Control en la consulta externa dos veces por semana A partir de la semana 28 semanalmente. semanalmente. Dieta hipercalrica. hipercalrica. Alimentacin suplementaria de acido flico y hierro. hierro. Programa de reposo en domicilio Ante la presencia de contractilidad uterina valorar tero inhibicin parenteral. parenteral. Vigilancia peridica de la dilatacin uterina Ultrasonografa seriada para vigilancia de crecimiento fetal y descartar muerte fetal (sndrome de robo fetal) Valorar la indicacin de maduracin pulmonar, sola en los casos de 3 o ms indicarlos a la semana 32. 32. Descartar la posibilidad de enfermedad hipertensiva asociada al embarazo, diabetes gestacional, ruptura prematura de membranas as como retraso en el crecimiento. crecimiento. La resolucin de obsttrica en por va abdominal. abdominal.

ENFERMEDADES BACTERIANAS Y VIRALES DURANTE LA GESTACIN. TOXOPLASMOSIS Infeccin causada por el toxoplasma gondii. Solo se transmite al feto si hay parasitemia, gondii. la cual ocurre antes de que aparezcan anticuerpos circulantes. Puede se causa de aborto irculantes. o parto pretrmino, tambin al feto le puede causar malformaciones tipo microcefalia, hidrocefalia, coriorretinitis, hepatomegalia dejando secuelas de retraso mental y coriorretinitis. coriorretinitis. Diagnstico: Diagnstico: La sospecha diagnstica se da en pacientes con abortos previos. previos. Se realiza mediante la determinacin de anticuerpos antitoxoplasma (perfil TORCH). TORCH). Si el resultado es positivo a ttulos mayores de 1:16, indica infeccin. 16, infeccin. Si los resultados son ttulos menores de 1:8 debe repetirse a las dos semanas. semanas. Silos anticuerpos se mantienen en ttulos iguales o aumentan hasta dos diluciones, no existe riesgo de infeccin fetal activa. activa. Si los ttulos aumentan tres o ms diluciones se considera que la mujer adquiri la enfermedad y amerita tratamiento. tratamiento. Si los ttulos son negativos, el estudio se repite al final de la gestacin Tratamiento Si no hay embarazo, pirimetamida, sulfadiazina y acido folnico. folnico. Durante la gestacin: gestacin: En el primer trimestre administrar espiramicina 2- 4 gr/da /4 semanas. semanas. En el segundo y tercer trimestre administrar pirimetamida l mg/kg/da/4 semanas. mg/kg/da/4 semanas. Sulfadiazina 100mg/kg/da/4 semanas y Acido folnico 6-10mg/da/durante 4 semanas. 100mg/kg/da/4 10mg/da/durante semanas. En el feto cuantificar Ig M especifica, si esta elevada indica que el feto adquiri la infeccin. infeccin. SIFILIS Enfermedad causada por la treponema pallidum, que se transmite por contacto sexual. sexual.

Diagnstico clnico El chancro primario se puede observar en el crvix, vagina, genitales externos, regin perineal y mucosa oral. oral. Identificacin de la treponema en el material obtenido directamente a travs del campo oscuro. oscuro. Identificar anticuerpos anticardiolipina con las pruebas de VDRL. VDRL. A los pacientes con positividad en las pruebas anteriores, cuantificarles anticuerpos fluorescentes; esta fluorescentes; prueba es positiva en casi el 100% de los casos desde la etapa de secundarismo. 100% secundarismo. Tratamiento Sfilis primaria 2 400 000 UI intramuscular dosis nica de penicilina G benzatnica. benzatnica. Sfilis latente temprana 2 400 000 UI intramuscular de penicilina g benzatnica. benzatnica. Sfilis latente tarda.-penicilina G benzatnica 2400 000 UI intramuscular cada semana por 3 semanas tarda. En pacientes alrgicos eritromicina o azitromicina. azitromicina. Un tratamiento adecuado antes de la semana 16, evita la sfilis fetal y neonatal; despus de esta semana 16, neonatal; se pueden presentar secuelas. secuelas. GONORREA Es una enfermedad que se transmite por contacto sexual, tanto el hombre como la mujer pueden ser portadores asintomtico de la enfermedad y es trasmitido por la bacteria neiseria gonorrea. gonorrea. Diagnstico El diagnstico de sospecha se hace con una tincin de Gram. En el hombre, en la mujer es necesario Gram. practicar cultivo. cultivo. El diagnstico definitivo se hace en el medio de thayer martn en muestras tomadas en la vagina, uretra, crvix o glndulas suburetrales. suburetrales. El feto adquiere la enfermedad durante el nacimiento, la que le puede ocasionar conjuntivitis o vulvovaginitis. vulvovaginitis. Tratamiento Penicilina 4 800 000 UI de penicilina G procanica, precedida de 1gr de probenecid, aplicndose en procanica, probenecid, diferentes glteos En caso de alergia a penicilina eritromicina, spectinomicina o ceftriaxona. ceftriaxona.

RUBEOLA Esta enfermedad viral es teratgena, es tpico el exantema facial, adenopatas retroauriculares, sntoma seudogripales y artralgias, el contagio se establece por contacto directo con las secreciones nasofarngeas, el periodo de incubacin es de aproximadamente 21 das, la inmunidad adquirida persiste toda la vida, el sndrome de la rubola congnita se desarrolla sola durante la infeccin primaria. Las posibilidades primaria. de infeccin en el feto son del 61% cuando la transmisin materna se produce durante 61% las primeras 4 semanas despus de la concepcin, en un 26 % entre la 5 y la 8 semana y en 8 % de la 8 a la 12 semana de gestacin. gestacin. Despus de la 12 % de gestacin el riesgo no llega al 5 %.siendo prcticamente nulo en el tercer trimestre. trimestre. La infeccin contrada durante las primeras semanas de la gestacin se asocia con una duplicacin de la tasa de abortos espontneos. espontneos. Sintomatologa Las alteraciones ms frecuentes son la prdida de la audicin en un 60% de los casos, 60% los defectos oculares en un 50 %, cardiopatas de un 45-85% y retraso psicomotor de 45-85% un 25-40% de los nios afectados. 25-40% afectados. Otras alteraciones son restriccin en el crecimiento intrauterino, hepatohepatoesplenomegalia. esplenomegalia. Sntomas tardos pueden ser neumonitis intersticial, exantema rubeoliforme y diabetes mellitus. mellitus. Conducta Solicitar anticuerpos antirubeola cuando exista el antecedente de contacto, si los ttulos son iguales o mayores de 1: 16 no hay riesgo de infeccin. Si los ttulos son infeccin. negativos, iguales o menores de 1: 8 hay riesgo potencial. A las dos semanas solicitar potencial. nuevas cuantificacin de anticuerpos. anticuerpos. La demostracin de anticuerpos de la rubola es una garanta de inmunidad, mientras que la demostracin de seroconversin implica infeccin reciente. reciente. No existe teraputica eficaz contra esta infeccin. infeccin.

VARICELA El virus de la varicela-zoster es muy contagioso, su infeccin confiere inmunidad, se varicelatransmite por va respiratoria y puede transmitirse de la madre al feto. Su periodo de feto. incubacin es de ll das. Inicialmente aparece como un cuadro catarral oculonasal para das. despus aparecer un exantema maculopapular que se convierten en vesculas muy pruriginosas que evolucionan a pstulas y a etapas de costras, pudiendo apreciarse lesiones en todos los estadios. estadios. La infeccin en la embarazada es mas grave ya que puede dar lugar a neumona o encefalitis con una mortalidad del 10al 35 %.puede ser causa de parto pretrmino. 10al pretrmino. Cuando la infeccin se produce durante el primer trimestre de la gestacin puede infectar al feto hasta en un 10% de los casos produciendo el sndrome variceloso que se 10% caracteriza por bajo peso al nacer, lesiones oftlmicas, sntomas neurolgicos, extremidades hipotrficas y retraso psicomotor. psicomotor. Hay que tener presente que la infeccin en el ultimo momento del embarazo adquiere particular inters ya que se puede desarrollar una forma grave de varicela en el recin nacido. nacido. Tratamiento Se debe determinar el estado de inmunidad de la madre si la mujer es inmune, no se precisa ningn tratamiento, si no lo es, esta indicado el manejo con aciclovir a razn de 10mg/kg 10mg/kg de peso de 6 a 8 hrs por 7 das. das.

VIH Y EMBARAZO La infeccin por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es uno de los problemas de salud pblica ms crecientes en Mxico y en el mundo, pero es la infeccin de la mujer en la etapa reproductiva la que se sita con la mayor incidencia. incidencia. La infeccin de VIH se confirma cuando la paciente presenta una prueba de ELISA y un Western Blot positivos y estos significan anticuerpos contra los varios antgenos del virus. Mayora de las pacientes no virus. admiten conductas de alto riesgo y no las reconocen en sus parejas sexuales. sexuales. Este se establece con base en diferentes criterios El modo de transmisin del VIH es por la va sexual, parenteral y vertical esta ltima vara entre el 13 a 40% 40%. El riesgo de infeccin por pinchadura con aguja contaminada sin tratamiento antiretroviral es de 1: 300. 300. Diagnstico El primer paso para el control de cualquier gestante consiste en realizar la entrevista mdica de manera detallada ya que la; de acuerdo con la clasificacin de la OMS, son la presencia de anticuerpos contra VIH la; (prueba de ELISA y mancha Western) asociada a infecciones oportunistas, algunas neoplasias, perdidas de peso mayor al 10% sin causa especifica y determinacin de linfocitos CD4 menor de 400 milmetros 10% CD4 cbicos. cbicos. Conducta No existe indicacin mdica de interrumpir el embarazo, ya que no se ha demostrado que acelere el curso de la enfermedad, a su vez, ms de la mitad de los nios nacidos de madres positivas nacen sanos. sanos. Los mecanismos de transmisin perinatal pueden ocurrir en el tero o al momento del nacimiento, se considera que esta puede ocurrir desde la semana 12 y al momento del nacimiento, puede ocurrir por contacto directo de sangre, lquido amnitico de la madre al hijo y posteriormente durante la lactancia. lactancia. Probablemente todos los bebes de madres con VIH sean positivos al nacer, debido al paso de IgG maternos al feto. Sin embargo esto necesariamente no indica infeccin ya que los falsos positivos pueden feto. durar los dos primeros aos de vida. vida. Tratamiento El manejo de la mujer embarazada debe realizarse con Zidovudina a partir del segundo trimestre del embarazo y con cuenta linfocitaria CD4 mayor de 200 clulas por milmetro cbico. CD4 cbico. En nuestro caso toda paciente seropositiva ameritar manejo en el servicio de infectologa del hospital de apoyo por lo que ser referida oportunamente. oportunamente.

PUERPERIO FISIOLOGICO DEFINICIN: DEFINICIN: Etapa de ajuste del estado grvido que se inicia al terminar la expulsin del feto y sus anexos y finaliza al concluir la involucin de los rganos genitales maternos a su estado previo al embarazo. Su duracin se considera de 6 semanas. embarazo. semanas. Se divide en 3 periodos: periodos: Puerperio inmediato.-comprende las primeras 24 hrs. inmediato. hrs. Puerperio mediato.-hasta los 7 das posteriores al parto. mediato. parto. Puerperio tardo.-del octavo hasta los 40 das posparto. tardo. posparto. Conducta Puerperio inmediato. inmediato. Explorar estado de contraccin e involucin del tero, cantidad y caractersticas de loquios, presencia de miccin espontanea, caractersticas de la orina y toma de los signos vitales. vitales. Puerperio mediato. mediato. Administrar analgsicos si es necesario, iniciar la de ambulacin, dieta normal, en caso de cesrea dieta lquida en la primeras 12 hrs y si las condiciones lo permiten (no nausea vomito, distensin abdominal y peristalsis presente iniciar dieta blanda y posteriormente dieta normal. normal. Corroborar presencia de evacuacin intestinal, inicio de lactancia materna y realizar el consejo de mtodo de planificacin familiar a seguir. seguir.