 Rotura uterina

 Desprendimiento
 Placenta previa
Rotura del útero
Dr. Jorge Dimitrópulos
Dra Fabiola Flores
 Frecuencia
 En los partos institucionales, no domiciliarios,
la rotura espontánea es rara (1 cada 20.000
embarazos). Se eleva hasta 1 cada 1300
embarazos si se incluyen las pruebas de
parto vaginal después de una cesárea anterior
 Anatomía patológica
I. Roturas del segmento inferior. Pueden ser
completas o incompletas, simples o
complicadas.
II. Roturas del cuerpo. Son generalmente
completas
 Etiología
I. Causas determinantes
a) Síndrome de parto obstruido (estrechez pelviana,
tumores previos, atresia vaginal, exceso de
volumen del feto, hidrocefalia, presentación de
cara o frente, situación trasversa)
b) Traumatismos naturales o provocados (versión
interna con útero retraído, fórceps alto, etc)
ll. Causas predisponentes. Cesárea previa,
multiparidad, hipoplasia, malformaciones,
cicatrices por miomectomías y procesos
inflamatorios uterinos.
 Síntomas
I) Amenaza de rotura en el parto obstruido
(síndrome de Bandl-Frommel-Pinard)
A) Síntomas locales:
1) Contracciones intensas, dolor acentuado,
distensión del segmento.
2) Elevación del anillo de Bandl (signo de
Bandl).
3) Tensión de los ligamentos redondos
(signo de Frommel).
4) Feto difícilmente palpable.
 B) Síntomas vaginales:
1) Edema del cuello que se extiende más
tarde a la región vulvovaginal.
2) Pequeña pérdida de sangre oscura (signo
de Pinard).
 C) Síntomas generales: Agitación, inquietud,

sin shock ni anemia aguda.

 II) Rotura consumada.
A) Síntomas locales:
1) Cese de las contracciones
2) Dolor agudo
3) Feto en el abdomen fácilmente palpable
4) Útero como un temor lateral
5) Tenesmo urinario
B) Síntomas vaginales:
1) Presentación alta
2) Tacto de la brecha
C) Síntomas generales:
1) Hemorragia, anemia
2) Shock.
 Diagnóstico
1) Por la hemorragia externa, debe
diferenciarse de la placenta previa y del
desprendimiento de la placenta
normalmente insertada
2) La hemorragia interna y el shock hacen
pensar en la rotura de cualquier víscera o
vaso del abdomen
 Pronóstico
 Reservado en la rotura por cesárea previa.
Muy grave en la rotura por parto obstruido o
por maniobras obstétricas inapropiadas.
1) Para la madre depende de si la rotura es
inminente o consumada, completa o
incompleta, complicada o no.
2) Para el feto es siempre muy grave
 Tratamiento
I) Rotura inminente: cesárea.

II) Rotura consumada: laparotomía y

extracción del feto y de la placenta; luego,
sutura de la brecha o histerectomía.

III) Con el feto ya nacido: laparotomía y sutura

de la brecha o histerectomía.
 Desprendimiento
normoplacentario

Dr.Jorge Dimitropulos
Dra Fabiola Flores
 Concepto : separación de la placenta de su zona
de inserción antes del nacimiento del feto, se inicia
con una hemorragia en el interior de la decidua
basal y el hematoma formado separa la placenta
del sistema vascular materno impidiendo la
correcta oxigenación fetal.

 Incidencia y complicaciones
. 1% de los nacimientos
. Aumenta con la edad gestacional
. Mortalidad perinatal 30%
. Complicaciones maternas : IRA, coagulopatía,
atonía uterina, embolia de LA, transfusión
fetomaterna masiva en madres Rh -
 Etiología : traumatismos externos, RPM,
descompresión brusca de polihidramnios,
hipertensión del embarazo, tabaquismo materno,
gran multiparidad, anomalías uterinas, cordón corto,
edad materna avanzada, dieta deficiente en folatos.
 Clasificación

Grado I menor a 11%: hemorragia vaginal mínima o

ausente, útero irritable, feto vivo, hematoma retroplacentario
de 150ml de volúmen.
Grado II : del 50% hemorragia vaginal moderada, tetanía
uterina moderada, alterac de la FC y pulso, hematoma
retroplacentario de 500ml o más, mortalidad perinatal
elevada.
Grado III mayor del 50% hemorragia vaginal severa, útero
tetánico y doloroso a la palpación, shock materno, muerte
fetal.
 Clínica : variable, mayor ocurrencia en el
último trimestre o durante el parto.
El signo predominante es el sangrado vaginal,
siempre oscuro con coágulos, dolor de inicio
súbito, intenso y contínuo en abdómen,
contracciones frecuentes, hipertonía uterina,
alteración o ausencia de latidos fetales.

Obs : cuando el sangrado vaginal es escaso

o nulo las complicaciones maternas son más
severas : CID, IRA, infiltración uterina y
anexos.
 Diagnóstico : debe ser precoz para un manejo
adecuado, fácil en cuadros graves y difícil en
casos leves.
- Clínico : intensidad de manifestaciones clínicas
variables, formas leves-moderadas-graves, la
gravedad del cuadro está dado por la importancia
del sangrado, contractura del miometrio,
transtornos de la coagulación, intensidad de
insuficiencia renal aguda, muerte fetal intraútero.
- Ecográfico : excluir dx de placenta previa,
confirmar las imágenes de hematoma placentario.
 Diagnóstico diferencial : placenta previa, rotura

uterina, rotura del seno marginal, apendicitis

aguda, colecistitis aguda.
 Tratamiento
- Medidas generales : via periferica o central, sondaje vesical,
lab de urgencia, evaluación y reposición del volúmen de sangre
perdida con transfusión de concentrados de hematíes o sangre
entera, haemacel, suero salino, plaquetas, PFC.
Se busca mantener un hto del 30% y una eliminación urinaria
de 30ml/h.
- Conducta obstétrica : se adecuará a las condiciones de la
paciente y gravedad del cuadro, el útero debe ser evacuado lo
más rápido posible por la posibilidad de empeoramiento del
cuadro, amniotomía precoz, la vía del parto está supeditada al
tiempo estimado que falta para la culminación del parto y a las
condiciones fetales y maternas, se decidirá el parto vaginal solo
si las condiciones son muy favorables para un parto rápido. Ante
cualquier deterioro de la madre o el feto se indicará la cesárea.
 Vía del parto : DNP con feto vivo : con útero
hipertónico : desprendimiento mayor 50%,
SFA, corregir defectos de coagulación si
existiere, la conducta es la cesárea
inmediata. Con útero relajado :
desprendimiento no supera el 25%, conducta
es inducción del parto.
DNP con feto muerto : vía vaginal en casos
muy favorables o donde el parto es
inminente, ante cualquier contraindicación
para el parto vaginal se procederá a la
cesárea.
 Pronóstico : mayores incidencias de
complicaciones en embarazos posteriores,
14% abortos espontáneos, de 9 a 25% DNP,
corrección de factores de riesgo como ser
mala nutrición, escaso aumento de peso
durante el embarazo, tabaquismo; reducen la
incidencia de DNP.
Puerperio
 La precaución no termina con la evacuación del útero
 Debe controlarse la correcta retracción uterina
 Utilizar ocitocicos para prevenir la hemorragia por la
posibilidad de la atonia uterina como consecuencia
de la hiperdistención y la infiltración del miometrio
 En casos severos que no responden al tratamiento
medico se realizara la histerectomia
 Es el momento mas critico de esta patología, poner
especial atención en mantener la volemia, control
estricto de S.V y diuresis con valoración de crasis
sanguínea.
 Complicaciones mas frecuentes: hemorragías, CID,
IRA, tromboembolismo
DNP y CID
 Se produce por una liberación masiva de
tromboplastina a la circulación que induce la
formación intravascular de fibrina, el
agotamiento de los factores de coagulación y
consiguiente activación del sistema fibrinolitico.
 La CID por si misma no es indicación para
realizar una cesárea sino mas bien una fuerte
contraindicación
 Después del parto la coagulopatía se resuelve en
unas horas con la reposición adecuada de
sangre y manteniendo el volumen intravascular
 En hemorragia excesiva los altos niveles de PDF
inhiben la contractibilidad miometrial
Placenta Previa
Dr. Jorge Dimitrópulos
Concepto
 Proceso caracterizado anatómicamente por la
inserción de la placenta en el segmento
inferior del útero, y clínicamente por
hemorragias de intensidad variable. La
hemorragia, aunque frecuente, puede no
estar presente en el proceso.
Frecuencia
 1 cada 200 a 300 embarazadas.
 En las multíparas es mayor que en las

nulíparas, y en las mujeres de mas de 35

años mayor que en las de menos de 25 años.
Anatomia Patologica
 Las membranas después del parto presentan
entre el desgarro de la abertura y la inserción
en el reborde placentario una distancia de
10cm.
 Ubicación de la placenta: lateral, marginal,

oclusiva o central total. La oclusiva total

durante el embarazo puede adoptar, durante
el trabajo de parto, el carácter de placenta
oclusiva parcial o central parcial.
 Etiologia
1. Tardía aparición de la
capacidad de fijación
del trofoblasto.
2. Capacidad de fijación
del endometrio
disminuida por algún
proceso de
endometritis en las
zonas superiores del
mismo.
3. Alteraciones
endometriales
Diagnostico
 El síntoma fundamental de la placenta previa
es la hemorragia. Toda hemorragia d la
segunda mitad del embarazo significa placenta
previa mientras no se demuestre lo contrario.
 La hemorragia de este proceso presenta
características muy particulares.
 La sangre es liquida, roja rutilante
 Es francamente indolora y se inicia con frecuencia durante
el sueño.
 Es intermitente, reproduciéndose con espacios
sucesivamente menores, aunque en cantidades mayores,
hasta limites inusitados.
 El mecanismo de producción de la hemorragia
reside, durante el embarazo, en el desparalelismo
entre el segmento inferior y la placenta, y durante el
parto, en el desprendimiento al iniciarse la dilatación
y tironeamiento de las membranas al formarse la
bolsa.
 El tacto vaginal, en principio, esta proscripto. Si

fuera necesario ( en el cado de decidir una conducta

de urgencia) y se lo realizara, se notara un
almohadillamiento, las membranas presentan un
aspecto rugoso cuando ambas llegaran al reborde
cervical o lo cubren en su profundidad.
 La ubicación anómala de la placenta produce
presentaciones viciosa, expone al romperse
las membranas, al parto prematuro y a las
procidencia placentaria de cordón.
 La exploración ecográfica posibilita el

diagnostico de certeza de la placenta previa.

La ubicación por ecografía experimenta
cambios hasta la 34 semana debido a la
denominada migración placentaria.
Diagnostico Diferencial
 Con la exocervicitis hemorrágica, el cáncer de
cuello de útero, la rotura de varices vaginales,
el desprendimiento de la placenta
normalmente insertada y la rotura del seno
circular.
Tratamiento
 Si la hemorragia no es muy importante y la edad
gestacional es inferior a 36 semanas, se deberá
diagnosticar la madurez pulmonar del feto. En caso
negativo, esta ha de inducirse farmacológicamente.
 Mientras tanto, reposo absoluto, control de la

hemorragia y administración de uteroinhibidores si fuera

necesario. Si el cuadro lo permite, se esperara hasta
lograr la madurez pulmonar fetal para realizar la
operación cesárea, indicación que podrá ser anticipada si
la hemorragia es grave.
 En casos con 4 cm de dilatación o más y placentas no

oclusivas, podrá intentarse la rotura de membranas

(método de Puzos)