Tratamiento del Shock séptico. 1. Medidas generales: Abordajes venoso y arterial, sonda nasogástrica, sonda vesical, protección ocular en pacientes en coma o ventilados, etc. 2. Monitoreo de todas las funciones vitales. •Monitoreo clínico. •Monitoreo de laboratorio: hemograma, coagulo grama, electrolitos, gasometría, hemoquímica. • Monitoreo gráfico.
3. Soporte de órganos y sistemas.
Reanimación y Tratamiento del Shock Séptico.
1. Reanimación con fluidos.
•Cristaloides o coloides. 2. Agentes inotropos y vasopresores. 3. Control del foco séptico: •Drenaje del absceso, remoción y debridamiento. 4. Antimicrobianos.
5. Control metabólico e insulinoterapia intensiva.
6. Proteína C Activada Recombinante*
1. Reanimación con fluidos. Administración rápida de grandes cantidades de fluido y valoracíón clínica de la respuesta al tratamiento mediante el monitoreo clínico de: Frecuencia cardiaca. Tensión arterial. Diuresis. Estatus mental. Presión Venosa Central PVC. No existe una pauta de reposición unánimemente aceptada y se debe individualizar el tratamiento en cada caso. En pacientes que responden a la administración de fluidos, no es necesario el monitoreo hemodinámico invasivo y la utilización de agentes vasoactivos. Manejo inicial: Empezar con 500 ml de Solución Salina al 0.9%, y repetir cada 10-15 minutos, evaluando periódicamente la respuesta. Si el deterioro hemodinámica no mejora tras la administración de 2 a 3 litros iniciar apoyo simultáneo de aminas. En pacientes con shock refractario es obligatorio el monitoreo hemodinámico: PVC, PCP en cuña, diuresis horaria.
La cantidad necesaria de fluidos intravenosos en
la reanimación es igual a la necesaria para restablecer un gasto cardiaco óptimo sin inducir edema pulmonar. Objetivos del tratamiento:
- Mantener la presión arterial media mayor de 60 mmHg,
- Presión arterial sistólica mayor de 90 mmHg. - Presión P venosa central, entre 10 a 12 cm de agua. - Presión pulmonar en cuña entre 14 y 18 mmHg - índice cardiaco superior a 4 l/min/mm2. - Diuresis superior a 30 ml/hora. El tipo de fluido a administrar es aún muy discutido.
Los cristaloides tienen uso indiscutible cuando
existe reducción del agua intracelular y los coloides cuando la hipovolemia es parte del shock y la restauración de la función hemodinámico es urgente.
Se utiliza plasma fresco congelado cuando existen
trastornos de la coagulación asociados y glóbulos cuando existe anemia y se desea incrementar el transporte de oxígeno. Soluciones para la sustitución del volumen plasmático: I. Soluciones de cristaloides. Solución salina normal. Solución salina hipertónica. Solución de Ringer.
II. Soluciones de coloides artificiales.
Dextran-40 al 10%. Dextran-70 al 6%. Hidroxietil-almidón-40 al 6% Derivados de las gelatinas: Oxipoligelatinas. Gelatinas fluidas modificadas. Gelatinas modificadas con puentes de urea.
Soluciones Cristaloides Cont mEq mEq mEq mEq Mosm pH gr/l Na Cl K Ca /litro. Sol salina 0.9 % 9 154 154 308 Sol salina 3 % 30 513 513 1025 Sol salina 5 % 50 855 855 1710 Dextro Ringer 147 156 4 4 5 309 Ringer Lactato 130 109 4 3 6.5 275 Soluciones de coloides artificiales Anafila Toxicidad Coagulo Efecto Vida media xis renal patías oncótico Dextran 40 60% se ++ +++ ++ 130% elimina a las 6 horas Dextran 70 70-90 ++ + +++ 110% ml/kg/d Gelatinas 60% se + 0 80-100% elimina a las 4 horas Almidones 50% se PM elimina a 0 0 ++ 150% 200,000 las 24 horas 2. Agentes inótropos y vasopresores:
Cuando la reposición enérgica de fluidos no logra
restituir las presiones de llenado ventricular y persiste la hipoxia hística y la acidosis, es preciso elevar la presión de perfusión por medio de agentes inotrópicos y presores. Regla general: Iniciar tratamiento con Norepinefrina.
Utilizar dopamina si hipotensión con gasto
cardiaco normal. Utilizar dobutamina si hipotensión y bajo gasto cardiaco. En niños, puede utilizarse Epinefrina, (los niños poseen una respuesta disminuida a la acción de la dobutamina y la dopamina).
Esta justificado el uso de 2 o más aminas de
forma simultánea. Aminas presoras: Droga Mecanismo de Acción Dosis Epinefrina Agonista ά- β 5 a 20 Adrenérgico. mcg/min. Norepinefrina Agonista ά adrenérgico 5 a 20 predominante. mcg/min. Efecto β. Dopamina Agonista dopamino y β - 2 a 20 adrenérgico. mcg/kg/min. ά-adrenérgico con el aumento de la dosis. Dobutamina Agonista β adrenérgico. 5 a 15 mcg/kg/min. Fenilefrina Agonista ά adrenérgico. 2 a 20 mcg/min 3. Control del Foco Séptico: Resulta esencial la remoción y el drenaje del sitio de la infección. Los catéteres intravenosos deben de removerse y cultivar su punta. Cambiar o eliminar los catéteres de drenaje y sondas. Considerar la posibilidad de sinusitis maxilar si el paciente ha sido sometido a intubación nasal. Excluir colecciones pélvicas y en tejidos blandos, obstrucción uretral, abscesos perinéfricos y abscesos renales. 4. Antimicrobianos. Utilizar antibióticos de amplio espectro, bactericidas, a dosis máximas y por vía IV.
Iniciar tratamiento después de la toma de
muestras para estudios microbiológicos.
Considerar para la elección inicial los patógenos
potenciales, tipo, lugar de la infección y mapa epidemiológico.
En caso de insuficiencia renal se reajustará la
dosis. Simplificar tratamiento antimicrobiano según resultados de los cultivos indicados, en ocasiones sólo es necesario un único antibiótico para un patógeno conocido. Tratamiento empírico según sitio de la infección. ORIGEN. ORGANISMO RECOMENDACIONES PROBABLE. Abdominal Enterobacterias. Amikacina Pélvico - Anaerobios. ó Quinolona Urinaria. Enterococcus. ó Cefalosporina de 3 ra G + Metronidazol. Huesos Staphylococcus Vancomicina. Partes Streptococcus Rifampicina. blandas Rash Meningococcus Cefalosporina de 3 ra G petequial Bacilos Gram- + Aminoglucósido. /adultos. negativos. (Ceftazidime si se sospecha Pseudomona). 6. Proteína C Activada Recombinante.
• Proteína plasmática dependiente de vitamina K.
• Regulador pivote de la cascada de coagulación - fibrinólisis • "Anticoagulante natural" Inactiva los factores Va y VIIIa.
Inhibe la formación de trombina.
Aumenta la Fibrinolisis.
• Vida media de 30-45 minutos.
• Actividad antitrombótica, profribinolítica y anti- inflamatoria Estudio fase III. Resultados: Proteína C activada • Tasa de mortalidad: Placebo 30,8% Proteína C 24,7%. •Se puede salvar una vida por cada 16 pacientes tratados. • Sangramientos graves: