CASO CLINICO

Samuel Yucumá Gutiérrez

Residente Medicina Interna
 DATOS PERSONALES
 NOMBRE: B. G. D. L.

 EDAD: 62 AÑOS

 NATURAL : NEIVA

 PROCEDENTE: NEIVA (RURAL)

 PROFESIÓN: AMA DE CASA

 INGRESO: 17-05-2011 15:30

MOTIVO DE CONSULTA
“ME HA DADO FIEBRE, DOLOR EN
ABDOMEN Y NO HAGO DEL CUERPO”
 ENFERMEDAD ACTUAL
 Paciente con cuadro clínico de mas o menos 3

meses de evolución consistente en fiebre

subjetiva, asociado a mialgias generalizadas,

además hábito intestinal cada 15 días, flatos (+),

dolor abdominal tipo cólico de leve intensidad,

sin emesis.
 REVISIÓN POR SISTEMAS
 Pérdida de peso
 ANTECEDENTES
 PATOLÓGICOS: Artritis reumatoide hace 13
años tratamiento empírico. Desde hace 4 años
postrada en cama.

 QX: (-)

 TA: Cocinó con leña durante 40 años.

 FAMILIARES: Madre AR.

 EXAMEN FÍSICO
 TA 100/70 FC 90x FR 18 X T: 36.5

 Aceptable estado general, postrada en cama

 CC: normal

 CP: ruidos cardíacos rítmicos, no soplos, no

agregados pulmonares

 Abdomen: blando depresible, no doloroso, no masas,

no megalias, no irritación peritoneal
 EXAMEN FÍSICO
 SNC: consciente, alerta, colabora con el examen
físico, no signos meníngeos.

 Extremidades: no edemas, llenado capilar

menos de 2 segundos, deformidad manos y
pies secundaria artritis.
 DIAGNÓSTICO
 1 SINDROME FEBRIL

 2 ARTRITIS REUMATOIDEA SEVERA

 3 DOLOR ABDOMINAL

 4 CONSTIPACION

 5 PANCITOPENIA

 NEUTROPENIA FEBRIL A DESCARTAR

 PLAN DE MANEJO
 1. HOSPITALIZAR EN OBSERVACION
AISLAMIENTO PROTECTOR

 2. TAPON HEPARINIZADO

 3. CABECERA 30 GRADOS

 4. DIETA LIBRE DE CRUDOS

 5. OMEPRAZOL 20 MG C/ DIA
 PLAN DE MANEJO
 6. RESERVAR 3 UGRE

 7. SE SOLICITA GLUCOMETRIA, EKG

 8. SE SOLICITA CUADRO HEMÁTICO, FSP, TP, TPT,

PCR, VDRL, BUN, CREATININA, LDH, TGO, TGP,
ELETROLITOS, TSH, VSG.

 9. SE SOLICITA HEMOCULTIVOS NO. 3

 10. SE SOLICITA RX TÓRAX PA Y LATERAL

 PLAN DE MANEJO
 11. SE SOLICITA ELISA VIH, AGS HB

 12. CURVA TÉRMICA C/ 4 HORAS

 13. CONTROL SIGNOS VITALES

X Tórax
LABORATORIOS 17/05/2011
LABORATOROS 17/05/2011
LABORATORIOS 17/05/2011
LABORATORIOS 17/05/2011
 EVOLUCION MEDICA
 18/ 05/ 2011

 Se solicita aspirado de médula ósea.

 Se solicita Ecografía abdominal total.

 Se inicia bisacodilo 5 mg c/ día,

 EVOLUCION MEDICA
 19/05/2011

 Paciente presenta taquicardia (FC 120x), PCR

(+), neutropenia, se considera cubrimiento
empírico antibiótico.

 Cefepime 1 g IV c/ 8 horas.
 EVOLUCION MEDICA
 20/05/2011

 Examen físico se encuentra esplenomegalia, sin

hepatomegalia.

 Pendiente Ecografia abdominal total

 EVOLUCION MEDICA
 21/05/2011
 EVOLUCION MEDICA
 22/05/ 2011

 Ecografía abdominal Total:

 Colelitiasis
 Esplenomegalia moderada homogénea
 Imágenes quísticas a nivel de mesogastrio
(psedoquistes pancreáticos?).

Se solicita TAC abdomen Simple y contrastado

 EVOLUCION MEDICA
22/05/2011

 TAC Abdomen Simple y contrastado:

 Aumento volumen esplénico

 Vesícula biliar distendida, contenido

heterogéneo, imágenes indican lesiones líticas
en su interior, no dilatación de la vía biliar
 EVOLUCION MEDICA
 23/05/2011
 EVOLUCION MEDICA
 23/05/2011

 Valoración por Reumatología

 24/05/2011

 Hemocultivos Número 2 y 3 Negativo.

Valoración por Infectología
LABORATORIOS 23/05/2011
 EVOLUCION MEDICA
 24/05/2011

 Biopsia médula ósea

 Representación de las 3 líneas

hematopoyéticas.

 Médula hipercelularidad para la edad.

 EVOLUCION MEDICA
 25 05 2011

 Valoración Infectología:

Síndrome febril resuelto ( no fiebre documentada

intrahospitalaria) .

No evidencia de foco séptico claro.

 EVOLUCION MEDICA
 25 05 2011 Infectología

 1. Manifestación sistémica por enfermedad de

base.

 2. Patología Oncohematológica.

 3. Menos probable patología Infecciosa.

 EVOLUCION MEDICA
 25 05 2011 Infectología

 Plan:

 1 Observación sin tratamiento antimicrobiano

 2 Se sugiere Realizar TAC Tórax
 3 Reporte aspirado biopsia de médula ósea
 EVOLUCION MEDICA
 25/05/2011

 Estudio de Tórax límites Normales

Esplenomegalia
 EVOLUCION MEDICA
 29/05/2011

 FACTOR REUMATOIDEO POSITIVO 256.

 PENDIENTE VALORACION POR

REUMATOLOGIA.

 PENDIENTE HOSPITALIZAR.