AUTORIZACIÓN

Yo,
______________________________________________________________
identificado con documento de identidad DNI N° ___________________ con
domicilio en _____________________________________________ de la
provincia de ____________________ del departamento de
_______________, en calidad de Padre ( ), Madre ( ), Apoderado ( ),
del menor
______________________________________________________________
AUTORIZO bajo mi absoluta responsabilidad para que participe en el
campeonato de Futbol organizado por la Liga Deportiva del Distrito de
Santa por la Institución denominada
______________________________________________________________,
para lo cual hago entrega mi copia de DNI en señal de conformidad, así
mismo firmo comprometiéndome personalmente con asumir mis obligaciones
y responsabilidades sobre el menor autorizado.

_________ de __________________ del 20_____.

FIRMA