Universidad de Santiago de Chile

Facultad de Ciencias Médicas

Escuela de Medicina
Microbiología
Mg. Valeria Ibañez.

NEUMONIA
Diagnóstico microbiológico
Daniela Gálvez – Francisco Jimenez
3° Medicina 2009
 Toma de muestra
Lavado bronquio-alveolar (LBA)
Instilación y posterior aspiración de solución salina en
las vías aéreas dístales

– Obtención de componentes celulares y no celulares

supuestamente representativos de los fenómenos
inflamatorios e inmunológicos que han tenido lugar
en el parénquima pulmonar.

– Mayor utilidad en el diagnóstico de las infecciones

oportunistas y de algunas neumopatías
intersticiales
 LBA - Técnica

1. Se instala el fibrobroncoscopio en
un bronquio subsegmentario

2. Instalar solución salina estéril a 37°C en cantidades de 20-50cc,

(se recomiendan 5 instilaciones de 20cc cada una), aspirando
seguidamente hasta recoger por lo menos la mitad del material
instilado. Ideal 100 – 150cc.

3. Procesar el líquido entre 30-90 min. después de recolectado, de

lo contrario, se  entrifuga y se substituye el sobrenadante por
medio de cultivo, guardándolo a4°C hasta su procesamiento.
 Etiología

Moore P, Ortega J.P, Saldías F, Oyarzún M.A. Manejo de la neumonia comunitaria del adulto mayor en el ámbito
ambulatorio. Rev. Med. Chile 2006; 134: 1568 – 1575.
 Factores de Riesgo del Adulto mayor

• Edad
– Cambios en la fisiología del aparato respiratorio  favorece
infecciones y determina su gravedad.

• Enfermedades crónicas
• Trastornos de la deglución
• Inmunosupresión
– El paciente anciano tiene una disminución en su inmunidad celular
debida al envejecimiento.

* Alcoholismo
 Caso clínico
Procedencia: Hospital San José
Nombre: Susana Vera
Edad: 61 años
Diagnóstico clínico: Neumonía
Examen solicitado: Cultivo de muestra Lavado broncoalveolar

Paciente de sexo femenino, 61 años de edad, con antecedentes de EPOC moderado

en tratamiento. Consulta por presentar desde hace 4 días empeoramiento progresivo
de su estado basal, con disnea de reposo, tos con expectoración, calosfríos y fiebre
cuantificada en 38°C axilar. Al examen físico destaca CEG, fascie febril, piel untuosa,
mucosas cianóticas, FC 110 lpm, FR 25 cpm, PA 100/70 mmHg, T° axilar 37,8°C.
Pulmones con MV disminuido hacia las bases y crépitos en ambos campos
pulmonares.

Exámenes de laboratorio: Leucocitosis de 1400, saturación O2 91%.

Radiografía de tórax: Infiltrados nodulares difusos bilaterales con derrame pelural en
ambas bases. Se hospitaliza comenzando con tratamiento empírico con Ceftriaxona y
Claritromicina según pautas, tras 48 horas evoluciona tórpidamente requiriendo VM.
 Diagnóstico
Clínica de NAC en adulto mayor
• En el adulto mayor la presentación clínica suele ser
menos sintomática que lo habitual.

• La triada clásica: tos – fiebre – disnea se presenta en <

60% . El 10% no refiere ninguno de los síntomas.

• Síntomas inespecíficos: deterioro cognitivo,

incontinencia urinaria, trastornos de la marcha, caídas,
descompensaciones de enf. Crónicas.

• Diagnóstico clínico – radiológico.

 Diagnóstico
Muestra : LBA

• MÉTODO DIRECTO
– Coloración de Gram
– Cultivo (Agar selectivo, Agar Sabouraud,
Plasma)
– Identificación de MO
– Antibiograma
 Cócaceas Gram+
Catalasa +

BACITRACINA

SENSIBLE RESISTENTE

Micrococcus Staphylococcus

COAGULASA

Positiva Negativa

S. aureus NOVOBIOCINA

Colonia B hemolítica SENSIBLE RESISTENTE

Pigmento dorado

S.Coagulasa (-) S. saprophyticus

 Resultados
• Colonias pequeñas (<1 mm), de aspecto mucoso,
amarillas, circulares.
 Cocácea Gram (+)
 Catalasa (+)
 Colonias β hemolítica
 Coagulasa (+)
 Resistente a bacitracina

• Colonias medianas (~1 mm), aspecto mucoso,

solevantadas, blancas, circulares.
 Levadura
 Crecimiento de hifas en plasma (-)
 Resultados
• Observación de hifas al gram directo, por lo que
se cultiva en agar Sabouraud.
– 4 tipos de hongos filamentosos
• Penicillium
• Demateaceo
• Hongo hialino de conidios blancos
• Levadura

CONTAMINACIÓN
¿Al momento de la toma de muestra? ¿En el laboratorio?
 Resultados

Coagulasa (+)

Antibiograma y Bacitracina

Plasma con crecimiento (-)

 Antibiograma
Antibiótico Sensible Resistente
Clindamicina X
Eritromicina X
Cloxacilina X
Tetraciclina X
Cloranfenicol X
Penicilina X

Gentamicina X

Cefazolina X

Ciprofloxacino X

Sulfa-Trimetroprim X
 Diagnóstico
Diagnóstico microbiológico:
1. Staphilococcus aureus, sensible a
Tetraciclina, Cloramfenicol y Sulfa-
Trimetroprim.
2. Candida no albicans
 Infecciones Pulmonares por
S. aureus
• Infección después de Influenza o secundario a
diseminación hematógena en pacientes que han
utilizado antibióticos previamente o citostáticos.

• La incidencia es de 7 - 10% con una mortalidad

alrededor de 30%, la que ocurre habitualmente en las
primeras 48 hrs de ingreso al hospital.

• El paciente se presenta intoxicado, febril con taquipnea

e hipoxemia. Rx: Consolidación densa.
 Factores de virulencia
• Coagulasa
• Hemolisina
• Leucocidina
• Proteasas: Hialuronidasa, Estafiloquinasa
• Lipasas
• Proteína A
• Catalasa
• Exotoxinas pirógenas
• Toxina de shock Tóxico (TSST – 1)
 Patogenia
a. Colonización del Tracto
respiratorio superior Sistema Inmune Local
INVASIÓN (IgA, cilios, epitelio
b. Aspiración de secreciones parénquima mucoso) incompetente
bucales
pulmonar
c. Bacteremia (foco alejado)

Multiplicación

Toxinas Formación de abscesos

Enzimas citotóxicas
Necrosis del parénquima Leucocidina P-V

Empiema
 Tratamiento Empírico
GRUPO III ATS
CARACTERISTICAS
• Pacientes que requieren ingreso
hospitalario
por neumonía comunitaria
con o sin enfermedades asociadas
Mortalidad: 5 - 25%
Agentes: Streptococus pneumoniae,
Hemophilus influenzae, Polimicrobiana
Bacilos Gram (-) aerobios, Legionella
Staphilococus aureus, Chlamidia,
Virus respiratorios.
TRATAMIENTO
• Cefalosporina de 3* generación
Ceftriaxona 1 gr.c/24 hrs, ev, por 10 -
14 días
• B-Lactámico/Inhibidor B lactamasa
Amoxicilina /Ac. Clavulánico,vo 625 mg
c/8 hrs. por 7 - 10 días
• Si hay sospecha de aspiración
Quemicetina 1gr ev,c/8 hrs y/o
Penicilina Sódica 12 -16 millones
c/24hrs o Clindamicina 600 mg c/8 hrs.
• Si hay sospecha clínica de Legionella:
Eritromicina 1 gr ev c/8 hrs
• Si se demuestra Legionella,
Rifampicina 600-900 mg vo,c/24hr
 Tratamiento propuesto
Sulfametoxazol-trimetoprim (cotrimoxazol)

• Alcanza concentraciones plasmáticas adecuadas a las 1

– 4 horas.
• Distribución amplia en todos los tejidos y fluidos
corporales incluyendo fluido sinovial, pleural, peritoneal y
ocular.

• Alergias ***
 Prevención
En hospitales o recintos médicos:
• Uso de la técnica aséptica para todos los
procedimientos invasivos o quirúrgicos
• Adecuada esterilización del instrumental y
material clínico
• Lavado de manos del personal de salud
entre pacientes.
 Infecciones Pulmonares por
Candida no albicans
• Existen más de 150 especies dentro del género
Candida.
• Sólo 9 poseen importancia cínica: C. albicans, C.
guilliermondii, C. krusei, C. parapsilosis, C. tropicalis,
C. pseudotropicalis, C. lusitaniae, C. dubliniensis, and
C. glabrata.
• De éstas, C. albicans es repsondable de la mayoría de
las candidemias.
• Existe una incidencia que va en aumento de las demás
especias (como C. glabrata), lo cual se podría explicar
porque frecuentemente son menos susceptibles a los
antifúngicos de la familia de los azoles.
 Patogenia de Candida sp. En
enfermedades respiratorias.
Por lo general la neumonía producida por Candida
sp. Ocurre en dos formas:
Bronconeumonia local o difusa, originada de
inoculación endobronquial, lo cual es muy raro
Neumonía difusa nodular, originada por
diseminación hematógena, la cual en sus etapas
tempranas puede ser difícil de distinguir de
insuficiencia cardiaca congestiva o de
neumocistosis (neumoníoa causada por
levadura Pneumocystis jirovecii.
 Patogenia Candida por inoculación
endobronquial
Inoculación
endobronquial

INVASIÓN Sistema Inmune Local

Colonización del tracto parénquima (IgA, cilios, epitelio
respiratorio superior mucoso) incompetente
pulmonar

Multiplicación

Reacción inflamatoria

Bronconeumonia local
o difusa, originada de
inoculación endobronquial Neumonía
(infrecuente)
 Patogenia Candida por difusióon
hematógena.
Sistema Inmune Local
Candidemia (foco alejado) INVASIÓN (IgA, cilios, epitelio
parénquima mucoso) incompetente

pulmonar

Multiplicación

Neumonía difusa nodular,

originada por diseminación
hematógena, la cual en sus
Reacción inflamatoria
etapas tempranas puede ser
difícil de distinguir de
insuficiencia cardiaca
congestiva o de
neumocistosis (neumoníoa Neumonía
causada por levadura
Pneumocystis jirovecii).
 Otras formas de neumonia
producida por Candida sp.
• Otras formas de neumonía producida por Candida sp. son muy
raras; entre ellas se dsescriben:
– Neumonía necrotizante
– Mycetoma* pulmonar
– Infiltrados transientes caudados por Candida sp.
• La radiografía y el TAC no son específicos. El diagnóstico definitivo
depende de biopsia que confirme invasión pulmonar fúngica.
Debido a la relativamente alta prevalencia de levaduras que
colonizan el tracto respiratorio, especialmente en pacientes
enfermos, el diagnóstico de Candida sp. No se puede realizar a
partir de hallazgos radiográficos y obtención de levaduras en esputo
o aspirado endotraqueal.
• También se han descrito casos relacionados a Candida sp. de
infección bronquial, laringitis, epiglotitis, e infección de prótesis
laringeas.

*enfermedad granulomatosa causada por hongos

 Tratamiento
• Para las candidemias y candidasis de órganos
profundos (SNC, sistema respiratorio, cardiaca,
endicarditis, tracto urinario, etc.) la terapia es:
– Anfotericina B, esto hasta que estudios comparativos con
azoles sean realizados
– Existen reportes de candidasis efectivamente tratadas con
fluconazol (no poseen comparación con anfotericina B)
– Uso de fluconzaol ha ido en aumento, debido a su menor
toxicidad, fácil administracion, administración IV y oral
– Transfusiones de granulocitos. Eficacia no bien esclarecida
– Factor estimulador de colonias granulociticas humanas (G-
CSF), y otras citokinas o inmunomoduladores no has sido
suficientemente estidiados
 Prevención
• Fluconazol efectivo como profiláctico en transplantes de
médula ósea y en transplantes de hígado. Falta de
estudios
• Fluconazol sin resultados en pacientes con leucemia
neutropénica
• Se cree que podría ser efectivo en subpoblaciones que
desarrollan neutropenia durante terapia quimioterápica
para leucemia
• Fluconazol no actúa como profiláctico para mohos.
• No existe consenso en pacientes quirúrgicos no
neutropénicos. Numerosos expertos no lo recomiendan
Gracias…