Epistaxis

Dr. Juan Francisco Gutiérrez Piedra MB

Dr. Erick Guevara Portugal R1 ORL y CCC
Introducció n
• Emergencia ORL más común. (1/200 consultas).
• 60% población global y 6% requiere atención médica.
• Pico de incidencia: <10 años y > 35 años.
• > Frecuente: Hombres, invierno.
• Causa > frecuente: Traumática.
• Más un síntoma que una condición.
• Recurrencia 13.9% y mortalidad 3.4% a 30 días.
Anatomía
• Nariz y SPN: Abundante vascularización Carótida externa e
interna + Anastomosis
• Epistaxis anterior (90%) Plexo de Kiesselbach  Etmoidal
anterior, esfenopalatina, labial superior y palatina mayor.
• Flujo turbulento Resequedad > Riesgo de epistaxis.
Á rea de Little
Epistaxis posterior
• > Frecuente: Arteria Esfenopalatina
• Plexo de Woodruff: Detrás de raíz de cornete inferior y porción
horizontal de C. Medio Esfenopalatina + Faríngea
ascendente.
• Esfenopalatina Foramen esfenopalatino Septal posterior
(coana superior) y ramas nasales posterolaterales (raíces de
cornetes)
• Palatina descendente Canal palatino mayor A. Palatina
mayor (foramen incisivo al septum y piso nasal) y menor.
Plexo de Woodruff
Caró tida Interna
• Arteria Oftálmica  Etmoidales anterior y posterior (Órbita medial Forámenes
etmoidales anterior y posterior.
• 30% Arteria etmoidal media entre ambas, suele ser unilateral.
• Etmoidal posterior: Base de cráneo 25%.
• Epistaxis: Fractura de base de cráneo o abordaje quirúrgico.
Manejo de Epistaxis
• Considerar circunstancias que puedan complicar el manejo:
Anticoagulación, suplementos herbales (Gengibre, Gingko biloba
y Ginseng), coagulopatía sistémica, uremia, plaquetopenia,
hemofilia, Enf von Willebrand Tratar causa subyacente.
• HAS: 50% riesgo de epistaxis. Cambios ateroescleróticos de
pequeños vasos/Ansiedad secundaria a la epistaxis. PA
controlada= Menor severidad y frecuencia de epistaxis.
Manejo inicial
• Valorar ABC.
• Aspiración y baja reserva pulmonar Intubación.
• Intentar determinar lado, duración, cantidad y frecuencia del
sangrado.
• Colocar catéteres de alto calibre  Fluidos para reanimación.
• Signo más temprano de pérdida sanguínea: Taquicardia.
Posteriormente: Mucosas secas, palidez e hipotensión
(pérdida significativa).
• Solicitar BH, tipar y cruzar.
• Indicación de transfusión: Hb 7mg/dL. (Hb 8 mg/dL en
patología cardiovascular o Qx cardiaca u ortopédica).
Prevenció n
• Humectación tópica de la mucosa nasal.
• Cremas, ungüentos y sprays salinos nasales.
• Especialmente durante invierno.
Medidas conservadoras
• Presión firme en porciones cartilaginosas de la nariz, cabeza
inclinada hacia adelante por 15-20 minutos.
• No retirar la presión antes de dicho tiempo. (Tapón
plaquetario toma 20 minutos en madurar).
• Cabeza hacia atrás Deglución de sangre Vómito y
aspiración.
• Hielo en frente o el rostro puede ser útil.
• Estrategia alterna (epistaxis con rezumamiento lento):
Inspiración constante Secado local en superficie sangrante.
• Vasoconstrictor tópico: Cocaína, Oximetazolina (antes de
aplicar presión) por < 3 días. Ácido tranexámico oral o tópico.
Inyecció n de canal palatino
mayor
• CPM lleva a foramen esfenopalatino Lidocaína y epinefrina
diluida Efecto hemostático en arteria esfenopalatina
• Técnica: Usar una aguja de 25G, doblada 1.5 cm desde la
punta, entrar a CPM (medial al segundo molar superior),
aspirar (evitar entrar a vasos palatinos descendentes),
administrar 1 ml. Reevaluar el grado de epistaxis.
 Identificar fuente del sangrado
• Esencial para tratamiento particular de cada paciente.
• Protección ocular, fuente de luz, aspirador con cánulas Frazier (8, 10 y 12),
toallas y recipientes para el paciente.
• Succionar suavemente coágulos y sangre.
• Examinación directa o por endoscopía rígida (flexible requiere ambas
manos e impide instrumentación).
• Aspirar cavidad oral y orofaringe con cánula de Yankauer Eliminar
sangre que puede ser aspirada o deglutida.
Cauterizació n o aplicació n
directa de hemostáticos
• Cauterización: Química o eléctrica. Cerillos de Nitrato de Plata.
• Aplicar sobre vaso nasal prominente. < efectivo si hay sangrado activo.
• No aplicar en ambos lados del septum en el mismo punto Riesgo de
Perforación.
• Sangrado activo: C. eléctrica mono o bipolar > efectiva. Arterial o
venosa, en quirófano o ambulatorio. Aplicar vasoconstrictor y
anestesia previamente. 15 W: Control del sangrado sin lesionar
mucosa contralateral.
• Materiales Absorbibles: Agregación plaquetaria y activación de la
coagulación Celulosa oxidada regenerada (Surgicel), esponjas de
gelatina (Gelfoam), pegamento de fibrina (Tisseel) y trombina en
matriz de gelatina (Floseal) Aplicar y presionar sobre el sitio de
sangrado. No limpiar nariz en 1 semana, no arrancar costra.
Humidificar.
Empaquetamiento Nasal
• Si no se identifica el origen del sangrado, múltiples sitios, no
se cuenta con endoscopía o el paciente no tolera
manipulación extensa.
• Empaquetamiento anterior: Absorbible o no absorbible.
Colocar inferiormente sobre el eje del piso nasal.
• Absorbibles: Espuma sintética de poliuretano (Nasopore),
ácido hialurónico (MeroGel). Reabsorben en 1 semana.
Desventaja: < Presión, riesgo de trauma durante colocación.
• Tolerable para los pacientes, < dolor.
Material no Absorbible
• Merocel, Rhino Rocket: > Presión (> absorción). Deben removerse
de 3-5 días. > Riesgo de trauma comparado con Absorbibles.
• Dedo de Guante: Cubrir el material con un dedo de guante de látex.
• Rapid Rhino: Balones que proveen presión adicional.
• Antes de remover estos materiales: Humedecer.
 Desventajas del
empaquetamiento
• Incómodos, trauma de la
mucosa nasal, dolor,
resequedad, epífora, sinusitis
iatrogénica. Su retiro es
doloroso.
• Siempre tratar de localizar el
sitio de sangrado antes de
empaquetar.
• Gold Standard: E. posterior
nasofaríngeo (sonda Foley)+ E.
Anterior  Epistaxis posterior
y refractaria a cauterización o
E. anterior.
Procedimiento
• Colocar SF de 12-14 Fr con balón de 30 cc por una fosa nasal
hasta la nasofaringe. Visualizarla en la orofaringe.
• Inflar globo con 5-10 cc de agua y traccionar para ocluir la
coana.
• Empaquetamiento anterior: Gasas vaselinadas de ½ o 1
pulgada. Atar todas las gasas juntas y al colocar mantener un
extremo fuera de la nariz hasta colocar una cantidad
significativa, posteriormente colocarlas dentro de la cavidad.
• Monitorizar al paciente. Considerar UCI en cardiópatas o
neumópatas.
• Reflejo nasocardiaco Bradicardia a la estimulación nasal
contínua.
Antibió ticos
Moco y sangre Medio adecuado para desarrollo bacteriano
Cursos cortos mientras se mantenga el empaquetamiento:
• Clindamicina
• TMP-SMX
Mantener el empaquetamiento 1-5 días Coágulo maduro.
1-2 días tras retirar empaquetamiento Spray salino.
Examinación directa o endoscópica  Sangrado residual
Ligadura Endoscó pica Arteria
Esfenopalatina
• Segura y efectiva en casos refractarios a medidas
conservadoras. Sustituto de empaquetamiento.
• Anestesia general.
• Identificar crista ethmoidalis Cresta ósea anterior o
anteroinferior al foramen esfenopalatino (1 mm).
• Remover crista con gubia de Kerrison Exposición de ramas
de Arteria EFP.
• Ligadura Clips, electrocauterio de todas las ramas.
• Confirmar hemostasia, colocar material reabsorbible.
• No requiere empaquetamiento. Spray salino 1-2 días después.
Ligadura Endoscó pica de
Arteria Maxilar
• Antrostomía maxilar Exposición pared posterior seno
maxilar.
• Remover mucosa y hueso  Periostio de fosa
pteriogopalatina debe preservarse (electrocauterio)
Exponer grasa de Fosa PTGP.
• Arteria maxilar de Lateral a medial (estructura pulsátil)
Aislar con instrumento romo.
• Colocar 2 clips proximales y 1 distal  Electrocauterio entre
los clips
• Colocar material hemostático. Spray nasal 1-2 días posteriores.
• Abordajes transpterigoideos, angiofibromas. Anteriormente se
realizaba vía trasantral (Caldwell-Luc).
Ligadura de Etmoidal Anterior
• Lesión de AEA: Fx base de cráneo, iatrogénica.
• Localización variable: Entre 2ª y 3ª lamella.
• Riesgo de lesión: AEA dehiscente de base de cráneo: Celdilla
etmoidal supraorbitaria, fosa olfatoria profunda, > distancia de
seno frontal a base de cráneo.
• Lesión medial Epistaxis que solo cederá a manejo Qx.
(Techo)
• Lesión lateral Retracción a la órbita Hematoma
retrobulbar. Descompresión inmediata.
• Etmoidectomía Exponer el vaso (retirar hueso)
Clip/electrocauterio.
Embolizació n
• Radiología intervencionista. No requiere anestesia general.
• Opción para pacientes con alto riesgo quirúrgico.
• Embolización de vasos no deseados, migración del émbolo
Ceguera, EVC. (1.1-1-5%)
• A. Maxilar: > frecuente.
• No se recomienda embolización de sistema de carótida
interna.
• > Costosa que Qx.
Epistaxis pediátrica
• Suele ceder con medidas
conservadoras.
• Trauma digital Causa >
frecuente.
• Humidificación Prevención.
• Cauterización química: >
efectiva (niños cooperadores).
• Epistaxis recurrente
Descartar trastornos de la
coagulación (Hemofilia, von
Willebrand)
• Adolescente + Epistaxis +
Obstrucción Angiofibroma
juvenil.
Telangiectasia hemorrágica
hereditaria (Sx Osler-Weber-Rendu)
• Autosómica dominante.
• Telangiectasias cutáneas y mucosas.
• Malformaciones arteriovenosas en pulmones, hígado, cerebro.
• Epistaxis: Síntoma > común. Recurrentes.
• Medidas conservadoras suelen responder.
• Antiestrógenos, bevacizumab intranasal, etc
Experimentales.
• QX: Cauterización o fotocoagulación de las telangiectasias.
• Láser KTP: Cauteriza vasos submucosas respetando la
mucosa <severidad y frecuencia con el tiempo.
• Septodermoplastía: Retirar mucosa septal y piso nasal,
respetando pericondrio, injerto de piel.
Bibliografía:
1. Flint, Haughney, et. Al.. (2016). Larynx. En Cummings.
Otolaryngology. Head and Neck Surgery (1432-1455).
Philadelphia: Elsevier Saunders.
2. www.radiopaedia.org
3. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck
Surgery. Clinical Practice Guideline: Epistaxis. Surgery
Foundation 2020. http://otojournal.org