MANEJO MULTIDISCIPLINARIO DEL

PACIENTE CON DIABETES

Mariana de la Vega, MD, MPH

 IMPORTANCIA
INEGI 2016, Federación Mexicana de
Diabetes
MODELOS DE ATENCIÓN CENTRADOS
EN EL PACIENTE
• Para optimizar la salud y calidad de vida del paciente es necesario un
modelo de atención centrado en el paciente
• Comunicación centrada en el paciente: lenguaje comprensible, y
escucha activa
• Permite conocer las preferencias, creencias y barreras potenciales del
paciente

ADA,2019
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
• Modelo más adecuado para la atención del paciente con DM (y/u otras enfermedades
crónico-degenerativas) y para facilitar el autocuidado en los pacientes
• Promueve mejor control de la enfermedad y en consecuencia, menos complicaciones
asociadas
• Menores complicaciones se traducen en menor gasto en salud
• Empoderamiento del paciente: el paciente es capaz de conocer y manejar su enfermedad y
los problemas que pueda presentar

ADA, 2019
MANEJO MULTIDISCIPLINARIO
• El paciente con DM debe ser manejado de forma multidisciplinaria, incluyendo:
• Médico de primer contacto
• Médicos con especialidad/subespecialidad (Endocrinología, Nefrología, Cirugía vascular, Oftalmología,
etc.)
• Enfermería
• Nutriólogo: principalmente educadores en diabetes
• Especialistas en ejercicio físico para la salud
• Dentista
• Podólogo
• Cuidado de heridas
• Psicólogo: preferentemente en la rama de psicología de la salud

ADA, 2019
CIRCUITO
• Proponemos un “circuito” en cada consulta
• Promueve un seguimiento más estrecho de cada paciente
• Detección temprana de complicaciones micro y macrovasculares de la
DM
• Mejor comprensión por parte del paciente de la enfermedad y sus
complicaciones
• Empoderamiento del paciente y capacidad de autocuidado y de
actuación ante problemas (sobre todo en los pacientes insulinizados)
 Médico de
primer contacto
(cada vez

CIRCUITO
que acuda el
paciente a
cualquier
consulta)

Oftalmólogo Endocrinología
(anual) (cada 3 meses)

Dentista Nutrición
(cada 6 meses) (mensual)

Especialista en
Podólogo ejercicio físico
(mensual) para la salud
(mensual)

Psicología
(según
necesidades del
paciente)
MÉDICO DE PRIMER CONTACTO
• Realización de historia clínica
• Toma de signos vitales y antropometría en cada consulta (en caso de no contar con enfermería)
• Exploración física completa, incluyendo revisión de pies en cada consulta
• Identificar barreras del tratamiento médico (creencias, miedos, efectos adversos presentados previamente, etc.)
• Seguimiento del tratamiento (hipoglucemiante, antihipertensivo, neuropatía diabética, etc.), ajuste de dosis,
cambio en los medicamentos, detección de efectos adversos
• Control de glucosa: revisión en cada consulta del automonitoreo de glucosa con glucómetro y evaluación de la
técnica de uso del glucómetro cada 3 meses
• Control de tensión arterial: curva de presión arterial en pacientes que lo requieran y evaluación de uso de
baumanómetro de brazo, preferentemente, cada 3 meses
• Educación en diabetes
• Tratamiento de problemas de salud entre cada consulta con Endocrinología, principalmente infecciones: infecciones
de vías urinarias, infecciones respiratorias, infecciones gastrointestinales, etc.
• Reporte general de estado de salud, control glucémico, control de la tensión arterial, cambio de medicamentos,
ajustes de dosis y efectos adversos de cada paciente a Endocrinología
ENDOCRINOLOGÍA
• Valoración integral del paciente cada 3 meses (tiempo establecido por la hemoglobina glucosilada)
• Exploración física completa, incluyendo revisión de pies en cada consulta
• Tratamiento inicial hipoglucemiante, antihipertensivo, neuropatía diabética, dislipidemias y otras
necesidades del paciente
• Identificar barreras del tratamiento médico (creencias, miedos, efectos adversos presentados
previamente, etc.)
• Identificar presencia de enfermedad renal crónica y estadificarla según KDIGO por CKD-EPI
• Identificar otros problemas de salud del paciente y solicitar estudios de laboratorio y gabinete
pertinentes
• Referencia a otros especialistas en caso necesario: cirugía vascular, cirugía bariátrica, nefrología,
oftalmología, cuidado de heridas, etc.
• Seguimiento cada 3 meses: ajuste de dosis, cambio de tratamiento médico, etc.
NUTRICIÓN (EDUCADORES EN
DIABETES)
• Valoración inicial con antropometría, bioimpedancia y registro de
alimentos por una semana
• Plan nutricional individualizado, según las necesidades y posibilidades del
paciente
• Identificar barreras del paciente
• Enfoque en pequeñas metas para pacientes con menor apego a la dieta
• Educación en diabetes y en nutrición
• Seguimiento con consulta mensual para ajuste de plan nutricional según
antropometría, bioimpedancia, registro de alimentos y automonitoreo de
glucosa y tensión arterial
ESPECIALISTA EN EJERCICIO FÍSICO
PARA LA SALUD
• Valoración inicial del estado de actividad física del paciente
• Plan de actividad física individualizado, según necesidades y
preferencias del paciente
• Identificar barreras del paciente para realizar actividad física
• Enfoque en pequeñas metas, sobre todo para pacientes sedentarios
• Educación en actividad física para la salud
• Seguimiento mensual
PSICOLOGÍA (PSICOLOGÍA DE LA
SALUD)
• Valoración psicológica inicial y aplicación de tests de cribado para diferentes
enfermedades mentales en caso necesario
• Identificar la etapa del cambio en la que se encuentra el paciente
(precontemplación, contemplación, acción, mantenimiento, recaída)
• Estrategias para el avance en las etapas del cambio
• Identificación de barreras generales del paciente en cuanto a su enfermedad
para implementar estrategias para romperlas
• Manejo de recaídas y su efecto emocional: normalizar recaídas
• Referencia a psiquiatría en caso necesario
• Seguimiento según necesidades de cada paciente
DENTISTA
• Identificación de enfermedad periodontal y otros problemas de salud
bucal relacionados con la DM
• Limpieza dental
• Educación en salud bucal
• Seguimiento de salud bucal cada 6 meses
PODOLOGÍA
• Revisión completa de pies en cada consulta
• Cuidados generales de piel y anexos de los pies
• Educación en cuidado de pies
• Referencia a clínica de cuidado de heridas en caso necesario
• Seguimiento mensual
OFTALMOLOGÍA
• Revisión completa de fondo de ojo con lámpara de hendidura
induciendo midriasis para identificar complicaciones de la DM o
Hipertensión arterial sistémica
• Referencia a centro de oftalmología en caso necesario
• Seguimiento anual
LABORATORIOS INICIALES
• QUÍMICA SANGUÍNEA:
• Glucosa en ayuno
• Perfil de lípidos
• HEMOGLOBINA GLUCOSILADA
• PERFIL RENAL:
• Examen general de orina
• Creatinina
• BUN (Nitrógeno uréico)
• Microalbuminuria

• Revisión oftalmológica completa: anual.

LABORATORIOS DE SEGUIMIENTO
• GLUCOSA EN AYUNO CADA 3 MESES
• HEMOGLOBINA GLUCOSILADA CADA 3 MESES
• PERFIL RENAL ANUAL
• PERFIL DE LÍPIDOS ANUAL

• OTROS QUE LOS MÉDICOS CONSIDEREN PERTINENTES. POR EJEMPLO:

• Curva de tolerancia a la glucosa oral de 75 g en caso de duda diagnóstica
• Seguimiento de dislipidemias con perfil de lípidos cada 3 meses
• Seguimiento de infecciones de vías urinarias con examen general de orina y urocultivo
posterior al tratamiento antibiótico
• Auto-anticuerpos en diabetes mellitus tipo 1
CRITERIOS QUE DEBE CUMPLIR EL
PACIENTE
1. Síndrome metabólico o prediabetes: enfoque preventivo
2. Diabetes Mellitus: prevenir complicaciones
• Tipo 1
• LADA
• Tipo 2
• MODY
3. No presentar complicaciones muy avanzadas donde ya no se le
puede aportar beneficios al paciente con este programa; sino que
más bien requeriría manejo paliativo
• Enfermedad renal crónica KDIGO G5 en fase de autocontrol de la glucosa