Hospital Nacional Edgardo Rebagliategui

Martins
Internado Medico 2020

Presentación de
un caso
Lizana Medrano Magaly
 FILIACION
NOMBRE: L.B.S EDAD: 20 años
SEXO: femenino INSTRUCCIÓN: Superior
OCUPACIÓN:
E.CIVIL: Soltera
LUGAR DE NACIMIENTO: Chorrillos(lima)
LUGAR DE PROCEDENCIA: chorrilos(lima)
F.INGRESO: EMG: 02/02/20
HOPITALIZACION: 04/02
TIPO DE ANAMNESIS: Directa
Enfermedades de la infancia adolescencia y adultez

Niega antecedentes patológicos

Niega antecedentes quirúrgicos

Niega contacto directo con TBC

ALERGIAS: aines, tramadol y paracetamol

VIAJES: niega en el ultimo año

HÁBITOS NOCIVOS: no fumador

RELACIONES SEXUALES: HETEROSEXUALES ETS: NIEGA DX, TTO Y/O MOLESTIAS

CONTACTO CON PERSONA ENFERMA: niega

DIETA: COMÚN SIN NINGUNA AFINIDAD O RECHAZO POR ALGÚN ALIMENTO EN ESPECIAL

RIESGO GENÉTICO: NIEGA FAMILIAS CON ALGÚN DX DE NM HTA DIABETES

• TIEMPO DE ENF: 2 meses FORMA DE INICIO: insidioso
• CURSO: progresivo SIGNOS Y SÍNTOMAS: disnea,
palpìtaciones y tos

FUNCIONES BIOLOGICAS
FUNCIONES VITALES
APETITO: disminuido
Tº:37
SED: conservado
PA:115/70
ORINA: conservado
FC:110
DEPOCISIONES: conservado
FR:20
SUEÑO: disminuido por el dolor
satO2:97%
PESO: disminuyo en los 2 ultimos meses
 RELATO CRONOLÓGICO

4SS DE ENERO EMG:02FEB20 HOSP:04FEB20

1SS DE DICIEMBRE

TOS SECA PERSISTENTE, ALZA TERMICA, BAJA DE PESO

DISFAGIA A ALIMENTOS SOLIDOS

PALPITACIONES, DOLOR TORACICO

EDEMA SUBMANDIBULA
SINCOPE

DISNEA

DISFONIA
 EXAMEN FISICO

CABEZA • NORMOCEFALICO Y SIMETRICO

• AUMENTO DE VOLUMEN DE CUELLO, EDEMA CERVICAL, NO SE

CUELLO
PALPAN ADENOPATIAS

• AMPLEZACION CONSERVADA, NO USO DE MUSCULOS

TORAX
ACCESROIO

AP CVC • RC RITMICOS SOPLOS SISTOLICOS III/IV, FOCO PULMONAR (+)

• MV ABOLIDO EN ½ SUPERIOR HTI ANTERIOR Y DISMINUIDO

AP RSP
EN 2/3 SUPERIOR DE HTI POSTERIOR Y BASE DE HTI
• PACIENTE LUCIDO EN PERSONA TIEMPO Y ESPACIO, AL
NEUROLOGICO MOMENTO DEL EXAMEN , GLASGOW 15/15 NO SIGNOS DE
FOCALIZACION, EXTREMIDADES 5/5
 PROBLEMAS

EDEMA EN CARA Y CUELLO

DISNEA
TOS
DISFAGIA
1) SINDROME DE VENA CAVA SUPERIOR
DISFONIA
2) SINDROME CONSTITUCIONAL
DOLOR TORAX
3) SINDROME DE INSUFICIENCIA CARDIACA
ALZA TÈRMICA
4) SINDROME PERICARDICO
SOPLO SISTOLICO EN FOCO PULMONAR
5) SINDROME MEDIASTINAL
DISMINUCION Y ABOLICION DE MV
MATIDEZ A LA PERCUSION DE HTD
BAJA DE PESO
ASTENIA
PROBLEMAS
Glu  96  77   05/02/20
Urea  19  17 EPSTEIN BAAR NHR 
Creatinina  0.7  0.6 Ac. Herpes ------  

    Ac. Anti TOXO IGM: No  

reactivo
Albumina  3.8  3.9 IGG: Reactivo
TGO  N  N Ac. CMV IGM: No  

TGP  N  N Reactivo
Na  139  N IGG: Reactivo
K  4.1  N  
Cl  105  N AC. ANTI RUBEOLA NNo reactivo  

Leuc.  7.7 8.2 Ant. Antitreponema No reactivo  

Neutrofilo  6.8 6.3 Set Hepatitis No Reactivo  

Linfo.  1.7 0.95

VIH No Reactivo  
   

Hgb  11.4 13.2  

HCM  28.3 28  
  05/02/20
VCM  86 86  
Perfil de Coagulación V.N.
PLT  305 297  

  BK Esputo I – II Normal

Perfil Tiroideo TSH. 3.8

T3. 2.7
PCR NHR - T4: 1.3
LDH - 675 ENOLASA 25

CA ++ 8.6 8.2 CORTISOL 15 <5 – 25>

B2  1.46  
PTH/ ACTH NORMAL
MICROGLOBULINA
ALFAFETOPROTEINA NEGATIVO

BHCG 0.25 <0.0 – 6.00>

ESO ES TODO..!!
GRACIAS 