Cáncer

z
Colorrectal
Elisa Cárdenas Moya
z
Anatomía
z
z
z
Adenocarcinomas y Pólipos
z
Factores de Riesgo

 Envejecimiento

 Genética

 Dieta

 Enfermedad intestinal inflamatoria

 Tabaquismo
z
Patogenia
z
Secuencia Adenoma-Carcinoma

Los adenomas más voluminosos albergan cánceres con más

frecuencia que los pequeños.
En la mayoría de los cánceres colorrectales invasivos se observa
tejido adenomatoso benigno residual.
Se ha observado la evolución de pólipos benignos hacia cánceres
La extirpación de los pólipos reduce la incidencia del cáncer.
Los pacientes con PAF acaban presentando, prácticamente
todos, un cáncer colorrectal si no se operan.
 La incidencia máxima de detección de los pólipos colorrectales
benignos se da a los 50 años. La incidencia máxima del cáncer
colorrectal ocurre a los 60 años.
z
z
Referencias anatómicas de los adenomas pedunculados y
sésiles.
 z
Poliposis Juvenil Familiar
Los pólipos juveniles son más comunes en el colon, pero
pueden ocurrir en todo el tubo digestivo. La mayoría de las
pacientes son sintomáticas a la edad de 20 años.

Se debe considerar un diagnóstico de SPJ en pacientes

con pólipos juveniles múltiples (> 5) en el tracto
gastrointestinal o un pólipo juvenil y antecedentes
familiares de pólipos juveniles.

El cribado del cáncer colorrectal con colonoscopia debe

realizarse cada uno a tres años, comenzando a los 12
años o antes en pacientes que presentan síntomas.
 z
Síndrome de Peutz-Jeghers
 Pequeño número de pólipos repartidos por el tubo
digestivo, sobre todo en el intestino delgado

 Lesiones pigmentadas de la piel; tumores genitales

benignos y malignos

 El cribado endoscópico inicial del tracto gastrointestinal

debe incluir endoscopia gastrointestinal superior
(esofagogastroduodenoscopia), endoscopia con
videocápsula (VCE) y colonoscopia, a partir de los ocho
años
z
Síndrome de Cronkite-Canada
Los pacientes forman pólipos
gastrointestinales acompañados de
alopecia, pigmentación cutánea y
atrofia de las uñas de las manos y
los pies.
Un síntoma prominente es diarrea
y pueden ocurrir vómitos,
malabsorción y enteropatía con
pérdida de proteínas.
Casi todos los pacientes fallecen
por esta enfermedad a pesar del
tratamiento médico máximo.
Síndrome de Cowden
Trastorno autosómico dominante
con hamartomas de las tres
capas de células embrionarias.
Son típicos de este síndrome
triquilemomas faciales, cáncer de
mama, enfermedad de la tiroides
y pólipos gastrointestinales.
Estos pacientes deben vigilarse
en busca de neoplasias malignas.
El tratamiento se basa en los
síntomas.
z
Poliposis adenomatosa familiar (PAF)

La PAF es el síndrome prototípico de poliposis hereditaria.

La poliposis adenomatosa familiar (PAF) se caracteriza típicamente por la presencia
de múltiples pólipos adenomatosos colorrectales. El cáncer colorrectal ocurre en casi
el 100% de las personas con PAF si no se trata, con una edad promedio de 39 años
en el momento del diagnóstico del cáncer. Aproximadamente el 40% de las personas
con cáncer colorrectal tienen neoplasias malignas sincrónicas y más del 80% de los
tumores son del lado izquierdo.
Los síndromes epónimos de poliposis, que, como se sabe hoy, pertenecen al trastorno
general de la PAF, son el de Gardner (pólipos del colon, quistes de inclusión
epidérmica, osteomas) y el de Turcot (pólipos de colon y tumores cerebrales).
Recomendaciones para el cribado: Proctosigmoidoscopia flexible a la edad de 10-12
años; repetir cada 1-2 años hasta los 35 años; a partir de los 35 años, repetir
cada 3 años; endoscopia gastrointestinal alta cada 1-3 años, empezando a partir del
momento en que se descubran los pólipos.
z
PAF
z
Síndrome de Lynch

 Existe mayor riesgo de cáncer colorrectal (CCR), cáncer de

endometrio y varias otras neoplasias malignas. La mayoría de
los pacientes permanecen asintomáticos hasta que presentan
síntomas de CCR como hemorragia gastrointestinal, dolor
abdominal o un cambio en los hábitos intestinales.

 El tumor extracolónico más común en el síndrome de Lynch es

el cáncer de endometrio.

 Hay mayor riesgo de cáncer de ovario, estómago, intestino

delgado, sistema pancreatobiliar, sistema genitourinario (pelvis
renal, uréter, vejiga), cerebro (glioma), así como diversas
patologías de la piel (neoplasias sebáceas, queratoacantomas).
z
Síndrome de Lynch

 Las personas con síndrome de Lynch se someten a pruebas de

detección de CCR con colonoscopia cada uno o dos años a partir
de los 20 a los 25 años, o de dos a cinco años antes de la edad
más temprana del diagnóstico de CCR en la familia.

 Detectamos el cáncer gástrico mediante una endoscopia

gastrointestinal superior (esofagogastroduodenoscopia) y una
biopsia cada dos a cuatro años a partir de los 30 a 35 años de edad
y tratamos la infección por Helicobacter pylori si se detecta.

 No existe una estrategia de detección eficaz probada para la

detección temprana del cáncer de endometrio o de ovario.
z

Cuando se descubre un cáncer de colon en un

paciente con síndrome de Lynch, la técnica
preferida es la colectomía abdominal con
anastomosis ileorrectal.
Si se trata de una mujer que ya no desea
ninguna descendencia, se aconseja una
histerectomía abdominal total con
ovariosalpingectomía bilateral de manera
profiláctica.
El recto sigue presentando un riesgo de cáncer,
por lo que, después de la colectomía
abdominal, se practicarán rectoscopias anuales.
z
Prevención: Detección y vigilancia

 La mayor parte de los cánceres colorrectales se origina en

pólipos adenomatosos, por lo que las medidas preventivas se
dirigen a identificar y extirpar estas lesiones premalignas.

 Muchos cánceres son asintomáticos y en la detección se

pueden encontrar tumores en una etapa temprana y curable.
z
Prueba de sangre oculta en heces

 Prueba inmunoquímica fecal (FIT) para sangre: FIT mide

directamente la hemoglobina en las heces.

 Ventajas y desventajas:No se necesitan restricciones dietéticas y de

medicamentos. No requiere preparación intestinal, sedación si el FIT
es positivo, se recomendará una colonoscopia para una evaluación
adicional. FIT requiere solo una muestra en lugar de tres días de
muestras como para la prueba de sangre oculta en heces basada en
guayaco (gFOBT).

 un FIT positivo tiene una alta especificidad para la hemorragia

digestiva baja.
z

 Prueba de sangre oculta en heces basada en guayaco (gFOBT): la prueba

de guayaco identifica la hemoglobina al convertir el papel impregnado con
reactivo de guayaco en azul como resultado de una reacción de peroxidasa.

 Es posible que no sea necesaria una dieta restrictiva durante la prueba de

gFOBT, aunque se recomienda eliminar la carne roja durante tres días.

 Las ventajas de la detección de gFOBT incluyen que no es invasiva y no

requiere preparación intestinal ni sedación.La prueba debe realizarse
anualmente y la recolección de muestras lleva más tiempo que para la FIT
porque se requieren tres muestras consecutivas. Si el gFOBT es positivo,
se recomendará una colonoscopia para una evaluación adicional. También
pueden producirse resultados positivos con hemorragia digestiva alta.
z

 La prueba de ADN en heces de múltiples objetivos (MT-sDNA, también conocida

como FIT-DNA, llamada Cologuard en los Estados Unidos), es una combinación
de pruebas que incluyen ensayos moleculares para detectar mutaciones en el
ADN (KRAS), una técnica de amplificación de genes para probar la metilación
biomarcadores asociados con la neoplasia colorrectal y un ensayo
inmunoquímico (FIT) para analizar la hemoglobina de la sangre que puede
extenderse a las heces por las lesiones colorrectales.

 El ADN vertido en las heces por neoplasias colorrectales puede revelar

mutaciones genéticas y cambios epigenéticos que ocurren durante la
carcinogénesis.

 La frecuencia de las pruebas (cada tres años) es potencialmente más

conveniente que las pruebas anuales con otras metodologías de detección
basadas en heces. Si el MT-sDNA es positivo, se recomendará una colonoscopia
para una evaluación adicional.
z
Ventajas y desventajas de las modalidades de detección
para individuos asintomáticos
z
z
Presentación clínica

 Los primeros síntomas habituales son cambio de las

defecaciones y hemorragia rectal.

 Se refieren dolor abdominal, meteorismo y otros signos típicos

de obstrucción con tumores más grandes que sugieren una
enfermedad más avanzada.

 Por el calibre del intestino y la consistencia de las heces, es

más probable que los tumores del lado izquierdo causen
obstrucción que las neoplasias del lado derecho.

 Los tumores rectales provocan hemorragia, tenesmo y dolor.

z
Estadificación TNM
z
Valoración Preoperatoria

 Una vez que se diagnostica el cáncer colónico o rectal, debe realizarse

una valoración para estadificación. El colon se examina en busca de
tumores sincrónicos, casi siempre por colonoscopia.

 En cánceres rectales, debe realizarse un examen rectal digital y la

proctoscopia rígida o flexible con biopsia para valorar el tamaño,
localización, morfología, rasgos histológicos y fijación del
tumor(ecografía endorrectal o la MRI). Deben obtenerse una radiografía
de tórax y CT abdominal y pélvica para valorar metástasis distantes.

 Muchas veces se obtiene un CEA preoperatorio y puede ser útil para el

seguimiento después de la intervención quirúrgica.
z
Tratamiento

Principios de la resección

 El objetivo terapéutico en el carcinoma de colon es extirpar el tumor

primario junto con su aporte linfovascular. Cualquier órgano o tejido
adyacente, como el epiplón invadido, debe resecarse en bloque con el
tumor. Si no es posible extirpar el tumor completo, debe considerarse un
procedimiento paliativo.

 La presencia de cánceres o adenomas sincrónicos o un antecedente

familiar notorio de neoplasia colorrectal sugiere que la totalidad del colon
tiene riesgo de carcinoma y debe considerarse una colectomía subtotal o
total.

 Los tumores metacrónicos que se identifican durante estudios de

seguimiento deben tratarse en forma similar.
z
z
Tratamiento y seguimiento

Estadio I
 Colonoscopia 1 año después de la
intervención para examinar la
anastomosis y detectar pólipos nuevos
o que hayan pasado desapercibidos.
 Se debe repetir la colonoscopia con
una periodicidad anual si se detecta y
extirpa algún pólipo, hasta que no se
encuentre ya ningún pólipo durante
estas revisiones.
 Posteriormente, se debe realizar una
colonoscopia cada 5 años.
 Durante los primeros 2 años se deben
medir las concentraciones de CEA
cada 3 meses, aunque los valores
preoperatorios fueran normales
 El tratamiento de las metástasis
hepáticas o pulmonares aisladas
consiste en la resección, con unos
porcentajes de supervivencia a los 5
años del 20%
z
Tratamiento y seguimiento
Estadio II
 American Society of Clinical
Oncology recomienda
administrar un ciclo de
quimioterapia adyuvante que
incluya 5-fluorouracilo (5-FU) a
los pacientes en estadio II que
tengan al menos un indicador
de pronóstico desfavorable.
 El seguimiento debe incluir la
medición de las concentraciones
de CEA cada 3 meses durante 2
años y posteriormente cada 6
meses durante un total de 5
años, así como una TC anual del
abdomen y el tórax durante los
primeros 3 años, como mínimo.
 z
Tratamiento y seguimiento
Estadio III
 Los pacientes en estadio III
pueden beneficiarse
claramente de la
quimioterapia adyuvante.
Añadiendo oxaliplatino al
régimen de 5-FU/
leucovorina.
Estadio IV
 Depende de la localización y la extensión de
las metástasis.
 El primer abordaje que suele utilizarse es la
quimioterapia.
 La mayoría de los pacientes con enfermedad
en estadio IV asintomática no se benefician de
la eliminación de la lesión primaria
 Las lesiones hepáticas o pulmonares pueden
ser resecables, por lo general después de tres
a seis ciclos de quimioterapia, y luego se
repiten las pruebas de imagen para determinar
la respuesta.
z
z
Tratamiento cáncer rectal

 Escisión local

 Microcirugía endoscópica transanal

 Fulguración
• Radioterapia
• Quimioterapia  Resección abdominoperineal

 Resección anterior baja

 Resección abdominoperineal con

conservación del esfínter y
anastomosis coloanal