Edgar A.

García Iraheta
Residente de Medicina Crítica
Instituto Salvadoreño del Seguro Social
Introduccion

La pandemia actual de la enfermedad por coronavirus (COVID-19) no ha tenido

precedentes en muchos niveles, entre los que se encuentran los desafíos para
comprender la fisiopatología.

Un fenómeno ampliamente reportado es el de un paciente profundamente

hipoxémico con mínima o ninguna disnea desproporcionada con el grado de
anormalidad radiográfica y cambio en la distensibilidad pulmonar.

Esta presentación aparentemente única, a veces llamada "hipoxemia feliz o

hipoxia" pero mejor descrita como "hipoxemia silenciosa", ha llevado a la
especulación de diferencias fisiopatológicas subyacentes entre la lesión
pulmonar por COVID-19 y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
por otras causa
Introduccion
• Esta presentación aparentemente única, a veces
llamada "hipoxemia feliz o hipoxia" pero mejor
descrita como "hipoxemia silenciosa", ha llevado a la
especulación de diferencias fisiopatológicas
subyacentes entre la lesión pulmonar por COVID-19 y
el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA)
por otras causa
Fisiopatología de COVID-19

Gupta, A., Madhavan, M.V., Sehgal, K. et al. Extrapulmonary manifestations of COVID-19. Nat Med 26, 1017–1032 (2020).
Immune mechanisms of pulmonary intravascular coagulopathy in COVID-19 pneumonia. The Lancet Rheumatology  Volume 2 Issue 7 Pages e437-e445 (July 2020) DOI: 10.1016/S2665-9913(20)30121-1
 Mecanismo fisiopatológico relacionado
con trombosis y coagulopatía

•Joan Loo et al. Thorax 2021;76:412-420

Thrombosis and Coagulopathy: Review of the Pathophysiological Characteristics and Implications for
Antithrombotic Management, Volume: 10, Issue: 3,
Luis Ortega‐Paz. Journal of the American Heart Association. Coronavirus Disease 2019–Associated Thrombosis and Coagulopathy: Review of the Pathophysiological Characteristics
and Implications for Antithrombotic Management, Volume: 10, Issue: 3, DOI: (10.1161/JAHA.120.019650)
 Parénquima pulmonar,
distensibilidad e hipoxemia en la
lesión pulmonar por COVID-19

• En las primeras descripciones de pacientes hipoxémicos críticamente

enfermos con COVID-19, aproximadamente el 20% tenía una
distensibilidad total estática del sistema respiratorio (Cst) "normal

a casi normal" de 70-90 ml / cmH 2 O, con un promedio de 50 ml /

cmH 2 O.

• Sobre la base de estas observaciones, Gattinoni y colaboradores

propusieron un controvertido fenotipo de alta compliance
(denominado "tipo L" para baja elastancia, baja capacidad de
reclutamiento con presión positiva al final de la espiración [PEEP] y
mayor perfusión a regiones de bajo volumen alveolar[V] en relación con
el gasto cardíaco [Q.] en lugar de la formación de una derivación)
combinada con vasoplejía ( ausencia de vasoconstricción pulmonar
hipóxica [VPH]).
The COVID-19 puzzle: deciphering pathophysiology and phenotypes of a new disease entity. Lancet Respir Med 2021; 9: 622–42
 Razones / evidencia de un posible cumplimiento excepcionalmente mejor en
la lesión pulmonar de COVID-19

Se han propuesto dos explicaciones para explicar un mayor cumplimiento temprano en la lesión pulmonar COVID-19 con

hipoxemia severa

1. Focalidad y la extensión limitada de la lesión pulmonar en las imágenes de tomografía

computarizada (TC) en muchos pacientes al comienzo de la evolución de la enfermedad

Vidrio esmerilado ocurren en neumonías virales y con numerosos procesos, que incluyen
llenado y colapso alveolar incompleto, aumento del volumen y perfusión sanguínea y
expansión del espacio intersticial, todo lo cual solo reduce parcialmente la aireación y
ventilación de estas regiones con un impacto menor en el retroceso elástico
 Razones / evidencia de un posible cumplimiento excepcionalmente mejor en
la lesión pulmonar de COVID-19

Se han propuesto dos explicaciones para explicar un mayor cumplimiento temprano en la lesión pulmonar COVID-19 con

hipoxemia severa

2. Las anomalías en el intercambio de gases surgen principalmente de una lesión

mediada vascularmente, lo que lleva a una baja relación ventilación-perfusión alveolar

Una etiología vascular para Vidrio esmerilado sería consistente con la alta prevalencia de
hipercoagulabilidad y con la extensa microtrombosis pulmonar in situ , microembolia y
endotelialitis en la autopsia
 Razones y pruebas en contra de un cumplimiento excepcionalmente mejor
en la lesión pulmonar COVID-19

• 70 pacientes con sospecha de COVID-19 que ingresaron en UCI.

• TC de tórax para 38 pacientes con COVID-19 comprobado (54%).
• No hubo relación entre Crs y tejido pulmonar mal aireado o no aireado
• La mayoría de los pacientes tenían una morfología pulmonar no focal ( n  = 30, 79%). Los pacientes con una morfología
pulmonar  no  focal tenían más compromiso parenquimatoso ( P = 0,0065) pero no tenían una Crs más baja ( P = 0,72) que
los pacientes con morfología pulmonar focal.
 Regulación vascular pulmonar, vasoconstricción hipóxica e hipoxemia en la lesión
pulmonar por COVID-19

Se ha postulado que la regulación vascular pulmonar está alterada en

pacientes con COVID-19 para explicar un grado de hipoxemia que está
desproporcionado con la extensión de la anomalía radiográfica y el cambio de
distensibilidad 

Alteración del VPH y la vasoplejía podría desempeñar un

papel en el aumento de la gravedad de la hipoxemia en
la lesión pulmonar por COVID-19. 
 Regulación vascular pulmonar, vasoconstricción hipóxica e hipoxemia en la lesión
pulmonar por COVID-19

La hipoxemia se define como “la disminución de la presión

parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2)”. Pueden
considerarse cinco causas de hipoxemia:
1. Hipoxemia por disminución de la PIO2.
2. Hipoxemia por hipoventilación.
3. Hipoxemia por trastornos de la difusión
4. Hipoxemia por desequilibrio en la relación V/Q.
5. Hipoxemia por incremento del shunt.
 Razones y evidencia de un posible comportamiento vascular único en la lesión
pulmonar COVID-19

• TC de perfusión de energía dual han revelado vasos agrandados y perfusión mejorada,

particularmente en áreas en vidrio esmerilado, lo que apoya la idea de perfusión desregulada

• Si el VPH está atenuado o ausente en COVID-19, múltiples mecanismos podrían ser

responsables.
• ↓ (P A CO 2 ) con hiperventilación disminuyen el VPH 
• ↑ óxido nítrico (NO) puede incrementarse mediante la actividad inducible de la NO sintasa
• SARS-CoV-2 provoque cambios en las proteínas mitocondriales y las vías de transducción
involucradas en la detección de O 2
• Células del músculo liso expresan la ACE II pueden lesionarse y perder sensibilidad hipóxica. 
• Lesión de células endoteliales mediada por virus podría afectar la detección de hipoxia
transducidas al músculo liso vascular
 Razones y evidencia en contra de un posible comportamiento vascular único en la
lesión pulmonar COVID-19

• La exploración de perfusión por TC

muestra una posible perfusión
desregulada en COVID-19, esto aún
no se ha estudiado en ARDS para
determinar si dicha desregulación
(posiblemente del VPH) es una
1. perfusión preferentemente ↑ a las áreas de opacidad
característica del ARDS. ¿? pulmonar,
2. áreas ↓ de perfusión periférica correspondientes a opacidades
pulmonares periféricas
3. Halo de perfusión aumentada alrededor áreas periféricas de
consolidación
Lang M, Som A, Mendoza DP, et al. Hypoxaemia related to COVID-19: vascular and perfusion abnormalities on dual-energy CT. Lancet Infect Dis. 2020;20(12):1365-1366. doi:10.1016/S1473-3099(20)30367-4
Disnea, control
de la
ventilación e
hipoxemia en la
lesión
pulmonar por
COVID-19

Dhont, S., Derom, E., Van Braeckel, E. et al. The pathophysiology of ‘happy’ hypoxemia in COVID-19. Respir Res 21, 198 (2020).
 Razones y evidencia de una posible diferencia única en el control ventilatorio y la
percepción de la disnea en la lesión pulmonar COVID-19

Efecto directo mediado por virus a nivel de los cuerpos carotideos

podría potencialmente limitar la respuesta ventilatoria a la hipoxia
y podría ↓ o abolir la sensación de disnea dentro del mesencéfalo
y áreas sensoriales corticales superiores.

SARS-CoV-2 tiene un efecto directo sobre la sensibilidad y la

respuesta de oxígeno periférico (una posibilidad dada la presencia
de receptores de la enzima convertidora de angiotensina 2 en el
cuerpo carotídeo ) y en otras partes del sistema nervioso central
 Razones y evidencia en contra de diferencia única en el control ventilatorio y la
percepción de la disnea en la lesión pulmonar COVID-19

Variaciones normales dentro de la población en el control ventilatorio, tanto en la salud como después de una
lesión pulmonar aguda, pueden explicar mejor la disnea reducida o ausente en algunos pacientes con COVID-19

Algunos pacientes pueden tener respuestas intrínsecamente alteradas del sistema nervioso a la
hipoxia y la hipoxemia

Los pacientes de edad avanzada y los pacientes con diabetes tienen respuestas hipóxicas atenuadas
y, por lo tanto, estos dos grupos de alto riesgo pueden experimentar menos disnea cuando están
muy hipoxémicos

Al igual que la variabilidad intraindividual de las

respuestas ventilatorias a la hipoxia, el umbral
sintomático para el inicio de la disnea durante la
hipoxemia tiene una alta variabilidad
Razones y evidencia de una posible diferencia única en el control ventilatorio y la
percepción de la disnea en la lesión pulmonar COVID-19

Dhont, S., Derom, E., Van Braeckel, E. et al. The pathophysiology of ‘happy’ hypoxemia in COVID-19. Respir Res 21, 198 (2020).
 ¿Qué tan peligroso es el estado de hipoxemia silenciosa en
pacientes con COVID-19?

• Hipoxemia silenciosa en COVID-19 no debe compararse con estados de hipoxemia estable crónica,
como la residencia a gran altitud o la cardiopatía congénita

desarrollan compensaciones que permiten un suministro y uso adecuados de O  2 

policitemia > eficiencia de intercambio de gases  >Q

Estas adaptaciones

factor inducible por hipoxia

 ¿Qué tan peligroso es el estado de hipoxemia silenciosa en
pacientes con COVID-19?

• Los pacientes relativamente asintomáticos con COVID-

19 y con hipoxemia pueden tener una alta tasa de
descompensación respiratoria rápida y una mayor
mortalidad.

• Sin embargo, se desconoce si la hipoxemia en sí, junto

con la inflamación sistémica en COVID-19, contribuye a
un mayor daño pulmonar a través de exacerbación
de la lesión inflamatoria local, como se muestra en
las regiones pulmonares no ventiladas y otros órganos
en la enfermedad no COVID-19. 

Xie J, Covassin N, Fan Z, Singh P, Gao W, Li G, Kara T, Somers VK. Association Between Hypoxemia and Mortality in Patients With COVID-19. Mayo Clin Proc. 2020 Jun;95(6):1138-1147.
 ¿Qué tan peligroso es el estado
de hipoxemia silenciosa en
pacientes con COVID-19?

• Sin embargo, se desconoce si la hipoxemia en sí,

junto con la inflamación sistémica en COVID-19,
contribuye a un mayor daño pulmonar a través
de exacerbación de la lesión inflamatoria local,
como se muestra en las regiones pulmonares no
ventiladas y otros órganos en la enfermedad no
COVID-19. 

Eltzschig HK, Carmeliet P. Hypoxia and inflammation. N Engl J Med. 2011;364(7):656-665. doi:10.1056/NEJMra0910283
 ¿Qué tan peligroso es el estado de hipoxemia silenciosa en
pacientes con COVID-19?

• Además, se desconoce hasta qué punto la hipoxemia contribuye a las agresiones

microvasculares y a la hipercoagulabilidad que probablemente estén desempeñando un papel
en el alto grado de alteraciones de otros órganos en el COVID-19.
 ¿Qué tan peligroso es el estado de hipoxemia silenciosa en
pacientes con COVID-19?

•  Por último, la hiperventilación compensatoria no

está exenta de riesgos; El aumento del estrés en las
regiones pulmonares menos dóciles con grandes
esfuerzos de volumen corriente podría contribuir a
una mayor lesión pulmonar, un proceso conocido
como lesión pulmonar autoinfligida por el
paciente.