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empresa

Investigación de Accidente xxx

Nombre trabajador
Fecha
Superintendencia XXX

Nombre empresa
Numero contrato

División Ventanas
Comisión Investigadora

• xxxxxxxx Cargo
Antecedentes Generales del Incidente
Identificación del Incidente:
Gerencia:
Superintendencia:
Área:
Fecha:
Hora:
Lugar del Incidente:
Zona del cuerpo afectada:
Identificación del Trabajador
Nombre:
Cargo :
Antigüedad en el cargo:
Edad:
Identificación Empresa
Nombre Empresa:
N° Contrato:
Nombre Contrato:
Adm. Contrato Contratista:
Adm. Contrato Codelco:
Descripción del Incidente
 Descripción del Incidente:(Quién, qué, cómo, cuándo, dónde)

XXX
Recopilación de antecedentes.
 Fotos, diagramas, planos u otra representación gráfica
Cronograma de Sucesos

6 5 4 3 2 1 Incidente

¿ Por Que?

¿ Por Que?

¿ Por Que?

¿ Por Que?

¿ Por Que?

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5
Diagrama Análisis Causal
Fallas de Control / Latentes
u Organizacionales
Causas Inmediatas /
Causas Básicas / Factores
Actos o condiciones Incidente
Personales o del trabajo
subestándares
.
Acciones Inmediatas
N° ¿Qué Hace? ¿Quién lo Hace? ¿Cuándo lo Hace?

3
Acciones Correctivas
N° Acción Correctiva Responsable Fecha Jerarquía de Prioriza
Control ción

4
Acciones de Preventivas
N° Acción Correctiva Responsable Fecha Jerarquía de Prioriza
Control ción

4
Conclusión de la Investigación
Aprendizaje
ANEXO
Anexos
• Declaraciones
• ART
• Procedimiento - Instructivos
• Matriz de Riesgos de Proceso
• Otros