POLIFARMACIA:

Prescripción razonada y datos de alarma

Dafne Estefania Durón

Reyes
R2 GERIATRÍA Aguascalientes, Aguascalientes a 26 de mayo de 2018
UNAGAE
ORDEN DEL DÍA:

Polifarma Datos de Conclusio

PPI
cia alarma nes
POLIFARMACIA:

Fuente, ENSANUT Medio Camino, 2016

Uso de ≥ 3 medicamentos
simultáneamente*

RAM: Reacciones adversas a

medicamentos
 1 medicamento: 10% RAM
 ≥ 10: 100% RAM**

ENSANUT MC 2016: 44.5%*

*Organización Mundial de la Salud
** Farmacología y envejecimiento (2016) Sociedad Española de Geriatría y Gerontología. Gac. E.H. (2012) Polifarmacia y morbilidad en adultos mayores, REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(1) 31-35
FACTORES DE RIESGO (RAM):
Edad muy
avanzada

Facultativo Pluripatología
Insuficiencia Renal/Hepática
Alteraciones metabólicas
TS Neurocognitivo

Factores
Polifarmacia
sociales

RAM Previo
Farmacología y envejecimiento (2016) Sociedad Española de Geriatría y Gerontología.
Gac. E.H. (2012) Polifarmacia y morbilidad en adultos mayores, REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(1) 31-35.
 PERSONAS CON DEMENCIA:
Reciben más
medicamentos
Polifarmacia: ¿?
Efectos adversos
Medicamentos potencialmente
inadecuados: 10.2-56% Morbilidad
Hospitalizados:
26-64% Deterioro cognitivo

Mortalidad

Johnell K. Inappropriate drug use in people with cognitive impairment and dementia: a systematic review. Curr Clin Pharmacol 2015; 10:178–84.
C.M. Ramsey et 2 al. Longitudinal patterns of potentially inappropriate medication use following incident dementia diagnosis. Alzheimer’s & Dementia: Translational Research & Clinical Interventions 4 (2018) 1-10
PRESCRIPCIÓN INAPROPIADA Sin indicación clara

Duplicados

Potencial interacción

Contraindicados

Dosis inapropiadas

Fármacos para tratar efectos adversos

de fármacos

Omisión

Gac. E.H. (2012) Polifarmacia y morbilidad en adultos mayores, REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(1) 31-35.
Guía de Práctica Clínica: Prescripción razonda en el adulto mayor (2014) CENETEC Disponible en:
hjttp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/558_GPC_Prescripcixnfarmacologxca/GER_PrescripcionFarmacologicaAM.pdf
INSTRUMENTOS DE MEDICIÓN:

Criter No considera
infraprescripción
ios de No considera
interacción ni
Beers duplicidad F-F

Índice de medicación
apropiada
Complejo MAI
No detecta omisiones

IPET: Improved Prescribing in the Elderly Tool

PAI: Prescribing Appropriateness Index STOP Potencial omisión de
French Consensus Panel List
Australian Prescribing Indicators P- prescripción
Medicamentos
Tool
NORGEP: Norwegian General Practice Criteria STAR potencialmente
inadecuados
T

Samsa G, Hanlon JT, Schmader KE, et al. A summated score for the Medication Appropriateness Index: development and assessment of clinimetric properties including content validity. J Clin Epidemiol. 1994;47:891-6
American Geriatrics Society 2015 Updated Beers Criteria for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults. Issue Journal of the American Geriatrics Society Volume 63, Issue 11, pages 2227–2246, November 2015
Guía de Buena Práctica Cínica: Farmacología y Envejecimiento. Cap. X Indicadores: Criterios Beers, STOPP-START. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología
 PPI EN DEMENCIAS:
C. RAMSAY (2018)
2/3: ≥ 1 Criterio de Beers
(Diagnóstico)
75.2% en seguimiento a 2 años
½ ADS ≥ 1

1. Demencia por cuerpos de Lewy

(15%)
2. Enfermedad de Alzheimer (10%)
3. Demencia Frontotemporal
C.M. Ramsey et 2 al. Longitudinal patterns of potentially inappropriate medication use following incident dementia diagnosis. Alzheimer’s & Dementia: Translational Research & Clinical Interventions 4 (2018) 1-10
C.M. Ramsey et 2 al. Longitudinal patterns of potentially inappropriate medication use following incident dementia diagnosis. Alzheimer’s & Dementia: Translational Research & Clinical Interventions 4 (2018) 1-10
 EN ASILOS O RESIDENCIAS:

Polifarmacia: 90%
DBI: 80%
Medicamentos inapropiados:
56.9%

Más comunes: Benzodiazepinas

N° Fármacos: 10.2 ± 4

PascalleHelman A. Et. Al. Use of Potentially Harmful Medications and Health-Related Quality of Life among People with Dementia Living in Residential Aged Care Facilities. Dement
Geriatr Cogn Disord Extra 2012;2:361–37 R. B., DOI: 10.1159/000342172
 “ Prescripción de un fármaco nuevo

PRES
para tratar los síntomas derivados de
eventos adversos, no reconocidos, de

CRIP
un medicamento antes prescrito ”

CIÓN
EN C
ASCA
DA

Guía de Práctica Clínica: Prescripción razonda en el adulto mayor (2014) CENETEC, Disponible en:
hjttp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/558_GPC_Prescripcixnfarmacologxca/GER_PrescripcionFarmacologicaAM.pdf
Queja • Hipertensión
inicial

Medicame • Captopril
nto 1

Nuevo • Tos
síntoma

Medicame • Salbutamol
nto 2

Nuevo • Taquicardia
síntoma
Queja • Dolor
inicial

Medicame • Naproxen
nto 1

Nuevo • Gastritis
síntoma

Medicame • Omepra
nto 2 zol
SÍNDROME CONFUSIONAL
AGUDO:
Hipoactivo
• Letargo, poca atención
• Somnolencia
• Bradipsiquia

M I X T O
Hiperactivo
• Hiperalerta
• Alucinaciones
• Agitación
psicomotriz

Alonso, Z. Et. Al. (2012) El Delirium. Una revisión orientada a la práctica clínica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (114), 247-259.
 Benzo- Clonazepem, Diazepam, Lorazepam,
diazepina Midazolam
s
•FluctuanteNeuro- Haloperidol, Olanzapina,Risperidona,
•Agudo lépticos Quetiapina
•Transitorio
Sedantes
•Multifactorial Hidroxizina, Difenhidramina

Anticoli- Codeína, Teofilina, Loperamida, Digoxina,

nérgicos Ranitidina
Gac. E.H. (2012) Polifarmacia y morbilidad en adultos mayores, REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(1) 31-35.
Guía de Práctica Clínica: Prescripción razonda en el adulto mayor (2014) CENETEC Disponible en: hjttp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/558_GPC_Prescripcixnfarmacologxca/GER_PrescripcionFarmacologicaAM.pdf
Guía de Buena Práctica Cínica: Farmacología y Envejecimiento. Cap. X Indicadores: Criterios Beers, STOPP-START. Sociedad Española de Geriatría y Gerontología
 • Benzodiacepinas • Glibenclamida
(Mazapan) • Glimepirida
• Antihistaminicos H1 • Insulina
• Antipsicóticos
• Medicina para dormir
CAÍDAS

Hipoglicemia
Sedantes ntes

Antiarrítmico
s Hipotensores

• Amiodarona • Medicamen
• Metoprolol tos para la
presión
• Difenidol

Gac.
Gac. E.H.
E.H. (2012)
(2012) Polifarmacia
Polifarmacia yy morbilidad
morbilidad en
en adultos
adultos mayores,
mayores, REV.
REV. MED.
MED. CLIN.
CLIN. CONDES
CONDES -- 2012;
2012; 23(1)
23(1) 31-35.
31-35.
Guía
Guía de
de Práctica
Práctica Clínica:
Clínica: Prescripción
Prescripción razonda
razonda en
en el
el adulto
adulto mayor
mayor (2014)
(2014) CENETEC
CENETEC Disponible
Disponible en:
en: hjttp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/558_GPC_Prescripcixnfarmacologxca/GER_PrescripcionFarmacologicaAM.pdf
hjttp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/558_GPC_Prescripcixnfarmacologxca/GER_PrescripcionFarmacologicaAM.pdf
INCONTINENCIA URINARIA:
Diuréticos
 Furosemide
 Hidroclorotiazida
Inhibidores ACH
 Clortalidona Rivastigmina
 Espironolactona Galantamina
Donepezilo

Anticolinérgicos*
 Hioscina
 Butilhioscina

Gac. E.H. (2012) Polifarmacia y morbilidad en adultos mayores, REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(1) 31-35.
Guía de Práctica Clínica: Prescripción razonda en el adulto mayor (2014) CENETEC Disponible en:
hjttp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/558_GPC_Prescripcixnfarmacologxca/GER_PrescripcionFarmacologicaAM.pdf
INCONTIENCIA FECAL:
Laxantes
 Psyllum plántago
 Lactulosa
 Picosulfato de sodio Inhibidores Ach
Rivastigmina
Galantamina
Antibióticos Donepezilo
 Eritromicina
 Claritromicina

Gac. E.H. (2012) Polifarmacia y morbilidad en adultos mayores, REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(1) 31-35.
Guía de Práctica Clínica: Prescripción razonda en el adulto mayor (2014) CENETEC Disponible en:
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ANOREXIA:
Furosemide

Litio Espironolact
Ranitidina ona

Fluoxetina Digoxina

Levodopa Amiodarona

Gac. E.H. (2012) Polifarmacia y morbilidad en adultos mayores, REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(1) 31-35.
Guía de Práctica Clínica: Prescripción razonda en el adulto mayor (2014) CENETEC Disponible en: hjttp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/558_GPC_Prescripcixnfarmacologxca/GER_PrescripcionFarmacologicaAM.pdf
 O S :
S
E S GO
S RI
S MÁ Benzodiacepinas
LO

Acenocumarol
Sulfonilureas
Digoxina

Antiespasmódic
Antidepresivos
os
tricíclicos
Anticonvulsiva
Fluoxetina
ntes

Bloqueadores
Relajantes
H1 y H2
musculares
Omeprazol

Gac. E.H. (2012) Polifarmacia y morbilidad en adultos mayores, REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(1) 31-35.
Guía de Práctica Clínica: Prescripción razonda en el adulto mayor (2014) CENETEC Disponible en:
 MEDICAMENTO EFECTO SECUNDARIO
Mareo (5-7%)
Dolor de cabeza (6%)
Memantina
Estreñimiento (3-5%)
Confusión (6%)
Náusea (21%)
Vómito (11%)
Diarrea (7%)
Galantamina
Pérdida de peso (5%)
Pérdida del apetito
Caídas y fatiga (4%)
Náusea (17-47% oral vs 2-7% transdérmico)
Vómito (13-31% vs 3-9%)
Diarrea (5-19% vs <7%)
Rivastigmina
Pérdida de peso (3-26%)
Pérdida del apetito (¿?)
Debilidad muscular (2-6%)
Náusea, vómito (3-19% -retard-)
Donepezilo Diarrea (5-15%)
Insomnio (2-4%)

Alzheimer’s Disease Education and Referral (ADEAR) CenterNIH No. 09-3431S Marzo 2009 (Actualizado Diciembre www.uptodate.com
 E S
N T
V A
Y U
A D
C O
Tercer escalón
“Dolor muy intenso”

Segundo escalón Opioides potentes

“Dolor moderado” Morfina
Fentanil
Opioides leves Oxicodona
Primer escalón Tramadol Buprenorfina
“Dolor leve” Ketoprofeno Metadona
Codeína

AINE Pueden asociarse a Pueden asociarse a los

Paracetamol los fármacos del fármacos del primer
Metamizol primer escalón escalón

Modificado de: Organización Mundial de la Salud, escalera analgésica.

 T/A:130/80 -140/90
TERAPÉUTICAS
HbA1C:<7%

Glucosa en ayuno:
METAS

80-130 mg/dl
Antes de acostarse:
<180 mg/dl

Colesterol: <200
TGL: <150

LTO JÓ VE N
ADU

Modificado de: American Diabetes Asociation, Diabetes Care Volume 38, Supplement 1, January 2015 y JAMA, JNC 8.
 Glucosa
antes
Paciente Valorar T/A HbA1C Glucosa en ayuno Lipidos
de
acostarse
Sano/robusto
Mayor esperanza 90-
Cognitivo: <140/90 <7.5% 90-130mg/dl Estatinas*
de vida 130mg/dl
adecuado
Intermedio/comp
lejo Expectativa de
Deterioro vida intermedia,
100-
cognitivo leve- vulnerabilidad <140/90 <8% 90-150mg/dl Estatinas*
180mg/dl
moderado, para
dificultad para hipoglicemia,
≥2 AIVD riesgo de caídas.
Muy
complejo/frágil
Enfermedad Valorar
Expectativa de
crónica terminal, (Prevenció
vida limitado 110-
deterioro <150/90 <8.5% 100-180mg/dl n
(beneficio 200mg/dl
cognitivo secundaria
incierto)
moderado-severo )
o dependencia
para ≥2 AIVD
Older adults. Diabetes Care Volume 41, Supplement 1, January 2018. https://diabetesed.net/wp-content/uploads/2017/12/2018-ADA-Standards-of-Care.pdf
 INSULINAS:
¡DATOS DE ALARMA!
• Hambre
• Somnolencia: mucho sueño
• Irritabilidad o dolor de cabeza
• Cansancio o debilidad
• Sudor frío
• Temblor
• Ver lucecitas o que se cierre la vista
(como si viera por un túnel)
• Desmayarse

¿Dónde puedo ponerme la

insulina?
 Dolor de cabeza

Dolor torácico

Derrames/flemones en ojos

Epistaxis (Sangrado por lanariz)

Parestesias
Desviación de la comisura bucal/Dificultad
para hablar
Fosfenos (lucecitas)

Acúfenos (zumbido de oídos)

Desmayos

Alonso, Z. Et. Al. (2012) El Delirium. Una revisión orientada a la práctica clínica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (114), 247-259.
GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento del delirium en el paciente hospitalizado. (2012) CENETEC. Disponible en:
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/465-11_Delirium_en_al_anciano/IMSSxE-7.PDF
 GASTROINTESTINAL:
Más de 5 evacuaciones/vómitos en 1 hora
 Evacuaciones con moco y/o sangre
 Vómito sanguinolento o fecaloide

Vomitar incluso el suero

Ojos hundidos
Piel pálida y seca
Ausencia de saliva en boca
No orinar

Alonso, Z. Et. Al. (2012) El Delirium. Una revisión orientada a la práctica clínica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (114), 247-259.
GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento del delirium en el paciente hospitalizado. (2012) CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/465-11_Delirium_en_al_anciano/IMSSxE-7.PDF
 NUTRICIONAL:
Pérdida de peso no intencionada

Diarrea crónica

Comer menos del 50% de lo que se le

ofrece

Problemas en la deglución

Prótesis dentales en mal estado

Úlceras o piezas dentales en mal estado

Alonso, Z. Et. Al. (2012) El Delirium. Una revisión orientada a la práctica clínica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (114), 247-259.
GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento del delirium en el paciente hospitalizado. (2012) CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/465-11_Delirium_en_al_anciano/IMSSxE-7.PDF
 RESPIRATORIO: Se
hunden
costillas
Coloración azul de boca, lengua o
dedos Se
marcan
Respiración: > 20 veces por minuto Aleteo
nasal
músculos
y huesos
Respiración rápida, superficial del cuello

Silbido en el pecho
Se marca
el
Dificultad esternón
respiratoria
Alonso, Z. Et. Al. (2012) El Delirium. Una revisión orientada a la práctica clínica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (114), 247-259.
GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento del delirium en el paciente hospitalizado. (2012) CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/465-11_Delirium_en_al_anciano/IMSSxE-7.PDF
 INFECCIOSO:
Hipotermia
Fiebre
No responde al antibiótico luego de
2 días

ÚLCERAS:
Foto: Zay Yar Lin

Bordes negros/morados
Fetidez, se palpa gas (burbujea)

Alonso, Z. Et. Al. (2012) El Delirium. Una revisión orientada a la práctica clínica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (114), 247-259.
GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento del delirium en el paciente hospitalizado. (2012) CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/465-11_Delirium_en_al_anciano/IMSSxE-7.PDF
 RENAL/URINARIO:
No orina
Orinar negro como coca-cola
Orinar sangre
Orina pus
Foto: Willem Kuijpers

Aliento urémico
Piel terroza
Temblor fino distal
Edema: hinchazón

Alonso, Z. Et. Al. (2012) El Delirium. Una revisión orientada a la práctica clínica. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 2012; 32 (114), 247-259.
GPC: Prevención, diagnóstico y tratamiento del delirium en el paciente hospitalizado. (2012) CENETEC. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/465-11_Delirium_en_al_anciano/IMSSxE-7.PDF
 ≥ 2 caídas en 6 -12
meses

Alteraciones en la
Medicamentos** marcha

Espacios no
adaptados Inmovilidad*

A S
Vagabundeo
Í D
Gac. E.H. (2012) Polifarmacia y morbilidad en adultos mayores, REV. MED. CLIN. CONDES - 2012; 23(1) 31-35.
Guía de Práctica Clínica: Prescripción razonda en el adulto mayor (2014) CENETEC Disponible en: hjttp://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/558_GPC_Prescripcixnfarmacologxca/GER_PrescripcionFarmacologicaAM.pdf
C A
CONCLUSIONES:
1. La polifarmacia es un síndrome geriátrico con prevalencia poco documentada
en pacientes con trastorno neurocognitivo mayor y que requiere la exploración
intencionada con la finalidad de evitar complicaciones asociadas
2. Los pacientes con demencia (EA predominantemente) tienen mayor
probabilidad de presentar prescripciones inapropiadas de medicamentos. Con un
registro del 10-56%, aumentando en hospitalizados hasta 64%
3. La calidad de vida se relaciona con la cantidad de fármacos identificados con
mayor efecto anticolinérgico
4. Es necesario incluir pacientes con demencia en protocolos que exploren RAM y
PPI, puesto que a pesar de ser el grupo más vulnerable desconocemos sus
características.
«Eso de durar y transcurrir, no nos da derecho a presumir
porque no es lo mismo que vivir:
¡honrar la vida!»

¡Gracias! Eladia Blazquez