Diagnóstico y •R2 López Joseph María de Lourdes

Tratamiento •R3 Viridiana Páez Granados

•Dra Rosa María Contreras Anguiano
de Asma
1 Diagnóstico y Tratamiento

Objetivos de Asma

Identificar los criterios

Recordar la definición para diagnóstico de
de asma asma y sus
exacerbaciones

Conocer el algoritmo
Identificar los artículos
de tratamiento para
en los que se basan las
exacerbaciones de
recomendaciones de la
asma propuesto por la
guia
GINA 2021
1 Diagnóstico y Tratamiento

Definición de Asma

Enfermedad heterogénea,
Caracterizada por inflamación crónica
De la vía aérea
Definida por la historia de:
Dificultad
respiratoria

Tos
Sibilancias
Dolor opresivo
Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
1 Diagnóstico y Tratamiento

Fenotipos clínicos de Asma

Alérgica

Con Obesidad No alérgica

Con limitación
persistente
del flujo aéreo

De comienzo
tardío

Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
1 Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico de Asma

Paciente con síntomas ¿Cómo?

respiratorios
¿Síntomas típicos de asma?

Sibilancias Dificultad Dolor Tos

respiratoria opresivo

Desencadena
Aparecen o
Varían en Empeoran en dos por
Presencia de empeoran
tiempo e la noche o al ejercicio, risa,
más de uno con infección
intensidad caminar frío,
viral
alergenos

Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
1 Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico de Asma

Paciente con síntomas

respiratorios
¿Síntomas típicos de asma?
NO
SI ¿Diagnósticos alternativos?

Limitación de ¿Historia y examen físico

Variabilidad
flujo en vías compatible condeasma?
la función
Asma
aéreas pulmonar
documentado SI documentada

Realizar espirometría/Pico máx

espiratorio con test de
reversibilidad
FEV1/CVF - Test de reversibilidad con broncodilatador positivo
¿Compatible con Asma?
- Variabilidad PEF 2 veces al día por más de 2 sem
Adultos: Aumento FEV1 >12% y
reducida - Incremento en función pulmonar después de 4 sem de
>200ml
tratamiento antiinflamatorio
Niños: Aumento FEV1 >12%
- Test de ejercicio
< 0.75-0.8 adultos positivo
< 0.9 niños - Test bronquial positivo
- Variación de función pulmonar entre visitas al médico
Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
1 Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico de Asma

Paciente con síntomas

respiratorios
¿Síntomas típicos de asma?
NO
SI

¿Historia y examen físico

compatible con asma?
¿Urgencia clínica, NO
SI ¿Diagnósticos alternativos?
otros Dx´s poco
probables? Realizar espirometría/Pico máx
SI
espiratorio con test de
reversibilidad
Tx empírico ¿Compatible con Asma? Tratamiento de otras
Evaluar respuesta causas
SI
Test Dx en 1-3 meses
Tx de asma

Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
1 Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico de Asma

Asma, GEMA 5.1 y GINA 2021

1 Diagnóstico y Tratamiento

Diagnóstico de Asma

Paciente con síntomas

respiratorios
¿Síntomas típicos de asma?
NO
SI

¿Historia y examen físico

compatible con asma?
¿Urgencia clínica, NO
SI ¿Diagnósticos alternativos?
otros Dx´s poco
probables? Realizar espirometría/Pico máx
SI
espiratorio con test de
reversibilidad
Tx empírico ¿Compatible con Asma? Tratamiento de otras
Evaluar respuesta causas
SI
Test Dx en 1-3 meses
Tx de asma

Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
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Tratamiento de Asma

Factores que aumentan riesgo de muerte por

asma
Aumento de síntomas • Historia de asma severa que requirió VMI
• Hospitalizaciones en el ultimo año
Disminución función
•
Exacerbación
pulmonar Suspensión reciente de cortcoesteroides orales
• Sin uso habitual de corticoesteroides
• Uso excesivo de SABA´s
• Poca adherencia a corticoesteroides inhalados
• Problemas psicosociales o psiquiátricos
• Alergia a alimentos en paciente asmático
• Px´s con
Comorbilidades diagnóstico
(neumonía, DM, arritmias)
previo o como
Progresivo
presentación de
asma
Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

Tipos de Crisis Asmáticas

Crisis asmática instalación lenta (días-semanas)
80% infecciones virales
cambios de estación
mala adherencia a tratamiento

Instalación rápida 2-3 horas

Exposición alérgeno inhalado o alimentario
AINE o beta-bloqueadores. (riesgo de desenlace fatal).

Lareanas D., et al, Guía Mexicana de Asma: GUIMA 2017, Rev Alerg Mex. 2017 Supl 1:s11-s-128
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

Asma Fatal o Casi Fatal

Lareanas D., et al, Guía Mexicana de Asma: GUIMA 2017, Rev Alerg Mex. 2017 Supl 1:s11-s-128
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Tratamiento de Asma

Paciente llega a urgencias

1 Evaluar
A B C
¿Somnolencia, confusión o tórax siliente?
Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
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Tratamiento de Asma

IC a UCI

SABA y O2

Prepara para intubación

Para valorar severidad

Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

Severidad 3
Habla frases Habla palabras

Leve-Moderado
SABA
Sentado Encorvado
Bromuro de ipatropio
SABA

Severo
No agitado Agitado
O2 para mantener
Considerar Bromuro de
SatO2 93-95%
FR > 30 rpm
ipatropio
FR aumentada

Corticoesteroides
Con orales
uso de músculos accesorios
Sin usoO2
de para mantener
músculos accesorios
o IV
SatO2 93-95%
FC 100-120 lpm FC >120 lpm
Considerar Mg IV
Corticoesteroides orales
SatO2 con FiO2 21%  90-95% SatO2 con FiO2 21%  <90%
Considerar dosis altas
PEF > 50%
esteroides
PEF <inhalados
50%

Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

Asma, GEMA 5.1 y GINA 2021

1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

Asma, GEMA 5.1 y GINA 2021

1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

Severidad 3
Habla frases Habla palabras

Leve-Moderado
SABA
Sentado Encorvado
Bromuro de ipatropio
SABA

Severo
No agitado Agitado
O2 para mantener
Considerar Bromuro de
SatO2 93-95%
FR > 30 rpm
ipatropio
FR aumentada

Corticoesteroides
Con orales
uso de músculos accesorios
Sin usoO2
de para mantener
músculos accesorios
o IV
SatO2 93-95%
FC 100-120 lpm FC >120 lpm
Considerar Mg IV
Corticoesteroides orales
SatO2 con FiO2 21%  90-95% SatO2 con FiO2 21%  <90%
Considerar dosis altas
PEF > 50%
esteroides
PEF <inhalados
50%

Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

SABA Mecanismo
Short acting B2- Agonist De acción
Agonistas B2 de Acción CortaEstimula losla víareceptores
aérea
beta de

Incremento del AMPc

intracelular

Inhibe la fosforilación de la
miosina

Reduce el Ca iónico intracelular

Relajación del músculo liso

1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

SABA
¿Cómo lo administro?

Nebulización o espaciadores
Uso intravenoso
Dosis
Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

39 ECA´s con 1897 niños y 729 adultos

33 ECA´s en servicio de urgencias

Nebulizadores sin resultados significativamente mejores que los

espaciadores en adultos o niños

Los espaciadores pueden tener algunas ventajas. en

comparación con los nebulizadores para niños con asma aguda

Cates CJ, Welsh EJ, Rowe BH, “Holding chambers (spacers) versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma (Review)”, The Cochrane Collaboration 2013
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

SABA
¿Cómo lo administro?

Nebulización o espaciadores
Uso intravenoso
Dosis
Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

3 ECA´s con 104 pacientes

Bogie 2007 Browne 1997 Nowak 2010

Hay pruebas muy limitadas para apoyar el uso de los beta-2-
•SIN
Efecto de añadir
ventajas significativas •Tiempo
Efectoagonistas
de intravenosos en niños
agregar conde
• Efecto asma aguda grave
añadir
de recuperación
enterbutalina
la duraciónintravenosa
del ingreso salbutamol intravenoso
significativamente más bedoradrina
a albuterol
en nebulizado
la UCI pediátrica (DM Considerarinhalado
al salbutamol cuidadosamente el aumento
ventaja de
intravenosa
SIN los efectos
a la
significativa
corto (4 vs 11H p=0.03)
a dosis
-12,95;altas en95
IC del niños
%: secundarios
en niños con asmaasociados con losatención
beta-2-agonistas
(OR IC del 95intravenosos
0,29;estándar %:
Tiempo hasta la
con -38,74
asma aguda
a 12,84)grave
IV Nebulizado
aguda grave en el
interrupción del
Servicio
No sedeidentificaron
(albuterol
0,06 nebulizado,
Urgencias efectos beneficiosos
nebulizador más corto
adultos con asma aguda grave
a 1,38
ipratropio ysignificativos para los
corticosteroides orales)
(11.5 vs 21.2 H p = 0,02) en adultos

Travers AH, et. Al. “Addition of intravenous beta2-agonists to inhaled beta2-agonists for acute asthma”, Cochrane Database Syst Rev 2012
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

SABA
¿Cómo lo administro?

Nebulización o espaciadores
Uso intravenoso
Dosis
Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
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Tratamiento de Asma

4-10 puff
c/20 por 1 hora

2.5-5 mg
c/20 por 1 hora
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Tratamiento de Asma

Severidad 3
Habla frases Habla palabras

Leve-Moderado
SABA
Sentado Encorvado
Bromuro de ipatropio
SABA

Severo
No agitado Agitado
O2 para mantener
Considerar Bromuro de
SatO2 93-95%
FR > 30 rpm
ipatropio
FR aumentada

Corticoesteroides
Con orales
uso de músculos accesorios
Sin usoO2
de para mantener
músculos accesorios
o IV
SatO2 93-95%
FC 100-120 lpm FC >120 lpm
Considerar Mg IV
Corticoesteroides orales
SatO2 con FiO2 21%  90-95% SatO2 con FiO2 21%  <90%
Considerar dosis altas
PEF > 50%
esteroides
PEF <inhalados
50%

Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

Bromuro de Ipatropio
Antagoniza los efectos de la acetilcolina al
Anticolinérgico de acción corta
bloquear los receptores muscarínicos colinérgicos

SABA +
SABA
Ipatropio

Menor
hospitalizacion
es
En niños
Mejora PEF
Porque no hay
beneficios con
ipatropio Mejora FEV1

Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

23 estudios con 2724 pacientes Efectividad de SABA +

anticolinérgicos acción corta

Vs. La terapia combinada reduce

la hospitalización y mejora la
función pulmonar en adultos

SABA
SABA + SAAC
Kirkland SW, et. Al. “Combined inhaled beta-agonist and anticholinergic agents for emergency management in adults with asthma (Review)”, Cochrane Database of Systematic Reviews 2017
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

Severidad 3
Habla frases Habla palabras

Leve-Moderado
SABA
Sentado Encorvado
Bromuro de ipatropio
SABA

Severo
No agitado Agitado
O2 para mantener
Considerar Bromuro de
SatO2 93-95%
FR > 30 rpm
ipatropio
FR aumentada

Corticoesteroides
Con orales
uso de músculos accesorios
Sin usoO2
de para mantener
músculos accesorios
o IV
SatO2 93-95%
FC 100-120 lpm FC >120 lpm
Considerar Mg IV
Corticoesteroides orales
SatO2 con FiO2 21%  90-95% SatO2 con FiO2 21%  <90%
Considerar dosis altas
PEF > 50%
esteroides
PEF <inhalados
50%

Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

Oxígeno 93 – 95%
106 pacientes con asma exacerbada

Medición de tpCO2 parcial en 0, 20, 40 y 60 min

Valorar proporción de pacientes con aumento

La oxigenoterapia de alta concentración
de pCO2 >4mmHg a 60min
provoca un aumento clínicamente significativo
de PtCO2 en pacientes con exacerbaciones
graves del asma

Se recomienda un régimen de oxígeno titulado

en el tratamiento. de asma grave

Meta SatO2 93-95% por 60min Alta concentración de O2 (8L/min)

Por 60min
Kyle Perrin,, et. Al. “Randomised controlled trial of high concentration versus titrated oxygen therapy in severe exacerbations of asthma”, Thorax 2011;66:937e941
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

Severidad 3
Habla frases Habla palabras

Leve-Moderado
SABA
Sentado Encorvado
Bromuro de ipatropio
SABA

Severo
No agitado Agitado
O2 para mantener
Considerar Bromuro de
SatO2 93-95%
FR > 30 rpm
ipatropio
FR aumentada

Corticoesteroides
Con orales
uso de músculos accesorios
Sin usoO2
de para mantener
músculos accesorios
o IV
SatO2 93-95%
FC 100-120 lpm FC >120 lpm
Considerar Mg IV
Corticoesteroides orales
SatO2 con FiO2 21%  90-95% SatO2 con FiO2 21%  <90%
Considerar dosis altas
PEF > 50%
esteroides
PEF <inhalados
50%

Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
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Tratamiento de Asma

Corticoesteroides sistémicos
Resolución
más rápida
de
exacerbación
Vía de administración

Durante la
primera hora Esteroide Previene
de recaídas
presentación sistémico
Menos invasiva Paciente muy dineico
Menos costosa Intolerancia a VO
Más rápida
En todas las
exacerbacion
es excepto
casos leves
Mejoría clínica en
4 horas
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Tratamiento de Asma

Corticoesteroides sistémicos
IV: 200mg
hidrocortisona
dosis divididas

VO: 50mg
prednisolona

Dosis
c/24H

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Tratamiento de Asma

Sin diferencias entre las diferentes

dosis de corticosteroides en el asma
9 ECA´s 394 pacientes adultos con asma
aguda que requirió ingreso
hospitalario

Dosis baja < 80mg / día de

metilprednisolona o < 400
mg / día de hidrocortisona

Dosis bajas Dosis altas

Manser R, Reid D, Abramson MJ, «Corticosteroids for acute severe asthma in hospitalised patients (Review)”, The Cochrane Collaboration” 2008
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

Corticoesteroides sistémicos
Unicentrico, prospectivo
Puede ser posible reducir
el esteroide estándar
44 pacientes con asmacurso
exacerbada
a 5 días en el asma aguda
40mg prednisolona VO
del adulto

5
5 días – 7 días10 días
A.M. JONES, et. Al. “Prospective, placebo-controlled trial of 5 vs10 days of oral prednisolone in acute adult asthma”, 2002 Elsevier Science
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

Corticoesteroides sistémicos

A.M. JONES, et. Al. “Prospective, placebo-controlled trial of 5 vs10 days of oral prednisolone in acute adult asthma”, 2002 Elsevier Science
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

Severidad 3
Habla frases Habla palabras

Leve-Moderado
SABA
Sentado Encorvado
Bromuro de ipatropio
SABA

Severo
No agitado Agitado
O2 para mantener
Considerar Bromuro de
SatO2 93-95%
FR > 30 rpm
ipatropio
FR aumentada

Corticoesteroides
Con orales
uso de músculos accesorios
Sin usoO2
de para mantener
músculos accesorios
o IV
SatO2 93-95%
FC 100-120 lpm FC >120 lpm
Considerar Mg IV
Corticoesteroides orales
SatO2 con FiO2 21%  90-95% SatO2 con FiO2 21%  <90%
Considerar dosis altas
PEF > 50%
esteroides
PEF <inhalados
50%

Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

Magnesio
Infusión de 2gr en 20 min
Reduce
hospitalizaciones

No responen a Tx
inicial y cursan Adultos FEV1
con hipoxemia <25-30%
persistente

Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

7 estudios con
665 pacientes

El sulfato de magnesio parece ser seguro y beneficioso en

pacientes que presentan asma aguda grave

Rowe BH, et. Al. “Magnesium sulfate for treating exacerbations of acute asthma in the emergency department (Review)”, 2009 The Cochrane Collaboration
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

IC a UCI

SABA y O2

Prepara para intubación

Para valorar severidad

Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

VMI ¿Cómo vas a programar

ese ventilador?
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

VMI
Edema

Aumento de la Hiperinsu
Bronco resistencia
espas espiratoria
flación
mo

Obstrucción de vía aérea

Alexandre Demoule, et. Al. “How to ventilate obstructive and asthmatic patients”, Intensive Care Med (2020) 46:2436–2449
1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

VMI
Ventilación
Estrategia Minimizar la por minuto
hiperinsuflación
ventilatoria
Tiempo espiratorio

I:E PEEP
VT bajo FR baja 1:4 o <o=5
1:6 cmH2O

Alexandre Demoule, et. Al. “How to ventilate obstructive and asthmatic patients”, Intensive Care Med (2020) 46:2436–2449
1 Diagnóstico y Tratamiento

Caso Clínico de Asma

Mujer 41 años

APP: Crónico-Degenerativos
Traumáticos
Qx 2 cesáreas
Hospitalización previa hace 1 mes por crisis asmática durante 3 días
Alérgicos
Asma sin tratamiento (únicamente para exacerbaciones)

PA: Inicia su padecimiento el día de hoy aproximadamente a las 7am con

administración de salbutamol spray aproximadamente en 5 ocasiones sin
mejoría de la sintomatología, se agrega opresión torácica, disnea y sibilancias
audibles, por lo que acude a urgencias a valoración

EF: Sibilancias inspiratorias bilaterales, SatO2 94%

1 Diagnóstico y Tratamiento

Tratamiento de Asma

VMI

Global Initiative of Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention, 2021
1 Diagnóstico y Tratamiento
de Asma