Psicofarmacología I

Dr. Raúl Sánchez Anabalón

Departamento de Psiquiatría
Pontificia Universidad Católica de Chile
 Declaración de Conflicto de
Intereses

• Declaro no recibir dinero de la industria

farmacéutica por prescripción de fármacos,
investigación o docencia.
 Recomendaciones para prescribir
• Conocer al paciente, la
patología/sintomatología, y el fármaco.
• Adecuado estudio diagnóstico.
• Conocer evidencia del fármaco.
• Adecuado conocimiento de efectos colaterales
y contraindicaciones.
• Historia de efectividad previa.
• Historia de efectos colaterales.
 Recomendaciones para prescribir
(2)
• El “precio” para el paciente.
• Preferencia del paciente: involucrar a paciente y
familia.
• Original versus copias.
• Psicoeducación.
• Oportunidad: momento correcto.
• Monitorizar la adherencia.
 Antidepresivos
• 1960: Imipramina: 1° AD tricíclico.
• Luego otros tricíclicos: amitriptilina, desipramina.
• 1962: Iproniazida: IMAOs.
• Luego otros IMAOs: fenelzina y tranilcipromina.
• 1980: tetracíclicos heterocíclicos: maprotilina y
amoxapina.
• 1988: ISRS: Prozac (fluoxetina).
• Otros “Nóveles”: bupropion, nefazodone, venlafaxina,
mirtazapina, reboxetina, duloxetina.
Mecanismo de acción antidepresiva
 AD: Indicaciones.
• Depresión mayor: leve, moderada y severa.
• Depresión mayor en comorbilidad psiquiátrica.
• Depresión mayor en comorbilidad médica.
• Distimia, depresión crónica.
• Trastorno depresivo recurrente.
 AD: Indicaciones.
• Trastornos de ansiedad: T de pánico,
agorafobia, TAG, TOC, fobia social, TEPT.
• Episodio depresivo en Trastorno Bipolar:
cautela.
• T de Personalidad
• T de alimentación.
• T. disfórico pre-menstrual.
 Antidepresivos

• Poseen similar eficacia.

• Difieren en efectos colaterales.

 AD tricíclicos
• Mec. acción: inhibición recaptura de NA y 5-HT en
terminal pre-sináptica.
• Amitriptilina, imipramina: predominio 5-HT.
• Nortriptilina, desipramina: predominio NA.
• Clorimipramina: similar a un “ISRS”.
• Tetracíclicos (maprotilina, amoxapina): similar acción
a tricíclicos.
• Tb bloquean receptores: muscarínicos, histamínicos,
alfa-adrenérgicos.
 Dosis AD
• Amitriptilina: 50-300 mg/día
• Imipramina: 50-300 mg/día.
• Clorimipramina: 50-300 mg/día.
• Nortriptilina: 20-150 mg/día.
 AD tricíclicos: Interacciones
• Niveles plasmáticos aumentados por
inhibidores citocromo P450:
 clorpromazina.
 disulfiram
 cimetidina
 estrógenos
 metilfenidato
 AD ISRS.
 AD Tricíclicos: Efectos colaterales
• Ef. Anti-H: Sedación y aumento de peso.
• Bloqueo a-adrenérgico: Hipotensión ortostática
y taquicardia refleja.
• Ef. anti-Ach: constipación, boca seca, visión
borrosa, retención urinaria.
• Misceláneos: temblor, inquietud psicomotora,
insomnio, molestias GI, cambios EEG y
convulsiones, prolongación conducción
cardíaca.
 Precauciones
• Hipertrofia prostata
• Glaucoma ángulo estrecho
• Retención urinaria.
• Hx Crisis convulsivas.
• Suicidalidad.
• Pacientes cardiológicos.
 Inhibidores Selectivos de la
Recaptura de Serotonina (ISRS)
• Mec. acción: inhibición recaptura 5-HT.
• Curva dosis-respuesta es plana.
• Estado equilibro: 7 días, excepto fluoxetina (4
semanas).
• En insuficiencia hepática: bajar dosis al 50%.
• En insuf. renal: bajar dosis especialmente de
sertralina y paroxetina
 ISRS
• Todos ISRS afectan P450. Menor efecto del
citalopram.
• Dosis de TOC > Dosis AD.
• En T Pánico: iniciar dosis bajas.
• Vida media permite una dosis diaria (15-35
hrs). Flx: 2-3 días. Nor-Flx: 4-16 días.
• Toma preferentemente matinal.
• Fluvoxamina (eventualmente paroxetina): dosis
nocturna.
 ISRS
• Poco bloqueo de receptores muscarínicos,
histamínicos y alfa-adrenérgicos.
• Mejor tolerancia y seguridad que Tricíclicos.
• Más seguros en sobredosis que Tricíclicos.
• Más seguros en epilepsia y cardiopatías.
• Latencia efecto terapéutico: 3 – 8 semanas.
• Tolerancia a algunos efectos adversos.
 Rango dosis diaria de IRSS
• Fluoxetina: 20-80 mg
• Paroxetina: 20- 60 mg
• Sertralina: 50-200 mg.
• Fluvoxamina: 50-300 mg.
• Citalopram: 20- 60 mg.
• Escitalopram: 10-30 mg.
 IRSS: efectos adversos
• SNC y cognitivos
Cefalea.
Convulsiones (poco frecuente).
Activación/sedación.
Ansiedad, inquietud psicomotora, reacciones
panicosas.
Sueños vívidos. Insomnio.
Viraje farmacológico en bipolares. (30%). Menor
riesgo: paroxetina.
Baja de atención y memoria corto-plazo.
 IRSS: efectos adversos (2)
• CNS y cognitivos:

Temblor fino.
Akatisia.
Mioclonías nocturnas.
Sindrome extrapiramidal.
Desequilibrio en ancianos.
 ISRS: efectos adversos (3)
• Cardiovascular
Palpitaciones.
Bradicardia.
Hipertensión.
Mareos.
• GI (activación 5-HT3)
Nauseas, vómitos.
Diarrea.
Baja apetito y peso.
Ganancia peso paroxetina).
Hemorragia digestiva alta.
 ISRS: efectos adversos (4)
• Sexualidad (actividad D2, bloqueo Ach, aumento 5-
HT, baja óxido nítrico).
Baja de libido.
Anorgasmia/retardo eyaculatorio (Tto:
bupropion, ciproheptadina 4-8 mg).
Orgasmo espontáneo.
Priapismo (citalopram).
• Endocrino
SIADH e hiponatremia: nausea , fatiga, cefalea,
deterioro cognitivo, convulsiones. Riesgo: edad,
mujer, nicotina, uso diuréticos.
Hiperprolactinemia. Aumento volumen mamario.
 ISRS: efectos adversos (5)
• Reacciones alérgicas
Raras.
Rush (1%).
Icericia, hepatiis.
Sangramienos: petequias, púrpuras, episatxis.
• Otros EA
Alopecía (rara)
Rinitis (frecuente)
Sudoración.
Reporte casos: Exacebación Sd de Reynaud,
retención urinaria, incontinencia, cistitis.
 Sd. Descontinuación ISRS
• Suspensión brusca de ISRS seguida de:
Mareos, cefalea, sudoración, insomnio, mialgias ,
parestesias, sensación de “shock-eléctrico”,
ansiedad, irritabilidad, nauseas, diarreas, insomnio,
fiebre, confusión, descoordinación psicomotora,
sueños vívidos.
• Inicio 24-48 hrs tras suspensión.
• Frecuencia: 30%
• Cede: a) Tras 5-14 días. B) Reiniciar ISRS.
• Más frecuente: paroxetina. Menos frecuente
con fluoxetina.
 Sindrome serotoninérgico
• Usualmente ocurre al combinar agentes
serotonérgicos. Ej: ISRS + IMAO.

• Más común a las 24 hrs. de inicio medicación, cambio

dosis o sobredosis.

• Síntomas: letargo, inquietud, confusión, diáforesis,

temblor, bochornos, mioclonías,, hipertermia,
hipertonía, rabdomiolisis, falla renal, muerte.
 Bupropion (Amfebutamona)
• Inhibidor recaptura NE y DA.
• Propiedades estimulantes como anfetaminas.
• Indicación:
Trastornos depresivos
Tto. Anti-tabaco.
SDA
• Dosis: 150-450 mg/día.
2 tomas/ día (mínimo 8 hrs. diferencia) o 1/día si es
liberación prolongada.
 Bupropion (anfebutamona)
• Ef. Colaterales:
Cefalea. Nausea. Ansiedad.
Temblor. Insomnio. Sudoración.
Baja umbral convulsivante.
Exacerbar síntomas psicóticos.
• Contraindicaciones relativas:
Epilepsia.
T. de alimentación.
Psicosis.
• Ventaja: a) Sexualidad b) Menor viraje en
depresión bipolar.
 Venlafaxina
• Inhibición recaptura:
Dosis bajas: 5-HT
Dosis medias: 5-HT y NA
Dosis altas: 5-HT, NA y DA
• Indicaciones: T depresivos y T ansiedad.
• Dosis: 75-225 (375) mgs/día.
• Ef colaterales
Similares ISRS
Mayor riesgo de aumento PA diastólica. Dosis-
dependiente.
• Ventaja: ¿Mayor eficacia?
 Mirtazapina
• Mec. acción:
Incrementa función 5-HT y NA.
Antagonista H (potente).
Antagonista alfa-adrenérgico moderado.
Antagonista muscarínico moderado.
• Indicación: Trastornos depresivos.
• Dosis: 15-45 mg/día. Una toma nocturna.
 Mirtazapina
• Efectos colaterales: sedación temprana,
somnolencia, significativo aumento de peso,
aumento lípidos.
• Ventajas: sedante (dosis nocturna), mínimo
efecto CV y sexual, ansiolítico. ¿Mayor
eficacia?
Receptores involucrados en efectos colaterales
 Bloqueo 5HT: cefalea, diarrea.
 Ag. 5HT1: Sind. Serotoninérgico.
 Ag. 5HT2: nerviosismo, insomnio, anorexia,
disfunción sexual, acatisia, distonía y
parkinsonismo.
 Ag. 5HT 2c: baja apetito: Fluoxetina
 Ag. 5HT 3: nauseas. Mayor en Fluvoxamina.
 Antimuscarínicos: Paroxetina
 Inhib. NO sintetasa: disfx. Erectil: Paroxetina.
 Elev. Prolactina leve: Paroxetina y Citalopram.
 Otros AD Nóveles
• Inhibidores de la recaptura de NA:

 Maprotilina: Prob: baja umbral convulsivante.

 Reboxetina: 4-8 mg/d. Efecto activante.

Prob: insomnio y sudoración.
 Otros AD Nóveles
• Antagonistas 5HT2 e inhibidores recaptura 5HT:
Tb. bloquean H1 y alfa 1y2 NA.

 Trazodona: 150-600 mg/d.

 Nefazodona: 300-600 mg/d.
Efectos colaterales: somnolencia y ortostatismo.
Complicaciones: Priapismo.
 Elección del AD según perfil clínico
y de efectos colaterales
 Ansiolisis: Paroxetina, Venlafaxina, Mirtazapina.
 Sedación: Amitriptilina, Mirtazapina, Trazodona,
Fluvoxamina.
 Boca seca, constipación: TCA.
 Nauseas, vómitos, diarrea: IRSS.
 Baja apetito: IRSS ( FXT ), Bupropion.
 Aumento apetito: AMT., Mirtazapina.
 Cefalea: IRSS.
 Confusión: TCA ( tb. Paroxetina )
 Elección del Antidepresivo
• Efectos colaterales:
 Ortostatismo: IMAO, TCA.
 HTA: Venlafaxina
 Cardiotoxicidad: TCA
 Disfunción sexual: IRSS ( tb. TCA y Venlafaxina)
 SIADH: TCA y IRSS.
 Elección de un AD
• En comorbilidad Médica, considerar:

 Polifarmacia: Sertralina, Citalopram, Mirtaz.

 Disfunción renal y Hepática: Sertralina,
Citalopram.
 Inmunosupresión: evitar Mirtazapina,
Mianserina.
 Elección del Antidepresivo
• Comorbilidad Neurológica:
 Dolor Crónico: TCA, Venlafaxina, duloxetina.
 Epilepsia: bajan umbral convulsivo (Bupropion).
Menos dism: Moclobemida, Citalopram.
• Parkinson:
IRSS: en ocasiones inducen parkinsonismo.
Reboxetina: sin efecto 5HT.
Bupropion: efecto dopaminergico.
 Elección del Antidepresivo
• Comorbilidad Psiquiátrica:

 T. Pánico y TOC: IRSS, Clomipramina.

 Bipolaridad: menos viraje: Bupropion, Paroxetina.
 Psicosis: evitar Bupropion.
 Suicidalidad: evitar TCA.
 Tabaquismo: Bupropion.
 Antipsicóticos
• Clorpromazina: 1952.
• 13 clases distintas de familias de antipsicóticos.
• Indicaciones:
EQZ
Trastorno esquizoafectivo
T. bipolar: anti-maníacos y “Estabilizador ánimo”.
Depresión psicótica.
Otras Psicosis
Agitación. Delirium, demencia.
T de personalidad.
Anti-emético (cpz).
 Antipsicóticos
• Ensayo terapéutico por 4-6 semanas en
Psicosis.
• Agitación severa:
Haloperidol oral o IM hasta controlarla.
Combinación Haloperidol 5 mg + lorazepam 4 mg.
Repetir cada 30-45 minutos hasta tranquilizar.
• Nivel plasmático: Excepcionalmente.
• Tiempo de tratamiento: según patología.
• Buscar mejor relación costo/beneficio.
 RECEPTORES D2
(SEEMAN 2007)
• EN SUJETOS EQZ, LOS RECEPTORES D2 TIENEN ALTA
AFINIDAD POR LA DOPAMINA (LIEBERMAN 1987
PSYCHOPHARMACOLOGY)
• OCUPACIÓN DE 65-85% EFECTO ANTIPSICÓTICO
• OCUPACIÓN DE 75-80% EFECTO PROLACTINA Y
PARKINSON (FARDE ET AL ARCH OF GEN 1988)
• DURACIÓN DEL BLOQUEO D2: QUETIAPINA 16 SEG,
HALOPERIDOL 38 MIN.
• SOLO POCAS HORAS DE OCUPACION AL DIA PODRIAN
TENER EFECTO ANTIPSICÓTICO.
 NEUROLÉPTICOS CLÁSICOS
MECANISMO DE ACCIÓN
• BLOQUEO DE LOS RECEPTORES D2 EN EL ÁREA MESOLÍMBICA Y
MESOCORTICAL.
• EL BLOQUEO DE ESTOS RECEPTORES DISMINUYE
CONSIDERABLEMENTE LOS SINTOMAS POSITIVOS DE LA ENFERMEDAD.
• EL BLOQUEO D2 NO MEJORA LOS SINTOMAS COGNITIVOS O LOS
NEGATIVOS DE LA ENFERMEDAD.
• LOS SÍNTOMAS NEGATIVOS PUEDEN EMPEORAR.
 EFECTOS DE LOS NL ATÍPICOS
• TIENEN EFECTOS SOBRE UN NÚMERO MAYOR DE RECEPTORES:
5HT2A, ADRENÉRGICOS, HISTAMÍNICOS, ASÍ COMO D2 Y D4 EN
EL ÁREA CORTICOLÍMBICA.
• CLOZAPINA HA MOSTRADO EFICACIA OCUPANDO UN 20-67% DE
LOS RECEPTORES D2.
• LA RAZÓN ENTRE BLOQUEO D2 Y 5HT2A, EXPLICARÍA LA
RESPUESTA CLÍNICA.
• LA DURACIÓN DEL BLOQUEO ES CONSIDERABLEMENTE MENOR
EN LOS NL ATÍPICOS.
• EL BLOQUEO DE SEROTONINA MODULA LA LIBERACIÓN DE DA
EN LOS GANGLIOS DE LA BASE.
 AMISULPIRIDA
• BLOQUEADOR D2 D3
• A BAJAS DOSIS (MENOS DE 300) ACTUARÍA COMO
AGONISTA DOPAMINÉRGICO.
• A ALTAS DÓSIS ACTUARÍA COMO ANTAGONISTA
• LA TASA DE SEP, A ALTAS DOSIS ES INFERIOR A LOS NL
TÍPICOS
• LA TASA DE SEP A BAJAS DOSIS ES IGUAL A PLACEBO
• COMPARADO CON NL TÍPICOS TENDRÍA UN EFECTO
PROTECTOR SOBRE LA COGNICIÓN.
• SE USA A DOSIS ENTRE 400-800, HASTA 1200MG POR
DIA.
 MECANISMO DE ACCION DE
CLOZAPINA
• EL REMEDIO QUE DESAFIÓ EL SUPUESTO QUE HACÍA PENSAR
QUE SE REQUERÍA LA MEJORÍA DE LA PSICOSIS SE ASOCIABA A
SEP.
• BAJO BLOQUEO D2
• EFICAZ OCUPANDO TAN SOLO 20-67% DE RECEPTORES D2
• RAZÓN 5HT2A/D2 ELEVADA (MAYOR DE 10NM)
• MODULA LA LIBERACIÓN DE DA EN LOS GANGLIOS DE LA BASE,
COMO EFECTO 5HT1A
• ALTA AFINIDAD POR D4
• OTRA TEORÍA SOSTIENE QUE LA AUSENCIA DE SEP ES
EXPLICABLE POR UN BLOQUEO MUY TRANSITORIO DE D2
 Antipsicóticos (AP) de 1° generación
(Típicos o Neurolépticos):

• Eficaces en sintomas positivos

• Pobre eficacia en sintomas negativos, afectivos y
cognitivos
• Provocadores de sindrome extrapiramidal (SEP)
• Asociado con disquinesia tardía.
• Elevan la prolactina.
 Antipsicóticos de 2° generación (Atípicos)
• Menor inducción de SEP
• Menos elevación de la prolactina
• Mayor eficacia sobre sintomas negativos, afectivos y cognitivos
• Eficacacia en pacientes no respondedores a neurolépticos.
• Menor riesgo de inducir disquinesia tardía.
• Alta afinidad por receptores 5-HT2 vs D2.
• Mayor constante de disociación de receptor D2.
• Mayor riesgo de inducir Sd. Metabólico
 MECANISMO DE ACCIÓN DE
ARIPIPRAZOL
• RECEPTORES D2 PRE Y POSTSINÁPTICOS
• SEP SON INFRECUENTES, AUN CON TASAS DE OCUPACIÓN
MAYORES AL 80%; SEP OCURRE A TASAS DE OCUPACIÓN DEL
90%
• LA RESPUESTA CLÍNICA OCURRE CON TASAS DE OCUPACIÓN DE
60%
• LA OCUPACIÓN DE 5HT2A ES INFERIOR A LA OCUPACIÓN D2
(INFERIOR A 1NM)
• AGONISTA PARCIAL DE D2 Y 5HT1A
• ANTAGONISTA DE D2 Y DE 5HT2A
• EN ESTADOS “HIPODOPAMINÉRGICOS”, ACTÚA COMO
AGONISTA; EN ESTADOS HIPERDOPAMINÉRGICOS, ACTÚA
COMO ANTAGONISTA.
Manejo primer episodio EQZ
(MINSAL)
Dosis Anti-psicóticas
Efectos colaterales de antipsicóticos (APA, 2004)
 Sd. neuroléptico maligno
• Clínica: rigidez muscular, taquicardia,
hipertermia, alt. conciencia, disfunción
autonómica, aumento CPK.
• Fact riesgo: mujer, mayor edad, cuadros
anímicos, deshidratación, Sd. Orgánicos
cerebrales.
• Cualquier antipsicótico, dosis y tiempo.
• Tto: Prevenir. Suspender meds. Terapia soporte
urgente.
• Mortalidad: ¿4%?
 SEP y Acatisia
• No clara evidencia de eficacia.
• Cada paciente con respuesta particular.
• Tratamiento:
Modificar dosis/suspender.
Anti ach:
Biperideno (Akineton) 2-8 mg/día.
Trihexifenidilo (Artane) 2-8 mg/día.
BDZ: lorazepam, clonazepam, diazepam.
Propanolol: 20-80 mg/día.
Anti-histamínicos: difenhidramina.
 Litio: Historia

• Descubierto en 1817 por Jacob Berzelius (Suecia).

• Tratamiento de gota y trastorno del acido úrico.
• Primer uso: clorhidrato de Litio como sustituto del cloruro de
sodio en HTA.
• John Cade en 1949. Pacientes psicóticos agitados.
• Mogens Schou: antimaníaco y efecto profiláctico.
• Carbonato de Litio: Disponible desde 1970 (FDA).
 Litio: Indicaciones

• Manía aguda de TB.

• Depresión Bipolar.
• Episodio mixto de TB.
• Tto de mantención del TB.
• Augmentacion en depresión unipolar.
• Trastorno esquizo-afectivo tipo bipolar.
• Agresividad en retardo mental.
 Predictores de Respuesta a Litio en TB

• Manía clásica
• Historia de previa respuesta a litio
• Historia familiar de respuesta a litio
• Curso episódico de Manía-Depresión-Eutimia
• Ausencia de síntomas neurológicos
• Ausencia de síntomas psicóticos
• Ausencia de abuso de sustancias
• Pocos episodios de enfermedad
• Antecedentes familiares de bipolaridad en depresión unipolar.
 Litio y suicidalidad
(Goodwing et al, 2003; Baldessarini et al, 2003; Baldessarini et al, 2006)

• Litio disminuiría 5-6 veces el riesgo suicida, y la letalidad de

los intentos.
• Muerte por suicidio VPA/Li = 2.7/1
• Suspensión del litio aumentaria el riesgo suicida.
• “Resistencia al Litio” post-suspensión.
 Litio: Monitorización de laboratorio.
Previo a prescribir

HMG-VHS
TSH, FT4
Creatinina
ELP
Calcio
ECG > 40 años
Paratohormona
 Litio: Monitorización de Laboratorio.
Seguimiento
• Repetir TSH y FT4 a los 3 meses. Luego cada 6 meses.
• Repetir creatinina a los 3 meses. Luego anualmente.
• ELP anualmente.
• Calcio cada 2 años.
• ECG cada 5 años.
 Litio: Precauciones

• Adecuada hidratación e ingesta de sal.

• Pueden producirse excesivas perdidas de sal debido a vómitos,
diarrea, usos de diuréticos retención de litio y toxicidad.
• Idem para dietas hipocalóricas/hiposódicas.
• Sudoración excesiva podría disminuir litemia.
• Precaución y reducción de dosis en ancianos ( Vida ½).
• Obesos: clearance.
• Evitar combinación con ECT (neurotoxicidad).
• Suspensión brusca incrementa riesgo recaída en manía.
 Litio: Dosificación

• Iniciar bajo, seguir lento.

• Iniciar 600mg/día dividido en dos o tres dosis al día. Una vez
estabilizado podría usarse una toma al día.
• Estado de equilibrio alcanzado al quinto día.
• Nivel plasmático terapéutico:
 Tratamiento agudo: 0.8-1.2 mmol/L.
 Tratamiento mantención: 0.6-1.0 mmol/L.
• Si clearance creatinina:
 10-50 ml/min: 50-57% de dosis estándar.
 < 10 ml/min: 25-50% de dosis estándar.
• Rango de dosis: 750-2000 mg/día.
 Litio: Efectos Colaterales

• CNS:
 Cansancio, decaimiento, fatiga, sedación, disforia, (hasta 50%).
Transientes y asociados con peaks de litemia.
 Aplanamiento cognitivo, problemas de memoria y concentración
(hasta 30%), bradipsiquia. Manejo: litemia, fx tiroidea, Li SR, dosis.
 ¿Fx ejecutivas?
 Aplanamiento de las emociones y creatividad.
 Disartria, ataxia, mareos, debilidad muscular.
 Temblor fino (hasta 65% incidencia). Dosis dependiente,
combinación con antidepresivos o antipsicóticos, cafeína, alcohol.
Intentar: bajar dosis, eliminar cafeína. β-bloqueadores.
 Temblor grueso: evaluar toxicidad.
 Litio: Efectos Colaterales (3)

• GI:
 Coincidentes con peaks de litio. Mayoría desaparece en 1-2 semanas.
Aparición tardía: evaluar toxicidad.
 Nausea (hasta 50%). Vómitos (20%). Dolor abdominal. Dar con comida,
usar dosis fraccionadas o liberación sostenida o bajar dosis.
 Diarrea, perdidas liquidas (hasta 20%). Mejor con preparación regular o
citrato de litio o loperamida PRN.
 Sed excesiva, boca seca.
• Aumento de peso (hasta 60%).
 Promedio = 5-10 Kg.
 Dosis dependiente.
 Mayor en terapias de combinación.
 Asociado a aumento apetito, retención liquida, alteración metabolismo
carbohidratos y grasas, hipotiroidismo.
 Litio: Efectos Colaterales (4)

• Renal
 Poliuria y polidipsia: Hasta 35%. Asociado a dosis. Reversible. Litio
SR causa menos deterioro función concentración orina.
 Reporte casos de diabetes insípida hasta 6 años de suspensión de Li.
Diuréticos ahorradores de potasio (amiloride 10-20 mg/día) son útiles.
 Deterioro fx tubular distal y capac concentración orina: hasta 50%.
No siempre reversible. Nefritis intersticial focal crónica.
 Reducción del clearance. Largo plazo o frecuentes intoxicaciones. %?
 Fibrosis intersticial, atrofia tubular, y glomeruloesclerosis: 26% tras 2
años tto.
 Sd Nefrótico: raro.
 Litio: Efectos Colaterales (5)

• Endocrino
 Alteraciones transientes tempranas de fx tiroidea: comunes.
 Bocio, no necesariamente asociado a hipotiroidismo. Mas frecuente en
regiones con deficiencias de Iodo.
 Hipotiroidismo subclínico (hasta 25%). Casos significativos progresan a
hipotiroidismo clínico. Necesitarían tto.
 Hipotiroidismo clínico: 4-34%. Levo-tiroxina.
 Mayor riesgo: mujeres, disfunción tiroidea previa, cicladores
rápidos.
 Hipertiroidismo y exoftalmos. Tirotoxicosis: tres veces mas frecuente en
tto crónico con Li.
 HiperPTH/hipercalcemia: 10-40%. Riesgo conducción cardiaca.
 Disturbios ciclo menstrual: 15%.
 Litio: Efectos Colaterales (6)

• Cardiovascular:
 Cambios benignos, reversibles de onda T del ECG: 20-30%.
 Disfunción nodo sinusal, arritmia sinusales, sincopes: raros. Mayor
riesgo: combinación con CBZ, altas dosis de litio, ancianidad, y
combinación con otros fármacos de riesgo.
 Si episodio sincopal: evaluar ECG.
 Bradicardia.
 No afecta presión arterial.
 Litio: Efectos Colaterales (7)

• Dermatológico:
 Aparición o empeoramiento de acné y psoriasis.
 Piel seca, rash, prurito.
 Sequedad, adelgazamiento del cabello. Alopecia (15%) asociado a
hipotiroidismo.
 Foliculitis (primavera). Anti-histaminicos.
• Hematológico:
 Granulocitosis leve, benigno y reversible. Aumento de recuento de
plaquetas ocasional. No efectos en serie roja.
• Sexual (10%). Baja libido, disfunción eréctil.
 Intoxicación con litio

• Neurotoxicidad potencialmente mortal o secuela neurológicas

(cerebelosas).
• Manifestaciones cardiovasculares, renales, y gastrointestinales.
• Factores de riesgo:
 Ingesta excesiva accidental o deliberada.
 Reducción excreción: dieta hiposódica, insuf renal, fármacos.
 Reducción volumen distribución: deshidratación.
 Sensibilidad individual: ancianidad, deterioro orgánico.
• Clínica: disartria, nauseas, ataxia, temblor intenso,
confusión, diarrea, compromiso conciencia, fasciculaciones,
mioclonías, convulsiones, coma.
 Litio: Interacciones Farmacológicas

Fármaco Interacción
Antipsicóticos Neurotoxicidad ppalmente con haloperidol. Mayor riesgo de
agranulocitosis con clozapina
Anti- neurotoxicidad a dosis terapéuticas. Sinergia como EA.
convulsivantes Temblor y peso con VPA.
Antidepresivos Efecto des-EA. Temblor. Posible Sd 5-HT con IRSS.
AINE clearance y Li (12-66%): indometacina, diclofenaco,
piroxicam, ketoprofeno, ibuprofeno, naproxeno, acido
mefenámico. Excepto aspirina y ¿sulindaco?.
Diuréticos Tiazidas clearance. Cafeína, teofilina, aminofilina,
furosemida clearance.
Anti- Captopril, enanapril, alisinopril 36% de Li. Losartan,
hipertensivos Valsartan: toxicidad.
 Litio: Interacciones Farmacológicas (2)

Fármacos Interacción
Bloqueadores Verapamilo, diltiazem: neurotoxicidad, bradicardia,
de Ca cardiotoxicidad.
Metronidazol clearance.
Guarana, te, litemia.
Mate
Sal iodada Riesgo hipotiroidismo
Bicarbonato clearance
Na, citrato K
Nacl ingesta litemia.
ingesta litemia.
 Acido valproico

• Sintetizado por Burton en 1882.

• Actividad anticonvulsivante descubierta en 1962.
• Comercializado en Francia en 1967.
• EA: Lambert, 1966
• Estructura química: Acido carboxílico simple de cadena
ramificada. Completamente diferente a otros EA
anticonvusivantes.
 Farmacocinética

Litio Valproato CBZ Lamotrigina OxCBZ

Biodisponibilidad Alta 78% 75-85% 100% ?

Peak Plasmático 1.5-2 h 1-4 h 1-6 h 1-5 h 4.5 h (x)

SR: 4 h Dvx: 3-8 h por comida
ER: 3-8 h

Unión a No 60-95% 75-90% 55% 40%

Proteínas significativo
Dep.[x]

Vida Media 8-35 h 5-20 h 15-35 h (ag) 33 h (x, ag) 2h

58 h (12ms) 10-20 h (cr) 26 h (x, cr) 8-15 h metab.

CYP-450 2C9, UGT 1A3, 3A4, Conjug con Enz.

2C8, 2C9 ac glucuro. citosólicas

CYP-450 2D6, 2C9, 1A2, 3A4, 2C9, _ CYP3A4

Efecto 2C19, UGT 2B6, CBZ
CYP2C19
 Farmacodinamia del valproato

• Síntesis y liberación de GABA.

• Liberación del AE acido β-hidroxibutirico.
• Bloqueo canales de calcio voltaje dependientes.
• Modula transmision 5-HT y DA
 Indicaciones Psiquiátricas

• TB episodio maniaco.
• TB episodio mixto.
• TB tratamiento de mantención.
• Trastorno de ansiedad: TEPT y TOC.
• Trastorno de personalidad: Agresividad, irritabilidad, ansiedad.
• Trastorno esquizo-afectivo tipo bipolar.
• Dependencia de sustancias.
 Predictores de respuesta en TB

• Ciclador rápido
• Episodio mixto
• Múltiples episodios anímicos previos
• Subtipo manía disfórica-irritable
• Manía secundaria
• Abuso de sustancias comórbido
• Manía pura
 Valproico: Monitoreo exámenes Laboratorio previo a
prescribir
• HMG con recuento plaquetas. Repetir mensualmente por 3
meses. Luego 2-3 veces/año.
• Pruebas hepáticas. Repetir mensualmente por 3 meses.
Luego 2-3 veces/año.
• Estudio lipídico. Repetir al año.
• Peso corporal. Controlarlo.
 Amonio: cada 6 meses.
 Si hiperandrogenismo o disturbios menstruales presentes:
testosterona, PRL, LH, y FSH.
 Dosificación de Valproato

• Comenzar 125 mg cada 8 o 12 horas. Incrementar según

tolerancia cada 4 días. Mayor tolerancia en pacientes maniacos.
• Rango de dosis aprox: 500-3000 mg/día.
• 20-30 mg/kg/día.
• Nivel plasmático recomendado 60-110 mg/L.
• Medir nivel plasmático tras 5 días de cambio dosis o nueva
interacción farmacológica. Por la mañana, y tras 12 horas de
ultima toma.
 Valproato: Efectos Colaterales Severos

• Hepatotoxicidad, pancreatitis hemorrágica,

agranulocitosis, encefalopatía con coma, debilidad
muscular esquelética con fallas respiratorias.
• Hepatotoxicidad fatal:
 Idiosincrática.
 No relacionada a dosis.
 Primeros tres meses.
 Factores riesgo: niños, combinación antiepilépticos,
trastorno metabólico, retardo del desarrollo.
 Riesgo = 1/100.000.-
 Valproato: Efectos Colaterales (2)

• SNC:
 Sedación (11%).
 Aplanamiento cognitivo.
 Temblor (10%).
 Ataxia (hasta 50%).
 Parestesias (3%).
 Cefalea(3%).

• Ocular:
 Diplopia
 Valproato: Efectos Colaterales

• Gastrointestinales:
 Nausea.

• Aumento de Peso:
 60%.
 Mujeres > hombres.
 Dosis dependiente.
 Asociado a hiperinsulinismo
 Valproato: Efectos Colaterales

• Endocrino:
 Disturbios mestruales (60%).
 Síndrome de ovario poliquistico: hasta 80% en mujeres con
epilepsia.
 Hiperandrogenismo (33%).
 Hirsutismo.
 Hiperinsulinemia.
 Valproato: Efectos Colaterales

• Metabólicos:
 Hiperamonemia: 20-50%. Generalmente asintomático.
Síntomas nauseas, vómitos, ataxia, confusión, encefalopatía.
 Aumento asintomático de transaminasas (44%).
 Dislipidemia.
 Disminución densidad ósea: osteoporosis, osteopenia.
 Valproato: Efectos Colaterales

• Hematológicos:
 Trombocitopenia benigna (3%).
 Coagulopatías (epistaxis, hematomas, tiempo sangría).
 Leucopenia asintomática y moderada.
 Depresión médula ósea rara.

• Dermatológicos:
 Perdida del cabello (10%). Dosis dependiente. Zinc y selenio.
 Stevens-Johnson síndrome, lupus, vasculitis: raros.

•
 Interacciones farmacológicas: otros fármacos sobre
Valproato

Fármaco Interacción
CBZ, FNB, clear VPA [VPA]. Riesgo hepatotoxicidad.
fenitoína
Lamotrigina, [VPA]
topiramato
SSRI [VPA] hasta 50%. Riesgo toxicidad por VPA.
Antipsicóticos Clearance de VPA (14%)
Olanzapina Sinergia en aumento de peso
Litio Sinergia estabilizadora del animo
Agravamiento del temblor
 Interacciones farmacológicas: otros fármacos sobre
Valproato

Fármaco Interacción
Eritromicina [VPA] por inhibición del metabolismo.

Cimetidina metabolismo y vida media del VPA.

Isoniazida Inhibe metabolismo [VPA]

Salicilato Desplazamiento de unión a proteínas y disminución del clearance

del VPA libre (4 veces), posible toxicidad
 Interacciones Farmacológicas de VPA sobre Otros
Fármacos

Fármaco Interacción
CBZ, FNB [CBZ] de 30-50% (VPA metabolismo). Efectos variables e
inconsistentes
Lamotrigina [lamotrigina] hasta 200%, vida media hasta 50%, y clearance en
21%. Inhibición de glucuronización. Alto riesgo de Steven Johnson
SD y Necrólisis tóxico epidérmica.
AD tricíclicos [amitriptilina, nortriptilina, clorimipramina]. Riesgo toxicidad.

BDZ metabolismo y ef. Colat. BDZ. [lorazepam] hasta 41% y

[diazepam] en 90%.
Antipsicóticos y [clozapina]. Reportes de encefalopatía hepática.
[haloperidol] en 32% y [clorpromazina] en 50%.
Antag. Calcio [nimodipino]

Warfarina [warfarina] + agregación plaquetaria riesgo hemorrágico.

 Carbamazepina

• Sintetizada en Suiza en 1952.

• Primer uso psiquiátrico en 1969.
• Derivado del imidoestilbeno, similar a la imipramina.
• Absorción irregular y lenta GI.
• Induce su propio metabolismo vida media con uso
crónico. Se metaboliza casi completamente en el hígado.
• Vía principal metabolización: 3A4 citocromo P-450.
• 30 metabolitos. Principal: 10,11-epóxido, activo y responsable
de neuro y hepatotoxicidad.
 Carbamazepina: Farmacodinamia

• Mecanismo de acción no bien establecido.

• Bloquea canales de sodio disponibilidad de sodio neuronal
y descarga neuronales de alta frecuencia.
• el flujo de potasio.
• recambio de GABA.
• AMPc vía AC, y c-fos.
• No induce down-regulation de MARCKS.
• Mecanismos EA distintos a anticonvulsivantes.
• Mec acción distinto a Li/DVA.
• Además, actividad anticolinérgica, antidiurética, antiarrítmica,
relajante muscular, y antineurálgica.
 Indicaciones Psiquiátricas

• TB: segunda línea.

• Manía aguda: eficacia comparable a Li y a Valproico (50%
respuesta).
• Tratamiento de mantención del TB.
• Depresión bipolar: respuesta inferior a Li o VPA (30%).
Tratamiento coadyuvante.
• Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo.
• Trastorno limite de la personalidad.
• Trastorno explosivo intermitente.
• Trastorno orgánico.
• Desintoxicación alcohólica.
 Predictores de Respuesta a Carbamazepina

• Incremento de severidad de la manía aguda.

• Ausencia de historia familiar de trastornos del ánimo.
• Temprana edad de inicio.
• Curso evolutivo dominado por episodios maníacos.
• Parciales: episodio mixto, cicladores rápidos, pobre respuesta a
Li, manía secundaria, sintomatología neurológica.
 Precauciones y comentarios

• CBZ induce su propio metabolismo hepático.

• CBZ induce metabolismo fármacos metabolizados por sistema
CYP-450.
• Significativa acción antiAch. Precaución en glaucoma y
retención urinaria.
• Asiáticos requerirían menores dosis. ¿Hispánicos?
 Precauciones y comentarios (2)
• Alerta con toda erupción cutánea y/o fiebre. Ex físico, HMG
completo.
• Depresión células sanguíneas leve puede ocurrir.
• Evitar combinación con clozapina
• Discontinuar CBZ si:
 Leucocitos < 3000/ mm³.
 Neutrofilos < 1500/mm³.
 GR < 4.000.000/mm³.
 Plaquetas < 100.000/mm³.
 Reticulocitos < 3%.
 Dosificación

• Comenzar bajo, continuar lento.

• Dosis inicial: 200 mg/día. Incrementar 100 mg/4-7 días. Dos
tomas/día (CR) o 3 tomas/día (standard).
• Rango dosis: 400-1600 mg/día, dos dosis/día.
• Nivel plasmático útil (TB): 6-12 μg/ml.
• Monitorizar [CBZ] semanalmente durante 2 meses. Luego
mensual por 6 meses. Luego cada 6 meses. También cada vez
que se cambia dosis o existe nueva interacción farmacológica.
 Carbamazepina: efectos colaterales

• SNC:
 Mareos, ataxia (hasta 50%), somnolencia (>10%). Aplanamiento cognitivo.
 Parestesias (3%)
 Cefalea. Temblor. Distonía aguda.
 Dipoplia, trastorno acomodación (1-10%).
 Debilidad muscular, mov. anormales.

• GI:
 Nauseas, vómitos (>10%).
 Diarrea (1-10%).
 Carbamazepina: efectos colaterales (2)

• Dermatológicos:
 Exantema, reacción alérgica, urticaria (10-15%).
 Fotosensibilidad, dermatitis exfoliativa, eritrodermia.
 Perdida de cabello (6%).
 Sd. Stevens-Johnson, Necrólisis, púrpura (<0.01).

• Hematológicos:
 Leucopenia benigna, transitoria (2-10%). Primeros 3 meses.
 Leucopenia persistente (2%).
 Trombocitopenia, eosinofilia (1-10%).
 Agranulocitosis, anemia aplástica (1/125.000/tto/año), porfiria aguda
intermitente (<0.01%).
 Carbamazepina: efectos colaterales (3)

• Ganancia de peso (1-10%): mínima. Podría ser secundaria a

edema periférico.
• Efectos anticolinérgicos: visión borrosa (6%), boca seca,
constipación, retención urinaria, oftalmoplegia.

• Hepáticas:
 enzimas hepáticas (5-15%). Toxicidad: > 3 veces.
 Raro: ictericia colestasica, hepatitis granulomatosa, necrosis
hepática.

• Ocular: diplopia (16%), nistagmus (hasta 50%).

 Carbamazepina: efectos colaterales (4)

• Hiponatremia e intoxicación acuosa (4-12%). Dosis

dependiente y ancianidad.
• transiente de FT4, T3 y T4. Con o sin leve TSH.
 Sobredosificación

• Síntomas: Diplopia, sedación extrema, ataxia, disartria, vértigo,

nistagmus, diskinesia, midriasis, retención urinaria,
hipo/hiperreflexia, delirium, alteraciones conducción cardíaca,
convulsiones, hipotermia, coma.
• Riesgo de muerte: > 6 gr. >>> 20 gr.
• Lavado gástrico con carbón activado (12.5 g/h) es útil hasta 12
horas post ingesta (efecto Ach).
• Monitorización cardiaca y soporte vital puede ser necesario.
 Interacciones Farmacológicas
Fármacos que aumentan [CBZ]:
 Acetazolamida  Ketoconazol (29% por inhibición
 Cimetidina (no interacción con metabolismo vía CYP3A4)
ranitidina ni famotidina)  Lamotrigina (10-45% de epóxido)
 Claritromicina, eritromicina  Metronidazol
 Clorpromazina  Nefazodona (disminución
 Danazol metabolismo vía CYP3A4)
 Diltiazem  Topiramato (20%)
 Diclofenaco  VPA (epóxido)
 Fenelzina (I-MAO)  Verapamilo
 Fluvoxamina, fluoxetina
 Haloperidol
 Isoniazida
 Interacciones Farmacológicas
Fármacos que disminuyen los niveles de CBZ:

 Isotretinoina
 Felbamato
 Fenitoína (aumento metabolismo vía CYP3A4)
 Fenobarbital (aumento metabolismo vía CYP3A4)
 Primidona
 Rifampicina
 Teofilina (hasta 50%)
 Interacciones Farmacológicas
CBZ aumenta los niveles de:
 Fenitoína
 Primidona
 Interacciones Farmacológicas.
CBZ disminuye los niveles de:
 Alprazolam (50%)  Lamotrigina ???
 Acido fólico  Mebendazol
 ACO  Metadona
 AD tricíclicos  Metilfenidato
 Clozapina (hasta 63%)  Modafinilo
 Clonazepam(19-37%)  Olanzapina (44%)
 Corticoesteroides  Ox-CBZ (40%)
 Dicumarol  Pancuronio
 Doxiciclina  Propanolol
 Felbamato  Sertralina (inducción vía CYP3A4)
 Fluconazol  Teofilina
 Haloperidol (80%???)  Topiramato (40%)
 Hormona tiroideas  Trazodona
 Ketoconazol  VPA
 Warfarina
 Lamotrigina

• Derivado de la Feniltriazina.
• Aprobado en USA 1994 como tto coadyuvante de las crisis
parciales con y sin generalización secundaria en adultos y
niños.
 Lamotrigina: Farmacocinética

• Biodisponibilidad (98%), no afectada por alimentos.

• Cinética lineal en el rango de 30-450mg/día.
• Biotransformación por glucuronización a metabolito inactivo.
• No afecta a las enzimas hepáticas de CYP450.
• No autoinduce su propio metabolismo.
 Lamotrigina: Farmacodinamia

• Mecanismo de acción no bien conocido.

• Bloqueo de canales de sodio voltajes dependiente inhibe
liberación de AE (Glu).
• el umbral convulsivante localizadamente, sin afectar actividad
EEG basal.
• actividad GABAérgica.
• Bloqueo de receptores 5HT3.
 Lamotrigina: Indicaciones

• Tratamiento agudo de depresión bipolar.

• Tratamiento mantención de TB, especialmente de episodios
depresivos.
• TB ciclador rápido.
• Depresión unipolar.
 Lamotrigina: Dosificación

• Dosis media de 100-400mg/día. Dosis máxima 500mg/día.

• TB: 200-250 mg/día
• A partir de 300mg/día se recomienda administración en dos
tomas.
• Fundamental realizar escalada terapéutica.
 Lamotrigina: Dosificación (2)

• Monoterapia:
 25mg/día por 2 semanas.
 50mg/día semanas 3 y 4.
 Incremento de 50mg/día cada dos semanas.
 Dosis de mantención: 250mg/día. Máximo: 500mg/día.
• Lamotrigina + VPA:
 12,5mg/día semanas 1 y 2.
 25mg/día semanas 3 y 4.
 Incrementos de 25mg/día cada dos semanas.
 Dosis de mantención: 100-200mg/día. Máximo: 200mg/día.
• Lamotrigina +CBZ:
 50mg/día semanas 1 y 2.
 100mg/día semanas 3 y 4.
 Incrementos de 100mg/día cada dos semanas.
 Dosis de mantención: 200-400mg/día. Máximo: 700mg/día.
 Lamotrigina: Efectos Colaterales

• Síndrome Stevens-Johnson y Necrólisis tóxico epidérmica:

 El mas grave efecto colateral.
 Frecuencia: 1/1000 adultos. 1/100 niños.
 Factores de riesgo:
 Niños y adolescentes.
 Combinación con VPA.
 Inicio con dosis altas.
 Rápido aumento de dosis.
 2-8 semanas de inicio de tto.
 ¿Exposición al sol?
 ¿¿¿CBZ????
 Rash puede ocurrir tras tto prolongado (6 meses).
 Lamotrigina: Efectos Colaterales (2)

Manejo.
Suspensión de lamotrigina ante aparición de rash
(excepto claramente no asociado al fármaco).
Evaluación por dermatología y/o medicina interna.
No volver a utilizar en el futuro.
 Lamotrigina: Efectos Colaterales (3)

• Dermatológicos (no graves):

 Rash (hasta 25%).
 Reacciones de fotosensibilidad.
• SNC:
 Sedación. Astenia. “Volado”.
 Aplanamiento cognitivo.
 Agitación.
 Irritabilidad.
 Insomnio.
 Hipomanía
 Cefalea.
 Temblor.
 Ataxia.
 Descoordinación
 Lamotrigina: Efectos Colaterales (4)

• GI: náuseas, vómitos, diarrea, constipación. Esofagitis rara.

• Ganancia de peso: no.
• Cardiovascular: mareos (hasta 38%), prolongación de PR en
ECG.
• Hematológicos: neutropenia. Raramente trombocitopenia,
pancitopenia, anemia hemolítica.
• Endocrinos: disturbios menstruales, dismenorrea.
• Oculares: diplopia (28%), visión borrosa, nistagmus.
• Otros: inflamación de mucosas (faringitis, renitis).
 Lamotrigina: Interacciones Farmacológicas

Fármacos Interacción
CBZ, FNB, lamotrigina (por metabolismo). Vida ½ a 13 h.
Fenitoína, epóxido de CBZ (10-45%)

VPA lamotrigina (hasta 200%), vida 1/2 (hasta 50%, 70 h), y

del clearance (21%). Riesgo Sd S-J y NTE.
y de VPA.
Alcohol Incremento de sedacion y desorientación.
 Topiramato

• Ideado como agente hipoglicemiante.

• Testeo animal mostró actividad anticonvulsivante.
• Aprobado por FDA 1996.
• Alta biodisponibilidad (80%), no afectada por alimentos.
• Farmacocinética lineal entre 200-800 mg/día.
• Vida media de eliminación = 21 hrs.
• Farmacodinamia: 1) bloqueo canal de sodio. 2) potenciación
actividad GABA y receptor GABA-A. 3) Antagonismo
glutamatérgico.
 Topiramato: Indicaciones

• Estudios no avalan su uso en TB como monoterapia.

• Atracones de comida.
• Insomnio.
• Coadyuvante en terapias psiquiátricas con el objetivo de
disminuir ganancia de peso.
• Dependencia alcohólica.
• Dosificación:
 Dosis de inicio 25-50 mg/noche.
 Incrementar 25-50 mg cada 4 a 7 días.
 Rango de mantención: 50-200 mg/día.
 Topiramato: Efectos Colaterales

• SNC:
 Sedacion, fatiga, aplanamiento afectivo, dificultad en encontrar palabras,
concentración y memoria.
 Parestesias: común. Ansiedad, agitación, insomnio.
 Cefalea.
 ataques de pánico, empeoramiento de depresión o psicosis.
 Temblores, ataxia.
• GI:
 Pérdida de peso (4-13%).
 Náuseas. Constipación (anti-Ach).
• Hepático: casos de daño hepático severo.
 Topiramato: Efectos Colaterales (2)

• Renal: Urolitiasis de fosfato de calcio (hasta 1,5%).

• Otros: Mareos (comunes). Diplopia y glaucoma ángulo agudo
(anti-Ach). Rash. Púrpura. Epistaxis.
 Topiramato: Interacciones farmacológicas

Fármaco Interacción
Anti-ácidos Uso excesivo puede formación de urolitiasis (fosfato de
Acetazolamida calcio).
CBZ, FNB, de topiramato (40-48%).
OxCBZ, CBZ (20%).
Fenitoína VPA: riesgo de delirium e hiperamonemia.
Alcohol de sedación y desorientación.
Digoxina digoxina (12%).
ACO eficacia de ACO.
 Gabapentina

• Aprobada por FDA en 1993: coadyuvante de las crisis parciales.

• Farmacocinética:
 Pobre absorción intestinal.
 Alimentación no altera la absorción.
 Vida media = 5-10 hrs.
 No metabolizada por hígado.
 Gabapentina

• Farmacodinamia:
 Estructuralmente similar a GABA.
 Síntesis y [GABA] pero no afecta receptores.
 Inhibición glutamatérgica.
 Unión a receptor de gabapentina, asociado con canales de calcio voltaje
dependientes.
 Bloqueo de canales de sodio.
 de [serotonina plasmática].
 Gabapentina: Indicaciones

• TB: ensayos clínicos no avalan su eficacia en monoterapia o

combinación.
• Trastorno de pánico.
• Fobia social.
• Tratamiento sintomático de la angustia.
• Augmentación en TOC.
• Insomnio.
• Neurológicos: dolor neuropático, neuralgia post-herpética,
neuropatía diabética.
 Gabapentina: Efectos Colaterales

• Sedacion (20%).
• Mareos (15%).
• Fatiga.
• Temblor (7%).
• Ataxia.
• Nausea.
• Diplopia (6%).
• Edema de EEII.
• Sin serios efectos por sobredosis. Hemodiálisis
 Gabapentina: Interacciones Farmacológicas

• No interactúa con enzimas hepáticas. No las inhibe ni las

induce.
• Hidróxido de magnesio/aluminio: 25% de absorción.
• Alcohol de sedacion.
 Gabapentina: Dosificación

• Amplio rango terapéutico: 600-6000 mg/día.

• Dosis inicial 300-400 mg/día. Incrementar 300-400 mg/día.
• Tratamiento de la ansiedad: 900-3600 mg/día.
• Trastorno de pánico y fobia social: 900-3600 mg/día.
• Dosis > de 3600: 3 dosis/día.
 EA: Embarazo y Lactancia

• Planificación del embarazo.

• Psicoeducacion para toda mujer en edad fértil acerca de efectos
teratogénicos y efectos colaterales sobre el bebé de los EA.
• Indagar planes de embarazo.
• Adecuado método anticonceptivo.
• Discutir efectos de los EA sobre la eficacia de los ACO.
 CBZ y topiramato disminuyen eficacia de ACO.
 ACO disminuyen nivel de lamotrigina (49%).
 Lamotrigina disminuiría eficacia de ACO.
 Interacciones desconocidas con Li, VPA, gabapentina, y AA.
 EA: Embarazo y Lactancia (2)

• Psicoeducacion en riesgos de recibir y no recibir tratamiento

(paciente y bebe). Costo/beneficio.
• Previo al embarazo: considerar que antipsicóticos típicos y
risperidona disminuyen fertilidad (hiperprolactinemia).
• Ampliar psicoeducación: internet, otra opinión, etc.
• El psiquiatra recomienda: basado en evidencia.
• Paciente, pareja, y familia deciden.
• Contacto regular con gineco-obstetra y futuro pediatra.
• Apoyo informativo y emocional permanente.
 Clasificación de Riesgos de Teratogenicidad de EA (FDA)

• A: estudios controlados no muestran riesgo.

• B: no hay evidencia de riesgos en humanos.
• C: riesgos no pueden ser descartados (ausencia de datos en
humanos, estudios en animales positivos o no realizados).
• D: evidencia positiva de riesgo. Los beneficios podrían
sobrepasar a los riesgos.
• X: contraindicado en el embarazo.
 EA y Teratogenicidad

Fármaco FDA Comentario

Litio D 4-12% An. Ebstein ( riesgo 20 veces), polihidroamnios, parto
prematuro, bebe “floppy”, disfx tiroidea, diabetes insip.
DVA D 11% espina bífida y defectos tubo neural, Anom. CV, hemorragia
cerebral, retardo crecimiento IU y desarrollo, coagulopatías.
CBZ D 5.7%: espina bífida y defectos tubo neural, coagulopatías, Sd
anticonvulsivante fetal, hemorragia cerebral, defectos
craneofaciales hipoplasia uñas manos, retardo desarrollo.
Lamotri- C 2.9%: no muestra riesgo. 12.5% en combinación con VPA, efectos
gina teratogénicos reportados en animales. ¿¿hendidura palatina??
Gabapen- C Sin datos. Efectos teratogénicos en roedores.
tina
Topira- C Sin datos. Anormalidades craneofaciales y esqueléticas y de peso
Mato fetal en animales. Hipoespadia en infantes masculinos.
AA C/B Olanzapina, Risperidona, Quetiapina, Ziprasidona/Clozapina.
 EA y Tratamiento de Mantención en Embarazo

• Litio:
 52% recaída tras discontinuación (6 meses).
 < riesgo recaída con discontinuación gradual (> 2 semanas).
 De ser posible, evitar durante primer trimestre.
 Paciente estable: retiro gradual.
 Paciente grave o riesgo de recurrencia moderada: si es posible, retirar
primer trimestre. Reinstalar segundo trimestre.
 Paciente severa, alto riesgo de recaída: mantener Li si paciente acuerda.
 Considerar disminución litemia debido a embarazo.
 Considerar AA en primer trimestre.
 Considerar lamotrigina.
 Disminuir dosis (50%) dos semanas previas al parto.
 EA y Tratamiento de Mantención en Embarazo

• Divalproato:
 Si es posible, evitar durante embarazo y/o primer trimestre.
 Riesgo disminuye con [VPA] < 70 mg/L.
 Usar 3 o más dosis al día.
 Monitorizar niveles [VPA]
 Suplementación de acido fólico (5 mg/día) previo al embarazo y todo el
primer trimestre.
 Suplementación vit. K-12 en último mes de embarazo.
 Disminuir dosis (50%) dos semanas previas al parto.
 EA y Tratamiento de Mantención en Embarazo

• CBZ:
 Si es posible, evitar durante embarazo y/o primer trimestre.
 Preferir monoterapia, en dosis divididas.
 Suplementación de folato previo al embarazo y durante el primer
trimestre.
 Suplementación de vit. K-12 en último mes de embarazo.
 Considerar que mujeres iniciadas después de la concepción tienen >
riesgo de efectos colaterales: agranulocitosis, falla hepática, Sd Stevens-
Johnson.
 Disminuir dosis (50%) dos semanas previas al parto.
 EA: Embarazo

• Consideración de riesgos y beneficios.

• Considerar severidad y respuesta pasada al tto.
• Pacientes podrían requerir dosis mayores de EA debido a cambios
fisiológicos del embarazo: aumento del volumen plasmático en 2do y 3er
trimestre de embarazo, aumento de actividad hepática y del clearance renal.
Bajas dosis serian requeridas durante las ultimas dos semanas antes del
parto.
• Li tiene menor riesgo absoluto de teratogenicidad respecto a VPA y CBZ.
• Lamotrigina sería útil en pacientes con > riesgo de recaída depresiva.
Considerar lenta instalación como una limitante.
• Considerar AA y ECT.
• Considerar contraindicaciones de lactancia materna post-parto.
 EA: Periodo post-parto

• Alto riesgo de recaída post-parto (50%-100%) después de

descontinuación de Li durante el embarazo.
• > riesgo de psicosis post-parto en TB.
• Li reduce tasa de recaída post-parto de 50% a un10%.
• EA son excretados en la leche materna.
• Riesgo de > concentración de EA en el calostro 1-2 días sin
lactancia materna es recomendable.
 EA: Periodo post-parto (2)

• Medicación debiera ser tomada después de dar pecho.

• Monitorizar estado clínico del bebé y su [EA].
• Li: precaución. Monitorizar hemograma completo, hipotonía,
letargia, y cianosis en bebé.
• VPA y CBZ son considerados compatibles con lactancia
materna. Monitorizar pruebas hepáticas, hemograma completo.
• Topiramato y gabapentina: no datos y no útiles en TB. No
recomendados.
¡ Muchas Gracias !

Dr. Raúl Sánchez

fsanchez@med.puc.cl