Psicofarmacología I

Dr. Raúl Sánchez Anabalón Departamento de Psiquiatría Pontificia Universidad Católica de Chile

Declaración de Conflicto de Intereses
‡ Declaro no recibir dinero de la industria farmacéutica por prescripción de fármacos, investigación o docencia.

Recomendaciones para prescribir
‡ Conocer al paciente, la patología/sintomatología, y el fármaco. ‡ Adecuado estudio diagnóstico. ‡ Conocer evidencia del fármaco. ‡ Adecuado conocimiento de efectos colaterales y contraindicaciones. ‡ Historia de efectividad previa. ‡ Historia de efectos colaterales.

Recomendaciones para prescribir (2) ‡ El ³precio´ para el paciente. ‡ Monitorizar la adherencia. ‡ Oportunidad: momento correcto. . ‡ Preferencia del paciente: involucrar a paciente y familia. ‡ Psicoeducación. ‡ Original versus copias.

duloxetina. 1962: Iproniazida: IMAOs. venlafaxina. ‡ 1988: ISRS: Prozac (fluoxetina). desipramina. Luego otros IMAOs: fenelzina y tranilcipromina. Luego otros tricíclicos: amitriptilina. mirtazapina. .Antidepresivos ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ 1960: Imipramina: 1° AD tricíclico. nefazodone. reboxetina. 1980: tetracíclicos heterocíclicos: maprotilina y amoxapina. ‡ Otros ³Nóveles´: bupropion.

Mecanismo de acción antidepresiva .

Depresión mayor en comorbilidad psiquiátrica. Distimia. ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Depresión mayor: leve. depresión crónica.AD: Indicaciones. Depresión mayor en comorbilidad médica. moderada y severa. Trastorno depresivo recurrente. .

‡ Trastornos de ansiedad: T de pánico. agorafobia. fobia social. ‡ T de Personalidad ‡ T de alimentación. ‡ Episodio depresivo en Trastorno Bipolar: cautela. TAG.AD: Indicaciones. TEPT. ‡ T. disfórico pre-menstrual. TOC. .

Antidepresivos ‡ Poseen similar eficacia. . ‡ Difieren en efectos colaterales.

‡ Tb bloquean receptores: muscarínicos. ‡ Tetracíclicos (maprotilina. . ‡ Clorimipramina: similar a un ³ISRS´. alfa-adrenérgicos. acción: inhibición recaptura de NA y 5-HT en terminal pre-sináptica. desipramina: predominio NA. ‡ Amitriptilina. histamínicos. amoxapina): similar acción a tricíclicos. ‡ Nortriptilina.AD tricíclicos ‡ Mec. imipramina: predominio 5-HT.

Dosis AD ‡ ‡ ‡ ‡ Amitriptilina: 50-300 mg/día Imipramina: 50-300 mg/día. Nortriptilina: 20-150 mg/día. . Clorimipramina: 50-300 mg/día.

 disulfiram  cimetidina  estrógenos  metilfenidato  AD ISRS.AD tricíclicos: Interacciones ‡ Niveles plasmáticos aumentados por inhibidores citocromo P450:  clorpromazina. .

anti-Ach: constipación. inquietud psicomotora. insomnio. . ‡ Bloqueo a-adrenérgico: Hipotensión ortostática y taquicardia refleja. molestias GI. visión borrosa. prolongación conducción cardíaca.AD Tricíclicos: Efectos colaterales ‡ Ef. Anti-H: Sedación y aumento de peso. boca seca. cambios EEG y convulsiones. ‡ Ef. ‡ Misceláneos: temblor. retención urinaria.

Hx Crisis convulsivas.Precauciones ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Hipertrofia prostata Glaucoma ángulo estrecho Retención urinaria. Suicidalidad. Pacientes cardiológicos. .

‡ Estado equilibro: 7 días. ‡ En insuficiencia hepática: bajar dosis al 50%. ‡ Curva dosis-respuesta es plana. ‡ En insuf. renal: bajar dosis especialmente de sertralina y paroxetina .Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) ‡ Mec. excepto fluoxetina (4 semanas). acción: inhibición recaptura 5-HT.

‡ Toma preferentemente matinal. Flx: 2-3 días. Nor-Flx: 4-16 días. ‡ Fluvoxamina (eventualmente paroxetina): dosis nocturna. ‡ Vida media permite una dosis diaria (15-35 hrs).ISRS ‡ Todos ISRS afectan P450. ‡ Dosis de TOC > Dosis AD. . ‡ En T Pánico: iniciar dosis bajas. Menor efecto del citalopram.

ISRS ‡ Poco bloqueo de receptores muscarínicos. ‡ Más seguros en epilepsia y cardiopatías. . ‡ Latencia efecto terapéutico: 3 ± 8 semanas. histamínicos y alfa-adrenérgicos. ‡ Más seguros en sobredosis que Tricíclicos. ‡ Mejor tolerancia y seguridad que Tricíclicos. ‡ Tolerancia a algunos efectos adversos.

Rango dosis diaria de IRSS ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Fluoxetina: 20-80 mg Paroxetina: 20. .60 mg Sertralina: 50-200 mg. Fluvoxamina: 50-300 mg. Citalopram: 20.60 mg. Escitalopram: 10-30 mg.

reacciones panicosas.IRSS: efectos adversos ‡ SNC y cognitivos Cefalea. (30%). Sueños vívidos. inquietud psicomotora. Ansiedad. Baja de atención y memoria corto-plazo. Menor riesgo: paroxetina. Viraje farmacológico en bipolares. Insomnio. Activación/sedación. Convulsiones (poco frecuente). .

. Sindrome extrapiramidal. Akatisia.IRSS: efectos adversos (2) ‡ CNS y cognitivos: Temblor fino. Desequilibrio en ancianos. Mioclonías nocturnas.

Bradicardia. Diarrea. Mareos.‡ Cardiovascular ISRS: efectos adversos (3) Palpitaciones. ‡ GI (activación 5-HT3) Nauseas. Baja apetito y peso. . Ganancia peso paroxetina). vómitos. Hipertensión. Hemorragia digestiva alta.

deterioro cognitivo. ‡ Endocrino SIADH e hiponatremia: nausea . Riesgo: edad. nicotina. Priapismo (citalopram). mujer. cefalea.ISRS: efectos adversos (4) ‡ Sexualidad (actividad D2. aumento 5HT. Anorgasmia/retardo eyaculatorio (Tto: bupropion. baja óxido nítrico). Hiperprolactinemia. Aumento volumen mamario. Orgasmo espontáneo. bloqueo Ach. uso diuréticos. fatiga. . convulsiones. ciproheptadina 4-8 mg). Baja de libido.

. retención urinaria. púrpuras. Sangramienos: petequias. cistitis. hepatiis. ‡ Otros EA Alopecía (rara) Rinitis (frecuente) Sudoración. incontinencia.‡ Reacciones alérgicas ISRS: efectos adversos (5) Raras. episatxis. Icericia. Rush (1%). Reporte casos: Exacebación Sd de Reynaud.

insomnio. mialgias . confusión. diarreas. fiebre. sudoración. ‡ ‡ ‡ ‡ Inicio 24-48 hrs tras suspensión. parestesias. . Menos frecuente con fluoxetina. sensación de ³shock-eléctrico´. B) Reiniciar ISRS.Sd. descoordinación psicomotora. Más frecuente: paroxetina. sueños vívidos. cefalea. ansiedad. insomnio. nauseas. Frecuencia: 30% Cede: a) Tras 5-14 días. irritabilidad. Descontinuación ISRS ‡ Suspensión brusca de ISRS seguida de: Mareos.

‡ Más común a las 24 hrs. mioclonías. confusión. bochornos. temblor. hipertermia. rabdomiolisis. . Ej: ISRS + IMAO.Sindrome serotoninérgico ‡ Usualmente ocurre al combinar agentes serotonérgicos. diáforesis. muerte. de inicio medicación. inquietud. hipertonía. cambio dosis o sobredosis. falla renal. ‡ Síntomas: letargo..

2 tomas/ día (mínimo 8 hrs. diferencia) o 1/día si es liberación prolongada. . Anti-tabaco. SDA ‡ Dosis: 150-450 mg/día. ‡ Propiedades estimulantes como anfetaminas.Bupropion (Amfebutamona) ‡ Inhibidor recaptura NE y DA. ‡ Indicación: Trastornos depresivos Tto.

Baja umbral convulsivante. ‡ Ventaja: a) Sexualidad b) Menor viraje en depresión bipolar. Temblor. Nausea. Sudoración. de alimentación. Psicosis. Insomnio. T. Ansiedad. Colaterales: Bupropion (anfebutamona) Cefalea.‡ Ef. Exacerbar síntomas psicóticos. ‡ Contraindicaciones relativas: Epilepsia. .

‡ Dosis: 75-225 (375) mgs/día.‡ Inhibición recaptura: Venlafaxina Dosis bajas: 5-HT Dosis medias: 5-HT y NA Dosis altas: 5-HT. Dosisdependiente. ‡ Ef colaterales Similares ISRS Mayor riesgo de aumento PA diastólica. ‡ Ventaja: ¿Mayor eficacia? . NA y DA ‡ Indicaciones: T depresivos y T ansiedad.

acción: Incrementa función 5-HT y NA. ‡ Indicación: Trastornos depresivos.Mirtazapina ‡ Mec. ‡ Dosis: 15-45 mg/día. . Una toma nocturna. Antagonista alfa-adrenérgico moderado. Antagonista muscarínico moderado. Antagonista H (potente).

‡ Ventajas: sedante (dosis nocturna). somnolencia. significativo aumento de peso.Mirtazapina ‡ Efectos colaterales: sedación temprana. mínimo efecto CV y sexual. ¿Mayor eficacia? . aumento lípidos. ansiolítico.

Erectil: Paroxetina.  Antimuscarínicos: Paroxetina  Inhib.  Ag. .  Elev. 5HT1: Sind. NO sintetasa: disfx. 5HT 2c: baja apetito: Fluoxetina  Ag.  Ag.Receptores involucrados en efectos colaterales  Bloqueo 5HT: cefalea. Prolactina leve: Paroxetina y Citalopram.  Ag. diarrea. anorexia. insomnio. Mayor en Fluvoxamina. Serotoninérgico. acatisia. 5HT 3: nauseas. 5HT2: nerviosismo. disfunción sexual. distonía y parkinsonismo.

.Otros AD Nóveles ‡ Inhibidores de la recaptura de NA:  Maprotilina: Prob: baja umbral convulsivante.  Reboxetina: 4-8 mg/d. Efecto activante. Prob: insomnio y sudoración.

Efectos colaterales: somnolencia y ortostatismo.  Nefazodona: 300-600 mg/d. Complicaciones: Priapismo. bloquean H1 y alfa 1y2 NA. .Otros AD Nóveles ‡ Antagonistas 5HT2 e inhibidores recaptura 5HT: Tb.  Trazodona: 150-600 mg/d.

constipación: TCA. vómitos. Mirtazapina.  Cefalea: IRSS.  Aumento apetito: AMT. Fluvoxamina.  Nauseas. Mirtazapina. Mirtazapina. Bupropion.  Boca seca. Trazodona.  Baja apetito: IRSS ( FXT ). diarrea: IRSS. Paroxetina ) .Elección del AD según perfil clínico y de efectos colaterales  Ansiolisis: Paroxetina. Venlafaxina.  Confusión: TCA ( tb..  Sedación: Amitriptilina.

TCA y Venlafaxina)  SIADH: TCA y IRSS. TCA.Elección del Antidepresivo ‡ Efectos colaterales:  Ortostatismo: IMAO.  HTA: Venlafaxina  Cardiotoxicidad: TCA  Disfunción sexual: IRSS ( tb. .

 Inmunosupresión: evitar Mirtazapina. Citalopram.Elección de un AD ‡ En comorbilidad Médica. considerar:  Polifarmacia: Sertralina. Mianserina. Mirtaz.  Disfunción renal y Hepática: Sertralina. . Citalopram.

Elección del Antidepresivo ‡ Comorbilidad Neurológica:  Dolor Crónico: TCA. Reboxetina: sin efecto 5HT. duloxetina. Menos dism: Moclobemida. . Venlafaxina. Bupropion: efecto dopaminergico.  Epilepsia: bajan umbral convulsivo (Bupropion). Citalopram. ‡ Parkinson: IRSS: en ocasiones inducen parkinsonismo.

Elección del Antidepresivo
‡ Comorbilidad Psiquiátrica:  T. Pánico y TOC: IRSS, Clomipramina.  Bipolaridad: menos viraje: Bupropion, Paroxetina.  Psicosis: evitar Bupropion.  Suicidalidad: evitar TCA.  Tabaquismo: Bupropion.

Antipsicóticos
‡ Clorpromazina: 1952. ‡ 13 clases distintas de familias de antipsicóticos. ‡ Indicaciones: 
EQZ Trastorno esquizoafectivo T. bipolar: anti-maníacos y ³Estabilizador ánimo´. Depresión psicótica. Otras Psicosis Agitación. Delirium, demencia. T de personalidad. Anti-emético (cpz).

Antipsicóticos
‡ Ensayo terapéutico por 4-6 semanas en Psicosis. ‡ Agitación severa: 
Haloperidol oral o IM hasta controlarla. Combinación Haloperidol 5 mg + lorazepam 4 mg. Repetir cada 30-45 minutos hasta tranquilizar.

‡ Nivel plasmático: Excepcionalmente. ‡ Tiempo de tratamiento: según patología. ‡ Buscar mejor relación costo/beneficio.

.

RECEPTORES D2 (SEEMAN 2007) ‡ EN SUJETOS EQZ. . ‡ SOLO POCAS HORAS DE OCUPACION AL DIA PODRIAN TENER EFECTO ANTIPSICÓTICO. HALOPERIDOL 38 MIN. LOS RECEPTORES D2 TIENEN ALTA AFINIDAD POR LA DOPAMINA (LIEBERMAN 1987 PSYCHOPHARMACOLOGY) ‡ OCUPACIÓN DE 65-85% EFECTO ANTIPSICÓTICO ‡ OCUPACIÓN DE 75-80% EFECTO PROLACTINA Y PARKINSON (FARDE ET AL ARCH OF GEN 1988) ‡ DURACIÓN DEL BLOQUEO D2: QUETIAPINA 16 SEG.

. LOS SÍNTOMAS NEGATIVOS PUEDEN EMPEORAR.NEUROLÉPTICOS CLÁSICOS MECANISMO DE ACCIÓN ‡ ‡ ‡ ‡ BLOQUEO DE LOS RECEPTORES D2 EN EL ÁREA MESOLÍMBICA Y MESOCORTICAL. EL BLOQUEO DE ESTOS RECEPTORES DISMINUYE CONSIDERABLEMENTE LOS SINTOMAS POSITIVOS DE LA ENFERMEDAD. EL BLOQUEO D2 NO MEJORA LOS SINTOMAS COGNITIVOS O LOS NEGATIVOS DE LA ENFERMEDAD.

‡ EL BLOQUEO DE SEROTONINA MODULA LA LIBERACIÓN DE DA EN LOS GANGLIOS DE LA BASE. ‡ LA DURACIÓN DEL BLOQUEO ES CONSIDERABLEMENTE MENOR EN LOS NL ATÍPICOS. ‡ LA RAZÓN ENTRE BLOQUEO D2 Y 5HT2A. HISTAMÍNICOS.EFECTOS DE LOS NL ATÍPICOS ‡ TIENEN EFECTOS SOBRE UN NÚMERO MAYOR DE RECEPTORES: 5HT2A. ASÍ COMO D2 Y D4 EN EL ÁREA CORTICOLÍMBICA. . EXPLICARÍA LA RESPUESTA CLÍNICA. ‡ CLOZAPINA HA MOSTRADO EFICACIA OCUPANDO UN 20-67% DE LOS RECEPTORES D2. ADRENÉRGICOS.

HASTA 1200MG POR DIA. ‡ A ALTAS DÓSIS ACTUARÍA COMO ANTAGONISTA ‡ LA TASA DE SEP. ‡ SE USA A DOSIS ENTRE 400-800. A ALTAS DOSIS ES INFERIOR A LOS NL TÍPICOS ‡ LA TASA DE SEP A BAJAS DOSIS ES IGUAL A PLACEBO ‡ COMPARADO CON NL TÍPICOS TENDRÍA UN EFECTO PROTECTOR SOBRE LA COGNICIÓN.AMISULPIRIDA ‡ BLOQUEADOR D2 D3 ‡ A BAJAS DOSIS (MENOS DE 300) ACTUARÍA COMO AGONISTA DOPAMINÉRGICO. .

MECANISMO DE ACCION DE CLOZAPINA ‡ EL REMEDIO QUE DESAFIÓ EL SUPUESTO QUE HACÍA PENSAR QUE SE REQUERÍA LA MEJORÍA DE LA PSICOSIS SE ASOCIABA A SEP. COMO EFECTO 5HT1A ‡ ALTA AFINIDAD POR D4 ‡ OTRA TEORÍA SOSTIENE QUE LA AUSENCIA DE SEP ES EXPLICABLE POR UN BLOQUEO MUY TRANSITORIO DE D2 . ‡ BAJO BLOQUEO D2 ‡ EFICAZ OCUPANDO TAN SOLO 20-67% DE RECEPTORES D2 ‡ RAZÓN 5HT2A/D2 ELEVADA (MAYOR DE 10NM) ‡ MODULA LA LIBERACIÓN DE DA EN LOS GANGLIOS DE LA BASE.

Antipsicóticos (AP) de 1° generación (Típicos o Neurolépticos): ‡ Eficaces en sintomas positivos ‡ Pobre eficacia en sintomas negativos. . ‡ Elevan la prolactina. afectivos y cognitivos ‡ Provocadores de sindrome extrapiramidal (SEP) ‡ Asociado con disquinesia tardía.

Mayor constante de disociación de receptor D2. Alta afinidad por receptores 5-HT2 vs D2. Mayor riesgo de inducir Sd.Antipsicóticos de 2° generación (Atípicos) ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Menor inducción de SEP Menos elevación de la prolactina Mayor eficacia sobre sintomas negativos. afectivos y cognitivos Eficacacia en pacientes no respondedores a neurolépticos. Metabólico . Menor riesgo de inducir disquinesia tardía.

.MECANISMO DE ACCIÓN DE ARIPIPRAZOL ‡ RECEPTORES D2 PRE Y POSTSINÁPTICOS ‡ SEP SON INFRECUENTES. ACTÚA COMO AGONISTA. ACTÚA COMO ANTAGONISTA. AUN CON TASAS DE OCUPACIÓN MAYORES AL 80%. EN ESTADOS HIPERDOPAMINÉRGICOS. SEP OCURRE A TASAS DE OCUPACIÓN DEL 90% ‡ LA RESPUESTA CLÍNICA OCURRE CON TASAS DE OCUPACIÓN DE 60% ‡ LA OCUPACIÓN DE 5HT2A ES INFERIOR A LA OCUPACIÓN D2 (INFERIOR A 1NM) ‡ AGONISTA PARCIAL DE D2 Y 5HT1A ‡ ANTAGONISTA DE D2 Y DE 5HT2A ‡ EN ESTADOS ³HIPODOPAMINÉRGICOS´.

Manejo primer episodio EQZ (MINSAL) .

Dosis Anti-psicóticas .

2004) .Efectos colaterales de antipsicóticos (APA.

Sd. disfunción autonómica. Suspender meds. alt. taquicardia. hipertermia. ‡ Cualquier antipsicótico. deshidratación. mayor edad. neuroléptico maligno ‡ Clínica: rigidez muscular. Sd. aumento CPK. ‡ Tto: Prevenir. Orgánicos cerebrales. Terapia soporte urgente. dosis y tiempo. conciencia. ‡ Mortalidad: ¿4%? . ‡ Fact riesgo: mujer. cuadros anímicos.

diazepam.SEP y Acatisia ‡ No clara evidencia de eficacia. Trihexifenidilo (Artane) 2-8 mg/día. ‡ Cada paciente con respuesta particular. . Anti-histamínicos: difenhidramina. Propanolol: 20-80 mg/día. ‡ Tratamiento: Modificar dosis/suspender. Anti ach: Biperideno (Akineton) 2-8 mg/día. BDZ: lorazepam. clonazepam.

‡ John Cade en 1949. . ‡ Primer uso: clorhidrato de Litio como sustituto del cloruro de sodio en HTA. ‡ Carbonato de Litio: Disponible desde 1970 (FDA). Pacientes psicóticos agitados.Litio: Historia ‡ Descubierto en 1817 por Jacob Berzelius (Suecia). ‡ Mogens Schou: antimaníaco y efecto profiláctico. ‡ Tratamiento de gota y trastorno del acido úrico.

Depresión Bipolar. Agresividad en retardo mental.Litio: Indicaciones ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Manía aguda de TB. Augmentacion en depresión unipolar. Episodio mixto de TB. Trastorno esquizo-afectivo tipo bipolar. . Tto de mantención del TB.

Predictores de Respuesta a Litio en TB ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Manía clásica Historia de previa respuesta a litio Historia familiar de respuesta a litio Curso episódico de Manía-Depresión-Eutimia Ausencia de síntomas neurológicos Ausencia de síntomas psicóticos Ausencia de abuso de sustancias Pocos episodios de enfermedad Antecedentes familiares de bipolaridad en depresión unipolar. .

2003. .7/1 ‡ Suspensión del litio aumentaria el riesgo suicida.(Goodwing et al. y la letalidad de los intentos. ‡ Muerte por suicidio VPA/Li = 2. Baldessarini et al. 2006) Litio y suicidalidad ‡ Litio disminuiría 5-6 veces el riesgo suicida. ‡ ³Resistencia al Litio´ post-suspensión. 2003. Baldessarini et al.

Litio: Monitorización de laboratorio. Previo a prescribir ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ HMG-VHS TSH. FT4 Creatinina ELP Calcio ECG > 40 años Paratohormona .

Seguimiento ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Repetir TSH y FT4 a los 3 meses. . Luego cada 6 meses. ECG cada 5 años. Luego anualmente. ELP anualmente. Repetir creatinina a los 3 meses.Litio: Monitorización de Laboratorio. Calcio cada 2 años.

‡ Obesos: clearance. . usos de diuréticos retención de litio y toxicidad. ‡ Pueden producirse excesivas perdidas de sal debido a vómitos.Litio: Precauciones ‡ Adecuada hidratación e ingesta de sal. ‡ Precaución y reducción de dosis en ancianos ( Vida ½). ‡ Suspensión brusca incrementa riesgo recaída en manía. diarrea. ‡ Sudoración excesiva podría disminuir litemia. ‡ Evitar combinación con ECT (neurotoxicidad). ‡ Idem para dietas hipocalóricas/hiposódicas.

‡ Nivel plasmático terapéutico:  Tratamiento agudo: 0.  Tratamiento mantención: 0. ‡ Estado de equilibrio alcanzado al quinto día. ‡ Iniciar 600mg/día dividido en dos o tres dosis al día.6-1. seguir lento. Una vez estabilizado podría usarse una toma al día.0 mmol/L.8-1. ‡ Rango de dosis: 750-2000 mg/día.Litio: Dosificación ‡ Iniciar bajo.  < 10 ml/min: 25-50% de dosis estándar. ‡ Si clearance creatinina:  10-50 ml/min: 50-57% de dosis estándar.2 mmol/L. .

sedación. bradipsiquia.  ¿Fx ejecutivas?  Aplanamiento de las emociones y creatividad. alcohol. -bloqueadores. dosis. (hasta 50%).  Disartria.Litio: Efectos Colaterales ‡ CNS:  Cansancio. Transientes y asociados con peaks de litemia. eliminar cafeína. . problemas de memoria y concentración (hasta 30%).  Aplanamiento cognitivo. Dosis dependiente.  Temblor fino (hasta 65% incidencia). disforia. debilidad muscular.  Temblor grueso: evaluar toxicidad. fx tiroidea. combinación con antidepresivos o antipsicóticos. Li SR. ataxia. mareos. fatiga. Intentar: bajar dosis. decaimiento. Manejo: litemia. cafeína.

Mayoría desaparece en 1-2 semanas. retención liquida.  Diarrea. usar dosis fraccionadas o liberación sostenida o bajar dosis. ‡ Aumento de peso (hasta 60%). . alteración metabolismo carbohidratos y grasas. Aparición tardía: evaluar toxicidad.  Sed excesiva. hipotiroidismo.     Promedio = 5-10 Kg. Dosis dependiente. Asociado a aumento apetito.Litio: Efectos Colaterales (3) ‡ GI:  Coincidentes con peaks de litio.  Nausea (hasta 50%). Dolor abdominal. Vómitos (20%). Mejor con preparación regular o citrato de litio o loperamida PRN. Mayor en terapias de combinación. boca seca. perdidas liquidas (hasta 20%). Dar con comida.

 Reducción del clearance. Reversible.Litio: Efectos Colaterales (4) ‡ Renal  Poliuria y polidipsia: Hasta 35%. Nefritis intersticial focal crónica.  Deterioro fx tubular distal y capac concentración orina: hasta 50%. .  Reporte casos de diabetes insípida hasta 6 años de suspensión de Li. No siempre reversible. %?  Fibrosis intersticial. Diuréticos ahorradores de potasio (amiloride 10-20 mg/día) son útiles. Litio SR causa menos deterioro función concentración orina. Largo plazo o frecuentes intoxicaciones. atrofia tubular. y glomeruloesclerosis: 26% tras 2 años tto.  Sd Nefrótico: raro. Asociado a dosis.

 Hipotiroidismo subclínico (hasta 25%). cicladores rápidos.  Hipotiroidismo clínico: 4-34%. Tirotoxicosis: tres veces mas frecuente en tto crónico con Li. disfunción tiroidea previa.  Hipertiroidismo y exoftalmos.  HiperPTH/hipercalcemia: 10-40%.Litio: Efectos Colaterales (5) ‡ Endocrino  Alteraciones transientes tempranas de fx tiroidea: comunes. Necesitarían tto. Casos significativos progresan a hipotiroidismo clínico. no necesariamente asociado a hipotiroidismo. Mas frecuente en regiones con deficiencias de Iodo. Riesgo conducción cardiaca.  Disturbios ciclo menstrual: 15%. Levo-tiroxina.  Mayor riesgo: mujeres. .  Bocio.

 Bradicardia. . y combinación con otros fármacos de riesgo. sincopes: raros.  Si episodio sincopal: evaluar ECG. ancianidad. reversibles de onda T del ECG: 20-30%. arritmia sinusales.  Disfunción nodo sinusal.  No afecta presión arterial.Litio: Efectos Colaterales (6) ‡ Cardiovascular:  Cambios benignos. altas dosis de litio. Mayor riesgo: combinación con CBZ.

 Sequedad. adelgazamiento del cabello. Alopecia (15%) asociado a hipotiroidismo.  Foliculitis (primavera). Anti-histaminicos. prurito. benigno y reversible.Litio: Efectos Colaterales (7) ‡ Dermatológico:  Aparición o empeoramiento de acné y psoriasis.  Piel seca. rash. disfunción eréctil. Baja libido. No efectos en serie roja. ‡ Sexual (10%). . Aumento de recuento de plaquetas ocasional. ‡ Hematológico:  Granulocitosis leve.

fármacos. nauseas. y gastrointestinales. deterioro orgánico. convulsiones. ‡ Manifestaciones cardiovasculares. Reducción volumen distribución: deshidratación. ‡ Clínica: disartria. ataxia. compromiso conciencia. confusión.Intoxicación con litio ‡ Neurotoxicidad potencialmente mortal o secuela neurológicas (cerebelosas). Sensibilidad individual: ancianidad. ‡ Factores de riesgo:     Ingesta excesiva accidental o deliberada. coma. Reducción excreción: dieta hiposódica. renales. insuf renal. mioclonías. temblor intenso. . fasciculaciones. diarrea.

arritmia.Manejo de Intoxicación por Litio ‡ Intoxicación leve:      Litemia = 1. coma. convulsiones. hiperreflexia. Manejo: suspender litio. estupor catatónico. ataxia. hipotensión. falla circulación periférica. falla renal. hiperextensión de las extremidades.5-2 mmol/L.  Clínica: temblor muscular. Ocasionalmente en rango normal. cambios ECG. Clínica: temblor grueso. sedación. Riesgo de alta mortalidad con litemia > 4mmol/L. ‡ Intoxicación moderada/Severa:  Litemia > 2mmol/L. diarrea. . y muerte. fasciculaciones. hipertensión. gradualmente. Se desarrolla en varios días. disartria.

balance hidroelectrolítico. ‡ Diuresis alcalina forzada. ‡ Convulsiones pueden ser controladas por tiopental sódico.Manejo de Intoxicación por Litio (2) ‡ Si sobredosis: lavado gástrico. ‡ Mejoría clínica demoraría varios días post remoción de litio. . bicarbonato de sodio. Nueva diálisis. ‡ Excreción puede ser facilitada por urea EV. no unido a proteínas plasmáticas. ‡ Peritoneo diálisis. sin metabolitos. ‡ Redistribución de litio desde tejidos a sangre: repunte de litemia. y aminofilina. ‡ Intoxicación severa: hemodiálisis es tto de elección (litio es soluble en agua. acetazolamida. hidratación. y elemento de estructura simple). Kayexalate (resina de intercambio catiónico).

Litio: Interacciones Farmacológicas Fármaco Antipsicóticos AntiAnticonvulsivantes Antidepresivos Interacción Neurotoxicidad ppalmente con haloperidol. teofilina. Temblor y peso con VPA. enanapril. 36% de Li. diclofenaco. ketoprofeno. Excepto aspirina y ¿sulindaco?. ibuprofeno. Sinergia como EA. aminofilina. (12piroxicam. Cafeína. Posible Sd 5-HT con IRSS. Temblor. Losartan. alisinopril Valsartan: toxicidad. Mayor riesgo de agranulocitosis con clozapina neurotoxicidad a dosis terapéuticas. AINE Diuréticos AntiAntihipertensivos . Efecto des-EA. naproxeno. des5clearance y Li (12-66%): indometacina. acido mefenámico. Captopril. furosemida clearance. Tiazidas clearance.

Riesgo hipotiroidismo clearance ingesta ingesta litemia. cardiotoxicidad. litemia. diltiazem: neurotoxicidad. litemia. te.Litio: Interacciones Farmacológicas (2) Fármacos Bloqueadores de Ca Metronidazol Guarana. Mate Interacción Verapamilo. Sal iodada Bicarbonato Na. bradicardia. citrato K Nacl . clearance.

Comercializado en Francia en 1967. Completamente diferente a otros EA anticonvusivantes. 1966 Estructura química: Acido carboxílico simple de cadena ramificada.Acido valproico ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Sintetizado por Burton en 1882. Actividad anticonvulsivante descubierta en 1962. . EA: Lambert.

3A4.51. 2C9. citosólicas CYP3A4 CYP2C19 CYPCYP-450 CYPCYP-450 Efecto 2C9.5-2 h SR: 4 h No significativo Unión a Proteínas Vida Media 7575-90% 40% 8-35 h 58 h (12ms) 15-35 h (ag) 151010-20 h (cr) 1A3. UGT 2D6. UGT . 2C9 1A2. Enz. 2B6. ag) 26 h (x. 2C8. 2C19. 3A4. CBZ 33 h (x. cr) Conjug con ac glucuro.5 h (x) Peak Plasmático 1.[x] 5-20 h CBZ 75-85% 751-6 h Lamotrigina 100% 1-5 h por comida 55% OxCBZ ? 4. _ 2h 8-15 h metab. 2C9.Farmacocinética Litio Biodisponibilidad Alta Valproato 78% 1-4 h Dvx: 3-8 h 3ER: 3-8 h 36060-95% Dep.

‡ Liberación del AE acido -hidroxibutirico. ‡ Bloqueo canales de calcio voltaje dependientes. ‡ Modula transmision 5-HT y DA .Farmacodinamia del valproato ‡ Síntesis y liberación de GABA.

TB tratamiento de mantención. Trastorno de personalidad: Agresividad. Trastorno de ansiedad: TEPT y TOC. . irritabilidad. Dependencia de sustancias. Trastorno esquizo-afectivo tipo bipolar. TB episodio mixto. ansiedad.Indicaciones Psiquiátricas ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ TB episodio maniaco.

Predictores de respuesta en TB ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Ciclador rápido Episodio mixto Múltiples episodios anímicos previos Subtipo manía disfórica-irritable Manía secundaria Abuso de sustancias comórbido Manía pura .

y FSH. Repetir mensualmente por 3 meses. Peso corporal. Luego 2-3 veces/año. Pruebas hepáticas. Repetir al año. Luego 2-3 veces/año. Controlarlo. Repetir mensualmente por 3 meses.Valproico: Monitoreo exámenes Laboratorio previo a prescribir ‡ ‡ ‡ ‡   HMG con recuento plaquetas. Si hiperandrogenismo o disturbios menstruales presentes: testosterona. . Amonio: cada 6 meses. LH. Estudio lipídico. PRL.

Incrementar según tolerancia cada 4 días. y tras 12 horas de ultima toma. ‡ Rango de dosis aprox: 500-3000 mg/día. Por la mañana. ‡ 20-30 mg/kg/día.Dosificación de Valproato ‡ Comenzar 125 mg cada 8 o 12 horas. ‡ Medir nivel plasmático tras 5 días de cambio dosis o nueva interacción farmacológica. ‡ Nivel plasmático recomendado 60-110 mg/L. Mayor tolerancia en pacientes maniacos. .

 Primeros tres meses. trastorno metabólico. agranulocitosis.Valproato: Efectos Colaterales Severos ‡ Hepatotoxicidad. retardo del desarrollo.000. ‡ Hepatotoxicidad fatal:  Idiosincrática. debilidad muscular esquelética con fallas respiratorias. combinación antiepilépticos. encefalopatía con coma.  No relacionada a dosis. pancreatitis hemorrágica.  Factores riesgo: niños.  Riesgo = 1/100.- .

Parestesias (3%). Aplanamiento cognitivo.Valproato: Efectos Colaterales (2) ‡       SNC: Sedación (11%). Temblor (10%). Ataxia (hasta 50%). ‡ Ocular:  Diplopia . Cefalea(3%).

Asociado a hiperinsulinismo . ‡     Aumento de Peso: 60%. Mujeres > hombres.Valproato: Efectos Colaterales ‡ Gastrointestinales:  Nausea. Dosis dependiente.

 Hirsutismo. .Valproato: Efectos Colaterales ‡ Endocrino:  Disturbios mestruales (60%).  Síndrome de ovario poliquistico: hasta 80% en mujeres con epilepsia.  Hiperinsulinemia.  Hiperandrogenismo (33%).

Síntomas nauseas.  Aumento asintomático de transaminasas (44%). vómitos. . encefalopatía. ataxia.  Dislipidemia. confusión.Valproato: Efectos Colaterales ‡ Metabólicos:  Hiperamonemia: 20-50%.  Disminución densidad ósea: osteoporosis. osteopenia. Generalmente asintomático.

 Stevens-Johnson síndrome. lupus. vasculitis: raros. Coagulopatías (epistaxis. tiempo sangría). hematomas. ‡ . Dosis dependiente.Valproato: Efectos Colaterales ‡     Hematológicos: Trombocitopenia benigna (3%). ‡ Dermatológicos:  Perdida del cabello (10%). Leucopenia asintomática y moderada. Zinc y selenio. Depresión médula ósea rara.

FNB. fenitoína Lamotrigina. Riesgo toxicidad por VPA. Clearance de VPA (14%) Sinergia en aumento de peso Sinergia estabilizadora del animo Agravamiento del temblor [VPA]. topiramato SSRI Antipsicóticos Olanzapina Litio Interacción clear VPA [VPA] [VPA] hasta 50%. . Riesgo hepatotoxicidad.Interacciones farmacológicas: otros fármacos sobre Valproato Fármaco CBZ.

metabolismo y vida media del VPA.Interacciones farmacológicas: otros fármacos sobre Valproato Fármaco Eritromicina Cimetidina Isoniazida Salicilato Interacción [VPA] por inhibición del metabolismo. Inhibe metabolismo [VPA] Desplazamiento de unión a proteínas y disminución del clearance del VPA libre (4 veces). posible toxicidad .

FNB Lamotrigina Interacción [CBZ] de 30-50% (VPA 30inconsistentes metabolismo). [haloperidol] en 32% y [clorpromazina] en 50%. AD tricíclicos BDZ Antipsicóticos Antag. Efectos variables e [lamotrigina] hasta 200%. Inhibición de glucuronización. Reportes de encefalopatía hepática. Colat. y [clozapina].Interacciones Farmacológicas de VPA sobre Otros Fármacos Fármaco CBZ. Riesgo toxicidad. vida media hasta 50%. clorimipramina]. [amitriptilina. Calcio Warfarina . [nimodipino] [warfarina] + agregación plaquetaria riesgo hemorrágico. [lorazepam] hasta 41% y [diazepam] en 90%. y clearance en 21%. nortriptilina. Alto riesgo de Steven Johnson SD y Necrólisis tóxico epidérmica. metabolismo y ef. BDZ.

Principal: 10. Primer uso psiquiátrico en 1969. similar a la imipramina. Induce su propio metabolismo vida media con uso crónico.Carbamazepina ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Sintetizada en Suiza en 1952. ‡ Vía principal metabolización: 3A4 citocromo P-450. Absorción irregular y lenta GI. Se metaboliza casi completamente en el hígado. ‡ 30 metabolitos. Derivado del imidoestilbeno. . activo y responsable de neuro y hepatotoxicidad.11-epóxido.

actividad anticolinérgica. ‡ Además. ‡ recambio de GABA. relajante muscular. ‡ AMPc vía AC. y antineurálgica. . ‡ Mecanismos EA distintos a anticonvulsivantes. y c-fos. antidiurética. ‡ Mec acción distinto a Li/DVA. ‡ el flujo de potasio. ‡ Bloquea canales de sodio disponibilidad de sodio neuronal y descarga neuronales de alta frecuencia. antiarrítmica. ‡ No induce down-regulation de MARCKS.Carbamazepina: Farmacodinamia ‡ Mecanismo de acción no bien establecido.

‡ Trastorno explosivo intermitente. ‡ Manía aguda: eficacia comparable a Li y a Valproico (50% respuesta). ‡ Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo. ‡ Desintoxicación alcohólica. ‡ Trastorno limite de la personalidad. ‡ Tratamiento de mantención del TB. . ‡ Trastorno orgánico. Tratamiento coadyuvante. ‡ Depresión bipolar: respuesta inferior a Li o VPA (30%).Indicaciones Psiquiátricas ‡ TB: segunda línea.

. Parciales: episodio mixto. cicladores rápidos. manía secundaria.Predictores de Respuesta a Carbamazepina ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Incremento de severidad de la manía aguda. sintomatología neurológica. Temprana edad de inicio. pobre respuesta a Li. Ausencia de historia familiar de trastornos del ánimo. Curso evolutivo dominado por episodios maníacos.

Precaución en glaucoma y retención urinaria. ‡ Asiáticos requerirían menores dosis. ‡ CBZ induce metabolismo fármacos metabolizados por sistema CYP-450.Precauciones y comentarios ‡ CBZ induce su propio metabolismo hepático. ¿Hispánicos? . ‡ Significativa acción antiAch.

‡ Depresión células sanguíneas leve puede ocurrir. Ex físico.Precauciones y comentarios (2) ‡ Alerta con toda erupción cutánea y/o fiebre.000/mm . .  Plaquetas < 100.  GR < 4.  Neutrofilos < 1500/mm .  Reticulocitos < 3%. ‡ Evitar combinación con clozapina ‡ Discontinuar CBZ si:  Leucocitos < 3000/ mm .000/mm . HMG completo.000.

‡ Monitorizar [CBZ] semanalmente durante 2 meses. Luego mensual por 6 meses. Incrementar 100 mg/4-7 días. Dos tomas/día (CR) o 3 tomas/día (standard). Luego cada 6 meses. ‡ Dosis inicial: 200 mg/día. ‡ Rango dosis: 400-1600 mg/día. dos dosis/día.Dosificación ‡ Comenzar bajo. ‡ Nivel plasmático útil (TB): 6-12 g/ml. También cada vez que se cambia dosis o existe nueva interacción farmacológica. . continuar lento.

ataxia (hasta 50%). vómitos (>10%). Distonía aguda.  Diarrea (1-10%). mov. Debilidad muscular. Aplanamiento cognitivo. anormales. . Parestesias (3%) Cefalea. trastorno acomodación (1-10%). somnolencia (>10%). Temblor. Dipoplia. ‡ GI:  Nauseas.Carbamazepina: efectos colaterales ‡      SNC: Mareos.

eritrodermia. Primeros 3 meses. Trombocitopenia. dermatitis exfoliativa. Agranulocitosis. Fotosensibilidad.Carbamazepina: efectos colaterales (2) ‡     ‡     Dermatológicos: Exantema. Sd. urticaria (10-15%). Hematológicos: Leucopenia benigna.000/tto/año). Leucopenia persistente (2%). Perdida de cabello (6%).01%). . Necrólisis. reacción alérgica. eosinofilia (1-10%). porfiria aguda intermitente (<0. púrpura (<0.01). Stevens-Johnson. transitoria (2-10%). anemia aplástica (1/125.

Carbamazepina: efectos colaterales (3) ‡ Ganancia de peso (1-10%): mínima. hepatitis granulomatosa. Podría ser secundaria a edema periférico. . ‡ Ocular: diplopia (16%). oftalmoplegia. boca seca. ‡ Efectos anticolinérgicos: visión borrosa (6%). necrosis hepática. Toxicidad: > 3 veces. ‡ Hepáticas:  enzimas hepáticas (5-15%). retención urinaria.  Raro: ictericia colestasica. nistagmus (hasta 50%). constipación.

Con o sin leve TSH.Carbamazepina: efectos colaterales (4) ‡ Hiponatremia e intoxicación acuosa (4-12%). Dosis dependiente y ancianidad. ‡ transiente de FT4. . T3 y T4.

vértigo. ‡ Monitorización cardiaca y soporte vital puede ser necesario. nistagmus. delirium. diskinesia. hipotermia. midriasis. convulsiones. >>> 20 gr. retención urinaria.Sobredosificación ‡ Síntomas: Diplopia.5 g/h) es útil hasta 12 horas post ingesta (efecto Ach). ‡ Riesgo de muerte: > 6 gr. alteraciones conducción cardíaca. . disartria. sedación extrema. coma. hipo/hiperreflexia. ataxia. ‡ Lavado gástrico con carbón activado (12.

fluoxetina  Haloperidol  Isoniazida  Ketoconazol (29% por inhibición metabolismo vía CYP3A4)  Lamotrigina (10-45% de epóxido)  Metronidazol  Nefazodona (disminución metabolismo vía CYP3A4)  Topiramato (20%)  VPA (epóxido)  Verapamilo . eritromicina  Clorpromazina  Danazol  Diltiazem  Diclofenaco  Fenelzina (I-MAO)  Fluvoxamina.Interacciones Farmacológicas Fármacos que aumentan [CBZ]:  Acetazolamida  Cimetidina (no interacción con ranitidina ni famotidina)  Claritromicina.

Interacciones Farmacológicas Fármacos que disminuyen los niveles de CBZ:        Isotretinoina Felbamato Fenitoína (aumento metabolismo vía CYP3A4) Fenobarbital (aumento metabolismo vía CYP3A4) Primidona Rifampicina Teofilina (hasta 50%) .

Interacciones Farmacológicas CBZ aumenta los niveles de:  Fenitoína  Primidona .

CBZ disminuye los niveles de:               Alprazolam (50%) Acido fólico ACO AD tricíclicos Clozapina (hasta 63%) Clonazepam(19-37%) Corticoesteroides Dicumarol Doxiciclina Felbamato Fluconazol Haloperidol (80%???) Hormona tiroideas Ketoconazol                Lamotrigina ??? Mebendazol Metadona Metilfenidato Modafinilo Olanzapina (44%) Ox-CBZ (40%) Pancuronio Propanolol Sertralina (inducción vía CYP3A4) Teofilina Topiramato (40%) Trazodona VPA Warfarina .Interacciones Farmacológicas.

Lamotrigina ‡ Derivado de la Feniltriazina. . ‡ Aprobado en USA 1994 como tto coadyuvante de las crisis parciales con y sin generalización secundaria en adultos y niños.

Biotransformación por glucuronización a metabolito inactivo.Lamotrigina: Farmacocinética ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Biodisponibilidad (98%). no afectada por alimentos. . No autoinduce su propio metabolismo. No afecta a las enzimas hepáticas de CYP450. Cinética lineal en el rango de 30-450mg/día.

‡ Bloqueo de canales de sodio voltajes dependiente inhibe liberación de AE (Glu). ‡ el umbral convulsivante localizadamente. . sin afectar actividad EEG basal.Lamotrigina: Farmacodinamia ‡ Mecanismo de acción no bien conocido. ‡ Bloqueo de receptores 5HT3. ‡ actividad GABAérgica.

‡ TB ciclador rápido. ‡ Tratamiento mantención de TB. ‡ Depresión unipolar. especialmente de episodios depresivos.Lamotrigina: Indicaciones ‡ Tratamiento agudo de depresión bipolar. .

‡ Fundamental realizar escalada terapéutica.Lamotrigina: Dosificación ‡ Dosis media de 100-400mg/día. . Dosis máxima 500mg/día. ‡ TB: 200-250 mg/día ‡ A partir de 300mg/día se recomienda administración en dos tomas.

Máximo: 500mg/día. 50mg/día semanas 1 y 2. Máximo: 200mg/día. Dosis de mantención: 100-200mg/día. ‡ Lamotrigina + VPA: ‡ Lamotrigina +CBZ: . Máximo: 700mg/día. Incremento de 50mg/día cada dos semanas.Lamotrigina: Dosificación (2) ‡ Monoterapia:             25mg/día por 2 semanas.5mg/día semanas 1 y 2. 50mg/día semanas 3 y 4. 100mg/día semanas 3 y 4. 25mg/día semanas 3 y 4. Dosis de mantención: 200-400mg/día. Dosis de mantención: 250mg/día. Incrementos de 25mg/día cada dos semanas. Incrementos de 100mg/día cada dos semanas. 12.

 ¿Exposición al sol?  ¿¿¿CBZ????  Rash puede ocurrir tras tto prolongado (6 meses).  Inicio con dosis altas.Lamotrigina: Efectos Colaterales ‡ Síndrome Stevens-Johnson y Necrólisis tóxico epidérmica:  El mas grave efecto colateral.  Factores de riesgo:  Niños y adolescentes.  Frecuencia: 1/1000 adultos.  2-8 semanas de inicio de tto.  Rápido aumento de dosis. . 1/100 niños.  Combinación con VPA.

Suspensión de lamotrigina ante aparición de rash (excepto claramente no asociado al fármaco). . Evaluación por dermatología y/o medicina interna.Lamotrigina: Efectos Colaterales (2) ‡ Manejo. No volver a utilizar en el futuro.

Irritabilidad.Lamotrigina: Efectos Colaterales (3) ‡ Dermatológicos (no graves):  Rash (hasta 25%). Ataxia. Aplanamiento cognitivo. Agitación. Temblor. ‡ SNC:           Sedación.  Reacciones de fotosensibilidad. ³Volado´. Descoordinación . Astenia. Hipomanía Cefalea. Insomnio.

Esofagitis rara. dismenorrea. nistagmus. ‡ Hematológicos: neutropenia. Raramente trombocitopenia. pancitopenia. vómitos. ‡ Otros: inflamación de mucosas (faringitis.Lamotrigina: Efectos Colaterales (4) ‡ GI: náuseas. visión borrosa. constipación. . ‡ Oculares: diplopia (28%). prolongación de PR en ECG. anemia hemolítica. renitis). ‡ Cardiovascular: mareos (hasta 38%). ‡ Endocrinos: disturbios menstruales. diarrea. ‡ Ganancia de peso: no.

y del clearance (21%). epóxido de CBZ (10-45%) (10Vida ½ a 13 h. vida 1/2 (hasta 50%. Sy de VPA. lamotrigina (hasta 200%).Lamotrigina: Interacciones Farmacológicas Fármacos CBZ. VPA Interacción lamotrigina (por metabolismo). FNB. Alcohol . Incremento de sedacion y desorientación. 70 h). Fenitoína. Riesgo Sd S-J y NTE.

Farmacocinética lineal entre 200-800 mg/día. Alta biodisponibilidad (80%). Farmacodinamia: 1) bloqueo canal de sodio. 3) Antagonismo glutamatérgico. . 2) potenciación actividad GABA y receptor GABA-A. Vida media de eliminación = 21 hrs. Testeo animal mostró actividad anticonvulsivante.Topiramato ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Ideado como agente hipoglicemiante. Aprobado por FDA 1996. no afectada por alimentos.

‡ ‡ ‡ ‡ .  Incrementar 25-50 mg cada 4 a 7 días. Atracones de comida. Insomnio.  Rango de mantención: 50-200 mg/día.Topiramato: Indicaciones Estudios no avalan su uso en TB como monoterapia. ‡ Dosificación:  Dosis de inicio 25-50 mg/noche. Coadyuvante en terapias psiquiátricas con el objetivo de disminuir ganancia de peso. ‡ Dependencia alcohólica.

aplanamiento afectivo. fatiga. insomnio. agitación. .  Náuseas.  Cefalea. ‡ Hepático: casos de daño hepático severo.Topiramato: Efectos Colaterales ‡ SNC:  Sedacion. Constipación (anti-Ach). ataxia. ‡ GI:  Pérdida de peso (4-13%). concentración y memoria. dificultad en encontrar palabras.  ataques de pánico.  Parestesias: común.  Temblores. empeoramiento de depresión o psicosis. Ansiedad.

Topiramato: Efectos Colaterales (2)
‡ Renal: Urolitiasis de fosfato de calcio (hasta 1,5%). ‡ Otros: Mareos (comunes). Diplopia y glaucoma ángulo agudo (anti-Ach). Rash. Púrpura. Epistaxis.

Topiramato: Interacciones farmacológicas
Fármaco
AntiAnti-ácidos
Acetazolamida

Interacción Uso excesivo puede formación de urolitiasis (fosfato de calcio). de topiramato (40-48%). (40CBZ (20%). VPA: riesgo de delirium e hiperamonemia. de sedación y desorientación. digoxina (12%). eficacia de ACO.

CBZ, FNB, OxCBZ, Fenitoína Alcohol Digoxina ACO

Gabapentina
‡ Aprobada por FDA en 1993: coadyuvante de las crisis parciales. ‡ Farmacocinética: 
   Pobre absorción intestinal. Alimentación no altera la absorción. Vida media = 5-10 hrs. No metabolizada por hígado.

Gabapentina
‡ Farmacodinamia: 
Estructuralmente similar a GABA.  Síntesis y [GABA] pero no afecta receptores.  Inhibición glutamatérgica.  Unión a receptor de gabapentina, asociado con canales de calcio voltaje dependientes.  Bloqueo de canales de sodio.  de [serotonina plasmática].

‡ Trastorno de pánico. ‡ Insomnio. ‡ Fobia social. ‡ Tratamiento sintomático de la angustia. ‡ Augmentación en TOC.Gabapentina: Indicaciones ‡ TB: ensayos clínicos no avalan su eficacia en monoterapia o combinación. ‡ Neurológicos: dolor neuropático. neuropatía diabética. neuralgia post-herpética. .

Diplopia (6%). Fatiga. Hemodiálisis . Nausea. Temblor (7%). Sin serios efectos por sobredosis. Edema de EEII.Gabapentina: Efectos Colaterales ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Sedacion (20%). Mareos (15%). Ataxia.

‡ Hidróxido de magnesio/aluminio: 25% de absorción.Gabapentina: Interacciones Farmacológicas ‡ No interactúa con enzimas hepáticas. ‡ Alcohol de sedacion. . No las inhibe ni las induce.

Dosis > de 3600: 3 dosis/día. . Dosis inicial 300-400 mg/día. Tratamiento de la ansiedad: 900-3600 mg/día. Incrementar 300-400 mg/día.Gabapentina: Dosificación ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Amplio rango terapéutico: 600-6000 mg/día. Trastorno de pánico y fobia social: 900-3600 mg/día.

    CBZ y topiramato disminuyen eficacia de ACO. VPA. ACO disminuyen nivel de lamotrigina (49%). Lamotrigina disminuiría eficacia de ACO. . ‡ Discutir efectos de los EA sobre la eficacia de los ACO. ‡ Adecuado método anticonceptivo. Interacciones desconocidas con Li.EA: Embarazo y Lactancia ‡ Planificación del embarazo. y AA. gabapentina. ‡ Psicoeducacion para toda mujer en edad fértil acerca de efectos teratogénicos y efectos colaterales sobre el bebé de los EA. ‡ Indagar planes de embarazo.

etc. pareja. . ‡ Contacto regular con gineco-obstetra y futuro pediatra. ‡ Ampliar psicoeducación: internet. otra opinión. ‡ Paciente. ‡ Apoyo informativo y emocional permanente. Costo/beneficio. ‡ El psiquiatra recomienda: basado en evidencia. ‡ Previo al embarazo: considerar que antipsicóticos típicos y risperidona disminuyen fertilidad (hiperprolactinemia).EA: Embarazo y Lactancia (2) ‡ Psicoeducacion en riesgos de recibir y no recibir tratamiento (paciente y bebe). y familia deciden.

‡ X: contraindicado en el embarazo. ‡ D: evidencia positiva de riesgo. .Clasificación de Riesgos de Teratogenicidad de EA (FDA) ‡ A: estudios controlados no muestran riesgo. Los beneficios podrían sobrepasar a los riesgos. ‡ C: riesgos no pueden ser descartados (ausencia de datos en humanos. estudios en animales positivos o no realizados). ‡ B: no hay evidencia de riesgos en humanos.

Anom.EA y Teratogenicidad Fármaco FDA Comentario 4-12% An. insip. diabetes insip. Sd anticonvulsivante fetal. coagulopatías. 2. 12.7%: espina bífida y defectos tubo neural. Efectos teratogénicos en roedores. disfx tiroidea. Risperidona. parto An. ³floppy´. coagulopatías. Anormalidades craneofaciales y esqueléticas y de peso fetal en animales. Ebstein ( riesgo 20 veces). polihidroamnios. Litio DVA CBZ D D D LamotriLamotrigina GabapenGabapentina TopiraTopiraMato AA C C C C/B Olanzapina. bebe ³floppy´. ¿¿hendidura palatina?? Sin datos. Ziprasidona/Clozapina. 11% espina bífida y defectos tubo neural. Quetiapina.9%: no muestra riesgo. coagulopatías. Hipoespadia en infantes masculinos. efectos teratogénicos reportados en animales. prematuro. Sin datos. hemorragia cerebral. defectos craneofaciales hipoplasia uñas manos.5% en combinación con VPA. . retardo crecimiento IU y desarrollo. cerebral. polihidroamnios. 5. CV. hemorragia Anom. retardo desarrollo.

. alto riesgo de recaída: mantener Li si paciente acuerda. Reinstalar segundo trimestre. < riesgo recaída con discontinuación gradual (> 2 semanas). retirar primer trimestre.EA y Tratamiento de Mantención en Embarazo ‡ Litio:           52% recaída tras discontinuación (6 meses). Paciente estable: retiro gradual. evitar durante primer trimestre. Considerar lamotrigina. De ser posible. Considerar AA en primer trimestre. Disminuir dosis (50%) dos semanas previas al parto. Paciente severa. Considerar disminución litemia debido a embarazo. Paciente grave o riesgo de recurrencia moderada: si es posible.

Monitorizar niveles [VPA] Suplementación de acido fólico (5 mg/día) previo al embarazo y todo el primer trimestre. K-12 en último mes de embarazo.EA y Tratamiento de Mantención en Embarazo ‡ Divalproato: Si es posible.  Suplementación vit. Usar 3 o más dosis al día. evitar durante embarazo y/o primer trimestre.  Disminuir dosis (50%) dos semanas previas al parto. Riesgo disminuye con [VPA] < 70 mg/L.      .

Sd StevensJohnson. falla hepática.  Preferir monoterapia.  Disminuir dosis (50%) dos semanas previas al parto.  Considerar que mujeres iniciadas después de la concepción tienen > riesgo de efectos colaterales: agranulocitosis. K-12 en último mes de embarazo. .EA y Tratamiento de Mantención en Embarazo ‡ CBZ:  Si es posible. en dosis divididas.  Suplementación de folato previo al embarazo y durante el primer trimestre. evitar durante embarazo y/o primer trimestre.  Suplementación de vit.

Bajas dosis serian requeridas durante las ultimas dos semanas antes del parto. aumento de actividad hepática y del clearance renal. ‡ Considerar severidad y respuesta pasada al tto. ‡ Considerar contraindicaciones de lactancia materna post-parto. ‡ Li tiene menor riesgo absoluto de teratogenicidad respecto a VPA y CBZ. . ‡ Considerar AA y ECT. ‡ Pacientes podrían requerir dosis mayores de EA debido a cambios fisiológicos del embarazo: aumento del volumen plasmático en 2do y 3er trimestre de embarazo. Considerar lenta instalación como una limitante. ‡ Lamotrigina sería útil en pacientes con > riesgo de recaída depresiva.EA: Embarazo ‡ Consideración de riesgos y beneficios.

‡ EA son excretados en la leche materna. ‡ Riesgo de > concentración de EA en el calostro 1-2 días sin lactancia materna es recomendable. ‡ Li reduce tasa de recaída post-parto de 50% a un10%. ‡ > riesgo de psicosis post-parto en TB. .EA: Periodo post-parto ‡ Alto riesgo de recaída post-parto (50%-100%) después de descontinuación de Li durante el embarazo.

Monitorizar hemograma completo. No recomendados. ‡ VPA y CBZ son considerados compatibles con lactancia materna.EA: Periodo post-parto (2) ‡ Medicación debiera ser tomada después de dar pecho. Monitorizar pruebas hepáticas. hipotonía. ‡ Monitorizar estado clínico del bebé y su [EA]. letargia. ‡ Li: precaución. . hemograma completo. y cianosis en bebé. ‡ Topiramato y gabapentina: no datos y no útiles en TB.

¡ Muchas Gracias ! Dr.puc.cl . Raúl Sánchez fsanchez@med.

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