Psicofarmacología I

Dr. Raúl Sánchez Anabalón Departamento de Psiquiatría Pontificia Universidad Católica de Chile

Declaración de Conflicto de Intereses
‡ Declaro no recibir dinero de la industria farmacéutica por prescripción de fármacos, investigación o docencia.

Recomendaciones para prescribir
‡ Conocer al paciente, la patología/sintomatología, y el fármaco. ‡ Adecuado estudio diagnóstico. ‡ Conocer evidencia del fármaco. ‡ Adecuado conocimiento de efectos colaterales y contraindicaciones. ‡ Historia de efectividad previa. ‡ Historia de efectos colaterales.

‡ Psicoeducación.Recomendaciones para prescribir (2) ‡ El ³precio´ para el paciente. ‡ Oportunidad: momento correcto. ‡ Original versus copias. . ‡ Monitorizar la adherencia. ‡ Preferencia del paciente: involucrar a paciente y familia.

1980: tetracíclicos heterocíclicos: maprotilina y amoxapina. Luego otros IMAOs: fenelzina y tranilcipromina. . Luego otros tricíclicos: amitriptilina. venlafaxina. reboxetina.Antidepresivos ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ 1960: Imipramina: 1° AD tricíclico. desipramina. nefazodone. mirtazapina. ‡ 1988: ISRS: Prozac (fluoxetina). duloxetina. ‡ Otros ³Nóveles´: bupropion. 1962: Iproniazida: IMAOs.

Mecanismo de acción antidepresiva .

Depresión mayor en comorbilidad médica. moderada y severa. ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Depresión mayor: leve. Depresión mayor en comorbilidad psiquiátrica. .AD: Indicaciones. Trastorno depresivo recurrente. depresión crónica. Distimia.

‡ Trastornos de ansiedad: T de pánico. TOC. TAG. fobia social. ‡ T. agorafobia. TEPT. ‡ Episodio depresivo en Trastorno Bipolar: cautela.AD: Indicaciones. . ‡ T de Personalidad ‡ T de alimentación. disfórico pre-menstrual.

Antidepresivos ‡ Poseen similar eficacia. ‡ Difieren en efectos colaterales. .

histamínicos. imipramina: predominio 5-HT. . acción: inhibición recaptura de NA y 5-HT en terminal pre-sináptica. desipramina: predominio NA.AD tricíclicos ‡ Mec. amoxapina): similar acción a tricíclicos. ‡ Tetracíclicos (maprotilina. ‡ Nortriptilina. ‡ Amitriptilina. alfa-adrenérgicos. ‡ Tb bloquean receptores: muscarínicos. ‡ Clorimipramina: similar a un ³ISRS´.

Clorimipramina: 50-300 mg/día. Nortriptilina: 20-150 mg/día.Dosis AD ‡ ‡ ‡ ‡ Amitriptilina: 50-300 mg/día Imipramina: 50-300 mg/día. .

.AD tricíclicos: Interacciones ‡ Niveles plasmáticos aumentados por inhibidores citocromo P450:  clorpromazina.  disulfiram  cimetidina  estrógenos  metilfenidato  AD ISRS.

cambios EEG y convulsiones. prolongación conducción cardíaca.AD Tricíclicos: Efectos colaterales ‡ Ef. visión borrosa. retención urinaria. anti-Ach: constipación. boca seca. inquietud psicomotora. . ‡ Bloqueo a-adrenérgico: Hipotensión ortostática y taquicardia refleja. Anti-H: Sedación y aumento de peso. ‡ Ef. insomnio. ‡ Misceláneos: temblor. molestias GI.

Suicidalidad. Pacientes cardiológicos. . Hx Crisis convulsivas.Precauciones ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Hipertrofia prostata Glaucoma ángulo estrecho Retención urinaria.

‡ Curva dosis-respuesta es plana. ‡ Estado equilibro: 7 días.Inhibidores Selectivos de la Recaptura de Serotonina (ISRS) ‡ Mec. renal: bajar dosis especialmente de sertralina y paroxetina . ‡ En insuficiencia hepática: bajar dosis al 50%. acción: inhibición recaptura 5-HT. ‡ En insuf. excepto fluoxetina (4 semanas).

‡ Toma preferentemente matinal. ‡ En T Pánico: iniciar dosis bajas. ‡ Dosis de TOC > Dosis AD. ‡ Vida media permite una dosis diaria (15-35 hrs).ISRS ‡ Todos ISRS afectan P450. Menor efecto del citalopram. . ‡ Fluvoxamina (eventualmente paroxetina): dosis nocturna. Flx: 2-3 días. Nor-Flx: 4-16 días.

histamínicos y alfa-adrenérgicos. ‡ Mejor tolerancia y seguridad que Tricíclicos. ‡ Más seguros en sobredosis que Tricíclicos. ‡ Más seguros en epilepsia y cardiopatías. ‡ Tolerancia a algunos efectos adversos.ISRS ‡ Poco bloqueo de receptores muscarínicos. ‡ Latencia efecto terapéutico: 3 ± 8 semanas. .

Fluvoxamina: 50-300 mg. Citalopram: 20. Escitalopram: 10-30 mg.60 mg Sertralina: 50-200 mg.Rango dosis diaria de IRSS ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Fluoxetina: 20-80 mg Paroxetina: 20. .60 mg.

Ansiedad. Baja de atención y memoria corto-plazo. Activación/sedación. Insomnio.IRSS: efectos adversos ‡ SNC y cognitivos Cefalea. Sueños vívidos. Viraje farmacológico en bipolares. inquietud psicomotora. Menor riesgo: paroxetina. (30%). reacciones panicosas. . Convulsiones (poco frecuente).

Akatisia.IRSS: efectos adversos (2) ‡ CNS y cognitivos: Temblor fino. . Mioclonías nocturnas. Desequilibrio en ancianos. Sindrome extrapiramidal.

‡ Cardiovascular ISRS: efectos adversos (3) Palpitaciones. ‡ GI (activación 5-HT3) Nauseas. Bradicardia. vómitos. Baja apetito y peso. Diarrea. . Hemorragia digestiva alta. Hipertensión. Ganancia peso paroxetina). Mareos.

aumento 5HT. Priapismo (citalopram). fatiga. cefalea. Orgasmo espontáneo.ISRS: efectos adversos (4) ‡ Sexualidad (actividad D2. convulsiones. Aumento volumen mamario. ‡ Endocrino SIADH e hiponatremia: nausea . Hiperprolactinemia. Anorgasmia/retardo eyaculatorio (Tto: bupropion. . mujer. Baja de libido. ciproheptadina 4-8 mg). bloqueo Ach. nicotina. Riesgo: edad. uso diuréticos. deterioro cognitivo. baja óxido nítrico).

episatxis. .‡ Reacciones alérgicas ISRS: efectos adversos (5) Raras. ‡ Otros EA Alopecía (rara) Rinitis (frecuente) Sudoración. retención urinaria. Rush (1%). Sangramienos: petequias. incontinencia. Reporte casos: Exacebación Sd de Reynaud. hepatiis. cistitis. Icericia. púrpuras.

mialgias . ‡ ‡ ‡ ‡ Inicio 24-48 hrs tras suspensión. diarreas. . Más frecuente: paroxetina. Frecuencia: 30% Cede: a) Tras 5-14 días. Descontinuación ISRS ‡ Suspensión brusca de ISRS seguida de: Mareos. Menos frecuente con fluoxetina. sensación de ³shock-eléctrico´. nauseas. insomnio. fiebre. sueños vívidos. irritabilidad.Sd. descoordinación psicomotora. insomnio. cefalea. confusión. parestesias. sudoración. B) Reiniciar ISRS. ansiedad.

cambio dosis o sobredosis. hipertonía. temblor. ‡ Síntomas: letargo.Sindrome serotoninérgico ‡ Usualmente ocurre al combinar agentes serotonérgicos. inquietud. de inicio medicación. Ej: ISRS + IMAO. falla renal. mioclonías. rabdomiolisis.. bochornos. confusión. hipertermia. ‡ Más común a las 24 hrs. muerte. diáforesis. .

‡ Indicación: Trastornos depresivos Tto. SDA ‡ Dosis: 150-450 mg/día. ‡ Propiedades estimulantes como anfetaminas. Anti-tabaco.Bupropion (Amfebutamona) ‡ Inhibidor recaptura NE y DA. diferencia) o 1/día si es liberación prolongada. . 2 tomas/ día (mínimo 8 hrs.

de alimentación. ‡ Contraindicaciones relativas: Epilepsia. T.‡ Ef. Exacerbar síntomas psicóticos. Insomnio. Baja umbral convulsivante. Colaterales: Bupropion (anfebutamona) Cefalea. Sudoración. Temblor. . Ansiedad. Nausea. ‡ Ventaja: a) Sexualidad b) Menor viraje en depresión bipolar. Psicosis.

‡ Dosis: 75-225 (375) mgs/día. ‡ Ef colaterales Similares ISRS Mayor riesgo de aumento PA diastólica.‡ Inhibición recaptura: Venlafaxina Dosis bajas: 5-HT Dosis medias: 5-HT y NA Dosis altas: 5-HT. NA y DA ‡ Indicaciones: T depresivos y T ansiedad. Dosisdependiente. ‡ Ventaja: ¿Mayor eficacia? .

Mirtazapina ‡ Mec. Antagonista H (potente). Antagonista muscarínico moderado. ‡ Indicación: Trastornos depresivos. acción: Incrementa función 5-HT y NA. . Una toma nocturna. ‡ Dosis: 15-45 mg/día. Antagonista alfa-adrenérgico moderado.

Mirtazapina ‡ Efectos colaterales: sedación temprana. ansiolítico. significativo aumento de peso. ¿Mayor eficacia? . somnolencia. ‡ Ventajas: sedante (dosis nocturna). aumento lípidos. mínimo efecto CV y sexual.

 Antimuscarínicos: Paroxetina  Inhib. diarrea.  Elev.Receptores involucrados en efectos colaterales  Bloqueo 5HT: cefalea.  Ag.  Ag. 5HT1: Sind. Erectil: Paroxetina. acatisia. anorexia. Mayor en Fluvoxamina. 5HT 3: nauseas. disfunción sexual. Serotoninérgico. 5HT2: nerviosismo. Prolactina leve: Paroxetina y Citalopram. 5HT 2c: baja apetito: Fluoxetina  Ag. . NO sintetasa: disfx. distonía y parkinsonismo. insomnio.  Ag.

Efecto activante. . Prob: insomnio y sudoración.  Reboxetina: 4-8 mg/d.Otros AD Nóveles ‡ Inhibidores de la recaptura de NA:  Maprotilina: Prob: baja umbral convulsivante.

. Efectos colaterales: somnolencia y ortostatismo. bloquean H1 y alfa 1y2 NA.  Nefazodona: 300-600 mg/d.Otros AD Nóveles ‡ Antagonistas 5HT2 e inhibidores recaptura 5HT: Tb. Complicaciones: Priapismo.  Trazodona: 150-600 mg/d.

. vómitos.  Nauseas. Venlafaxina. Bupropion.  Cefalea: IRSS. Mirtazapina.  Baja apetito: IRSS ( FXT ). Trazodona.  Sedación: Amitriptilina.  Aumento apetito: AMT.  Confusión: TCA ( tb.Elección del AD según perfil clínico y de efectos colaterales  Ansiolisis: Paroxetina. Fluvoxamina. Mirtazapina. constipación: TCA. diarrea: IRSS. Mirtazapina.  Boca seca. Paroxetina ) .

 HTA: Venlafaxina  Cardiotoxicidad: TCA  Disfunción sexual: IRSS ( tb. . TCA y Venlafaxina)  SIADH: TCA y IRSS. TCA.Elección del Antidepresivo ‡ Efectos colaterales:  Ortostatismo: IMAO.

Citalopram. Mianserina.  Inmunosupresión: evitar Mirtazapina. .Elección de un AD ‡ En comorbilidad Médica.  Disfunción renal y Hepática: Sertralina. Citalopram. Mirtaz. considerar:  Polifarmacia: Sertralina.

Bupropion: efecto dopaminergico.  Epilepsia: bajan umbral convulsivo (Bupropion). Reboxetina: sin efecto 5HT. duloxetina.Elección del Antidepresivo ‡ Comorbilidad Neurológica:  Dolor Crónico: TCA. Venlafaxina. Citalopram. . ‡ Parkinson: IRSS: en ocasiones inducen parkinsonismo. Menos dism: Moclobemida.

Elección del Antidepresivo
‡ Comorbilidad Psiquiátrica:  T. Pánico y TOC: IRSS, Clomipramina.  Bipolaridad: menos viraje: Bupropion, Paroxetina.  Psicosis: evitar Bupropion.  Suicidalidad: evitar TCA.  Tabaquismo: Bupropion.

Antipsicóticos
‡ Clorpromazina: 1952. ‡ 13 clases distintas de familias de antipsicóticos. ‡ Indicaciones: 
EQZ Trastorno esquizoafectivo T. bipolar: anti-maníacos y ³Estabilizador ánimo´. Depresión psicótica. Otras Psicosis Agitación. Delirium, demencia. T de personalidad. Anti-emético (cpz).

Antipsicóticos
‡ Ensayo terapéutico por 4-6 semanas en Psicosis. ‡ Agitación severa: 
Haloperidol oral o IM hasta controlarla. Combinación Haloperidol 5 mg + lorazepam 4 mg. Repetir cada 30-45 minutos hasta tranquilizar.

‡ Nivel plasmático: Excepcionalmente. ‡ Tiempo de tratamiento: según patología. ‡ Buscar mejor relación costo/beneficio.

.

LOS RECEPTORES D2 TIENEN ALTA AFINIDAD POR LA DOPAMINA (LIEBERMAN 1987 PSYCHOPHARMACOLOGY) ‡ OCUPACIÓN DE 65-85% EFECTO ANTIPSICÓTICO ‡ OCUPACIÓN DE 75-80% EFECTO PROLACTINA Y PARKINSON (FARDE ET AL ARCH OF GEN 1988) ‡ DURACIÓN DEL BLOQUEO D2: QUETIAPINA 16 SEG. . HALOPERIDOL 38 MIN. ‡ SOLO POCAS HORAS DE OCUPACION AL DIA PODRIAN TENER EFECTO ANTIPSICÓTICO.RECEPTORES D2 (SEEMAN 2007) ‡ EN SUJETOS EQZ.

. LOS SÍNTOMAS NEGATIVOS PUEDEN EMPEORAR. EL BLOQUEO D2 NO MEJORA LOS SINTOMAS COGNITIVOS O LOS NEGATIVOS DE LA ENFERMEDAD. EL BLOQUEO DE ESTOS RECEPTORES DISMINUYE CONSIDERABLEMENTE LOS SINTOMAS POSITIVOS DE LA ENFERMEDAD.NEUROLÉPTICOS CLÁSICOS MECANISMO DE ACCIÓN ‡ ‡ ‡ ‡ BLOQUEO DE LOS RECEPTORES D2 EN EL ÁREA MESOLÍMBICA Y MESOCORTICAL.

ADRENÉRGICOS. HISTAMÍNICOS.EFECTOS DE LOS NL ATÍPICOS ‡ TIENEN EFECTOS SOBRE UN NÚMERO MAYOR DE RECEPTORES: 5HT2A. ‡ EL BLOQUEO DE SEROTONINA MODULA LA LIBERACIÓN DE DA EN LOS GANGLIOS DE LA BASE. ‡ LA RAZÓN ENTRE BLOQUEO D2 Y 5HT2A. EXPLICARÍA LA RESPUESTA CLÍNICA. ASÍ COMO D2 Y D4 EN EL ÁREA CORTICOLÍMBICA. ‡ LA DURACIÓN DEL BLOQUEO ES CONSIDERABLEMENTE MENOR EN LOS NL ATÍPICOS. ‡ CLOZAPINA HA MOSTRADO EFICACIA OCUPANDO UN 20-67% DE LOS RECEPTORES D2. .

A ALTAS DOSIS ES INFERIOR A LOS NL TÍPICOS ‡ LA TASA DE SEP A BAJAS DOSIS ES IGUAL A PLACEBO ‡ COMPARADO CON NL TÍPICOS TENDRÍA UN EFECTO PROTECTOR SOBRE LA COGNICIÓN. ‡ SE USA A DOSIS ENTRE 400-800. .AMISULPIRIDA ‡ BLOQUEADOR D2 D3 ‡ A BAJAS DOSIS (MENOS DE 300) ACTUARÍA COMO AGONISTA DOPAMINÉRGICO. ‡ A ALTAS DÓSIS ACTUARÍA COMO ANTAGONISTA ‡ LA TASA DE SEP. HASTA 1200MG POR DIA.

MECANISMO DE ACCION DE CLOZAPINA ‡ EL REMEDIO QUE DESAFIÓ EL SUPUESTO QUE HACÍA PENSAR QUE SE REQUERÍA LA MEJORÍA DE LA PSICOSIS SE ASOCIABA A SEP. ‡ BAJO BLOQUEO D2 ‡ EFICAZ OCUPANDO TAN SOLO 20-67% DE RECEPTORES D2 ‡ RAZÓN 5HT2A/D2 ELEVADA (MAYOR DE 10NM) ‡ MODULA LA LIBERACIÓN DE DA EN LOS GANGLIOS DE LA BASE. COMO EFECTO 5HT1A ‡ ALTA AFINIDAD POR D4 ‡ OTRA TEORÍA SOSTIENE QUE LA AUSENCIA DE SEP ES EXPLICABLE POR UN BLOQUEO MUY TRANSITORIO DE D2 .

. afectivos y cognitivos ‡ Provocadores de sindrome extrapiramidal (SEP) ‡ Asociado con disquinesia tardía. ‡ Elevan la prolactina.Antipsicóticos (AP) de 1° generación (Típicos o Neurolépticos): ‡ Eficaces en sintomas positivos ‡ Pobre eficacia en sintomas negativos.

Antipsicóticos de 2° generación (Atípicos) ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Menor inducción de SEP Menos elevación de la prolactina Mayor eficacia sobre sintomas negativos. Alta afinidad por receptores 5-HT2 vs D2. Metabólico . Mayor riesgo de inducir Sd. Mayor constante de disociación de receptor D2. Menor riesgo de inducir disquinesia tardía. afectivos y cognitivos Eficacacia en pacientes no respondedores a neurolépticos.

EN ESTADOS HIPERDOPAMINÉRGICOS. . SEP OCURRE A TASAS DE OCUPACIÓN DEL 90% ‡ LA RESPUESTA CLÍNICA OCURRE CON TASAS DE OCUPACIÓN DE 60% ‡ LA OCUPACIÓN DE 5HT2A ES INFERIOR A LA OCUPACIÓN D2 (INFERIOR A 1NM) ‡ AGONISTA PARCIAL DE D2 Y 5HT1A ‡ ANTAGONISTA DE D2 Y DE 5HT2A ‡ EN ESTADOS ³HIPODOPAMINÉRGICOS´. ACTÚA COMO AGONISTA. ACTÚA COMO ANTAGONISTA. AUN CON TASAS DE OCUPACIÓN MAYORES AL 80%.MECANISMO DE ACCIÓN DE ARIPIPRAZOL ‡ RECEPTORES D2 PRE Y POSTSINÁPTICOS ‡ SEP SON INFRECUENTES.

Manejo primer episodio EQZ (MINSAL) .

Dosis Anti-psicóticas .

2004) .Efectos colaterales de antipsicóticos (APA.

‡ Fact riesgo: mujer. dosis y tiempo. aumento CPK. alt. ‡ Tto: Prevenir. ‡ Mortalidad: ¿4%? . hipertermia. conciencia. Orgánicos cerebrales. ‡ Cualquier antipsicótico. deshidratación. neuroléptico maligno ‡ Clínica: rigidez muscular. taquicardia.Sd. disfunción autonómica. mayor edad. Sd. cuadros anímicos. Suspender meds. Terapia soporte urgente.

BDZ: lorazepam. diazepam. clonazepam. Anti-histamínicos: difenhidramina. ‡ Cada paciente con respuesta particular. Propanolol: 20-80 mg/día.SEP y Acatisia ‡ No clara evidencia de eficacia. . ‡ Tratamiento: Modificar dosis/suspender. Trihexifenidilo (Artane) 2-8 mg/día. Anti ach: Biperideno (Akineton) 2-8 mg/día.

‡ Carbonato de Litio: Disponible desde 1970 (FDA). Pacientes psicóticos agitados. ‡ Mogens Schou: antimaníaco y efecto profiláctico. . ‡ John Cade en 1949. ‡ Tratamiento de gota y trastorno del acido úrico.Litio: Historia ‡ Descubierto en 1817 por Jacob Berzelius (Suecia). ‡ Primer uso: clorhidrato de Litio como sustituto del cloruro de sodio en HTA.

Augmentacion en depresión unipolar. Depresión Bipolar. Episodio mixto de TB. .Litio: Indicaciones ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Manía aguda de TB. Trastorno esquizo-afectivo tipo bipolar. Tto de mantención del TB. Agresividad en retardo mental.

Predictores de Respuesta a Litio en TB ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Manía clásica Historia de previa respuesta a litio Historia familiar de respuesta a litio Curso episódico de Manía-Depresión-Eutimia Ausencia de síntomas neurológicos Ausencia de síntomas psicóticos Ausencia de abuso de sustancias Pocos episodios de enfermedad Antecedentes familiares de bipolaridad en depresión unipolar. .

7/1 ‡ Suspensión del litio aumentaria el riesgo suicida.(Goodwing et al. Baldessarini et al. 2003. . 2003. Baldessarini et al. y la letalidad de los intentos. ‡ ³Resistencia al Litio´ post-suspensión. ‡ Muerte por suicidio VPA/Li = 2. 2006) Litio y suicidalidad ‡ Litio disminuiría 5-6 veces el riesgo suicida.

Litio: Monitorización de laboratorio. Previo a prescribir ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ HMG-VHS TSH. FT4 Creatinina ELP Calcio ECG > 40 años Paratohormona .

Litio: Monitorización de Laboratorio. . ECG cada 5 años. Repetir creatinina a los 3 meses. Luego cada 6 meses. ELP anualmente. Seguimiento ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Repetir TSH y FT4 a los 3 meses. Calcio cada 2 años. Luego anualmente.

‡ Idem para dietas hipocalóricas/hiposódicas. usos de diuréticos retención de litio y toxicidad. ‡ Obesos: clearance. ‡ Evitar combinación con ECT (neurotoxicidad).Litio: Precauciones ‡ Adecuada hidratación e ingesta de sal. ‡ Suspensión brusca incrementa riesgo recaída en manía. ‡ Precaución y reducción de dosis en ancianos ( Vida ½). ‡ Pueden producirse excesivas perdidas de sal debido a vómitos. ‡ Sudoración excesiva podría disminuir litemia. diarrea. .

.2 mmol/L. seguir lento. ‡ Iniciar 600mg/día dividido en dos o tres dosis al día.0 mmol/L. Una vez estabilizado podría usarse una toma al día.6-1. ‡ Nivel plasmático terapéutico:  Tratamiento agudo: 0.Litio: Dosificación ‡ Iniciar bajo.  < 10 ml/min: 25-50% de dosis estándar.  Tratamiento mantención: 0. ‡ Si clearance creatinina:  10-50 ml/min: 50-57% de dosis estándar.8-1. ‡ Estado de equilibrio alcanzado al quinto día. ‡ Rango de dosis: 750-2000 mg/día.

fx tiroidea. . eliminar cafeína. problemas de memoria y concentración (hasta 30%). fatiga. disforia.  Disartria. dosis. (hasta 50%).  ¿Fx ejecutivas?  Aplanamiento de las emociones y creatividad. debilidad muscular. alcohol. Intentar: bajar dosis. combinación con antidepresivos o antipsicóticos. cafeína. mareos. decaimiento.  Aplanamiento cognitivo. sedación.  Temblor fino (hasta 65% incidencia). -bloqueadores. Manejo: litemia.Litio: Efectos Colaterales ‡ CNS:  Cansancio. Li SR. Transientes y asociados con peaks de litemia. bradipsiquia. Dosis dependiente. ataxia.  Temblor grueso: evaluar toxicidad.

Asociado a aumento apetito. Aparición tardía: evaluar toxicidad. . alteración metabolismo carbohidratos y grasas. hipotiroidismo.  Nausea (hasta 50%). retención liquida. ‡ Aumento de peso (hasta 60%).     Promedio = 5-10 Kg. Mayoría desaparece en 1-2 semanas. Vómitos (20%). usar dosis fraccionadas o liberación sostenida o bajar dosis. perdidas liquidas (hasta 20%).  Sed excesiva. Mejor con preparación regular o citrato de litio o loperamida PRN. boca seca.  Diarrea.Litio: Efectos Colaterales (3) ‡ GI:  Coincidentes con peaks de litio. Mayor en terapias de combinación. Dolor abdominal. Dosis dependiente. Dar con comida.

Reversible. Litio SR causa menos deterioro función concentración orina. Asociado a dosis. Nefritis intersticial focal crónica.  Reporte casos de diabetes insípida hasta 6 años de suspensión de Li.  Reducción del clearance.  Sd Nefrótico: raro. No siempre reversible. . atrofia tubular.Litio: Efectos Colaterales (4) ‡ Renal  Poliuria y polidipsia: Hasta 35%. y glomeruloesclerosis: 26% tras 2 años tto. %?  Fibrosis intersticial. Largo plazo o frecuentes intoxicaciones.  Deterioro fx tubular distal y capac concentración orina: hasta 50%. Diuréticos ahorradores de potasio (amiloride 10-20 mg/día) son útiles.

 Bocio.  HiperPTH/hipercalcemia: 10-40%.  Disturbios ciclo menstrual: 15%. disfunción tiroidea previa. Necesitarían tto. cicladores rápidos.Litio: Efectos Colaterales (5) ‡ Endocrino  Alteraciones transientes tempranas de fx tiroidea: comunes.  Hipotiroidismo clínico: 4-34%.  Mayor riesgo: mujeres. .  Hipotiroidismo subclínico (hasta 25%). Levo-tiroxina.  Hipertiroidismo y exoftalmos. Riesgo conducción cardiaca. Tirotoxicosis: tres veces mas frecuente en tto crónico con Li. Casos significativos progresan a hipotiroidismo clínico. Mas frecuente en regiones con deficiencias de Iodo. no necesariamente asociado a hipotiroidismo.

altas dosis de litio. reversibles de onda T del ECG: 20-30%.  Si episodio sincopal: evaluar ECG. sincopes: raros. . arritmia sinusales.Litio: Efectos Colaterales (6) ‡ Cardiovascular:  Cambios benignos.  Disfunción nodo sinusal.  No afecta presión arterial. y combinación con otros fármacos de riesgo.  Bradicardia. ancianidad. Mayor riesgo: combinación con CBZ.

Anti-histaminicos. .  Sequedad.Litio: Efectos Colaterales (7) ‡ Dermatológico:  Aparición o empeoramiento de acné y psoriasis. Baja libido. disfunción eréctil. Alopecia (15%) asociado a hipotiroidismo.  Piel seca. adelgazamiento del cabello. ‡ Hematológico:  Granulocitosis leve. Aumento de recuento de plaquetas ocasional.  Foliculitis (primavera). rash. ‡ Sexual (10%). No efectos en serie roja. benigno y reversible. prurito.

y gastrointestinales. . Reducción excreción: dieta hiposódica. temblor intenso. fasciculaciones. fármacos. diarrea. ‡ Factores de riesgo:     Ingesta excesiva accidental o deliberada. ataxia. confusión. compromiso conciencia. convulsiones. nauseas. mioclonías. ‡ Clínica: disartria. insuf renal. ‡ Manifestaciones cardiovasculares. Reducción volumen distribución: deshidratación.Intoxicación con litio ‡ Neurotoxicidad potencialmente mortal o secuela neurológicas (cerebelosas). coma. renales. Sensibilidad individual: ancianidad. deterioro orgánico.

‡ Intoxicación moderada/Severa:  Litemia > 2mmol/L. arritmia. . disartria. falla renal. Riesgo de alta mortalidad con litemia > 4mmol/L.  Clínica: temblor muscular. falla circulación periférica. sedación.Manejo de Intoxicación por Litio ‡ Intoxicación leve:      Litemia = 1. y muerte. cambios ECG. estupor catatónico. fasciculaciones. hiperreflexia.5-2 mmol/L. Se desarrolla en varios días. hipertensión. diarrea. hipotensión. Manejo: suspender litio. convulsiones. coma. hiperextensión de las extremidades. ataxia. gradualmente. Clínica: temblor grueso. Ocasionalmente en rango normal.

‡ Redistribución de litio desde tejidos a sangre: repunte de litemia. bicarbonato de sodio. balance hidroelectrolítico. ‡ Convulsiones pueden ser controladas por tiopental sódico. y aminofilina. Nueva diálisis. ‡ Excreción puede ser facilitada por urea EV. acetazolamida. sin metabolitos. y elemento de estructura simple).Manejo de Intoxicación por Litio (2) ‡ Si sobredosis: lavado gástrico. ‡ Peritoneo diálisis. Kayexalate (resina de intercambio catiónico). . ‡ Intoxicación severa: hemodiálisis es tto de elección (litio es soluble en agua. ‡ Mejoría clínica demoraría varios días post remoción de litio. no unido a proteínas plasmáticas. hidratación. ‡ Diuresis alcalina forzada.

Tiazidas clearance. AINE Diuréticos AntiAntihipertensivos . diclofenaco. ketoprofeno. naproxeno. des5clearance y Li (12-66%): indometacina. Cafeína. teofilina. acido mefenámico. aminofilina. ibuprofeno. Sinergia como EA. Captopril. Excepto aspirina y ¿sulindaco?. furosemida clearance. Temblor. Temblor y peso con VPA. (12piroxicam. Posible Sd 5-HT con IRSS.Litio: Interacciones Farmacológicas Fármaco Antipsicóticos AntiAnticonvulsivantes Antidepresivos Interacción Neurotoxicidad ppalmente con haloperidol. alisinopril Valsartan: toxicidad. Efecto des-EA. 36% de Li. Mayor riesgo de agranulocitosis con clozapina neurotoxicidad a dosis terapéuticas. Losartan. enanapril.

litemia. Mate Interacción Verapamilo. bradicardia. litemia. Sal iodada Bicarbonato Na. cardiotoxicidad. te. clearance.Litio: Interacciones Farmacológicas (2) Fármacos Bloqueadores de Ca Metronidazol Guarana. Riesgo hipotiroidismo clearance ingesta ingesta litemia. diltiazem: neurotoxicidad. citrato K Nacl .

Completamente diferente a otros EA anticonvusivantes.Acido valproico ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Sintetizado por Burton en 1882. . EA: Lambert. Actividad anticonvulsivante descubierta en 1962. Comercializado en Francia en 1967. 1966 Estructura química: Acido carboxílico simple de cadena ramificada.

3A4. 3A4. UGT 2D6. citosólicas CYP3A4 CYP2C19 CYPCYP-450 CYPCYP-450 Efecto 2C9. CBZ 33 h (x. 2C9.51. 2C9 1A2.[x] 5-20 h CBZ 75-85% 751-6 h Lamotrigina 100% 1-5 h por comida 55% OxCBZ ? 4. cr) Conjug con ac glucuro. ag) 26 h (x.5 h (x) Peak Plasmático 1.5-2 h SR: 4 h No significativo Unión a Proteínas Vida Media 7575-90% 40% 8-35 h 58 h (12ms) 15-35 h (ag) 151010-20 h (cr) 1A3. 2B6. Enz. 2C19. 2C8. _ 2h 8-15 h metab.Farmacocinética Litio Biodisponibilidad Alta Valproato 78% 1-4 h Dvx: 3-8 h 3ER: 3-8 h 36060-95% Dep. UGT . 2C9.

‡ Modula transmision 5-HT y DA . ‡ Bloqueo canales de calcio voltaje dependientes.Farmacodinamia del valproato ‡ Síntesis y liberación de GABA. ‡ Liberación del AE acido -hidroxibutirico.

Trastorno de ansiedad: TEPT y TOC. . Trastorno esquizo-afectivo tipo bipolar. TB episodio mixto. TB tratamiento de mantención. irritabilidad. ansiedad. Dependencia de sustancias.Indicaciones Psiquiátricas ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ TB episodio maniaco. Trastorno de personalidad: Agresividad.

Predictores de respuesta en TB ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Ciclador rápido Episodio mixto Múltiples episodios anímicos previos Subtipo manía disfórica-irritable Manía secundaria Abuso de sustancias comórbido Manía pura .

Pruebas hepáticas. Amonio: cada 6 meses. Luego 2-3 veces/año. Repetir mensualmente por 3 meses. Luego 2-3 veces/año. PRL. Peso corporal. Repetir mensualmente por 3 meses. LH. Estudio lipídico. Controlarlo.Valproico: Monitoreo exámenes Laboratorio previo a prescribir ‡ ‡ ‡ ‡   HMG con recuento plaquetas. y FSH. . Si hiperandrogenismo o disturbios menstruales presentes: testosterona. Repetir al año.

Dosificación de Valproato ‡ Comenzar 125 mg cada 8 o 12 horas. ‡ Medir nivel plasmático tras 5 días de cambio dosis o nueva interacción farmacológica. Incrementar según tolerancia cada 4 días. Mayor tolerancia en pacientes maniacos. ‡ Rango de dosis aprox: 500-3000 mg/día. y tras 12 horas de ultima toma. ‡ 20-30 mg/kg/día. Por la mañana. ‡ Nivel plasmático recomendado 60-110 mg/L. .

Valproato: Efectos Colaterales Severos ‡ Hepatotoxicidad. combinación antiepilépticos.- . retardo del desarrollo.  Factores riesgo: niños. ‡ Hepatotoxicidad fatal:  Idiosincrática.  Riesgo = 1/100. debilidad muscular esquelética con fallas respiratorias.  Primeros tres meses.000. encefalopatía con coma. trastorno metabólico.  No relacionada a dosis. agranulocitosis. pancreatitis hemorrágica.

Cefalea(3%). ‡ Ocular:  Diplopia . Ataxia (hasta 50%). Aplanamiento cognitivo.Valproato: Efectos Colaterales (2) ‡       SNC: Sedación (11%). Parestesias (3%). Temblor (10%).

Asociado a hiperinsulinismo .Valproato: Efectos Colaterales ‡ Gastrointestinales:  Nausea. ‡     Aumento de Peso: 60%. Mujeres > hombres. Dosis dependiente.

 Hiperinsulinemia. .  Hiperandrogenismo (33%).Valproato: Efectos Colaterales ‡ Endocrino:  Disturbios mestruales (60%).  Síndrome de ovario poliquistico: hasta 80% en mujeres con epilepsia.  Hirsutismo.

.  Dislipidemia.  Aumento asintomático de transaminasas (44%). ataxia.  Disminución densidad ósea: osteoporosis.Valproato: Efectos Colaterales ‡ Metabólicos:  Hiperamonemia: 20-50%. vómitos. Generalmente asintomático. osteopenia. Síntomas nauseas. confusión. encefalopatía.

‡ . lupus.Valproato: Efectos Colaterales ‡     Hematológicos: Trombocitopenia benigna (3%). Coagulopatías (epistaxis. ‡ Dermatológicos:  Perdida del cabello (10%).  Stevens-Johnson síndrome. vasculitis: raros. tiempo sangría). Dosis dependiente. hematomas. Zinc y selenio. Depresión médula ósea rara. Leucopenia asintomática y moderada.

. topiramato SSRI Antipsicóticos Olanzapina Litio Interacción clear VPA [VPA] [VPA] hasta 50%. FNB. fenitoína Lamotrigina.Interacciones farmacológicas: otros fármacos sobre Valproato Fármaco CBZ. Riesgo toxicidad por VPA. Clearance de VPA (14%) Sinergia en aumento de peso Sinergia estabilizadora del animo Agravamiento del temblor [VPA]. Riesgo hepatotoxicidad.

Interacciones farmacológicas: otros fármacos sobre Valproato Fármaco Eritromicina Cimetidina Isoniazida Salicilato Interacción [VPA] por inhibición del metabolismo. Inhibe metabolismo [VPA] Desplazamiento de unión a proteínas y disminución del clearance del VPA libre (4 veces). posible toxicidad . metabolismo y vida media del VPA.

Alto riesgo de Steven Johnson SD y Necrólisis tóxico epidérmica. y clearance en 21%. y [clozapina].Interacciones Farmacológicas de VPA sobre Otros Fármacos Fármaco CBZ. Calcio Warfarina . Efectos variables e [lamotrigina] hasta 200%. [amitriptilina. metabolismo y ef. Inhibición de glucuronización. [haloperidol] en 32% y [clorpromazina] en 50%. AD tricíclicos BDZ Antipsicóticos Antag. nortriptilina. BDZ. Reportes de encefalopatía hepática. FNB Lamotrigina Interacción [CBZ] de 30-50% (VPA 30inconsistentes metabolismo). Colat. vida media hasta 50%. [lorazepam] hasta 41% y [diazepam] en 90%. Riesgo toxicidad. clorimipramina]. [nimodipino] [warfarina] + agregación plaquetaria riesgo hemorrágico.

Induce su propio metabolismo vida media con uso crónico.Carbamazepina ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Sintetizada en Suiza en 1952. . Primer uso psiquiátrico en 1969. Se metaboliza casi completamente en el hígado. ‡ 30 metabolitos. activo y responsable de neuro y hepatotoxicidad. similar a la imipramina.11-epóxido. Derivado del imidoestilbeno. Principal: 10. ‡ Vía principal metabolización: 3A4 citocromo P-450. Absorción irregular y lenta GI.

‡ AMPc vía AC. . ‡ Bloquea canales de sodio disponibilidad de sodio neuronal y descarga neuronales de alta frecuencia. antiarrítmica. ‡ Mec acción distinto a Li/DVA. antidiurética. y antineurálgica. ‡ recambio de GABA. actividad anticolinérgica. ‡ el flujo de potasio. ‡ No induce down-regulation de MARCKS. ‡ Mecanismos EA distintos a anticonvulsivantes.Carbamazepina: Farmacodinamia ‡ Mecanismo de acción no bien establecido. y c-fos. ‡ Además. relajante muscular.

‡ Depresión bipolar: respuesta inferior a Li o VPA (30%). ‡ Trastorno limite de la personalidad. ‡ Trastorno explosivo intermitente. ‡ Manía aguda: eficacia comparable a Li y a Valproico (50% respuesta). ‡ Desintoxicación alcohólica.Indicaciones Psiquiátricas ‡ TB: segunda línea. . ‡ Tratamiento de mantención del TB. Tratamiento coadyuvante. ‡ Trastorno orgánico. ‡ Esquizofrenia y trastorno esquizoafectivo.

pobre respuesta a Li. cicladores rápidos. sintomatología neurológica. Parciales: episodio mixto. Curso evolutivo dominado por episodios maníacos. Ausencia de historia familiar de trastornos del ánimo. manía secundaria. Temprana edad de inicio.Predictores de Respuesta a Carbamazepina ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Incremento de severidad de la manía aguda. .

Precaución en glaucoma y retención urinaria. ‡ Significativa acción antiAch.Precauciones y comentarios ‡ CBZ induce su propio metabolismo hepático. ¿Hispánicos? . ‡ CBZ induce metabolismo fármacos metabolizados por sistema CYP-450. ‡ Asiáticos requerirían menores dosis.

000/mm .Precauciones y comentarios (2) ‡ Alerta con toda erupción cutánea y/o fiebre.  Reticulocitos < 3%. Ex físico. .  Neutrofilos < 1500/mm . HMG completo.  GR < 4. ‡ Evitar combinación con clozapina ‡ Discontinuar CBZ si:  Leucocitos < 3000/ mm . ‡ Depresión células sanguíneas leve puede ocurrir.  Plaquetas < 100.000/mm .000.

Incrementar 100 mg/4-7 días.Dosificación ‡ Comenzar bajo. continuar lento. dos dosis/día. Luego mensual por 6 meses. . ‡ Rango dosis: 400-1600 mg/día. También cada vez que se cambia dosis o existe nueva interacción farmacológica. ‡ Monitorizar [CBZ] semanalmente durante 2 meses. Luego cada 6 meses. Dos tomas/día (CR) o 3 tomas/día (standard). ‡ Dosis inicial: 200 mg/día. ‡ Nivel plasmático útil (TB): 6-12 g/ml.

vómitos (>10%). trastorno acomodación (1-10%). somnolencia (>10%). ataxia (hasta 50%). Distonía aguda. anormales. ‡ GI:  Nauseas. Parestesias (3%) Cefalea. Dipoplia. Aplanamiento cognitivo. .Carbamazepina: efectos colaterales ‡      SNC: Mareos.  Diarrea (1-10%). Debilidad muscular. Temblor. mov.

transitoria (2-10%). Sd. eritrodermia. Agranulocitosis. urticaria (10-15%).01%). Necrólisis. Trombocitopenia. Fotosensibilidad. . Perdida de cabello (6%). eosinofilia (1-10%).01). porfiria aguda intermitente (<0. anemia aplástica (1/125. púrpura (<0. reacción alérgica. Stevens-Johnson. Hematológicos: Leucopenia benigna. Primeros 3 meses. dermatitis exfoliativa. Leucopenia persistente (2%).000/tto/año).Carbamazepina: efectos colaterales (2) ‡     ‡     Dermatológicos: Exantema.

Podría ser secundaria a edema periférico. ‡ Hepáticas:  enzimas hepáticas (5-15%). Toxicidad: > 3 veces. ‡ Ocular: diplopia (16%).  Raro: ictericia colestasica. oftalmoplegia.Carbamazepina: efectos colaterales (3) ‡ Ganancia de peso (1-10%): mínima. necrosis hepática. hepatitis granulomatosa. ‡ Efectos anticolinérgicos: visión borrosa (6%). constipación. retención urinaria. boca seca. nistagmus (hasta 50%). .

Carbamazepina: efectos colaterales (4) ‡ Hiponatremia e intoxicación acuosa (4-12%). . Con o sin leve TSH. ‡ transiente de FT4. T3 y T4. Dosis dependiente y ancianidad.

>>> 20 gr. . alteraciones conducción cardíaca. sedación extrema. ‡ Monitorización cardiaca y soporte vital puede ser necesario. ‡ Riesgo de muerte: > 6 gr. vértigo.5 g/h) es útil hasta 12 horas post ingesta (efecto Ach). diskinesia. disartria. ‡ Lavado gástrico con carbón activado (12. hipotermia. coma. midriasis. nistagmus. ataxia.Sobredosificación ‡ Síntomas: Diplopia. hipo/hiperreflexia. delirium. retención urinaria. convulsiones.

fluoxetina  Haloperidol  Isoniazida  Ketoconazol (29% por inhibición metabolismo vía CYP3A4)  Lamotrigina (10-45% de epóxido)  Metronidazol  Nefazodona (disminución metabolismo vía CYP3A4)  Topiramato (20%)  VPA (epóxido)  Verapamilo . eritromicina  Clorpromazina  Danazol  Diltiazem  Diclofenaco  Fenelzina (I-MAO)  Fluvoxamina.Interacciones Farmacológicas Fármacos que aumentan [CBZ]:  Acetazolamida  Cimetidina (no interacción con ranitidina ni famotidina)  Claritromicina.

Interacciones Farmacológicas Fármacos que disminuyen los niveles de CBZ:        Isotretinoina Felbamato Fenitoína (aumento metabolismo vía CYP3A4) Fenobarbital (aumento metabolismo vía CYP3A4) Primidona Rifampicina Teofilina (hasta 50%) .

Interacciones Farmacológicas CBZ aumenta los niveles de:  Fenitoína  Primidona .

Interacciones Farmacológicas. CBZ disminuye los niveles de:               Alprazolam (50%) Acido fólico ACO AD tricíclicos Clozapina (hasta 63%) Clonazepam(19-37%) Corticoesteroides Dicumarol Doxiciclina Felbamato Fluconazol Haloperidol (80%???) Hormona tiroideas Ketoconazol                Lamotrigina ??? Mebendazol Metadona Metilfenidato Modafinilo Olanzapina (44%) Ox-CBZ (40%) Pancuronio Propanolol Sertralina (inducción vía CYP3A4) Teofilina Topiramato (40%) Trazodona VPA Warfarina .

Lamotrigina ‡ Derivado de la Feniltriazina. . ‡ Aprobado en USA 1994 como tto coadyuvante de las crisis parciales con y sin generalización secundaria en adultos y niños.

Biotransformación por glucuronización a metabolito inactivo.Lamotrigina: Farmacocinética ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Biodisponibilidad (98%). No autoinduce su propio metabolismo. no afectada por alimentos. . Cinética lineal en el rango de 30-450mg/día. No afecta a las enzimas hepáticas de CYP450.

‡ Bloqueo de canales de sodio voltajes dependiente inhibe liberación de AE (Glu). .Lamotrigina: Farmacodinamia ‡ Mecanismo de acción no bien conocido. ‡ Bloqueo de receptores 5HT3. ‡ actividad GABAérgica. sin afectar actividad EEG basal. ‡ el umbral convulsivante localizadamente.

‡ Tratamiento mantención de TB.Lamotrigina: Indicaciones ‡ Tratamiento agudo de depresión bipolar. ‡ Depresión unipolar. especialmente de episodios depresivos. ‡ TB ciclador rápido. .

‡ TB: 200-250 mg/día ‡ A partir de 300mg/día se recomienda administración en dos tomas.Lamotrigina: Dosificación ‡ Dosis media de 100-400mg/día. . Dosis máxima 500mg/día. ‡ Fundamental realizar escalada terapéutica.

Incrementos de 100mg/día cada dos semanas.Lamotrigina: Dosificación (2) ‡ Monoterapia:             25mg/día por 2 semanas. Dosis de mantención: 100-200mg/día. 25mg/día semanas 3 y 4. Incremento de 50mg/día cada dos semanas. Dosis de mantención: 250mg/día. 100mg/día semanas 3 y 4. Máximo: 700mg/día.5mg/día semanas 1 y 2. 50mg/día semanas 1 y 2. Incrementos de 25mg/día cada dos semanas. Máximo: 200mg/día. 50mg/día semanas 3 y 4. Dosis de mantención: 200-400mg/día. Máximo: 500mg/día. ‡ Lamotrigina + VPA: ‡ Lamotrigina +CBZ: . 12.

 Frecuencia: 1/1000 adultos. .  2-8 semanas de inicio de tto.  Combinación con VPA.  Inicio con dosis altas.  ¿Exposición al sol?  ¿¿¿CBZ????  Rash puede ocurrir tras tto prolongado (6 meses).  Rápido aumento de dosis.  Factores de riesgo:  Niños y adolescentes.Lamotrigina: Efectos Colaterales ‡ Síndrome Stevens-Johnson y Necrólisis tóxico epidérmica:  El mas grave efecto colateral. 1/100 niños.

Suspensión de lamotrigina ante aparición de rash (excepto claramente no asociado al fármaco). Evaluación por dermatología y/o medicina interna. .Lamotrigina: Efectos Colaterales (2) ‡ Manejo. No volver a utilizar en el futuro.

Descoordinación . ‡ SNC:           Sedación. Irritabilidad. Aplanamiento cognitivo.Lamotrigina: Efectos Colaterales (3) ‡ Dermatológicos (no graves):  Rash (hasta 25%). Astenia. Ataxia. Insomnio. Agitación.  Reacciones de fotosensibilidad. Temblor. Hipomanía Cefalea. ³Volado´.

‡ Hematológicos: neutropenia. constipación. ‡ Otros: inflamación de mucosas (faringitis. nistagmus. Raramente trombocitopenia. renitis). anemia hemolítica. ‡ Ganancia de peso: no. ‡ Cardiovascular: mareos (hasta 38%). ‡ Oculares: diplopia (28%). prolongación de PR en ECG. pancitopenia. diarrea. Esofagitis rara. ‡ Endocrinos: disturbios menstruales. .Lamotrigina: Efectos Colaterales (4) ‡ GI: náuseas. vómitos. dismenorrea. visión borrosa.

Lamotrigina: Interacciones Farmacológicas Fármacos CBZ. lamotrigina (hasta 200%). Riesgo Sd S-J y NTE. Sy de VPA. FNB. 70 h). y del clearance (21%). vida 1/2 (hasta 50%. epóxido de CBZ (10-45%) (10Vida ½ a 13 h. Alcohol . Fenitoína. VPA Interacción lamotrigina (por metabolismo). Incremento de sedacion y desorientación.

Farmacodinamia: 1) bloqueo canal de sodio. Testeo animal mostró actividad anticonvulsivante.Topiramato ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Ideado como agente hipoglicemiante. Vida media de eliminación = 21 hrs. Farmacocinética lineal entre 200-800 mg/día. . no afectada por alimentos. Aprobado por FDA 1996. Alta biodisponibilidad (80%). 2) potenciación actividad GABA y receptor GABA-A. 3) Antagonismo glutamatérgico.

Insomnio. ‡ ‡ ‡ ‡ . ‡ Dosificación:  Dosis de inicio 25-50 mg/noche.  Rango de mantención: 50-200 mg/día.  Incrementar 25-50 mg cada 4 a 7 días. Atracones de comida.Topiramato: Indicaciones Estudios no avalan su uso en TB como monoterapia. ‡ Dependencia alcohólica. Coadyuvante en terapias psiquiátricas con el objetivo de disminuir ganancia de peso.

‡ GI:  Pérdida de peso (4-13%). dificultad en encontrar palabras. aplanamiento afectivo. ‡ Hepático: casos de daño hepático severo. fatiga. empeoramiento de depresión o psicosis.  ataques de pánico. . agitación. insomnio. Constipación (anti-Ach). ataxia.  Náuseas.  Temblores.Topiramato: Efectos Colaterales ‡ SNC:  Sedacion. Ansiedad.  Parestesias: común.  Cefalea. concentración y memoria.

Topiramato: Efectos Colaterales (2)
‡ Renal: Urolitiasis de fosfato de calcio (hasta 1,5%). ‡ Otros: Mareos (comunes). Diplopia y glaucoma ángulo agudo (anti-Ach). Rash. Púrpura. Epistaxis.

Topiramato: Interacciones farmacológicas
Fármaco
AntiAnti-ácidos
Acetazolamida

Interacción Uso excesivo puede formación de urolitiasis (fosfato de calcio). de topiramato (40-48%). (40CBZ (20%). VPA: riesgo de delirium e hiperamonemia. de sedación y desorientación. digoxina (12%). eficacia de ACO.

CBZ, FNB, OxCBZ, Fenitoína Alcohol Digoxina ACO

Gabapentina
‡ Aprobada por FDA en 1993: coadyuvante de las crisis parciales. ‡ Farmacocinética: 
   Pobre absorción intestinal. Alimentación no altera la absorción. Vida media = 5-10 hrs. No metabolizada por hígado.

Gabapentina
‡ Farmacodinamia: 
Estructuralmente similar a GABA.  Síntesis y [GABA] pero no afecta receptores.  Inhibición glutamatérgica.  Unión a receptor de gabapentina, asociado con canales de calcio voltaje dependientes.  Bloqueo de canales de sodio.  de [serotonina plasmática].

‡ Augmentación en TOC. neuropatía diabética.Gabapentina: Indicaciones ‡ TB: ensayos clínicos no avalan su eficacia en monoterapia o combinación. ‡ Trastorno de pánico. . ‡ Tratamiento sintomático de la angustia. neuralgia post-herpética. ‡ Fobia social. ‡ Insomnio. ‡ Neurológicos: dolor neuropático.

Fatiga.Gabapentina: Efectos Colaterales ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Sedacion (20%). Sin serios efectos por sobredosis. Diplopia (6%). Ataxia. Hemodiálisis . Temblor (7%). Mareos (15%). Nausea. Edema de EEII.

No las inhibe ni las induce. ‡ Alcohol de sedacion.Gabapentina: Interacciones Farmacológicas ‡ No interactúa con enzimas hepáticas. . ‡ Hidróxido de magnesio/aluminio: 25% de absorción.

.Gabapentina: Dosificación ‡ ‡ ‡ ‡ ‡ Amplio rango terapéutico: 600-6000 mg/día. Trastorno de pánico y fobia social: 900-3600 mg/día. Dosis inicial 300-400 mg/día. Incrementar 300-400 mg/día. Dosis > de 3600: 3 dosis/día. Tratamiento de la ansiedad: 900-3600 mg/día.

    CBZ y topiramato disminuyen eficacia de ACO. y AA.EA: Embarazo y Lactancia ‡ Planificación del embarazo. ‡ Psicoeducacion para toda mujer en edad fértil acerca de efectos teratogénicos y efectos colaterales sobre el bebé de los EA. . Interacciones desconocidas con Li. ACO disminuyen nivel de lamotrigina (49%). gabapentina. VPA. Lamotrigina disminuiría eficacia de ACO. ‡ Adecuado método anticonceptivo. ‡ Indagar planes de embarazo. ‡ Discutir efectos de los EA sobre la eficacia de los ACO.

pareja. ‡ Ampliar psicoeducación: internet. Costo/beneficio. ‡ El psiquiatra recomienda: basado en evidencia. otra opinión. etc.EA: Embarazo y Lactancia (2) ‡ Psicoeducacion en riesgos de recibir y no recibir tratamiento (paciente y bebe). ‡ Previo al embarazo: considerar que antipsicóticos típicos y risperidona disminuyen fertilidad (hiperprolactinemia). ‡ Paciente. ‡ Apoyo informativo y emocional permanente. ‡ Contacto regular con gineco-obstetra y futuro pediatra. y familia deciden. .

‡ D: evidencia positiva de riesgo. ‡ C: riesgos no pueden ser descartados (ausencia de datos en humanos. ‡ X: contraindicado en el embarazo.Clasificación de Riesgos de Teratogenicidad de EA (FDA) ‡ A: estudios controlados no muestran riesgo. ‡ B: no hay evidencia de riesgos en humanos. estudios en animales positivos o no realizados). . Los beneficios podrían sobrepasar a los riesgos.

retardo desarrollo. coagulopatías. polihidroamnios. Quetiapina. CV. Litio DVA CBZ D D D LamotriLamotrigina GabapenGabapentina TopiraTopiraMato AA C C C C/B Olanzapina.9%: no muestra riesgo. disfx tiroidea.7%: espina bífida y defectos tubo neural. coagulopatías.EA y Teratogenicidad Fármaco FDA Comentario 4-12% An. parto An. . Risperidona. Sin datos. 12. 5. efectos teratogénicos reportados en animales. coagulopatías. Efectos teratogénicos en roedores. defectos craneofaciales hipoplasia uñas manos. 11% espina bífida y defectos tubo neural. cerebral. diabetes insip. hemorragia Anom. insip.5% en combinación con VPA. prematuro. 2. Sd anticonvulsivante fetal. Ziprasidona/Clozapina. ³floppy´. Anom. hemorragia cerebral. retardo crecimiento IU y desarrollo. Ebstein ( riesgo 20 veces). Anormalidades craneofaciales y esqueléticas y de peso fetal en animales. bebe ³floppy´. polihidroamnios. ¿¿hendidura palatina?? Sin datos. Hipoespadia en infantes masculinos.

De ser posible. Paciente grave o riesgo de recurrencia moderada: si es posible. Considerar disminución litemia debido a embarazo. Disminuir dosis (50%) dos semanas previas al parto. alto riesgo de recaída: mantener Li si paciente acuerda. Paciente severa. < riesgo recaída con discontinuación gradual (> 2 semanas). evitar durante primer trimestre. Considerar AA en primer trimestre. retirar primer trimestre.EA y Tratamiento de Mantención en Embarazo ‡ Litio:           52% recaída tras discontinuación (6 meses). Considerar lamotrigina. . Reinstalar segundo trimestre. Paciente estable: retiro gradual.

EA y Tratamiento de Mantención en Embarazo ‡ Divalproato: Si es posible. Riesgo disminuye con [VPA] < 70 mg/L.  Disminuir dosis (50%) dos semanas previas al parto. Usar 3 o más dosis al día.      . K-12 en último mes de embarazo. Monitorizar niveles [VPA] Suplementación de acido fólico (5 mg/día) previo al embarazo y todo el primer trimestre.  Suplementación vit. evitar durante embarazo y/o primer trimestre.

en dosis divididas.  Disminuir dosis (50%) dos semanas previas al parto.  Suplementación de folato previo al embarazo y durante el primer trimestre.  Considerar que mujeres iniciadas después de la concepción tienen > riesgo de efectos colaterales: agranulocitosis.EA y Tratamiento de Mantención en Embarazo ‡ CBZ:  Si es posible. K-12 en último mes de embarazo. .  Preferir monoterapia. Sd StevensJohnson.  Suplementación de vit. falla hepática. evitar durante embarazo y/o primer trimestre.

Bajas dosis serian requeridas durante las ultimas dos semanas antes del parto. aumento de actividad hepática y del clearance renal. ‡ Li tiene menor riesgo absoluto de teratogenicidad respecto a VPA y CBZ. ‡ Considerar AA y ECT. ‡ Considerar severidad y respuesta pasada al tto. Considerar lenta instalación como una limitante. ‡ Pacientes podrían requerir dosis mayores de EA debido a cambios fisiológicos del embarazo: aumento del volumen plasmático en 2do y 3er trimestre de embarazo. ‡ Lamotrigina sería útil en pacientes con > riesgo de recaída depresiva. ‡ Considerar contraindicaciones de lactancia materna post-parto. .EA: Embarazo ‡ Consideración de riesgos y beneficios.

‡ Riesgo de > concentración de EA en el calostro 1-2 días sin lactancia materna es recomendable. ‡ EA son excretados en la leche materna. .EA: Periodo post-parto ‡ Alto riesgo de recaída post-parto (50%-100%) después de descontinuación de Li durante el embarazo. ‡ > riesgo de psicosis post-parto en TB. ‡ Li reduce tasa de recaída post-parto de 50% a un10%.

‡ Li: precaución. letargia. hemograma completo. Monitorizar pruebas hepáticas. Monitorizar hemograma completo. No recomendados. . y cianosis en bebé. ‡ VPA y CBZ son considerados compatibles con lactancia materna. hipotonía. ‡ Topiramato y gabapentina: no datos y no útiles en TB. ‡ Monitorizar estado clínico del bebé y su [EA].EA: Periodo post-parto (2) ‡ Medicación debiera ser tomada después de dar pecho.

¡ Muchas Gracias ! Dr.cl . Raúl Sánchez fsanchez@med.puc.

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